Медицинский портал

Хирургическое лечение рака молочной железы

•1891 г. – W. Halsted впервые опубликовал данные о хирургическом лечении больных ра­ком молочной железы по предложенной им методике –радикальной мастэктомии с удале­нием обеих грудных мышц.

• ·1894 г. – W. Mayer представил свой опыт применения аналогичной операции.

• В объем удаляемых тканей при операции Halsted-Mayer включается единым блоком: – молочная железа;

– обе грудные мышцы;

– лимфодиссекция 1 – III уровней.

• В настоящее время данный тип хирургического вмешателытва выполняется при следу­ющих клинических ситуациях:

– прорастание опухолью фасций большщй грудной мышцы или самой грудной мышцы; – большая местная распространенность процесса;

– при локализации опухоли в переходной складке в сочетании с обширной сосудистой ин­вазией и/или инфильтрацией опухоли окружающих тканей при интраоперационном выявле­нии метастатически измененных лимфоузлов.

• 1948 г- D. Patey и W. Dysson предложили свой тип операции, обладающий большей функциональной выгодностью.

• · В объем удаляемых тканей входит:

– молочная железа вместе с фасцией большой груднои` мышцы; – лимфодиссекция 1 -111 уроанеь”т,

– малая грудная мышца.

• Повременные представления о показаниях к данному типу хирургического вмешателыт­ва сводятся в основном к следующему:

– больная предпочитает мастэктомию;

– мулыицентричный характер роста опухоли;

– множественные микрокальцинаты на рентгенограммах;

– центральная локализаЦия новообразования в молочной железе;

– протоковый рак т situ;

– беременность.

• Резулы атом использования подобной операции явилось:

– лучшее заживление раны;

-хорошие функциональные и косметические резулыаты;

– практически полное отсутствие лимфостазов верхней конечности.

• 1965 г. -J. Madden предложил еиде более щадящий вариант операции, стносимой к функ­ционально выгодным – радикальную мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц.

• При операции удаляются:

– лимфатические узлы подмышечной и межпекторальной облас^–ги; – молочная железа вместе с фасцией большой грудной мышцы;

обе грvдные мышцы сохраняются,

-С  90-х годов в отечественной практике используется модифицированный вариант операции­ Маддена, ставший <золотым стандартом» хирургического лечения рака молочной же­лезы разных стадий /В.П. Летягин с соавт., 20001.

• 13 объем удаляемых тканей при модифицированной радикальной мастэктомии с сохране­нием обеих грудных мышц включается в едином блоке:

и+олочная железа вместе с фасцией большой грудной мышцы;

лимфодиссекция 1-111 уровней;

– обе грудные мышцы сохраняются.

• Как и операция Patey, данное вмешателытво является функционально-щадящим, позво­r~еющим у определенного процента больных выполнить последующую реконструкщию мо­печной железы.

• Подобный тип операции может быть использован при всех стациях процесса как само­стоятепьно, так и как компонент комбинированной и комплексной терапии.

• Для больных с локализацией опухоли в медиальных квадрантах молочной железы в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН разработан вариант радиохирургической радикальной мас­эктомии (проф.   . Андросов, М.И. Нечушкин(, позволяющий непосредственно воздейст­о :)азть на парастернальный лимфатический коллектор:

– проводить внутритканевую лучевую терапию на область окологрудных лимфатических узлов;

-проводить визуализацию, биопсию и лимфодиссекцию в данной области с использовани­ем эндоскопического этапа.

• · Гастэктомия без лимфаденэкrомии (простая мастэктомия) включает в себя: ,даление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы.

• Основные показания к выполнению подобного вмешателытва:

-положнения первичного процесса (изъязвление, распад и т.д.). В данном случае она носит паллиативный характер;

-у соматически осложненных больных или пациентов в глубокой менопаузе – как компо­нент

знтрадикального комбинированного лечения.

Консервативная хирургия (органосохранные операции) молочной железы вошла в широ­кую практику с 70-80-х годов прошлого века (V. Veronesi).

• · Подобные типы оперативных вмешателытв характеризуются:

– адекватностью и достаточностью с онкологических позиций;

– блестящими косметическими результатами;

-возможностью использования практически при всех клинических стадиях, независимо от локализации опухоли в молочной железе (исключение составляют опухоли, располагающи­хся в центральном отделе железы).

• · К органосохранным операциям относятся:

– лампэктомия (туморэктомия):

• · удаление опухоли в пределах здоровых тканей (отступ 1 см/ + лимфодиссекция 1– 111

уровней;

-при медиальной локализации выполняется из 2-х разрезов.

– квадрантэктомия (сегментэктомия):

• удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края3 см) вместе с фас­цией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1–111 уровней;

• · при медиальной локализации выполняется из 2 разрезов.

• В отечественной практике органосохранные операции терминологически принято называть«радикальнай резекцией».

• В объем удаляемых тканей при стандартной радикальной резекции входит:

– сектор ткани молочной железы с фасцией большой грудной мь!шцы, включающий опухо­левый узел, с морфологическим и рентгенологическим контролем краев резекции; – лимфодиссекция 1 -III уровней.

• Всем ли бопьным можно сохранить молочную железу?
• Принципиальным в выборе больных – кандидатов на органосохранное хирургическое

вмешателытво является стадия опухолевого процесса и локализация новообразования.

• Возраст не имеет принципиального значения.

• Современные противопоказания к выполнению радикальной резекции включают в себя следующее:

– центральная локализация опухоли;

– мужской пол пациента;

– заведомо неудовлетворительнь!е косметические результаты;

– истинно отечно-инфильтративный и воспалительный рак молочной железы;

-мультицентричный характер роста;

– неблагоприятные рентгенологическиепризнаки (множественные микрокальцинаты,заин­тересованность центральных отделов).

• Принципиальным отличием консервативных хирургических вмешателытв от радикаль­ной мастэктомии является сохранение части органа с последующим косметическим фор­мированием молочной железы.

Встает закономерный вопрос: достаточно ли подобной локальной методики или необ­ходима комбинаиия с лvчевой терапией в целях максимального контроля локального ре­цидивирования?

• · Лучевая терапия должна быть неотъемлемым компонентом, дополняющим органосо­

хранную операцию,при всехстадиях:

– при отсутствии адъювантного облучения у больных стадии Т1 NOMO число локальных ре­цидивов возрастает до 8% (против 4% у облученных пациенток); – при 11А стадии – до 25%, т.е. у каждой четвертой больной.

• Самым неприятным осложнением комбинированного лечения с использованием органо­сохранных операций являются лучевые изменения:

– кожные реакции;

– фиброз, иногда значительно нивелирующий косметические результаты.

• Подобные осложнения чаще всего связаны:

– с большой резекцией при небольшой железе;

– с СОД-лучевой терапии более 50 Гр;

– с РОД-лучевой терапии более 2 Гр.

В каких спучаях все же можно ограничиrься радикапьной резекцией без адьювантного

облучения?

-У больных в глубокой менопаузе, особенно при положительныхстероидных рецепторах в

опухоли, комбинация радикальная резекция + гормонотерапия (тамоксифен) демонстриру­нп удовлетворительные показатели выживаемости (85% – общая и 82,9% – безрецидивная ,-летняя выживаемосты.

• При выполнении радикальной резекции у первично неоперабельных больных (1{1 стадия: 12N2M0, T3N1 МО, исключая Т4):

-лучевая терапия используется как компонент неоадъювантного лечения (вместе с химио­терапией);

-соответственно необходимость в послеоперационном облучении подобных пациенток ре­шаеrся индивидуально.

• ·Хирургические осложнения после консервативных операций возникают в значительно

меньшем проценте случаев, чем после радикальной мастэктомии.

• · Крайне редким осложнением при органосохранных операциях является некроз лоскута,

значительно менее выражена лимфорея.

Лучевая терапия рака молочной железы

 Лучевая терапия – неотъемлемый компонент комбинированного лечения рака молочной железы.

• Основная цепь метода- контроль локального рецидива после выполнения хирургическо­го вмешательства.

• Число локальных рецидивов при выполнении органосохранных операций без адъювант­ного облучения составляют 43%.

• Число местных рецидивов после выполнения радикальной мастэктомии y больных c по­ражением регионарных лимфатических узлов (более 4) без последующей лучевой терапии

соответствует 35%.

• Основными задачами метода следует считать:

при ранних формах (Т1, Т2) – деструкция возможно имеющихся микроскопических рако­вых очагов в органе (мультицентрический процесс) или субклинических отсевов пеpвичной опухоли;

– при первичных местно-распространенных операбельных карциномах (ТЗ) – девитализа­ция опухолевых клеток, несущих опасность диссеминации во время операции, разрешение микродиссеминантов, возможно, оставшихся во время операции в целях повышения абла­стичности выполнения хирургического вмешательства;

-при первично нерезектабельных опухолях (Т4) – максимальное разрушение опухолевых тканей для достижения возможностей радикальной операции или полная деструкция опу­холевых клеток при куративном лечении;

-при наличии отдаленных метастазов – достижение паллиативного или симптоматическо­го эффектов;

– при необходимости проведения гормонального лечения – выключение функции яичников.

• Может применяться в качестве компонента комбинированной и комплексной терапии ли­бо в самостоятельном виде.

• Существует 3 метода комбинированного лечения:

– предоперационное облучение c последующим хирургическим вмешательством;

– операция c последующей лучевой терапией;

-лучевая терапия, проводимая до и после хирургического этапа.

• Применяемые методики включают:

– лучевую терапию укрупненными фракциями РОД 5-10 Гр до СОД 20 Гр;

– лучевую терапию в режиме обычного фракционирования РОД 2 Грея до СОД 50-70 Гр.

• Основной механизм действия:

– гибель малодифференцированных анаплазированных клеточных популяций;

– подавление роста микрометастазов в лимфатических узлах и лимфатических сосудах.

• · Предоперационное крупнофракционное облучение позволяет:

-увеличить пpоцeнт больных – кандидатов на органосохранное оперативное вмешательство;

-снизить число локальных рецидивов в среднем в 2-3 раза (8% против 18%).

[Даценко B.C/I Bonp. онкол., 36/12(:1448-1454, 1990; Calitchi Е. et а1.// Pathol. Boil., 38(8): 839-840, 1990; Семиглазов BED/I Terra Мед., 2: 6-8, 1996.]

• Наиболее часто облучение применяется при выполнении органосохранных оперативных

вмешателытвах РОД 2 Гр до СОД 50 Гр (на молочную железу): – регионарные зоны в программу лучевой терапии включаются:

• при медиальной локализации опухоли (облучение парастернальных лимфатических узлов РОД 2 Гр до СОД 46 Гр);

•при поражении регионарных лимфатических узлов – облучение зон регионарного ме­тастазирования РОД 2 Гр до СОД 46 Гр.

• · 26% местных рецидивов локализуется вблизи ложа удаленной опухоли.
• · При отказе от облучения после экономных операций локальный рецидив развивается у

15-40% больных.

• Лучевая терапия после сохранных операций показана начиная с 1 стадии инвазивного (а иногда и преинвазивного) рака молочной железы:

– число местных рецидивов при отсутствии адъювантного облучения при Т1 NOMO возрас­тает до 4% (против 2%, когда используется комбинированное лечение).

• · Эффективность и влияние облучения на косметические резулыаты оцениваются соглас­но рекомендациям:

– превосходный вид молочной железы – вид леченной железы практически идентичен

здоровой;

– хороший – имеются незначительные различия межцу здоровой и леченной железами;

-достаточный – имеются очевидные различия между здоровой и леченной железами;

– плохой – имеются серьезные изменения в молочной железе после лечения.

• Применение лучевой терапии после радикальной мастэктомии рекомендуется: – при высокам риске вазникновения покального рецидива:

• · центральная и медиальная локализация опухоли (облучение парастернального кол­лектора обязательно в связи с высоким (почти 55%) риском метастазирования в зту зо­ну(;

•  пременопаузальным больным с позитивными регионарными лимфатическими узлами и величиной первичного очага соответствующей ТЗ (более5 см);

•  пременопаузальным больным с поражением более 4 регионарных лимфатических уз­лов;

• · пременопаузальным пациенткам с неадекватно выполненной лимфодиссекцией;
• все случаи местно-распространенного рака молочной железы (III стадия);
• у постменопаузальных больных с аналогичными критериями повышенного риска ло­кального рецидивирования.

•В качестве самостоятельного метода дистанционная гамма-терапия применяется не ча­сто.

Показаниями к подобней консерваrивной rерапии явпяюrся:

– пожилой возраст и наличие тяжелой сопутствующей патологии, абголютные противопо­казания к оперативному вмешателытву;

-больной от хирургического лечения;

– неоперабельная или инфильтративно-отечная формы рака молочной железы.

• · Подобный способ лечения, несомненно, целесообразен у больных, находящихся в глубо­кой менопаузе, для которых: данная терапия – единственный способ радикального лечения;

-лучевая терапия может быть использована при любой стадии процесса:

∎ исключением являются осложненные опухоли (изъязвления,распад,кровотечениеl; – данная методика, особенно в комбинации с гормонотерапией (тамоксифен 20 мг/сут дли­ельно при положительных ER), позволяет добиться высоких отдаленных результатов (5­летняя общая и безрецидивная выживаемость составляет при Т1-2NOM0-83,3% и 83,3% соответствflнно, при T1-2N1 МО – 80,5% и 77,6% соответственно, для местно-распростра­{енного рака (111 стадия) – 70,4% и 67,7°/о соответственно).

• Один из возможных путей повышения эффективности лучевой терапии – локальная ги­nептермия.

• В основе метода лежат данные, свидетелытвующие о том, что перегревание опухоли значительно усиливает повреждающее действие ионизирующих излучений.

• Облучение парастернальных лимфатических узлов и ложа удаленной опухоли может про­гдодитыя с использованием брахиотерапии (boost) СОД 60 Гр.

• Аппараты «Микроселектрон», «Гаммамед», использующие Cs137, Со60, 1г192, работаю­щие по принципу after loading, позволяют наиболее оптимально и максимально щадяще ~роводить внутритканевое облучение как цепочки окологрудных лимфатических узлов, так и ложа удаленной опухоли, в частности, у больных с медиально-центральной локализацией

опухоли:

– подобный способ контактной лучевой терапии является эффективным и максимально щадящим для окружающих анатомических структур.

• Наиболее грозными осложнениями пучевой терапии следует считать постлучевые изме­нения легочной и сердечной ткани:

-лучевой пульмонит:

• чаще протекает с клинической симптоматикой сухого кашля, субфебрилитета;
• встречается не более чем в 1% случаев при адекватно выбранной методике облуче­ния;

– лучевой фиброз:

• · чаще развивается отсрочено;
• · клиническая симптоматика крайне скудная или отсутствует;

– радиоиндуцированная карцинсма:

• · риск развития подобного заболевания возрастает не более чем на 0,2% в течение 10 лет.

Химиотерапия первичного рака молочной железы

. усоовчая теория биологии рака молочной железь -системный характер процесса (Fisher В.).

Рандомизированные исследования 70-х годов прошлого века убедительно продемонстриро­ что химиотерапия достоверно увеличивает продолжительность жизни больных преме­нопаузального и пожилого возраста с пораженными регионарными лимфатическими узлами.

• · Оновными задачами химиотерапии следует считать:

-профилактику метастатической болезни (неоадъювантная, адъювантная);

– наиболее эффективное воздействие на опухолевую ткань в целях сокращения стадии за­болевания и более широкого использования органосохранных операций (неоадъювантная);

– полvчение как можно более выраженного ответа на предоперационную терапию при лечении неопеиабельного рака молочной железы, е частности диффузных форм (неоадъювантнаяl.

• Основными вариантами подобной терапии являются:

– неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия, применяемая:

• при операбельном раке (ТО-3N0-2М0) в цвлях уменьшения стадии болезни и выпол­нения органосохранного оперативного вмешателытва;
• при неоперабельном (T4N0-2М0, ТО-4N3M0) раке в целях наиболее эффективного

воздействия на первичный очаг и регионарные метастазы для последующего выполне­ния хирургического вмешателытва, а также для оценки индивидуа.пьной чувствитель­ности к проводимому лечению (с возможной коррекцией или интенсификации его).

• Применение системной химиотерапии (и эндокринотерапии) базируется на ряде прогно­стических факторов:

-наличие и число пораженных регионарных лимфатических узлов;

-размер первичной опухоли (для пациенток с NO);

– степень дифференцировки опухоли;

– возраст больной;

-нагичие или отсутствие рецепторов к стероидным гормонам в опухолях.

• 3ыбор адъювантной терапии у больных без поражения регионарных лимфатических уз­лов зависит от:

– низкого или высокого прогностического риска.

• · Низкий риск прогрессирования характеризуется:
  • · Т <2 см;
    • возраст > 35 лет;
    • I степень дифференцировки;
    • PЭ -и/или РП-положительностью.
      • Высокий риск характеризуется:
        • РЭ- и РП-отрицательностью;
        • Т >2см;
          • возраст < 35 лет;
            • степень дифференцировки – II-III;

• Для категории низкого риска больных без поражения регионарных лимфатических узлов

возможно:

– отсутствие системного адъювантного лечения;

– гормонотерапия (тамоксифен) при P3+ и/или РП+.

• · У больных высокого риска без поражения регионарных лимфатических узлов адекватно:

– для пременопаузальной группы:

• химиотерапия (6 циклов АС, FAC или CMF при РЭ-РП-);

• химиогормонотерапия (6 циклов АС, FAC или CMF + тамоксифен 5 лет);

– у больных в постменопаvзе:

• тамоксифен не менее 5 лет (при P3+ и; или РП+);

• химиотерапия с последующим назначением тамоксифена;

– в группе старше 70 лет:

• тамоксифен (при P3+ и/или РП+);
• вопрос о химиотерапии при етрицательных стероидных рецепторах обсуждается инди­видуально, с учетом соматической патологии а каждом конкретном клиническом случае.

• Прогноз больных раком молочной железы с метастазами в подмышечные лимфатические узлы в первую очередь зависит от числа пораженных регионарных лимфатических узлов:

– меньше 4;

– 4 и более.

• Основным вариантом системного адъювантного лечения больных в пременопаузе с по­ражением регионарных лимфатических узлов является:

– химиотерапия (при РЭ-FП-): 6 циклов CAF, или АС, или классического CMF при поражении менее 4 лимфатических узлов;

– химиотерапия (при РЭ-РП-): 4 курса доксорубицина с последующим использованием 8 курсов CMF (или комбинации с включением таксанов).

• Для постменопаузальных больных с поражением регионарных лимфатических узлов так­тика адъювантной терапии следующая:

– тамоксифен не менее 5 лет (при положительных стероидных рецепторах);

– 4 цикла АС или FAC (при отрицательных стероидных рецепторах, поражении более 4 ре­гионарных лимфатических узлов и отсутствии серьезной сердечно-сосудистой патологии).

• Больным пожилого возраста (старше 70 лет):

– при наличии рецепторов в опухоли назначается тамоксифен, а в последние годы стали применять ингибиторы ароматазы (фемара);

– при выcоком риске рецидива (более 4 лимфатических узлов, отрицательные стероидные рецепторы), а также отсутствии серьезной сопутствующеы патологии возможно примене­ние химиотерапии.

• В качестве предоперационного компонента комплексного лечения нео-адъювантная (ин­

дукционная)химиотерапия применяется:

– у операбельных больных в целях уменьшения стадии болезни и выполнении в последую­щем органосохранного вмешателытва, при морфологически подтвержденном полном или частичном регрессе опухоли:

∎ NSABP В-18: чаcтота объективных эффектов первичной опухолей на химиотерапию со­ставила 80%, полная клиническая регрессия регионарных лимфатических узлов отме­чалась в 76°ro клинических случаев, из которых морфологически подтверждена практи­чески половина (32%).-

– в неоперабельной группе:

• увеличение числа радикально оперированных 5ольнык,
• уменьшение частоты возникновения метастазов;
• · увеличение продолжительности жизни леченых больных.
• ·Наибольшей популярностью в качестве неоадъювантной химиотерапии пользуются режимы  СMFVP, FAC, СMFAV, АС 4 цикла, сМР (28-дневный), FEC, cEF, Ат, TAC, CVAP+Т
• · Предоперационно используется,как правило,несколько циклов химиотерапии:

-если используются пролонгированные режимы (CMFVP, CMFAV и r.ц.), возможно примене­ние одного цикла.

• Оценку эффективности цитостатическог о лечения производят через 2 цикла.

• В последнее время все чаще используют комбинации схем с антрациклинами (АС), после чего используются таксаны (доцетаксел), т.е 4 цикла АС + доцетаксел.

• После вьfiелнения оперативного вмешателытва химиотерапия продолжается в адъю­вантном режыме (не менее 4 циклов АС).

• · Наиболее зффективным считается применение индукционной химиотерапии, особенно в

группе первично несперабельных больных в комбинации с облучением молочной железы и

зон регионарного метастазирования РОД 2 Гр до СОД 50-0 Гр.

• Схемы химиотерапии:

–АС:

• доксорубицин 60 мг/м’ в/в в 1-й день;
• · циклофосфан000 м;’м в/в в 1-й день;
  • 4 цикла с интервалом между курсами 21 день.
  • схема используется как самостоятельно, так и с последующим проведением 4 циклов

доцетаксела(АС + доцетаксел).

–CAF:

• циклофосфан 100 мг/м` per os с 1-го по 14-й день;
• доксарубицин 30 мг/м` вjв в 1-й и 8-й дни;
• 5-фторурацил 500 мг/мn в/в в 1-й и 8-й дни;
  • · 6 циклов с интервалом между курсами 28 дней;

о возможно применение однодневного щикла CAF с в/венным ваедением всех препаратов

в один день или недельный циюi.

– FAC:

• 5-фторурацил 500 мг/мn в/в в 1-й и 8-й дни;
  • доксорубицин 50 мг/м’ в/в в 1-й день;
  • циклофосфан  500мг/м²  в/в в 1й и 8й дни;
  • 6 циклов с интервалом между курсами 21 день.

– FEC:

• · 5-фторурацил 500 мг/м в/в в 1-й и 8-й дни,
• · эпирубицин 60 мг/м° в/в в 1-й и 8-й дни;
• · цикпофосфан 500 мг/м в;в в 1-й и 8-й дни;
  • · 6 циклов с интервалом между курсами 28 дней.

– CEF:

• · циклофосфан 500 мг/м в/в в 1-й день;
• · эпирубицин 75 мг/м’ в/в в 1-й день;
• · 5-фторурацил 500 мг/м в/в в 1-й день;
  • · 6 циклов с интервалом между курсами 21-28 дней.

• В настоящее время наиболее эффективными препаратами в лечении как метастатичес­когп, так и первичного рака молочной жплезы считаются таксаны (в частности, доцетаксел (таксотер))

– ТАС;

• · доцетаксел 75 мг/м² в;в, в 1-й день;
• · докспрубицин 50 мг/м² в/в, в 1-й день;
• · циклофосфан 500 мг/м²в/в, в 1-й день;
  • ·  6 циклов е интервалом междv курсами 21 день.

-терапия ТАС позволяет на 32% снизить относительный риск рецидива заболевания (р < 0,001)у больных с поражением регионарных лимфатических узлов:

• ·на 50% – при поражении 1-3 лимфатических узлоа;

• на 14% – при поражении более 4 лимфатических узлов.

– Применение доцетаксела в неоадъювавтном режиме после схеме АС демонстрирует увеличение частоты клинического зффекта (ПЭ) до 65% по сравнению с 40°%, где данный препарат не использоаапся;

– среди больных, получавших до операции доцетаксел, у 19% не найдено микроскоппчес­ких признаков опухоли, что почти в 2 раза выше, чем у больных, пплучавших только АС

– AT:

• · доксорубицин 50 мг/м2 в/в, в 1-й день;
• · доцетаксел (таксотер) 75 мг/м в/в, в 1-й де.нь;
  • ·6 циклов с интервалом между курсами 28 дней

– CVAP + доцетаксел:

• ·циклофосфан 1000 мг/м2 в/в, в 1-й день;
• · доксорубицин 50 мг/м в/в, в 1- й день;
• винкристин 1,5 мг/м2  В/в, в 1-й день;
• преднизолон 40 мг per оs с 1-го по 5-й дни;
  • · 4 цикла с интервалом между курсами 21 день, а затем
  • · доцетаксел 100 мг/м²в/в, в 1-й день;
    • · 4 цикла с интервалом между курсами 21 день.

• Повышение эффективности химиотерапевтическдго лечения связано с нескoлькими позициями:

-увеличение числа курсов предопераципнной химиотерапии;

-использование современных высокоэффекгивных препаратов, например таксанов (в мо­норежиме, а лучше в комбинации, в частности, с антрациклинами);

-более тчательный отбор больных с предсказательными факторами высокой зффектив­ности данного вида терапии;

– ранняя оценка эффективности проводимой прецопераципнной терапии.

Заключение

• Основные тенденции развития лекарственного лечения в конце ХХ – начале ХХI в.:

– значительное расширение классификации противоопухшлевых агентов;

– нарастание каскада новых противоопухолевых агентов, направленных на молекупярные и генетические мишени опухолевого роста;

– внедрение средств биологической терапии – новые виды иммунотерапии, моноклональ­ные антитела, ингибиторы металлопротеаз, киназ, ангиогенеза, дифференцирующие аген­ты и др.;

– изменение традиционной методики испытаний новых противоопухолевых препаратов (I-III фазы) и оценки их клинической зффективности (оценка длительности стабилизации);

– расширение исследований и расширенг!е показаний пе неоадъювантной химиотерапии, совершенствование режимов адъювантной химиотерапии;

– предварительное определение наличия или активности мишеней опухолевпго роста (ферментов, рецепторов, онкогенов, антигенов и др.) с целью определения чувсгвительно­сти кконкретному препарату;

– комбинации биологических и цитологических агентов.

Гормонотерапия рака молочной железы

• Гормоночувствительность клеток рака молочной железы определяется наличием в их

мембране рецепторов к эстрогенам (РЭ) и прогестерону (PH).

• Гормонотерапия эффективна в среднем у 1/3 больных.

• Эффективность этого метода при наличии в опухоли рецепторов составляет 60-70%:

– если присутствуют рецепторы одного типа, эффективность снижается до 33°%;

– приблизительно 11 % рецептор отрицательных опухолей отвечает на применение гормо­нального лечения.

• Содержание рецепторов к стерсидным гормонам в разных возрастных группах различно:

– у 45%  больных в пременопаузе и у 63% пациенток в постменопаузе опухолевые клетки

содержат рецепторы;

-у 7,8°/о больных в пременопаузе и у 17% в постменопаузе рецепторы отрицательны.

• При невозможности лаборатерно установить факт наличия рецепторов к эстрогенам и/или прогестерону ориентируются на косвенные признаки гормоночувствительности:

– пожилой (постменопаузальный) возраст;- длительное «мягкое» течение заболевания;

– преимущественное прогрессирование в кости и мягкие ткани.

• · Основными механизмами препаратов, используемых в качестве гормонотерапии, являются:

– конкурентное связывание рецепторов на поверхности клетки(тамоксифен,зитазониум, нолвадекс и т.д.);

– ингибирование ароматазы – фермента, ответственного за преврашение андрогенов в эс­трогены (аминоглутетимид, форлистан, летрозол и т.д.);

– снижение уровней эстрогенов (один из механизмов действия прогестинов (фарлутал, ме­гейс и т.ц.).

• Назначение гормонотерапии в разных возрастных группах (особенно гормонотерапии первой линии) несколько отличается:

-у молодых менструирующих женщин применение, в частности, антиэстрогенов более зф­фективно при предшесствующем выключении функции яичников (кастрация);

– у больных менопаузальной группы в подобной процедуре нет необходимости.

• · Выключение функции яичников как гормонотерапия первичного и метастатического рака

молочной железы известно 6олее100 лет.

•1896 г. G.T. Beatson выполнил овариоэктомию при лечении молодых больных генерали­зованным раком молочной железы.

• Выключение функции яичников может осуществляться различными способами:

– хирургический (лапароскопическая или лапаротомическая овариоэктомия);

– лучевой (облучение яичников с двух тангенциальных полей СОД 16 Гр);

– химический (применение агонистов гонадотропин-релизинг гормонов гипофиза).

• Преимущества того или иного вида выключения яичников спорны, однако:

– у женщин моложе 35-40 лет более предпочтительным можно считать хирургический спо­соб выключения овариальной функции;

-в более старшей везрастной группе-лучевая кастрация.

• · Частота эффектов при хирургическом и лучевом методе составляет 35% и 16°Г соответ­ственно.
• · Эффект при облучении яичников развивается на 2-8 недель позднее.
• · В отличие от предыдущих методик, химическая кастрация обратима.
• · Основным механизмом ее является подавление секреции гонадотропинов.

• Эффективность монотерапии золадексом в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней под кожу живо­та составляет около 40%.

• Показаниями к выкпючению яичников следует считать:

– молодой возраст и сохранная менструальная функция;

– положительные стероидные рецепторы.

Антиэстрогены

• «Золотым стандартом» при проведении гормонотерапии I линии по-прежнему остается тамоксифен (нолвадекс, зитазониум).

• Механизм его действия состоит в конкурентном ингибировании специфических рецепто­ров эстрогенов, находящихся на поверхности опухолевой клетки.

• ·Данный механизм хорошо изучен.
• ·Имеется ряд сведений о наличии у тамоксифена ряда эффектов.

– индуцирование апоптоза;

– ингибитор факторов неоангиогенеза;

– цитостатический эффект;

– повышает экспрессию ингибитора факторов роста (TGF-b);

– снижавт секрецию стимуляторов ростовых факторов (TGF-a, IGF-I, IGF-II, PDGF);

– ингибитор множественной лекарственной резистентности.

• Применение тамоксифена в дозе 20 мг/сут не более 5 лет позволяет на 50% снизить веро­ятность возврата заболевания и на 25% показатель смертности от рака молочной железы.

• · У 10-15% гo больных распространенным раком молочной железы наблюдаются объектив­ныв ремиссии при рецепторотрицательных опухолях.

• Использование тамоксифена в возрастной группе после 50 лет с низким уровнем эстро­геновых рецепторов сокращает ежегодный показатель смертности на 16°/о.

• · Применение тамоксифена у женщин в пре и постменопаузе с ER+ и ER- сокращает вере­ятность поражения противоположной молочной железы;

-на 13%- в течение 1 года;

-на 26%-в течение 2 лет;

-на 47%- при 5-летнем использовании.

• Продолжительнссть приема тамоксифена в стандартной дозе 20 мг/сут не должна быть меньше 5 лет.

• ·Причинами отмены препарата могут быть:

– возникновение гинекологической патологии (дисфункциональные маточные кровотече­ния на фоне атипической гиперплазии эндометрия);

-выраженный гиперкоагуляционный синдром;

– прогрессирование заболевания на фоне приема препарата.

• ·Наиболее значимые побочные эффекты терапии тамоксифеном:

-Рак эндометрия;

-рак печени;

-тромбооэмболии.

• ·Торемифен (фарестон):

– с1997 г. широко применяется в качестве гормонотерапии 1 линии у постменопаузальных больных при положительных стероидных рецепторах в опухоли;

– рекомендуемая стандартная доза препарата – 60 мг/сут;

– рекомендуемый интервал приема – не менее 2 лет;

– от тамоксифена отличается более мягкими побочными эффектами со стороны сердечно­-сосудистой и генитальной систем.

• Ралоксифен (эвиста):

– нестероидный антиэстроген;

– обладает антипролиферативной активностью;

– не повышает риск индукции карциномы эндометрия.

Заключение

• Применение тамоксифена в качестве гормонотерапии эффективно вне зависимости от возраста.

• Базовым критерием назначения подобного лечения должны быть сведения о рецептор­ном статусе опухоли (положительные стероидные рецепторы).

• Эффективным интервалом может считаться использование тамоксифена не менее 5 лет в стандартной дозе 20 мг/сут.

• Торемифен (фарестон):

– по механизму действия схож с тамоксифеном;

– практически не индуцирует карциномы эндометрия и печени.

Ингибиторы ароматазы

• Механизм действия препаратов данной группы связан с ингибированием фермента аро­матазы, ответственного за превращение андростендиола и тостостерона в эстрон и эстра­диол;

-угнетение данного фермента приводит к количественному снижению эстрогенов и за­медлению роста опухоли в случае ее гормоночувствительности.

• Ингибиторы ароматазы не должны назначаться молодым менструирующим женщинам, поскольку снижение продукции эстрогенов, в частности в жировой ткани, неминуемо приве­дет к увеличению их продукции в функционирующих яичниках (эффект «обратной связи» ).

• Все ингибиторы ароматазы делятся на.

-стерпидные (форлистан, экзелистан);

-нестероидные (оримитен, фадразол, аримыдекс, летразол и т.д.).

• Обе группы препаратов используются в качестве гормонотерапии II линии у постменопа­узальных больных с  положительными рецепторами в опухоли.
• В настоящее время появились рандомизированные исследования, посвященные приме­нению ряда нестероидных ингибиторов ароматазы (летрозол, анестрозол) в качестве гор­монотерапии 1 линии в группе менопаузальных пациенток, опухоли которых содержат сте­роидные рецепторы.

• Наиболее известными представителями селективных нестероидных ингибиторов арома­тазы являются:

– Летрозол (фемара) – синтетическое производное бензгидрилтриазоля

• · механизм действия: полная блокада цитохрома Р450 ароматазы;
• · стандартная доза препарата – 2,5 мг per os ежедневно;
• · интервал приема – не менее 2 лет,
• · не снижает продукцию кортизола;

•  применяется у постменопаузальных больных при положительных стероидных рецеп­торах в качестве:

• гормонотерапии II линии (прогрессирование на фоне +амоксифена);
• гормонотерапии I линии в той же группе больных;
• основные побочные эффекты, которые необходимо учитывать:
  • вагинальные кровотечения.

Анастразол (аримидекс) – нестероидный селективный ингибитор ароматазы II типа:

• ее влияет на уровень кортизола;
• применяется в основном у постменопаузальных пациенток;
• при использовании в группе пременопаузальных5ольных целесообразнее комбини­ровать его с агонистами рилизинг-гормонов 4золадекс);
• наиболее часто используемая доза -1 мг per os ежедневно;
• интервал приема – не менее 2 лет.
• · Из селективных ингибиторов ароматазы первого и второго поколения наибольшей попу­лярностью пользуются:

– Форлистан-стероидный ингибитор ароматазы первого поколения.

• на 85% ингибирует процесс ароматизации, снижая продукцию зстрадиола на 65%;

• чаще всего используется у менопаузальных больных с положительными стероидны­ми рецепторами в опухолях в качестве гормонотерапии II линии (прогрессирование на фоне тамоксифена или после отмены тамоксифена).

– Фадразол– нестероидный селективный ингибитор ароматазы второго поколения:

• · эффективно блокирует фермент;
• · не влияет на содержание АКТГ;
• незначительно снижает продукцию кортизола.

– Аминоглутетимид (цитадрен) – неселективный нестероидный ингибитор ароматазы .

•  имеет самую длинную историю своего использования, так как является практически первым представителем данного класса препаратов;

• ·механизм действия связан с угнетением эстрогенсинтетазы;

• значительно влияет (снижает) уровень кортизола, поэтому всегда применяется вме­сте с кортикостероидами;

• стандартный режим применения: 1 мг цитадрена в комбинации с 40 Mr гидрокортизо­на длительно;

• ·рекомендации к применению – постменопаузальным больным с ER+;
• ·в настоящее время в связи с выраженными побочными эффектами, необходимостью

заместительной гормонотерапии, а главное, появлением селективных ингибиторов ароматазы практически не используется.

-Экземестан(аромазин)-один из самых новых стероидных ингибиторов ароматазы тре­тьего поколения первого типа:

• ·может считатся инактиватором ароматазы;
• ·эффективен при использовании после анастрозола и летрозсла;
• ·средняя стандартная доза препарата – 25 мг/сут per os.

Прогестины

• · В настоящее время эта группа препаратов относится к гормонотерапий III линии.
• · Прогестины – гормоны желтого тела или их аналоги.
• · Механизм их действия до конца не ясен, но известно, что:

– они способствуют снижению уровней эстрогенов и глобулина, связывающего половые стероиды;

– уменьшают секрецию гонадотропинов и АКТГ;

-уменьшают внутрипеченочный синтез зстрогенов из андрогенов;

-в определенной степени облацают прямым цитостатическим эффектом;

-влияют на ростовые факторы (IGF-I, TGF-a)

• В эту группу входят мегестрол ацетат (мегейс) и медроксипрогестерона ацетат(фарлу­гал,провера).

• Эффективность их приблизительно одинакова (28% и 33% соответственно):

– мегейс применяется в дозе 160 мг (высокие дозы – 320 мг/сут и более); – фарлутал используется в стандартной дозе – 500 мг/сут.

• При сравнении эффективности с тамоксифеном они значительно хуже переносятся боль­ными из-за gыраженных побочных эффекrов, как: – увеличение массы тела (20-50% больных);

– кушингоидные симптомы;

– гипертензионный и гиперкаагуляционный синдромы;

– вагинальвыкровотечения.

• В последние годы начали активно изучатыя антипрогестины (онапристон, мефиприьон и Т.Д.):

– механизм их действия связан с антипрогестиновым и антиэстрогеновым действием, хо­тя до конца не ясен;

– однако эффективность значительно ниже, чем у классических антиэстрогенов.

• ·Поэтому конкуренции прогестинам и антиэстрогенам они не оказывают.

Заключение

• · «Золотым стандартом» гормонотерапии сегодня остается тамоксифен.

• II линию гормонотерапии прочно заняли ингибиторы (преимущественно селективные) ароматазы.

• Не исключено, что в последующем они выйдут в I линию гормонотерапии, конкурируя с антиэстрогенами.

•  К III линии гормонотерапии на сегодняшний день следует относить прогестины (мегейс, фарлутал).

Диагностика рака молочной железы.

Визуальный осмотр дает представление о наличии асимметрии и деформации молочных желез, изменения кожного покрова (отек, гиперемия, изменение сосудистого рисунка, втяжение соска).

При пальпации молочных желез обнаруживается плотное, ограниченно подвижное узловое образование, без четких границ, чаще безболезненное, с наличием или отсутствием локальных кожных симптомов.

Пальпация регионарных зон лимфооттока позволяет выявить наличие единичных или множественных плотных увеличенных лимфатических узлов, иногда спаянных в конгломерат, на стороне опухолевого процесса, или с противоположной стороны. Пальпации подлежат аксиллярная, над- подключичная и парастернальная зоны

Методы визуализации при диагностике рака молочной железы.

Стандартом лучевой диагностики является комбинация маммографии и ультрасонографии (доплерография (ЦДК и энергетический доплер), соноэластография). Чувствительность методики соответствует 92 – 96%, при специфичности в 90 – 97%.

Характерными признаками инфильтративного рака на маммограммах будут:

►  тень уплотнения с тяжистым неровным контуром;

► сгруппированные, разнокалиберные микрокальцинаты;

► атипическая перестройка на отдельном участке ткани молочной железы(рис .9,10);

Ультразвуковая визуализация с использованием методики доплера, как исследование в реальном времени, привносит дополниельную информацию, особенно при дифференциации характера маленьких образований.К характеристикам злокачесвенности, определяемым на сонограммах относят:

►                     гипоэхогенное образование с нечетким, неровным контуром, часто неоднородной структуры;

►                     преобладание горизонтального размера над вертикальным, неправильность формы;

►                    локальные зоны гиперваскуляризации;

►                    изменение скорости кровотока в грудных артериях и индекса резистентности; (рис.11)

Оценка местной распространенности процесса

• · Пальпация рака молочной железы

Инициальный момент в диагностическом поиске различной патологии молочных желез. Проводится по определенномуплану:

• рекомендации American Cancer society: возраст 20-40 лет – осмотр один раз в 3 го­да; возраст 40 и более лет – ежегодный осмотр;

• молодые менстрцирующие женщины осматриваются на 5-7-й день менструального цикла (исключая случаи наличия в молочной железе опухолевых образований);

• · женщины периода менапаузы – в определенный день месяца.

Пальпаторный метод может считатыя ориентировочным в отношении оценки истинного размера опухоли.

• · Маммография рака молочной железы – диагностическая точность метода соответствует 75-95°%. Может быть использована в программах скрининга опухолей молочных желез:
  • разрешающая способность метода позволяет визуализировать опухолевые образо­вания диаметром S1 см;
  • позволяет выявить инфилыративный протоковый рак 1 стадии в 50-70%;
• визуализация микрокальцинатов на рентгенограм мах во многом способствует диа­гностике преинвазивного рака молочной железы.

Совмещение стандартной методики с контрастированием (дуктография/, рекомендуемое при наличии серозных или кровянистых выделений из сосков, позволяет:

• определить деструкцию протока (расширение, дефект наполнения) при внутрипрото­ковой папилломе и внутрипротоковом раке молочной железы.

• Ультразвуковое исследование  рака молочной железы

Не отвечает требованию скрининговой диагностики:

• · разрешающая способность метода не белее 85%;
• · опухоли <1 смплохо диагностируются при использовании УЗКТ;
• · при выявлении микрокальцинатов полученные данные уступают рентгеногогическим
• визуализации внутрикистозных разрастаний;
• поликистозе молочных желез.

Дополнительное использование цветного доплера повышает значимость при оценке:

• ·степени развития сосудистого русла (патологические сосуды);
• выраженности сосудистого кровотока.
• Компьютерная томография

Обычно используется как вспомогательный метод, так как:

• значительно уступает стандартной маммографии в оценке микрокальцинатов, внут­рипротоковых разрастаний и непальпируемых образований.

В отдельных случаях высокоинформативен:

• ·при локализации спухоли на границе внутренних квадрантов около грудины;
• ·при диффузных формах рака молочной железы.

Методику следует рекомендовать при крупных, несмещаемых опухолях.

Однако необходимо учитывать достаточно большую лучевую нагрузку, сопряженную с ис­пользованием компьютерной томографии.

• · Магнитно-резонансная томография

Стала особенно популярной последние несколько лет.

Целесообразно использовать при:

•  отчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях не вполне ясной клиничес­кой значимости;

•  неотчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях, в частности, при подо­зрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани;

• · уточнении причин локальной симптоматики в молочной железе;
• · выявлении участков микрокальцинатов;
• · дифференциальной диагностике узловых форм рака и ФКБ при категорическом от­казе пациентки от пункционной биопсии;

• поиске скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множественны ми мета­стазами из неустановленного первичного очага;

• · уточнении местной распространенности процесса;

• при дифференциальной диагностике локальных рецидивов и постлучевых рубцовых изменений после комбинираваннаго лечения (радикальная резекция + лучевая тера­пия);

• · при дифф еренциальной диагностике злокачественной опухоли и жирового некроза;

оценке состояния имплантантов при протезированной молочной •  Термография

Может использоватыя как вспомогательный метод в комплексе с маммографическим и улыразвуковым методами.

• Ретростерноскопия

Позволяет визуализировать состояние парастернальных лимфатических узлов, принципи­ально значимое при центральной и внутренней локализации опухоли.

•  ·Цитологический метод

Выполняется при всех узловых образованиях, определяемых в ткани молочной железы. Пункционную биопсию следует проводить после выполнения любого из выбранных неинва­зивных методов обследования.

Достоверность метода при оценке клеточногосостава пунктата максимально соответству­ет 98%.

Современные методики (ДНК-проточная цитофлуорометрия, определение уровня стероид­ных гормонов) позволяют определить при подобном исследовании ряд прегностических факторов до начала специфической терапии:

• плоидность и S-фаза;
• содержание ER;

• степень злокачественности.

Трепанобиопсия

Используется в основном при 111 стадии рака молочной железы до начала комплексной те­рапии.

Позволяет:

• · морфологически подтвердить диагноз;
• · установить гистологический тип опухоли и степень ее злокачественности;
• · определить уровень рецепторов в опухолевой ткани;
  • оценить наличие благоприятных или неблагоприятных прогностических факторов в

целях интенсификации (при необходимости) последующей лечебной тактики.

Оценка общей распространенности процесса диагностический алгоритм включает в себя ряд методик, позволяющих оценить наличие

отдаленных проявлений болезни.

• ·Сканирование костей скелета

Хороший скрининговый тест, особенно при бессимптомном течении костного метастазиро­вания.

Выявляемость в подобных клинических случаях до 30%. Позволяет визуализировать очаг >1,5 см.

Однако при ранних стадиях (1, 11А, без поражения регионарных лимфатических узлов) точ­ность диагностики снижается.

В целях уточнения характера метастатическог о поражения (литический, бластический, сме­ианный) во всех случаях должно уточнятыя прицельной рентгенографией очагов патоло­гического накопления радиофармпрепарата.

• ·Сканирование и/или ультразвуковое исследование печени

Позволяет визуализировать не просто наличие объемных патологических образований в nаренхиме органа, но:

• · установить их природу и связь с первичным процессом;
• уточнить характер/множественность поражения и снижение функциональных воз­можностей.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза

для визуализации метастатического поражения придатков матки, а также сопутствующей

гинекологической патологии/гиперплазия и попипоз эндометрия,кисты яичников,адено­миоз и т.д.1:

• подобная информация становится значимой при выборе тактики лечения, особенно

способа овариоэктомии у молодых менструирцю щих женщин с положительным стату­сом опухолей по стероидны м рецепторам.

• · Исследование опухолевых маркеров

Целесообразно определять СА 153, в некоторых случаях СА 153 + РЭА.

Это – нескрининговые тесты.

Специфичность СА 153 – около 85% и возрастает с нарастанием стации процесса (около 90% при  III стадии).

Хороший мониторинговый показатель, свидетелытвующий о:

• эффективности проводимого лечения (динамически стабильные уровни);

•предсказатель клинического прогрессирования (достоверное увеличение уровня за 4-6 месяцев до реализации метастатического поражения).

Сестринский процесс при

раке желудка.

Эпидемиология рака желудка

B последние три десятилетия в большинстве развитых стран отмечено снижение заболеваемости раком же­лудка, темпы которого варьируют: быстрые – в США, Австралии, Канаде, странах Западной Европы, медлен­ные – в Японии, Китае, странах Восточной Европы.

B структуре онкологической заболеваемости России рак желудка устойчиво занимает второе ранговое мес­то и относится к немногим формам c устойчивой тен­денцией снижения заболеваемости во всех экономичес­ких районах. C 1991 по 2001 год отмечено снижение за­болеваемости c 43: 100 000 до 31,9: 100 000 y мужчин и c 18,5: 100 000 до 13,9: 100 000 y женщин. B 2001 r. рак жедудка был диагностирован у 46 957 больных и соста­вил среди всек злокачественнык заболеваний 12,4% у мужчин (второе место после рака легкого) и 8,5% у жен­щин (третье место после рака молочной железы и рака кожи), средний возраст заболевших – 65,7, медиана – 66,8. Наиболее часто данный вид злокачественных опу­холвй выявляется в возрасте старше 50 лет, основной пик заболеваемости приходится на возрастную группу 70-74 года. В структуре смертности населения России от злокачественных заболеваний в 2001 году рак же­лудка составил 15,3% у мужчин (второе место после ра­ка легкого) и 13,8% у женщин (второе место после рака молочной железы).

Этиологические факторы и предопухолевые заболевания Динамика эпидемиологических исследований, прово­димых в различных странах мира, позволяет сделать вывод о полиэтиологичности рака желудка. Учитывая уровень заболеваемости в разных регионах, широко обсуждаются проблемы взаимосвязи диеты, особенностей почвы, состава воды, образа жизни, про­извоцственной деятельности с риском развития рака желудка.

Установлено, что в регионах с кислой, богатой органи­ческими веществами почвой отмечается увеличение показателей заболеваемости. К этиологическим фак­торам, оказывающим воздействие на возникновение рака желудка в промышленной сфере, относят произ­водство резины, асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и его производных и т.д., высокий уро­вень радиационного фона и содержание радионукли­дов в пище и воде.

Поскольку слизистая оболочка желудка постоянно подвергается контакту с пищей,значительное место в гипотезе об этиологии рака желудка отводят алиментарному фактору,злоупотреблению алкоголем и курению. В популяциях с высоким риском возникно­вения рака желудка отмечено чрезмерное потребле­ние соленой, жареной, консервированной, маринован­ной, насыщенной пряностями пищи, употребление продуктов, зараженных микотоксинами, а также не­достаточное потребление свежик овощей и фруктов, микроэлементов и витаминов, в частности витаминов А, Е, С.

В последние годы особое значение в канцерогенезе от­водят некоторым химическим веществам. Наиболее активными из них являются N-нитрозосоединения. Экспериментально доказано, что добавление в пищу нитрозосоединений вызывает развитие рака желудка у лабораторных мышей в 90% наблюдений. N-нитрозо­соединения не только содержатся в промышленнык продуктах, но и образуются в результате естественно­го формирования в окружающей среде. Они могут продуцироваться почвенными бактериями, бактерия­ми зеленых растений и желудочно-кишечного тракта (Е. coli, Proteus vulgaris и др.). Синтез в желудке чело­века канцерогенных соединений, поступающих с пи­щей и водой, может происходить как в кислой, так и в слабокислой и нейтральной среде.

В настоящее время все большее внимание уделяют Helicobacter pylori как коканцерогену. Отмечено, что у лиц, инфицированных данным микроорганизмом, рак желудка возникает в 3-6 раз чаще, чем у неин­фицированных. Чем дольше срок инфицированности Helicobacter pylori, тем выше риск возникновения рака желудка.

Генетической предрасположенностью может быть объяснено развитие рака желудка у 1-15% пациентов.

На основании изучения разнообразных эпидемиологи­ческих данных Р. Correa (1992) была сформулирована патогенетическая модель рака. Суть ее состоит в том, что в течение значимого промежутка времени избы­точное потребление соли и других раздражающих слизистую оболочку желудка средовых пищевых факторов приводит к разрушению защитного слизис­того барьера, острому воспалению, некрозу, повторя­ющейся регенерации слизистой оболочки. Этому же может способствовать рефлюкс дуоденального содер­жимого в желудок. Также могут иметь место аутоим­мунные процессы с повреждением главных и обкла­дочных клеток. Повторяющиеся воздействия этих факторов наряду с поступлением и синтезом нитрозо­соединений приводят к формированию хронического гастрита с неравномерной атрофией специализиро­ваннык желез и последующим снинсением желудоч­ной секреции: сначала кислотопродукции,затем пеп­сина. Создаются условия, благоприятные для размно­нсения Helicobacter pylori, вызывающих помимо даль­нейших атрофических изменений нселез метаплазию эпителия по кишечному типу. 3аключительным эта­пом является воздействие на повренсденную слизис­тую оболочку желудка проканцерогенов-нитратов и нитритов и построенных на их основе нитрозаминов, приводящих к мутации и малигнизации эпителиаль­ных клеток нселудка. Совещание экспертов Всемир­ной организации здравоохранения (ВО3) признало, что с морфологической точки зрения предрак сущест­вует, причем следует различать предраковые состоя­ния и предраковые изменения. Предраковое состоя­ние – понятие клиническое и характеризуется теми заболеваниями, которые наиболее часто предшеству­ют развитию рака. Предраковые изменения – это сумма морфологических признаков, называемых дис­плазией, предшествующих и сопутствующих раку. В большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается обратному развитию или остается ста­бильной, хотя несомненна возмонсность ее трансфор­мации в рак. Тянселая дисплазия такнсе епособна под­вергаться обратному развитию, хотя вероятность ее озлокачествления велика и может достигать 75%.

Морфологические исследования позволили устано­вить, что основным предраковым заболеванием при начальном раке желудка является хронический гаст­рит (89%), в т.ч. и оперированного желудка. Менее зна­чимы аденомы (7,7%), гиперпластические полипы (2,7%), язва желудка (0,6%). Диагностирование пред­ракового заболевания должно явиться поводом для поиска предраковых изменений эпителия. Лишь обна­ружение последних, главным образом тянселой дис­плазии, свидетельствует о действительно повышен­ном риске возникновения рака желудка и должно слу­жить основанием для формирования группы риска среди страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в тщательном диспансерном наблю­дении. В настоящее время накоплены определенные данные о молекулярно-генетических изменениях при раке желудка. Экспрессии PDGF-а, Her-2/neu, TGF-(3, EGFR являются индикаторами низкой выживаемости.

Обнарунсены такие мутации Е-кадхерина, фиксиру­ющиеся чаще при недифференцированном диффуз­ном раке желудка, супрессорных генов Р-53, МСС, АРС, которые регистрируются у 30-65% больных ра­ком желудка, обычно при кишечной форме, гиперэкс­прессия H-ras. Высокая экспрессия TS предопределя­ет низкую чувствительность к фторпиримидинам, ERCC1 – к цисплатину.

Классификация

Современная международная классификация подраз­деляет заболевание на четыре стадии в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки желудка, вовлече­ния в процесс регионарных лимфатических узлов и их количества, наличия отдаленных метастазов (табл. 1).

Таблица 1. Современная международная классификация рака желудка (2002)

Данное стадирование рекомендуется только для рака желудка, исключая лимфомы, саркомы и карциноид­ные опухоли. Гистологически аденокарцинома включает в себя несколько подтипов: аденокарцинома,папил­лярная,тубулярная и муцинозная аденокарциномы, перстневидно-клеточный,аденоплоскоклеточный,пло­скоклеточный, мелкоклеточный, недифференцирован­ный рак.

Гистологическая градация по степени дифференциров­ки опухолевых клеток: GX – степень дифференциров­ки не может быть оценена, G1 – высокодифференци­рованный рак, G2 – умеренно дифференцированный рак, G3 – низкодифференцированный рак, G4 – не­дифференцированный рак.

Макроскопически выделяют три типа роста рака же­лудка: экзофитный, эндофитный (инфильтративный, протекающий наиболее злокачественно) и смешанный.

По данным В.И. Чиссова и соавт., у 60%о больных рак ло­кализуется в пилороантральном отделе желудка: у 20­25%о – на малой кривизне, у 10-15%о – в проксималь­ном отделе, у 2-5%о – на передней и задней стенках, то­тальное поражение регистрируется у 5%о пациентов.

При операбельном раке желудка прогноз определяет­ся типом резекции желудка, глубиной инвазии опухо­ли в стенку желудка, наличием и количеством пора­женных лимфатических узлов, а также соотношением пораженных и удаленных лимфатических узлов. Про­гноз хуже при диффузном поражении желудка, при инфильтративной и язвенно-инфильтративной форме роста, при локализации опухоли в проксимальном отделе, при низкой степени дифференцировки опухо­левых клеток. Высокий предоперационный уровень опухолевых маркеров СА 72.4, СЕА и СА-19-9 также прогностически неблагоприятен.

Рак желудка метастазирует преимущественно лим­фогенным путем. Возможны также гематогенный, контактный или имплантационный пути распростра­нения опухоли и различные комбинации всех трех пу­тей метастазирования. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования:сначала пора­жаются регионарные лимфатические барьеры (лим­фоузлы, расположенные в связках желудка), затем лимфоузлы, сопровождающие крупные артерии, пи­тающие желудок, затем забрюшинные лимфоузлы и органы брюшной полости.

Карцинома желудка имеет склонность в большей сте­пени распространяться вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно­поджелудочной связки, где расположен главный кол­лектор лимфооттока от желудка.

Гематогенно наиболее часто рак желудка метастази­рует в печень, реже – в легкие, надпочечники, кости, кожу и подкожную жировую клетчатку, головной мозг.

Характерными отдаленным метастазами считаются метастаз Вирхова (в лимфатические узлы левой над­ключичной области), метастаз сестры Жозеф (ретро­градньiе лимфогенные метастазы в пупок), метастаз Шницлера (в параректальной клетчатке тазового дна), метастаз Крукенберга (в яичниках). Следует отме­тить, что на сегодняшний день метастазы Крукенбер­га рассматриваются не как гематогенные или имплан­тационные, а как лимфогенные, свидетельствующие о массин,Т3рм поражении парааортального лимфатиче­ского коллектора. Учитывая такой механизм пораже­ния, метастазы Крукенберга не рассматривают как противопоказание к хирургическому лечению,однако для подобных пациентов изначально необходимо пла­нировать выполнение расширенной парааортальной лимфодиссекции D3 с двухсторонней овариоэктомией.

Клинические признаки и симптомы

Рак желудка характеризуется длительным латентным течением, отсутствием специфических для данного за­болевания симптомов на ранних стадиях его развития. По мнению японских авторов, наиболее часто (у 50-­80% больных) на ранних стадиях встречаются различ­ные диспептические симптомы. Появление симптомов происходит по мере роста и распространения опухоли. Описанный А.И. Савицким синдром малых признаков, включающий в себя общую слабость, быструю утомляе­мость, снижение работоспособности, понижение или по­терю аппетита, отвращение к мясной пище, желудоч­ный дискомфорт, прогрессирующее похудание, стой­кую или нарастающую анемию, апатию, патогномони­чен для распространенных форм рака желудка.

В зависимости от локализации опухоли в желудке от­мечается преобладание тех или иных симптомов.

При поражении кардиоэзофагеального отдела отмечаются дисфагия и обильная саливация, при локализации опухоли в пилорическом отделе с нарастающим стено­зом больных беспокоят чувство переполнения желуд­ка, отрыжка с неприятным запахом, тошнота и рвота съеденной пищей. При раке тела желудка могут на­блюдаться ноющие боли в животе, снижение аппети­та, чувство переполнения желудна, утомляемость. Иррадиация болей в спину или поясничную область часто бывает связана с прорастанием опухоли в под­желудочную железу или поражением забрюшинных лимфатических узлов. Распространение по брюшине является причиной развития асцита. Метастазы в пе­чень или лимфоузлы ворот печени приводят к разви­тию желтухи. Желудочные кровотечения возможны у 10-15%о больных. В ряде случаев наличествуют пальпируемые опухолевые образования в животе,лимфоузлах шеи, пупке, яичниках и т.д. Осложнениями являются кровотечение, декомпенси­рованный стеноз проксимального или дистального от­делов желудка, обструкция желчевыводящих путей, кишечника.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Физикальное обследование рака желудка. Общий осмотр пациента позволяет выявить бледность и землистость кожных покровов, похудение, снижение тургора кожи, увели­чение размеров живота. Пальпация всех зон перифе­рических лимфоузлов, особенно левой надключичной зоны, позволяет обнаружить метастазы опухоли в лимфатические узлы. При перкуссии и пальпации живота возможно выявление опухоли различной сте­пени подвижности, увеличения размеров печени, ас­цита, метастаза в пупок. Для выявления метастазов в яичники и параректальную клетчатку для всех паци­ентов в обязательном порядке проводят пальцевое ис­следование прямой кишки, для женtцин – бимануль­ный гинекологический осмотр.

Рентгенологическое исследование рака желудка. Полноценное ис­следование должно включать рентгеноскопию и рент­генографию в вертикальном и горизонтальном положе­ниях больного, в известных и строго определенных для каждого отдела и стенок желудка позициях при разной степени контрастирования бариевой взвесью и возду­хом. Необходимым условием является дозированная компрессия доступных отделов органа. Завершиться исследование должно в условиях «тугого наполнения» для оценки конфигурации стенок, определения зон ин­фильтрации.Рентгенологическое исследование прово­дят для точного определения локализации, объема по­ражения желудка, перехода процесса на пищевод и двенадцатиперстную кишку,степени их стенозирова­ния, размера и формы опухоли. Рентгенологический метод ни в коей мере не должен рассматриваться как основной или имеющий самостоятельное значение при решении вопроса об отказе больному в комбинирован­ном, а тем более в хирургическом лечении, метод явля­ется_`одним из элементов уточняющей диагностики.

Рентгеновская компьютерная томография может дать более полную информацию о заинтересованности со­седних органов, лимфатических узлов.

Эзофагогастродуоденоскопия рака желудка. Современное эндоскопи­ческое исследование позволяет не только определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, но и получить материал для морфологического исследова­ния с целью окончательного подтверждения диагноза. Специальная техника эндоскопии с окраской слизистой оболочки желудка (например, 0,1% индигокармином) может выявлять даже миллиметровые очаги.

Ультразвуковое исследование рака желудка. Ультразвуковое ис­следование желудка складывается из трех этапов:

• · трансабдоминальное исследование;
• · полипозиционное полипроекционное исследова­ние желудка после заполнения его дегазирован­ноы жидкостью для улучшения визуализации стенок органа;
• · завершающим этапом является исследование стенки желудка внутриполостным ультразвуко­вым датчиком для оценки глубины инвазии стен­ки желудка опухолью,состояния перигастраль­ных лимфатических узлов.

Лапароскопия рака желудка. Лапароскопическую диагностику про­водят с целью уточнения глубины поражения стенки желудка, в частности выхода на серозную оболочку, распространения ее  на соседние органы, выявления  диссеминации по брюшине и асцита. Для исследова­ния труднодоступных зон брюшной полости и забрю­шинного пространства используют лапароскопичес­кую ультрасонографию. 3авершается лапароскопия забором материала для морфологического исследова­ния обнаруженных изменений, выполняется также перитонеальный лаваж с последующей аспирацией жидкости для цитологического исследования.

Методы,позволяющие оценить распространенность опухолевого процесса:

• · ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов, печени, яичников, параректальной клетчатки;
• · рентгеновская компьютерная томография орга­нов брюшной полости и забрюшинного простран­ства,головного мозга;
• · радиоизотопное исследование скелета с последу­ющей рентгенографией костей скелета;

• позитронно-эмиссионная томография.

Интраоперационная уточняющая диагностика рака желудка. Исполь­зуется в тех случаях, когда диагноз не может быть под­твернсден или опровергнут с помощью вышеперечислен­ных методов исследования, показана диагностическая лапаротомия со срочным морфологическим исследовани­ем полученного материала.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику рака желудка сле­дует проводить со следующими заболеваниями:

• · хроническим гастритом;
• · полипозом хселудка;
• · хронической язвой желудка;
  • · нейроэндокринными и неэпителиальными опуко­лями желудка;
  • · вторичными опухолями;
  • · специфическими воспалительными процессами (туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидоз,безоары и др.);
  • · ахалазией кардии при кардиоэзофагеальном раке.

Химиотерапия рака желудка

Химиотерапия диссеминированного рака желудка

Основным методом лечения больных диссеминиро­ванным раком желудка является химиотерапия. Целесообразность применения лекарственного лече­ния доказана в нескольких рандомизированных ис­следованиях, показавших, что комбинированная хи­миотерапия достоверно увеличивает выживаемость и улучшает качество жизни больных по сравнению с адекватной симптоматической терапией (ACT) .

Спектр противоопухолевых препаратов, активных при раке желудка, достаточно узок и включает фторпиримидины,антрациклины,производныепла­тины, ингибиторы топоизомеразы I, таксаны. Эффективность монотерапии редко превышает 20%.

В течение длительного времени изученным стандартом монохимиотерапии является 5-фторурацил (5-ФУ), эффективность которого не превышает 21%. Наиболее распространенными являются два ренсима его введе­ния: в/в в течение 5 дней каждые 4-5 нед или еженедельно.

Основными побочными эффектами являются мукози­ты, диарея, миелодепрессия и (при инфузионном вве­дении) ладонно-подошвенный синдром, описано так­же кардио- и нейротоксическое действие 5-ФУ.

При выборе менсду моно- и полихимиотерапией пред­почтение отдается последней ввиду ее более высокой непосредственной эффективности. При этом ни один из используемых в настоящее время комбинирован­ных ренсимов не мохсет быть рекомендован в качестве стандарта, т.к. ни одна из схем не продемонстрировала в рандомизированных исследованиях убедительных преимуществ перед другими.

Комбинации, применяемые в медицинской практике для лечения диссеминированного рака желудка:

1.ФАМ(FAM)

5-ФУ 600 мг/м²  в/в струйно в 1-,8-,29,36-й день

+

Доксорубицин (адриамицин) 30 мг/м² в/в струйно в 1-й и 29-й день

+

Митомицин-С 10 мг/м² в/в струйно в 1-й день.

Повторение курса каждые 8 нед.

2. ФАМТКС (FAMTX)

Метотрексат 1500 Mr/ni² в/в инфузия в течение 30 мин в 1-й день

+

5-ФУ 1500 мг/мг в/в инфузия в течение 4 ч через 1 ч no­сле введения метотрексата в 1-й день

+

Лейковорин (Лв) 15 мг/м²  в/в или внутрь через 24 ч nocne введения метотрехсата и затем каждые 6 ч внутрь на nротяжении 3 сут

+

Доксорубицин 30 мг/мг ²в/в струйно на 15-й денъ. Повторение курса хаждъье 4 нед.

3. ЭАЦ (ЕАР)

Этоnозид 120 мг/м^г в/в хаnелъно 1 р/сут в 4-6-й день

+

Доксорубицин 20 мг/м² в/в струйно в 1-й и 7-й денъ

+

Цисnлатин 40 мг/м² в/в каnельно 1 р/сут во 2-й и 8-й денъ на фоне гиnергидратагуии и антиэметиков.

Повторение курса хаждъье 4 нед. 4.

4. ЦФ (CF, PF)

Цисплатин 100 мг/м^z в/в каnельно 1 р/сут в 1-й денъ на фоне гиnергидратагуии и антиэметихов

 +

5-ФУ 1000 мг/м^г/сут 24-часовая в/в инфузия в 1-5-й день.

Повторение курса каждые 4 нед.

5. ЭЛФ (ELF)

Этоnозид 120 мг/мг в/в хаnелъно 1 р/сут в 1-3-й день

+

Лв 300 мг/мг в/в струйно в 1-3-й день nocne 5-ФУ

+

5-ФУ 500 мг/м^г в/в струйно в 1-3-й денъ. Повторение хурса каждъье 4 нед.

6. ЦЭЛФ (PELF)

Цисnлатин 40 мг/м^г в/в хаnелъно 1 р/сут в 1-й и 5-й день на фоне rune ргидратации и антиэметихов

+

Эnирубигуин 30 мг/м^г в/в струйно в 1-й и 5-й день

+

Лв 100 мг/м^г в/е 1 р/сут в 1-4-й день

+

5-ФУ 300 мг/м^z в/в струйно в 1-4-й день. Повторение курса каждые 4 нед.

7. ЭЦФ (ECF)

Эnирубигуин 50 мг/мг в/в струйно 1 р/сут в 1-й день каждые 3 нед

+

Цисплатин 60 мг/м² в/в каnельно 1 р/сут в 1-й день  на фоне гиnергидратации и антиэметихов каждые 3 нед

 +

5-ФУ пo 200 мг/м²/сут nостоянная в/в инфузия на nротяжение 18-21-й нед.

Оценка результатов лечения производится после каждых двух курсов. В случае регистрации объектив­ного эффекта лечение проводится до получения мак­симально возможного эффекта.

При стабилизации процесса лечение проводится до первых признаков прогрессирования процесса или признаков стойкой или глубокой токсичности. Обще­принятым является проведение минимум шести кур­сов химиотерапии с последующим динамическим на­блюдением за больным до появления признаков про­грессирования процесса.

При прогрессировании процесса после первых двух кур­сов химиотерапии лечение по данной схеме прекращается.

Вопрос о проведении второй линии лекарственной те­рапии является дискутабельным, хотя возможно ее

использование у больных, находящихся в общем удов­летворительном состоянии.

Химиотерапию первой линии следует начинать как можно раньше после выявления нерезектабельного рака желудка или диссеминации процесса после пер­вичного хирургического лечения, не ожидая появле­ния клинических симптомов. Показано, что начало хи­миотерапии в ранние сроки, еще до появления симпто­мов заболевания, увеличивает МВ больных с 6,5 до 10,5 мес. (в случае начала химиотерапии через не­сколько месяцев после выявления заболевания или диссеминации процесса уже при появлении клинической симптоматики).

                                            СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ

                                                         РАКЕ ЛЕГКОГО.

Рак легкого развивается из покровного эпителия слизистой  оболочки бронхов, эпителия бронхиальных слизистых желез, бронхиол и легочных альвеол.

Понятие «рак легкого» является в известной мере собиратель­ным, объединяющим весьма различные по происхождению, лока­лизации в легком, гистологической структуре, результатам лече­ния и прогнозу злокачественные эпителиальные опухоли. Отли­чительные черты рака легкого – многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гемато­генному метастазированию.

Во многих индустриально развитых странах рак легкого пред­ставляет одну из самых актуальных проблем клинической онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, определенными трудностями своевременной диагностики и недостаточной эффективностью лечения. Стремительное нарастание заболеваемости раком легкого, поражающим наиболее деятельный и трудоспособный контингент населения, носит характер эпидемического бедствия, поэтому оно стало не только медицинской, но и социальной проблемой.

За последние два десятилетия многие аспекты этой проблемы получили дальнейшее позитивное развитие: определены организационные мероприятия по активному выявлению заболеваний, значительно выросли диагностические возможности выявления ранних его форм и определения истинного распространения опухоли, что позволило расширить структуру диагноза и изучить необходимые условия для более дифференцированной стратегии их лечения.

При периферическом раке легкого и размере опухоли не бо­лее4 смдопустима классическая сегментэктомия с раздельной об­работкой элементов корня сегмента; обязательной ревизиёй легочных и бронхопульмональных лимфатических узлов и срочным морфологическим исследованием. При выявлении в них метаста­зов выполняют лобэктомию.

Лучевое лечение проводят больным, которым хирургическое лече­ние противопоказано в связи с распространенностью опухолевого процес­са или наличием сопутствующих заболеваний, либо при их отказе от опе­рации.

Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикаль­ной программе или с паллиативной целью. Радикальное лучевое лечение предусматривает получение длительного и стойкого эф­фекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внут­ригрудных метастазов 1- IV этажа лимфогенного распростране­ния – бронхолегочные, корневые, верхние и нижние (бифуркаци­онные) трахеобронхиальные, паратрахеальные и другие средо­стенные лимфатические узлы. При низкодифференцированных формах рака в поле облучения включают и надключичные зоны.

Лучевую терапию проводят с помощью дистанционных гам­ма-установок, бетатрона и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение энергий от 4 до 35 МэВ. Существует много методик лучевой терапии при раке легкого. Наи­более распространенной методикой является классическое фракционирование дозы, когда облучают опухоль и зоны регионарного.

Полихимиотерапию проводят следующими препаратами в различных сочетаниях: адриамицин (доксорубицин), натулан (прокарбазин), цисплатин (платидиам), винкристин (онковин), этопозид, циклофосфан, метотрексат, блеомицин, нитрозометил­мочевина и др. Наиболее часто применяют следующие схемы по­лихимиотерапии: САМР (циклофосфан, адриамицин, метотрек­сат, прокарбазин), МАСС (метотрексат, адриамицин, циклофос­фан, CCNU), САР (циклофосфан, адриамицин, цисплатин), ЕР (вепезид, платидиам), PMIB (платидиам, митомицин С, блеоми­цин), РОМ! (платидиам, винкристин, митомицин С), АСЕР (ад­риамицин, циклофосфан, вепезид, платидиам), PEFLe (платиди­ам, вепезид, фторурацил, лейковорин). Обычно проводят не­сколько курсов химиотерапии с интервалом 4 нед.

Противопоказаниями к химиотерапии являются: истощение больного, выраженная опухолевая и гнойная интоксикация, внут­рилегочная диссеминация с явлениями дыхательной недостаточ­ности, распад опухоли с выраженным кровохарканьем, выражен­ная сопутствующая патология с явлениями сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности; низкие показатели ана­лизов крови (лейкопения – менее 3 -10⁹/л, тромбоцитопения ­менее 100 -lО9/_л).

К возможным ранним токсическим реакциям при химиоте­рапии относятся тошнота, рвота, энтерит, диарея, флебит, цистит, дерматит и др. Наиболее частым поздним осложнением является угнетение кроветворения, вплоть до аплазии костного мозга и раз­вития агранулоцитоза. Поэтому при проведении химиотерапии анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение 2 нед после ее завершения.

Химиотерапия дает возможность получить не только непо­средственное объективное улучшение, но и продлить жизнь неко­торым больным. Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевым лечением, при этом возможно одновре­менное или последовательное их применение. Химиолучевое ле­чение основано на возможности получения как аддитивного, так и синергического эффекта, без суммации побочного токсического действия этих агентов. Оптимальным условиям лечения соответ­ствует СОД облучения не менее 50 Гр и применение достаточных курсовых доз химиопрепаратов, проведение повторных курсов поддерживающей полихимиотерапии.

При раке легкого, осложненном метастатическим плевритом, целесообразно внутриплевральное введение химиопрепаратов (тиофосфамид, циклофосфан, платидиам), делагила (хингамина) по 250 мг (3-4 введения) ежедневно или через день, тетрациклина в дозе 1г. Повторные курсы лечения можно проводить по мере на­копления жидкости в плевральной полости. В случаях объектив­ного эффекта целесообразно проводить полихимиотерапию или химиолучевое лечение.

Повышение эффективности хирургического лечения связано с разработкой методов комбинированного лечения, предусматри­вающего сочетание радикальной операции с лучевой, лекарствен­ной противоопухолевой или иммунотерапией.

Лучевую терапию применяют до операции, после нее или интраоперационно. При предоперационном облучении опухоли и зон регионарного метастазирования погибают наиболее чувстви­тельные, достаточно оксигенированные опухолевые клетки, про­исходит ограничение и уменьшение опухолевой инвазии. В пер­вую очередь, погибают более злокачественные (анаплазирован­ные) клетки, составляющие определенную долю гетерогенной опухолевой популяции. Это снижает злокачественный потенциал новообразования и способность поврежденных клеток опухоли к имплантации, что может препятствовать развитию рецидива и ме­тастазов после операции. Регрессия микродиссеминатов опухоли за пределами первичного очага создает более абластичные условия для выполнения операции. Наиболее распространенными явля­ются методики интенсивно-концентрированного облучения (4 Гр ежедневно, СОД 20 Гр, операция через 2-5 дней) и динамического фракционирования дозы (4 Гр в течение 3 дней, затем по 2 Гр еже­дневно, СОД 30 Гр, операция через 5-7 дней). Используют также методику классического фракционирования (2 Гр ежедневно, 5 раз в нед, СОД 40 Гр, операция через 3-4 нед).

Послеоперационную лучевую терапию проводят с целью воз­действия на опухолевые клетки и их комплексы, которые остают­ся после операции и служат источником развития внутригрудного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания. Облуче­ние осуществляют по методике обычного фракционирования:

СОД – 40-50 Гр, оптимальный интервал – 3-4 нед. Зона облуче­ния включает культю бронха и средостение.

Химиотерапию в плане комбинированного лечения приме­няют до операции, после нее или в пред- и послеоперационном периодах. Основная цель предоперационной (неоадъювантной) . миотерапии заключается в повреждении опухолевых клеток, снижении степени их злокачественности, что позволяет предупре­дить лимфо- и гематогенное метастазирование, а также рецидив – болезни. Послеоперационную (адъювантную) химиотерапию применяют для подавления жизнедеятельности опухолевых кле­ток и их комплексов, недостижимых для хирургического или лучевого воздействия. Обязательным препаратом при полихимиотера­пии является платина. До операции обычно проводят 2 курса, по­сле операции – 4 курса лечения.

В последние годы в клинике апробируются методы активной :специфической и неспецифической) и пассивной иммунотера­тии в плане комбинированного лечения рака легкого. Получен­ные результаты неоднозначны.

При локорегионарном рецидиве рака легкого показания к об­лучению определяются общим состоянием больного, временем возникновения рецидива и гистологической структурой опухоли . методика облучения выбирается с учетом характера рецидива, объема проведенной операции. СОД – 50-60 Гр.

Значительному числу больных по тем или иным причинам проводят лишь симптоматическую терапию, направленную на ли­квидацию или снижение тягостных симптомов основного заболе­вания и сопутствующих воспалительных процессов, Т.е. на улуч­шение качества жизни пациента.

Профuлактuка. Современная теоретическая и клиническая онкология доказала, что ни одна из широко распространенных злокачественных опухолей не имеет столь очевидной связи с фак­торами окружающей среды, условиями производства, бытовыми привычками и индивидуальным стилем жизни человека, как рак легкого. Накопленные факты позволяют осуществлять методы профилактики. Согласно терминологии ВОЗ профилактические мероприятия предусматривают первичную профилактику, кото­рая имеет преимущественно социальный характер и является наиболее эффективной, поскольку основывается на изучении коренн­ых вопросов влияния и устранения вредных факторов на здоро­вое населения, и вторичную профилактику.

Первичной (онкогогенетической, иммунобиологической, законодательно-правовой) профилактикой является система госу­дарственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или резкое уменьшение воздействия на организм вещ­еств и факторов, признаваемых в настоящее время канцероген­ами и играющих значительную роль в возникновении и разви­тии злокачественного процесса. Основной целью гигиенической профилактики рака легкого является борьба с загрязнением вды­хаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения, производственными (профессиональными) вредностями и крайне вредной привычкой – курением табака.

Вторичная или клиническая (медицинская) профилактика предусматривает планово-организационную систему обследования (диспансеризация) населения с целью выявления, учета и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболеваний легких ­факторов повышенного риска рака легкого. К больным категории «повышенного риска» относятся пациенты с хроническим брон­хитом, хронической пневмонией, хроническим туберкулезом, длительно курящие мужчины в возрасте 50 лет и старше, а также излеченные от злокачественного заболевания. Диспансерное на­блюдeниe с периодическим обследованием этого контингента больных направлено одновременно на выявление истинно ранних форм рака легкого, лечение которых дает хорошие отдаленные ре­зультаты. Прогноз  НМРЛ весьма сложен. Лечебная тактика вследствие биологических особенностей заболевания и многообразия гисто­.10гических структур неоднозначна. Хирургическое лечение дает возможность излечить больного. Среди  оперированных больных средний показатель выживаемости составляет около 3)%. Основными факторами прогноза являются стадия заболевания, гистоло­гическая структура новообразования и степень дифференцировки опухолевых клеток, исходный статус больного, радикальность ва­рианта лечения.

При НМРЛ 1 стадии (Т1- 2NOMO) хирургический метод, незави­симо от гистологического типа рака, позволяет надеяться на излече­ние более 70% больных. Предпочтительны органосохранные, функ­ционально-щадящие операции – лобэктомия, сублобарная эко­номная резекция с обязательным удалением клетчатки и лимфати­ческих узлов регионарных зон. При микроинвазивном раке и раке легкого в стадии T1NOMO 5-летняя выживаемость составляет 80%. При внутриэпителиальном прединвазивном раке (Carcinoma in sitи) 5-летняя выживаемость составляет 90%, допустима эндоскопиче­ская хирургия в виде лазерной или фотодинамической терапии.

При НМРЛ II стадии (T1-2N1MO) оперативное вмешательст­во также является основным методом, позволяющим более 50% больным продлить жизнь на 5 и более лет. При невозможности хи­рургического лечения при меняют лучевую или химиолучевую терапию по радикальной программе, но 5-летняя выживаемость больных – значительно меньше (до 15%), Т.е. при этой стадии ве­дущим фактором прогноза является метод лечения. Целесообраз­на лоб(билоб)эктомия, а при центральном раке – с резекцией и пластикой бронхов.

При НМРЛ IIIA и IIIВ стадии прогноз неудовлетворитель­ный, более 5 лет живут 15-25% больных. Лучшие результаты после хирургического лечения – при плоскоклеточном раке, чем при железистом и крупноклеточном. На прогноз существенное влил­яние оказывает степень, дифференцировки опухоли. Выживаемость выше при высокодифференцированных формах плоскоклеточно­го и железистого, включая бронхиолоальвеолярный рак: свыше 5 лет живут около 25% больных, но ни один больной малодиффе­ренцированной аденокарциномой не переживает этот срок. Соче­тание операции с лучевой или химиотерапией способствует при HI стадии заболевания увеличению 5-летней выживаемости боль­ных на 10-15%. Распространенность процесса требует выполнения больших операций типа пневмонэктомии, нередко расширенной или комбинированной с резекцией бифуркации трахеи, перикар­да, предсердия, грудной стенки, пищевода и т.д. Методы консер­вативной противоопухолевой терапии уступают хирургическому: 5-летняя выживаемость больных после лучевого или химиолуче­вого лечения не превышает 3-5%, а при химиотерапии все они по­гибают в течение 2-3 лет.

При НМРЛ IV стадии возможна лишь лекарственная проти­воопухолевая или симптоматическая терапия.

Мелкоклеточный рак легкого {МРЛ} характеризуется быстрым развитием, ранним интенсивным лимфогенным и гематогенным метастазированием и плохим прогнозом. У 80-90% больных диаг­ностируют распространенный опухолевый процесс. Поэтому мно­гие годы МРЛ считали «терапевтическим» И противопоказанным к хирургическому лечению.

В настоящее время общепризнана тактика хирургического лечения с последующей полихимиотерапией (до 6 курсов) при I-H стадии, особенно неовсяноклеточном морфологическом подтипе опухоли. Доказана также целесообразность неоадъювантной по­лихимиотерапии (2 курса) при H-HI стадии. При МРЛ HI стадии с поражением средостенных лимфатических узлов (N2) проводят химиолучевое лечение с повторными курсами полихимиотерапии. Современные методики такого лечения позволяют у 80-90% боль­ных получить объективно регистрируемый эффект, у 30-60% из них – полную регрессию опухоли. Достижение полной клиниче­ской ремиссии после основного курса лечения увеличивает выжи­ваемость больных и открывает перспективу излечения.

Эффективными схемами полихимиотерапии МРЛ являются :АМ, САУ, АСЕ, МАСС, СОМВ, vр-р и др. После 2-3 курсов ле­чения проводят лучевую терапию по методике классического 9ракционирования дозы, укрупненными фракциями, суперфрак­щонирования или динамического фракционирования. При достижении полного эффекта целесообразно профилактическое об­учение головного мозга (СОД = 30 Гр), которое уменьшает часто­ту метастазирования в головной мозг, но не увеличивает продолжительность жизни больных.

Прогноз. При МРЛ ведущими прогностическими факторами я:вляются стадия заболевания, состояние внутригрудных лимфа­тических узлов, морфологический подтип новообразования и ме­тод лечения. По сводным данным отечественных и зарубежных публикаций, из 2829 больных МРЛ I-П стадии 5-летние благопри­ятные исходы после хирургического лечения составляют 12-25%. Адъювантная химиотерапия способствует улучшению отдаленных результатов до 30-40%. При ПI стадии химиолучевое лечение спо­собствует продлению жизни больных, отдельные пациенты живут 5 и более лет. При МРЛ IV стадии проводят химиотерапию с ис­пользованием перечисленных схем или симптоматическое лече­ние. Прогноз плохой.

ДИАГНОСТИКА рака легких

При установлении диагноза рака легкого помимо тщательно­го анализа особенностей течения заболевания и патогенетическо­го подхода к основным клиническим симптомам, решающая роль принадлежит специальным методам исследования. В зависимости от клинико-анатомической формы рака обязательные и дополни­тельные методы исследования должны быть применены в опреде­ленной последовательности.

При центральном раке легкого проводят: 1. Рентгенологическое исследование:

1)рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);

2)контрастное исследование пищевода для оценки состоя­ния бифуркационных лимфатических узлов;

3)томо(зоно )графию:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка со­. стояния трахеи, главных и промежуточного бронхов, а так­же основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) томографию корня легкого в косых проекциях (получение изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) и в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого брон­хов).

П. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов). ПI. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологического изучения (отпечатки опухоли, смыв бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пунк­ция лимфатических узлов).

IV. Ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости.

При периферическом раке легкого осуществляют:

1. Рентгенологическое исследование:

1)рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);

2)контрастное исследование пищевода;

3)томо(зоно)графию стандартную в прямой проекции (в сре­зе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и/или бо­ковой проекциях (в срезе патологической тени).

П. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов). III. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологической верификации (зондирование брон­хов под рентгенологическим контролем, катетеризацион­ная биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфати­ческих узлов).

IY. Трансторакальную (чрезкожную) пункцию опухоли.

У. Ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости.

Клиническое, стандартное рентгенологическое и бронхоло­гическое исследования, а также трансторакальная пункция не все­гда дают возможность морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространенности опухолевого процесса. Нередко необходимо применение по показаниям специальных до­полнительных методов диагностики.

Дополнительные методы исследования. 1. Рентгенологическое исследование:

а) рентгеноскопия – изучение функциональных симпто­мов, подвижности тени по отношению к другим органам и структурам;

б) суперэкспонированная рентгенография; в) бронхография

г) ангиография (ангиопневмонография, селективная ан­гиография бронхиальных артерий);

д) диагностический пневмоторакс;

е) исследование костей скелета (грудной стенки).

2.Радионуклидные методы

3.Хирургические методы:

а) пункция и биопсия надключичных лимфатических уз­лов;

б) медиастиноскопия;

В) парастернальная медиастинотомия;

г) лапароскопия или диагностическая лапаротомия;

Д) диагностическая торакотомия