Медицинский портал

ИСТОРИЯ АСЕПТИКИ И АНТИСЕПТИКИ .

АСЕПТИКА

В античной древности было известно  многое,  о  чем  потом

позабыли. Еще Лукреций Кар, живший в первом веке до нашей эры,

выдвинул идею о существовании в природе мельчайших,  невидимых

“семян”, из   которых  некоторые  являются  болезнетворными  и

вызывают заразные  болезни.  За  десять  веков  до  нашей  эры

профессиональные хирурги      обезвреживали      хирургические

инструменты, проводя  их  через  пламя,  прокаливая  на  огне,

обмывая горячей  водой  и соками растений.  Об антисептических

веществах рассказано и в Гиппократовом сборнике.  И  было  все

это  за  тысячилетия до открытий Пастера и Листера,  до начала

антисептической эры в медицине.

До 70-80  г.г.  прошлого  столетия  можно  было  наблюдать

странное явление:   после   самых   простых   операций    раны

нагнаивались и  в  большинстве  случаев  больные  умирали.  До

середины XIX в.  80% оперированных умирало в связи с развитием

гнойных, гнилостных  и  генгренозных  осложнений  операционных

ран, причины которых были неизвестны.

Во время  Крымской  компании 1854-1855 г.г.  каждый второй

раненый, отправленный в госпиталь, умирал.

По данным   Nussbaum,   во   время  франко-прусской  войны

1870-1871 г.г.  в  немецких  военных  лазаретах  все  раненые,

подвергнувшиеся ампутации   голени,   умирали,  тогда  как  на

французской стороне благодаря исследованиям Пастера и  Лемере,

погибло 75,95%   оперированных.  Результаты  операций  мирного

времени были не лучше,  поэтому оперативные вмешательства даже

при ущемленных грыжах не производились. Неудивительно, что еще

в 1874 г.  Эриксен,  учитель Листера,  заявил,  что брюшная  и

грудная полости    и   полость   черепа   навсегда   останутся

недоступными для хирургов.  Хирургия  до  Листера  была  очень

непопулярной и  хирургический  скальпель  с его точной работой

юмористически сравнивали  с  гильотиной,  намекая  на  высокую

смертность.

Крупнейший русский хирург Вильяминов так описывает то, что

происходило в клинике хирурга Басова в Москве:

“Что мы видели в этой  клинике?  –  Изумительную  технику,

такую, какой   теперь,  пожалуй,  не  увидеть  …  и  пиемию,

септицемию (заражение крови),  рожу,  иногда дифтерит ран  …

гноекровие, госпитальную гангрену и иногда столбняк.

Басов оперировал обычно в форменном  вицмундире,  наиболее

старом, едва засучив рукава.  Во время операций лигатуры (т.е.

нитки для   перевязывания   сосудов)   вынимались   одним   из

фельдшеров из-за  отворота  пропитанного  чем  угодно пиджака.

Иглы с красным шелком красовались тут же на столе, воткнутые в

сальную свечку,  которая  служила  для  смазывания их и шелка,

чтобы игла и шелк легко скользили через ткани”.

Такую же  картину  описывает  известный харьковский хирург

Тринклер, которую он видел в клинике Грубе.  Он  рассказывает,

что вдевание  шелковых ниток в иголки,  поручаемое фельдшерам,

производилось заранее,  причем  кончики  ниток,  для   лучшего

прохождения в ушки, или откусывались, или смачивались слюной.

Интересно и следующее описание Вельяминова:

“В госпитале  сидит  группа  полураздетых  больных  вокруг

какого-то сосуда и среди них фельдшер.  Прохожу и меня  обдает

невероятное зловоние. Вижу, стоит грязное, ослизлое деревянное

ведро, наполненное пропитанными гноем и кровью снятыми  с  ран

повязками; рядом на грязном табурете лежит ящик с отделениями,

в которых клочья ваты,  куски марли,  какие-то подозрительного

вида мази,  липкий  пластырь.  Ротный фельдшер в очень грязном

мундире по очереди,  не моя рук, проходит от одного больного к

другому и что-то делает.  Это “идут перевязки”.  Более опытные

больные  делают перевязки сами”.

Нам сейчас  легко  понять,  что в таких условиях,  которые

только что были описаны,  самый незначительный разрез открывал

ворота для  инфекции,  для  смерти.  Вместе с больными гибли и

многие хирурги.  Случайная царапина или укол пальца  во  время

выполнения гнойной операции стоили жизни хирургу.

Хирурги того времени ничего не знали об  инфекции;  своими

действиями они  сами способствовали внедрению инфекции в рану,

сами провоцировали печальные исходы своих блестящих по технике

выполнения операций.  Лучшие  умы  того времени пытались найти

объяснение неудачам хирургов.  Дело дошло до того,  что многие

хирурги стали отказываться от ножа,  полагая, что беда кроется

в потере крови больными.  Во избежании потери крови  во  время

операции делались     попытки     производить      оперативные

вмешательства бескровным путем.  Во  Франции  были  изобретены

специальные цепотчатые  петли,  которые  накладывались  вокруг

удаляемой части   тела,   постепенно   вызывая   сдавление   и

отторжение ее.

Николай Иванович Пирогов писал тогда:

“Если я  оглянуь  на кладбище,  где схоронены зараженные в

госпиталях, то не знаю,  чему больше удивляться:  стоицизму ли

хирургов, занимающихся  еще  изобретением  новых  операций или

доверию, которым  продолжают  еще  пользоваться  госпитали   у

правительства и общества”.

Недаром в  те  времена  хирурги  говорили  больным   после

операции: “Операция произведена, бог вас исцелит”.

Идеи эти прочно забылись в период мрачного  средневековья.

Наука попала  под контроль церкви,  церковь опустила перед ней

шлагбаум. Особенно тяжело отразилось это на развитии  медицины

и хирургии.

Хирурги не  располагали  тогда  еще  надежными   способами

профилактики нагноения и лечения инфицированных ран. Однако же

в те  далекие  времена  передовые  хирурги  эпохи  высказывали

твердые мысли   о  попадании  каких-то  начал  извне  в  рану.

Н.И.Пирогов одним из первых высказал такую мысль.  Еще за  три

года до Джозефа Листера,  в 1864 году он описал:  “Недалеко те

времена, когда   тщательное    изучение    травматических    и

госпитальных миазм  (по  гречески  “миазм” – загрязнение) даст

хирургии другое направление” и далее  …  “гнойное  заражение

распространяется не только через воздух, который делается явно

вредным только   при    скучивании    раненых    в    закрытом

пространестве, сколько   через   окружающие  предметы:  белье,

матрацы, перевязочные средства,  стены,  пол и даже санитарный

персонал”.

Он еще до Листера применил для дезинфекции спирт,  ляпис и

йод.

Известный венский хирург Бильрот так же говорил о каком-то

низшем организме,  являющимся  причиной  нагноения и гниения в

ранах.

Однако наиболее  значительными  в  этом  направлении  были

суждения и предложения венского акушер-гинеколога в  сороковых

годах прошлого столетия Земмельвейса.

Родильное отделение,  где  руководителем   был   профессор

Земмельвейс, было не лучше и не хуже любого другого родильного

отделения в любой другой больнице мира. И никто из профессоров

не обращал  внимание  на  такой  факт:  почему  же женщины,  у

которых роды принимали простые акушерки, умирали гораздо реже,

чем те,  что  прибегали  к  помощи  профессоров  и  студентов.

Странное, неправда ли обстоятельство?

Секрет раскрылся  просто , это теперь нам кажется просто –

Земмельвейсу раскрытие этого секрета обошлось дорого! Акушерки

знали только рожениц,  здоровых женщин,  производивших на свет

младенцев. И больше ни с кем не имели дела:  ни с теми, у кого

были гнойные  воспаления,  ни  с  теми,  кто  болел  родильной

горячкой ни с теми, что уже погибли от нее и кого вскрывали на

анатомическом столе.  Этими занимались профессора. От заразных

гнойных больных,  из анатомического театра  они  переходили  к

родильному столу,   и   одного   прикосновения   их  рук  было

достаточно, чтобы  здоровую  женщину,   только   что   ставшую

матерью, обречь на смерть.

В 1847 году в клинике,  где работал Земмельвейс,  внезапно

умер патологоанатом:  при  вскрытии  трупа  он  порезал палец.

Земмельвейс присутствовал на вскрытии коллеги и увидел  ту  же

картину, которую   столько   раз   наблюдал  при  вскрытии  от

родильной горячки женщин.  Смерть  патологоанатома  наступила,

как понял Земмельвейс,  от заражения трупным ядом. От этого же

заражения погибали и молодые матери.

Поняв все  это,  горячий  и  неосторожный Земмельвейс звал

всех профессоров и себя в том числе, неопознанными убийцами.

Не зная  еще причины родильной горячки,  чисто эмпирически

Земмельвейс сделал  вывод:  теперь,  прежде  чем   подойти   к

роженице, он тщательнейшим образом, в течение нескольких минут

скреб щетками руки и мочил их в крепком хлорном растворе. Руки

его, разумеется,   портились,  нежные  и  чувствительные  руки

хирурга, кожа на них грубела и трескалась;  зато смертность  в

его отделении  сразу  же  снизилась  в  десять раз.  От одного

только тщательного мытья рук!

Это была  огромная победа:  Игнац Земмельвейс был счастлив

ею и всячески уговаривал венских врачей последовать примеру.

Но врачи смешали Земмельвейса с грязью.

Врачи кричали,  что все эти выдумки  не  имеют  под  собой

никакой научной  основы,  что  руки  хирурга  – холеные руки –

портятся от долгого мытья и тем  более  от  обработки  хлорной

водой; что  родильная  горячка возникает сама по себе и никто,

ни одна душа в мире не смеет обвинять  в  этом  врачей,  самых

гуманных людей   на   земле.   Какая  чушь  –  смывать  с  рук

несуществующую заразу:  плод фантазии этого маньяка …  “Плод

фантазии”, который  мог  значительно уменьшить их доходы,  ибо

все нововведения и разоблачения Земмельвейса внесли тревогу  в

умы настоящих  и будущих пациенток и их мужей.  Сдаться на его

требования – значило признать  его  правоту,  в  том  числе  и

справедливость обвинения в убийстве по невежеству.

Нет, никаких изменений они  не  допустят.  А  Земмельвейса

следует изгнать  из  клиники,  чтобы  впредь никому не повадно

было нарушать   привычное   веками   установившееся    течение

врачебной жизни и врачебной практики.

Может быть,  одной из  причин  гонения  были  политические

взгляды Земмельвейса   –   он   принимал  активное  участие  в

Австрийской революции  1848  года  и   сам   пострадал   после

подавления студенческого  мятежа  в  Вене.  И  снова поднялась

смертность в  том  отделении,  где  только  что  достиг  таких

успехов Игнац Земмельвейс.  А сам неугомонный врач вынужденный

покинуть венскую  клинику,  отбыл  в  Будапешт.  Там  он  стал

заведовать родильным   госпиталем  и  уже  не  таким  громовым

голосом, но все-таки потребовал от своих сотрудников чистоты и

мытья рук.  И вскоре и тут добились того, что смертность среди

его питомиц,  снизилась до 0,8%.  Цифра неслыханная ни в одном

родильном учреждении того времени.

Вскоре Земмельвейс стал заведовать кафедрой  акушерства  в

Будапештском университете  и  тут  повел  страстную  борьбу за

осуществление своего метода профилактики родильной горячки.  И

тут с    ним    тоже    воевали   известные   и   известнейшие

акушер-гинекологи, особенно в 1861 и в 1862 г.г.:  в эти  годы

он опубликовал  открытые письма ко всем профессорам акушерам и

монографию об этиологии,  сущности  и  профилактике  родильной

горячки.

Много позже  в  одном  из  парков  Будапешта  Земмельвейсу

соорудили памятник с надписью:  “Спасителю матерей”. Но сам он

в результате нервной борьбы заболел и погиб в  психиатрической

больнице всего  сорока  лет  от  роду.  И  долго еще оставался

непризнанным этот человек:  который за много  лет  до  Пастера

понял,  в чем спасение от гнойной инфекции.

Земмельвейс был требовательным не только к себе,  но  и  к

студентам. Описан такой случай:

…преподаватель юридического     факультета      Венского

университета обратился к Земмельвейсу,  который считался самым

строгим экзаменатором, с такими словами:

– Разрешите  выступить  в защиту ваших студентов.  Они Вас

очень боятся.  Не  можете  ли  Вы  несколько   смягчить   свои

требования?

– Ни в коем случае.  При плохом  адвокате  клиент  рискует

потерять деньги  или  свободу.  Ну,  а если будет плохой врач,

пациент может потерять жизнь.

Следует упомянуть  еще одного исследователя,  имя которого

незаслужено забыто  как  и  имя  Земмельвейса.  Это  парижский

аптекарь Лемер,  который  в 1860 году доказал,  что карболовая

кислота задерживает брожение и впервые (за 7 лет  до  Листера)

предложил использовать    для    лечения    ран   в   качестве

антисептического средства 5% водный раствор карболовой кислоты.

Но на  правильный  путь  борьбы  с  инфекцией ран хирургия

могла стать лишь оплодотворившись открытиями и идеями  Давена,

Тиндаля и  Пастера,  над  бродильными процессами и разложением

органической материи.  Эти  открытия  показали,   что   всякое

брожение и  гниение  имеют в своей основе попадание в растворы

извне – из наружной атмосферы особых грибков и их зародышей.

Они то и вызывают сложный процесс расщепления.

Нам очень   хочется   сказать   самые   теплые   и   самые

значительные слова  об  английском хирурге Джозефе Листере,  о

человеке, который пренебрегал всеми препятствиями и в  течение

нескольких лет вывел хирургию на широкий научный путь. Мы даже

не знаем,  чего в нем было больше  –  гениальности  или  силы,

стойкости, глубокой  веры  в  дело,  за  которое он взялся.  А

пожалуй, больше всего в нем было любви к человеку.

Он читал множество книг по медицине,  зоологии,  ботанике,

химии, и  вдруг  наткнулся  на  брошюру  французского   химика

Пастера.

Пастер пишет,  рассуждал хирург, что микроорганизмы боятся

разных химических  веществ.  Пожалуй,  карболовая  кислота  не

должна прийтись им по вкусу.

В 1865  году,  когда  Пастер  только  еще занялся лечением

шелковичных червей,  Листер уже спасал с помощью его  открытия

людей. В  том же году он выпустил в свет свою первую статью “О

новом способе лечения осложненых переломов,  нарывов и  т.д.”.

Через два года после уже значительной практики,  подтвердившей

несомненную пользу   его   метода,   Листер   написал   второе

сочинение: “Об   антисептическом   принципе   в  хирургической

практике”.

В чем же суть идей Листера и его методики?

Листер стремился посредством сильного  химического  агента

(карболовой кислоты)  уничтожить  инфекционное  начало  как  в

самой ране, так и  в  воздухе.  Листер  ввел  в  хирургическую

практику шпрей и повязку.

Шпрей –  это  такой  аппарат,  которым  разбрызгивался  3%

раствор карболовой кислоты. Этим раствором не только насыщался

воздух в операционной,  но им также неоднократно опрыскивались

операционные раны  во время операции.  Тринклер,  в частности,

вспоминает, что “был  момент,  когда  операционная  в  разгаре

увлечения антисептикой  представляла из себя настоящую паровую

баню, где  хирурги  задыхались  от  крепко  насыщенных   паров

карболовой кислоты:  растворы  ведрами  лились на больных и на

раны. Все плавало…”

Нужно сказать, что по методике Листера инструменты, белье,

руки хирургов также  обрабатывались  3%  раствором  карболовой

кислоты.

Особо следует остановиться на  листеровской  повязке.  Она

приследовала не  лечебную  цель,  а профилактическую,  то есть

предупреждение проникновения в рану  инфицированного  воздуха.

Повязка Листера    хорошо    описана    в   “Общей   хирургии”

В.И.Стручкова: “Первый  слой   состоял   из   тонкого   шелка,

пропитанного 5%   раствором  карболовой  кислоты  в  смолистом

веществе; шелк покрывался восьмью  слоями  марли,  пропитанной

карболовой кислотой с  канифолью  и  парафином;  поверх  марли

накладывались прорезиненная ткань или клеенка”.

Метод Листера  позволял снизить госпитальную летальность в

несколько раз.  Однако внедрение его было связано  с  большими

трудностями. Многие  хирурги  отрицательно  относились к этому

методу, недооценивали его, а некоторые пытались даже осмеивать

его.

Даже Бильрот  вначале   к   антисептике   отнесся   весьма

отрицательно. В  письме  к  Фолькману  в  1875  году он писал:

“Чтобы доставить тебе удовольствие,  я  листерирую.  Ближайшие

результаты были:  одно  карболовое  отравление  со смертельным

исходом, три обширных  гангрены  кожи,  благодаря  пропитанным

карболовой кичслотой  губкам  и  две  ампутационные  культи  с

огромным распадом клетчатки.  Но так как ты  говоришь, что все

это неважно,  а  затем  пойдет  лучше,  то  мы  листерируем  с

неослабным рвением”.

Понадибилось еще   два   года,   чтобы  профессор  Бильрот

убедился в  правильности  учения  Листера  и  смог    сказать:

“Теперь чистыми  руками  и  чистой совестью малоопытный хирург

может достичь лучших результатов,  чем раньше самый знаменитый

профессор хирургии”.

Во Франции даже  в  начале  80-х  годов  к  идеям  Листера

относились безразлично,   а   в  Америке  к  ранам  продолжали

прикладывать пшеничные отруби и землю.

В России  метод  Листера  также  с трудом прокладывал себе

путь. Известный киевский хирург Караваев иронически  относился

к антисептике.  Заходя  в операционную и наблюдая за действием

шпрея, он неизменно говорил: “Ну, попужаем этих зверей”.

Профессор Корженевский  говорил студентам на лекциях:  “Не

смешно ли, что такой крупный человек, как Склифасовский боится

таких мелких тварей, как бактерии, которых он не видит”.

Однако несмотря ни на  что  метод  Листера  пробивал  себе

дорогу и в России. Пионерами в насаждении антисептики в России

были: Пелехин  (Петербург),  Левшин  (Казань),   Склифасовский

(Москва), Грубе (Харьков) и другие.

Н.И.Пелехин изучал антисептику непосредственно у  Листера,

но в  первые  годы  становления  метода,  когда  Листер еще не

оформил целиком свои идеи.  Пелехин сбрил себе усы,  волосы на

голове и даже брови.  Но в то же время в его операционной пили

чай, курили и исследовали мочу.

Кончно, метод   Листера  не  был  совершенным.  Применение

карболовой кислоты создавало трудные условия  в  операционной:

пары карболовой   кислоты   нередко   приводили  к  отравлению

хирургов и  персонала,  а  мытье  рук  и  операционного   поля

раствором карболовой кислоты вызывало сильное раздражение кожи.

Карболовая повязка и попадание карболовой кислоты  в  рану

приводило не  только  к  гибели  микробов,  но  и  к  обширным

некрозам ткани.  Нужно сказать,  что и сам Листер в 1871  году

говорил, что  антисептическое  средство  является само по себе

злом постольку,  поскольку  оно   оказывает   непосредственное

вредное влияние на заражение ткани.

Стали раздаваться  предостерегающие   голоса,   а   вскоре

наступило разочарование в антисептиках.  Губарев говорил,  что

антисептиками мы целимся в микробов,  а попадаем в живые ткани

и убиваем  их  клетки.  Бруне  в  Германии выступил с лозунгом

“долой со шпреем”.  Хирурги делали  попытки  усовершенствовать

метод Листера,  упростить его.  Так,  была упрощена громоздкая

листеровская повязка.  Удален был  шпрей,  карболовая  кислота

заменена салициловой    кислотой,    были    введены    другие

дезинфицирующие растворы.  Однако  охлаждение  к  антисептикам

было   настолько   большое,   что  многие  хирурги  совершенно

перестали  ими   пользоваться.   Все   же   разработка   более

совершенных  методов предупреждения инфицирования операционных

ран продолжалось.  Неоценимая заслуга Листера состоит  в  том,

что он с большой убедительностью и энергией доказал и провел в

жизнь то,  что до него безусловно пытались сделать Земмельвейс

и Лемер.

Листер выработал свой метод оперирования,  который вошел в

историю хирургии,  как антисептический метод.  С того  времени

вся история хирургии до введения метода Листера носит название

доантисептического периода,  в   противовес   антисептическому

периоду, когда   стали   господствовать  идеи  Листера  и  его

методика.

Листер своей    антисептикой,   по   образному   выражению

В.А.Оппеля, “распахнул   широко    перед    хирургами    дверь

человеческих страданий.  Как  ураган,  ворвалась  в эти двери

хирургия и натворила чудеса”.

Дальнейшее развитие     микробиологии     показало,    что

уничтожения микробов  можно  достигнуть  с   помощью   высокой

температуры, и что эта методика более надежна,  чем применение

химических веществ.  Этот  метод  был  перенесен  в  хирургию.

Большой заслугой   Э.Бергмана   является   разработка  методов

использования высокой температуры  кипящей  воды  и  пара  для

уничтожения микробов   на  инструментах,  белье  и  лигатурном

материале.

Э.Бергман и его ученик Шиммельбуш разработали асептический

метод хирургической работы, который к концу XIX века пришел на

смену антисептики, продолжавшейся 15 лет.

Однако в порядке исторической справедливости  нам  кажется

не лишним  рассказать  вам о том,  что еще Пастер в свое время

говорил об  антисептике  и  асептике.  Обращаясь  к   хирургам

Парижской академии,   Пастер   говорил:”Вода,  губки,  корпия,

которые вы употребляете для промывания и перевязки ран, они то

и вносят  в  рану  эти  зародыши  микроскопических организмов,

которые, как  вы  убедились,  обладают  огромной  способностью

размножаться в  тканях…  Если бы я имел честь быть хирургом,

то сознавая  опасность,  которой  грозят  зародыши   микробов,

имеющиеся на   поверхности  всех  предметов  в  особенности  в

госпиталях, я бы не ограничился заботой  об  абсолютно  чистых

инструментах; перед   каждой   операцией  я  сперва  тщательно

промывал бы руки,  а затем держал бы их в течение секунды  над

пламенем; корпию,  бинты и губки я предварительно прогревал бы

сухим воздухом при температуре 130-150 градусов,  я никогда не

применял бы  воды,  не  прокипятив  ее при температуре 110-120

градусов. Все это практически осуществимо.  Таким  образом,  в

раны могли  бы  попасть только микробы,  взвешенные в воздухе,

окружающем постель   больного.   Количество   этих    микробов

совершенно незначительно по сравнению с тем, которое находится

в виде пыли на поверхности различных  предметов  или  в  самой

чистой питьевой воде”.

В этот же  период  идет  дискуссия  о  новых  асептических

больницах. Здесь  нужно  упомянуть имя приват-доцента хирургии

Густава Нейбера,  который в 1884-1891 г.г.  руководил  частной

хирургической клиникой   в   Киле.   Он   хорошо  понял  новые

требования, предъявленные к хирургической клинике,  и  впервые

выделил отдельную    операционную   для   проведения   гнойных

операций. В  1886   году   сотрудником   профессора   Бергмана

Шиммельбушем был  сконструирован  стерилизатор  для  кипячения

инструментов, где   в   целях   предохранения    хирургических

инструментов от   коррозии   был  применен  1%  раствор  соды.

Необходимо еще  раз  подчеркнуть  важность  работ   профессора

Бергмана, который  будучи  профессором в Тарту,  написал целый

ряд выдающихся исследований,  касающихся гнилостной  инфекции.

Он с  большой  последовательностью начал пропагандировать идею

асептики и с неутомимой энергией вводил асептику как  на  поле

военных действий,  так и в мирных условиях. Заслуги профессора

Бергмана по внедрению и пропаганде асептики столь велики,  что

его считают отцом асептики.

Таковы исторические факты.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.

РАНЫ.

Р а н о й  \Vulnus\ называется повреждение, при котором нарушается целостность кожных покровом, слизистых оболочек, с возможным поврежденем глубжележащих тканей. Механизм происхождения раны слагается из двух моментов – действия механической силы с одной стороны и эластической сопротивляемости поврежденной ткани с другой. Другими словами, для возникновения раны необходимо, чтобы механическое насилие преодолело сопро-тивляемость ткани. Чем больше сила, с которой наносится повреждение, чем менее плотна и эластична ткань, тем значительнее ранение.

Классификации ран.

Раны очень разнообразны по резмерам, формам, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности и т.д., что и определяет различные клиссификации их. Однако вне зависимости от этих разлиичиий все без исключения раны имеют общие признаки: боль, кровотечение, зияние краев.

2. Классификация ран по характеру ранящего предмета:

Резаные раны – наносятся режущим острым орудием, например, бритвой, скальпелем, ножом, саблей и др. Они имеют ровные края и неповрежденные окружающие ткани. Резаные раны зияют и кровоточат больше.

Рубленные раны – наносятся топором, шашкой. Они имеют неодинаковую глубину, но сопровождаются ушибом, размозжением ткани, иногда повреждением надкостницы, костей.

Колотые раны – могут быть получены от укола шилом, штыком, стамеской, отверткой, финкой и др. Этот вид ран часто приносит неприятности хирургам и особенно молодым. Опасность колотых ран заключается в возможности поврждения глубжележащих важных органов: сердца, сосудов, полых органов с инфицированным содержанием, например кишки. При колотой ране с повреждением сосуда крупного или среднего калибра может развиться аневризма, при повреждении паренхиматозных органов, могут быть опасные кровотечения, при проникающей колотой ране полости сустава, брюшной полости и ее органов – кишек – может развиваться гнойный артрит, перитонит, сепсис.

Ушибленные раны – являются следствием грубых механических повреждение тупыми предметами. Края ушибленных ран неровные, зазубрены, пломбированы кровью, с множеством омертвевших лоскутов.

Рваные раны – повреждения со сложной конфигурацией, которые в свою очередь делятся на:

Скальпированные – кожа отделяется в виде скальпа. Обычно таке раны бывают на черепе, когда длинные волосы попадают в движущийся вал. При этом вся кожа черепа может быть содрана.

Лоскутные – в виде лоскута с широкой или узкой полоской.

Размозженные – в результате воздействия тупого или огнестрельного оружия большой разрушительной силы. При этом ткань представляет собой бесформенную массу.

Укушенные раны – наносятся зубами животных и человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных животных. Эти раны всегда инфицированы слюной животных или человека, края их рваные и ушибленные. Они часто сопровождаются воспалительной реакцией и плохо регенерируют. Через эти раны может передаваться бешенство.

Отравленые раны – сочетание механического повреждения (сама рана) и попадание через нее во внутреннюю среду организма ядовитых веществ, химического или биологического происхождения.

Огнестрельные ранения возникают при применениии специфического оружия и характеризуются на:

По месту нахождения ранящего снаряда:

а) слепое, когда ранящий снаряд остался в теле раненого и тогда можно обнаружить только входное отверстие.

б) сквозное, когда ранящий снаряд не остался в ране. В этом случае определяется входное и выходное отвертие.

По виду ранящего снаряда:

а) пулевая, б\осколочная (арт.снарядом, миной, бомбой, гранатой и т.д.), от холодного оружиия (штык, нож, кинжал).

б) смешанные раны (осколок или пуля отравленные химическими веществами, лучевой энергией и т.д.).

Решающий эффект огнестрельного ранения определяется рядом факторов и прежде всего кинетической энергией (живой силой) пули или осколка, вычисляемой по формуле: половина произведения массы снаряда на квадрат скорости в момент соприкосновения с тканями.

В этой формуле главное значение имеет скорость движения снаряда. Главной отличительной способностью огнестрельных ранений является обширное повреждение тканей, далеко выходящее за пределы раневого канала. Это объясняется феноменом так называемого бокового гидродинамического удара, сущность которого заключается в следующем: при ударе быстро летящего снаряда о тело еще до проникновения в него на поверхности тела молниеносно возникает участок повышенного давления, в котором происходит сильное сжатие тканей. Это сжатие передается окружающим тканям в виде ударной волны. Ударная волна распространяется по направлению движения пули и в стороны, вызывая резкое ритмичное колебание тканей вследствие периодических перепадов давления. Наряду с этим, огнестрельный снаряд, продвигаясь в тканях с большой скоростью, радвигает их в стороны, в результате чего позади него образуется конической формы пульсирующая (под влиянием действия ударной волны) временная пульсирующая полость. Диаметр полости во много раз больше диаметра ранящего снаряда. Все это приводит к значительным повреждениям тканей, расположенных вблизи раневого канала, вплоть до переломов крупных костей, растрескивания раненого органа и разрыву капсулы.

Согласно исследованиям Борста в огнестрельной ране, если представить себе раневой канал в виде круга, то начиная от центра круга кнаружи образуется 3 зоны:

Зона первичного раневого канала. В этой центральной зоне – ткани размозжены, висят обрывки и клочья их, имеются кровяные сгустки, инородные тела – первичное (пуля, осколок) и вторичные (обрывки одежды, снаряжения, земля и т.д.).

Зона контузии или первичного травматического некроза. Как показывает название, ушибленные ткани этой зоны подвергаются омертвению, вызванному травмой и наступающему тотчас вслед за ней. Зона контузии в момент ранения составляет стенки временной полости.

Зона молекулярного сотрясения. Патологические изменения тканей в этой ране (кровоизлияния. Отек, некробиоз) возникают вторично спустя несколько часов и даже нескоолько дней после ранения. При неблагоприятном лечении раны ткани этой зоны также могут частично некротизироваться, образоваться т.н. вторичный некроз.

II. По сложности ранений:

• простые – ранение кожи и подкожной клетчатки. С этими ранениями хирурги встречаются почти ежедневно в повседневной своей работе.
• Осложненные – ранение кожи, подкожной клетчатки с повреждением костной системы, крупных сосудов и нервов.
• Комбинированные – это повреждения, сопровождающиеся ранением органов грудной и брюшной полости, грудной и тазовых и т.д.

III. По глубине проникновения(по отношению е кстественным полостям тела):

• Непроникающие – т.е. это те раны, которые не проникают в полость, грудную, брюшную, череп, суставы.
• Проникающие – это ранения, которые проникают в вышеуказанные полости.

IV. По числу ран:

• одиночные – одна рана
• множественные – много ран

V. По бактериальной загрязненности:

• Асептические. Только раны, нанесенные ножом хирурга, могут считаться асептическими, и то условно, так как из любой раны могут быть выделены микробы. Нередко задают вопрос, а зачем соблюдать правила асептики и антисептики? Дело в том, что микробы в асептически нанесенной ране, обычно не представляют опасности для больного, поскольку операционная рана не располагает идеальными условиями для развития инфекции. Это достигается бережным отношением к краям раны со стороны оперирующих хирургов – хороший гемостаз, кровоснабжение, иннервация. Число попавших микроорганизмов менее критического (10⁵ на 1 гр.ткани).
• бактериально загрязненные в настоящее время можно считать общепризнанным, что всякая рана, нанесенная не в асептических условиях операционной, должна рассматриваться как зараженная микроорганизмами, (бактериально загрязненная) каковой она и является в действительности в подавляющем большинстве случаев.

В свою очередь бактериально загрязненные раны делятся на:

– первично загрязненные – когда инфекция попадает в момент нанесения ранения (контактным путем). Доказано, что все огнестрельные раны являются  первично бактериально загрязненными;

– вторично бактериально загрязненные – когда инфекция попадает в рану вторично через некоторое время после нанесения раны. Нужно считать, что во все раны, нанесенные вне операционной, инфекция попадает в момент ранения. С этой точки зрения, когда мы говорим о вторичной инфекции, мы имеем ввиду другую микрофлору, которая попадает дополнительно в рану. Эта дополнительная флора может сожительствовать с первичной флорой или вытеснять ее.

Однако сам факт попадания в рану микроорганизмов нельзя еще рассматривать как инфекционное осложнение. Считать рану инфицированной можно лишь после развития в ней микроорганизмоов как специфических раздражителей, вызывающих ответные реакции органзима, что проявляется определенной клинической картиной и соответствующими иммунологическими показателями. Только такие раны называются инфицированными или гнойными.

VI.По направлению различают раны:

– продольные;

– поперечные;

– косые;

– опоясывающие;

– касательные.

5. Биохимия, морфология, патфизиология ран:

Универсальной защитной реакцией организма на травму является его стремление и быстрейшая локализация воздействия травмирующего фактора путем формирования  в окружающих тканях очага воспаления с соответствующими сосудистыми, биохимическими и клеточными реакциями.

Процесс заживления раны включает в себя комплекс дегенеративных и регенеративных процессов, что орпеделяет наличие фазности в течении раневого процесса. Впервые внимание на фазность в течении ран обратил еще Гиппократ, которых выделил заживления ран первичным и вторичным натяжением.

М.И.Кузин предложил классификацию раневого процесса, в которой выделил следующие периоды: 1) фаза воспаления, в которой 2 периода: а) сосудистые реакций; б) очищение раны от некробиотических тканей; 2) фаза регенерации образования и созревания грануляционной ткани,; 3) фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Процессы, возникающие при воспалительной реакции, в основном обусловлены физическими и химическими свойствами факторов, вызывающих повреждения. Белки, углеводы, липиды, экзо и эндотоксины  вслед за травмой продолжают разрушать ткани, в результате чего появляются новые раздражители – кислоты, соли, биологически активные вещества. Одновременно под влиянием активированных эндоферментов, образовавшихся в результате разрушения клеточных структур поврежденных тканей и мезинхимальных клеток с одной стороны, и эндоферментов, вырабатываемых попавшими в рану микроорганизмами с другой, происходит дальнейший распад белков, приводящий к высвобождению большого количества полипептидов; пентонов, гистамина, серотоника, брадикинина, влияющие на течение раневого процесса.

Происходящее как в аэробных, так и в анаэробных условиях расчепление углеводов влечет за собой значительное накопление в тканях молочной кислоты, что приводит и развитию ацидоза и увеличению осмотического давления в окружающих тканях. Это вызывает повышение проницаемости капилляров, образование воспалительного эксудата, клеточную инфильтрацию.

С первых секунд после травмы, как естественная ответная реакция наступает сосудистный спазм, сменяющийся в ближайшие минуты вазодилятацией с утлением кровотока. Однако в дальнейшем на фоне расширенных капиляров кровоток замедляется и постепенно полностью прекращается (стаз). Вследствие нарастания гипоксии повышается уровень СО₂, происходит накопление молочной кислоты, усиливается ацидоз. Повышается уровень гликозоаминогликана, который теряет способность связывать тканевую воду, нарастает отек тканей. Одновременно в результате повышения прониицаемости стенок капилляров под воздействием вазоактивных медиаторов происходит выход воды из сосудистого русла. В начальной фазе воспаления важной составной частью  защитной реакции организма является образование эксудата. Серозный эксудат разжижает и в какой-то степени нейтрализует кислые продукты клеточного и тканевого распада. Антитела и ферменты, попадающие в серозный эксудат, способствуют обезвреживанию патогенного фактора и удалению некротических тканей. При выпадении фибрина в результате блокады межтканевых пространств и лимфатических сосудов уменьшается сосудистая проницаемоость и увеличивается местное осмотическое давление. Вследствии этого, а также выхода значительного количества протеинов крови в зону открытой раны повышается резистентность ее к инфекции и нарастание антибактериальной активности.

Большую роль в реакции воспаления и очищения раны играют нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, инфильтрирующие края раны, которые в ближайшие 2-3 дня вытесняются мононуклеарами и моноциитами. К этому времени гранулоциты подвергаются  распаду и в ткани выделяется большое число клеточных гидролаз (коллагеназа, гиолуронидаза, рибо- и  дезоксирибонуклеаза), которые совместно с протелитическим ферментами – пентазами и триптазами расщепляют неденатурированные ткани до протеидов, полипептидов, аминоклислот. Высвободившиеся из эозинофилов оксидазы нейтрализуют их токсическое действие.

Характерным для различных стадий воспаления считается рН, равный 5,4-7. Степень кислотности раны соответствует степени воспаления, чем тяжелее клиническая картина, тем больше ацидоз в ране.

При остром воспалении Рн. равным 6,6 снижается в тяжелых случаях до 5,39. Гипертония и гипериония уменьшаются от центра к периферии.

Параллелизм, существующий между Н-гипертонией и тяжестью воспалительного процесса так же соответствует параллелизму, существущему между соотношением коэффициента К:Са. Если в серозных эксудатах содержание калия равно 12-16 мгб, то в серозно-гнойных и серозно-фибринозных эксудатах его количество достигает до 22-26 мгб, а гнойный эксудат содержит 52-205 мгб калия. Увеличение калия в ране – результат гибели клеток, чем сильнее воспалительный процесс, тем больше некроз и тем больше освобождается калия.

Таким образом, в первой фазе раневого процесса основные усилия защитных сил организма направлены на очищение очага воспаления от разрушенных тканей и образовавшихся в ране токсических продуктов.

Следует особо подчеркнуть, что эти процессы в принципе идентичны для чистых (асептических) и осложненных (гнойных) ран. Имеющиеся различия носят количественный характер. Отдельные стадии или фазы раневого процесса различаются только по продолжительности. Во всех ситуациях в раневом процессе участвуют одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную динамику раневого процесса: воспаление, пролиферацию соединительной ткани, эпителизацию.

Несмотря на большое разнообразие ран по виду ранящего орудия, бактериальной обсемененности клинико-анатомический процесс заживления может быть сведен к 3 видам: а) по типу первичного натяжения; б) по типу вторичного натяжения; в) под струпом.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН.

Вопросы заживления ран уже давно привлекали к себе внимание исследователей  и являются достаточно изученными.

Гунтер (1774) один из первых описал различные формы заживления ран первичным и вторичным натяжением и заживлением под струпом, и отметил патологоанатомические и клинические особенности каждого из этих видов заживления.

Изучением заживления ран с повреждением сухожилий в экспериментах на животных занимался Н.И.Пирогов (1840). Он уделил много внимания динамике заживления ран и у человека. Он дал весьма четкое разделение процесса заживления раны  на стадии, эта классификация не потеряла своего значения и до настоящего времени. Бильрот (1875) пользуясь техникой микроскопического исследования, довольно подробно описал гистологическую картину заживления ран.

Значительный вклад в изучение морфологии раневого процесса внесли С.С.Гирголав, И.В.Давыдовский и целый ряд других исследователей.

На характер регенерации, сроки заживления раны и полноценность образовавшегося рубца влияют наличие местных и общих условий в очаге повреждения и в организме в целом.

К общим условиям в организме оказывающим благоприятное или неблагоприятное воздействие на регенерацию тканей, относится ряд факторов. Так, более молодой возраст и отсутствие физиологических нарушений в главнейших органах и системах (нервно-сосудистая, кроветворная, обмен веществ и др.), способствуют правильной и своевременной регенерации и, наоборот, при истощении, кохексии, авитаминозе, диабете, подагре, анемиях, сифилисе, туберкулезе, склероозе сосудов и др. у людей преклонного возраста условия заживления ухудшаются.

Что же мы относим к местным условиям, способствующим нормальному процессу регенерации? К этим условиям относим локализацию, кровоснабжение. Так, например, раны на лице и голове заживают быстро, так как на этих участках имеется хорошее кровоснабжение. Следующим условием является хорошая иннервация раны при наличии повреждения нерва заживают очень и очень медленно, так как нарушена трофика в раневом участке. Немаловажную роль в заживлении раны играют инородные тела, секвестры, нерассасывающиеся швы, также препятствует заживлению раны, наконец, регенерация ран завист от наличия или отсутствя инфекции в ране.

Виды заживления ран. Принято различать следующие виды заживления ран:

заживление первичным натяжением –

заживление вторичным натяжением –

заживление под струпом

Первичное натяжение при заживлении раны характеризуется сращением краев раны без макроскопички видимой промежуточной ткани. Такое заживление наступает при следующих условиях:

а) при полном и плотном соприкосновении краев раны, но без натяжения тканей,

б) при отсутствии инфекции в ране,

в) при отсутствии гематомы,

г) при сохранении жизнеспособности в краях раны,

д) при отсутствии инородных инфицированных тел и очагов некроза.

Первичным натяжением заживают раны после чистых операций, т.е. асептические раны, а также раны с поврежденными, неровными, ушибленными краями после иссечения этих краев в пределах здоровых тканей, т.е. когда после первичной обработки они приведены в состояние асептической раны с ровными краями и наложены швы.

Процесс заживления первичным натяжением является наиболее совершенным видом регенерации, так как он не оставляет после себя больших рубцов и заканчивается при небольших ранах в течение нескольких дней (5-7).

Сразу же после нанесения раны происходит первичная склейка краев ее, так как даже при тщательно наложенных швах имеется узкая щель. Эта щель заполняется эксудатом, кровью, лимфой, лейкоцитами. Связующим веществом является образующийся в результате свертывания эксудата фибрин. В период образования склейки развиваются симптомы воспаления, вместе с эксудацией увеличивается выхождение многоядерных лейкоцитов. Распад клеток, кровь, лимфа, а также маловирулентные или панатогенные микробы фагоцитируются. Макроциты уносят захваченные ими продукты распада и бактерий в лимфатические узлы. Фагоциты впоследствии погибают в результате чего в ране образуются ферменты, способствующие растворению мертвых тканей и бактерицидные вещества.

Параллельно указанным явлениям склеивания и эксудации в ране идет процесс пролиферации тканевых элементов. Новообразование соединительной ткани составляет сущность процесса регенерации, лежащего в основе образования рубца. Новообразование клеток соединительной ткани идет за счет размножения постоянных местных клеток, макрофагов и фибробластов, которые представляют собой богатые протоплазной клетки овальной или округлой формы с двумя и больше ядрами. Вытягиваясь в длину, они складываются в правильные ряда, соединяются между собой, образуя волокнистую соединительную ткань.

Новообразование сосудов начинается уже в первые часы после ранения и выражается в том, что клетки эндотелия в капиллярах набухают, происходит их кариокинетическое деление, на наружной поверхности капилляра образуются выпячивания в виде протоплазматических отростков. Эти отростки вместе с соединительнотканными клетками идут навстречу друг другу с противоположных концов раны, врастая в фибринозный сгусток лежащий между краями раны. Затем в этих отростках образуются полости, т.е. будущий просвет сосуда.

Новообразование эпителия идет параллельно с образованием соединительной ткани и сосудов. К концу суток после ранения уже отмечается размножение эпителиальных клеток в глубине мальпигиевого слоя. С противоположной стороны раны наблюдаются такие же явления. Происходит постепенное наползание в виде тонкого слоя эпидермиса и в дальнейшем процесс заканчивается восстановлением всех элементов кожи за исключением волосяных мешочков.

Вторичное заживление протекает как будто так же, как и первичное, но количественно в других соотношениях.

Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, которая заполняется вновь образующейся юной тканью, называемой грануляционной.

Вторичное натяжение образуется:

при обширной зияющей ране,

при наличии инородного тела или сгустков крови,

при наличии некротического очага,

при пониженной способности тканей к пролиферации в результате таких заболеваний, как истощение, авитаминозы, нарушение обмена (сахарный диабет), сифилисе и при наличии инфекции в самой ране или имеющейся инфекции в организме раненого (ангина, грипп, и др.). Если в ране, зашитой наглухо, развивается инфекция, а также в гнойных ранах или раны имеющие дефект ткани, инородные тела или мертвые сгустки крови и пр., заживают вторичным натяжением. Процесс развития грануляционной ткани основан на тех же законах, что и процесс первичного натяжения, не имеются значительные различия в морфолоогической картине.

Механизм развития грануляционной ткани состоит в том, что непосредственно после ранения поверхность раны покрывается тонким слоем свернувшейся крови, которая вместе с эксудатом образует фибринозную пленку.

Грануляционная ткань макроскопически заметна лишь после очищения ее от всех элементов погибших тканей. Постепенно грануляции, покрывающие поверхность раны, заполняют всю полость раны и даже несколько выдаются над кожей. Образование капилляров и соединительнотканных клеток в гранулирующей ране идет по тому же принципу, как и при первичном натяжении. Особенностью развития капилляров при вторичном натяжении является ообразование капиллярных петель. При зияющей ране капилляры не соединяются с сосудами противоположной стороны и, загибаясь, образуют петлю, находящуюся в каждой грануле в виде каркаса. Сосудистая сеть прорастает фибриозный слой так как и при первичном натяжении. Грануляции, покрытые сеткой фибрина, отделяют гноевидный, богатый клетками выпот, так называемый раневой секрет.

Более уточненные данные по морфологии заживления ран были внесены академиком Н.Н.Аничковым с соавторами. По данным указанных авторов процесс регенерации раны состоит из трех последовательно развивающихся стадий:

заполнение раневого дефекта подкожной жировой клетчаткой, подвергающейся затем воспалительным изменениям и атрофии,

замещение жировой клетчатки образующейся на ее месте грануляционной тканью,

замещение грануляционной ткани фиброзной тканью и рубцом.

Две первые стадии протекают в течение двух первых недель. Последняя стадия растягивается на различные сроки в зависимости от местных и общих явлений в организме.

Рубцевание грануляционной раны происходит путем сочетания трех процессов:

а) некротизации поверхностных участков вместе с капиллярными петлями, которые постепенно входят в состав лейкоцитарно-некротического слоя и отторгаются вместе с последним,

б) непрерывного роста клеток из глубины к поверхности, главным образом, в слое вертикальных сосудов,

в) созревания и рубцового превращения слоя горизонтальных фибробластов, что выражается в постепенном стягивании ран.

Нарастающий на дно раны эпителий, содействует созреванию подлежащей ткани, переходу рыхлой, грануляционной ткани в зрелую соединительную ткань. Прочное нарастание эпителия наблюдается в основном с краев раны, а в центре он нарастает позднее, в результате чего соединительная ткань здесь часто превращается в грубую келлоидную и тогда эпителий прочно не приживает. Так как часть эпителия в центре гибнет, в дальнейшем происходит повторное нарастание эпителия, а иногда эпителий повторно гибнет и образуется в этом месте длительно незаживающие раны или изъявляющиеся рубцы.

Позднее наступает регенерация нервных волокон. Первые исследования по регенерации нервов при рубцевании принадлежат отечетсвенным хирургам В.М.Назарову и С.С.Гирголаву. Регенерация нервных волокон кожи начинается от перерезанных кожных веточек и с краев раны, регенерирующие нервные волокна направляются к эпителию, покрывающему рану, под которым и образуются концевые чувствительные аппараты. Регенерация идет очень медленно, лишь через две недели можно отметить нарастание нарвных волокон в краях раны. При больших раневых поверхностях нервные волокна не проникают в центр рубца и здесь как в келлоидных рубцах, чувствительность не восстанавливается.

В развитых грануляциях Н.Н.Аничков, К.Г.Волков и В.Г.Гаршин различают шесть слоев:

На поверхности грануляции во всех стадиях заживления расположен лейкоцитарно-некротический слой.

Слой сосудистых петель или так называемый поверхностный слой.

Слой вертикальных сосудов или слой собственно грануляционной ткани.

Созревающий слой.

Слой горизонтальных фибробластов.

Фиброзный слой.

Третий вид заживления ран – заживление под струпом. Этот вид заживления возможен в том случае, когда глубина повреждения кожи не распространяется на ростковую зону (Мальпигиев слой). Рана покрывается корочкой, состоящей из свернувшегося фибрина, лимфы и фирменных элементов крови. Эта корочка носит название “струп”. Под ним происходит размножение эпитемальных элементов ростковой зоны, которые и заполняют раневой дефект, восстанавливая его первоначальную клеточную структуру без образования соединительной ткани. Этот вид заживления играет большую роль в пластической хирургии и при лечении больных с ожогами.

Симптомокмплекс раны.

Клиника ран складывается из местных и общих симптомов. К местным симптомам относится боль, зияние, кровотечение.

1. Боль при ранении зависит от повреждения окончаний чувствительных нервов, нервных стволов и сплетений. Интенсивность боли в момент ранения зависит:

– от локализации раны: боль будет тем сильнее, чем обильнее снабжен чувствительными нервами участок повреждения (кожа концов пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов, область заднего прохода). Некоторые ткани тела имеют незначитеьную болевую чувствительность, при их ранении (операции) болей может совсем не быть (мозг, мышцы, висцеральный листок брюшины, печень и пр.).

– от характера ранящего орудия: чем острее ранящий предмет, тем меньше боль. Острый скальпель вызывает меньшую болезненность нежели тупой, что объясняется большим травмированием тканей и нервных окончаний.

– от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль, поэтому наиболее безболезненными являются пулевые ранения, которые раненые иногда даже сразу не замечают.

– от характера реакции организма пострадавшего, его типологических особенностей и нервно-психического состояния.

Типологические особенности высшей нервной деятельности, установленные И.П.Павловым, имеют большое значение в субъективной оценке боли. Одна и та же травма вызывает качественно и количественно различную болевую реакцию у человека с уравновешенным типом нервной деятельноости и слабым типом: “терпимую боль” у первого и “невыносимую боль” – у второго. Важно учесть и степень напряженности нервного процесса в момент травмы. Известно, что бойцы на поле боя иногда узнают о своем ранении после атаки, на отдыхе, или случайно от товарища, заметившего кровь у раненого. Интенсивное раздражение коры мозга вследствие чрезвычайно напряженности нервных процессов во время боя может вызывать торможение болевого центра.

Повреждения могут привести к таким сильным молекулярным изменениям в области перефирических нервов (сотрясение нерва), что раневой участок оказывается совершенно нечувствительным.

По характеру боли могут быть острые, тупые, постоянные, пульсирующие, колющие, ноющие. Характер боли иногда указывает на характер патологических изменений, происходящих в ране: резкая (распирающая) боль области раны часто постоянная нарастающая боль говорит о воспалительном процессе. Боль сопровождается целым рядом сдвигов в организме и нарушением функций жизненно важных органов – а это в свою очередь может привести к шоковому состоянию, о чем вам будет сказано в одной из последующих лекций.

2. Зияние краев раны зависит от направлений и хода эластических волокон, размеров раны, длины и глубины раны, упругости в сопротивляемости мягких тканей. Известно, что ткани человеческого организма обладают неодинаковой степенью упругости. Некоторые ткани эластичны и упруги (артерии, мышцы, кожа и др.). вследствие чего при ранении края раны сильно расходятся и дают зияние, например на ладони и подошве. Степень расхождения зависит от того, совпадает ли линия разреза с ходом эластических волокон кожи (лангеровскими линиями). Если рана нанесена перпендикулярно к ним или под углом зияние будет большее. Известный хирург Кохер разработал схемы операционных разрезов с учетом этих линий.

3. Кровотечение. О кровотечении из раны Вам было пордробно изложено на прошлой лекции. Однако я повторю, что резаные раны кровоточат больше, нежели ушибленные и большое значение имеет характер поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляры).

Клиника ранений.

Чтобы судить о течении раневого процесса, следует уделить должное внимание общему состоянию больного и местным изменениям в ране. Необходимо с самого начала подчеркнуть, что общее и местное взаимосвязаны, ибо неблагоприятные изменеия в ране отражаются на общем состоянии больного; от общего состояния больного зависит течение раневого процесса.

Общее состояние больного. Спокойный вид больного, хороший сон, хороший аппетит, хорошее самочувствие, нормальная температура, нормальный, хорошего наполнения пульс, нормальная картина крови – все это свидетельствует о нормальном спокойном, неосложненном течении раневого процесса. Наоборот, возбужденное состояние больного, жалобы на боли в ране, головные боли, повышенная температура, частый пульс, лейкоцитоз в крови свидетельствуют о развитии инфекции в ране, ее неблагополучии. У некоторых больных можно отметить вялость, аппатию ко всему окружающему, остсутствие жалоб и равнодушие ко всему тому, что с ним происходит. Эти больные, если  их не покормить, сами не попросят есть. У них нет никаких желаний, лицо у них осунувшееся, заостренное, землистого цвета, нет реакции со стороны крови – это состояние анергии, состояние, которое часто развивается при очень тяжелой инфекции.

Состояние раны. Чтобы судить о состоянии раны, надо ее исследовать. Исследование раны начинается с осмотра. При этом определяется:

1. Локализация раны.

2. Форма – округлой формы, неправильной формы, треугольной и др.

3. Размеры – примерно 2 см в диаметре или 2х2. Измеряется сантиметровой лентой.

4. Цвет. Пример: кирпично-красного цвета, розового цвета, синюшного и т.д.

5. Характер грануляций, т.е. зернистой соединительной ткани, заполненяющий рану. Грануляции определяются:

– по зернистости – крупнозернистые, среднезернистые и мелкозернистые;

– по набуханию – отечные, неотечные, сочные и сухие;

– по цвету – (розовые – хороший признак, киирпично-красные – вялое заживление, бледные – плохой признак, с серым налетом – плохой признак, цианотичные – плохой признак;

– вид и характер краев раны – розовые, приподнятые.

6.  Отделяемое раны. Определяется;

– качество – серозное, серозно-гнойное, гнойное и гнойно-кровянистое;

– цвет – белый, желтый, синезеленый, кровянистый;

– консистенции – жидкое, густое, сливковообразное;

– количество – обильное, умеренное, скудное;

– запах – без особого запаха, кишечной палочки, гнойный запах.

После осмотра рану подвергают физическим методам исследования.

1. Ощупывание. Ощупываются края и окружность раны, которые могут быть охарактеризованы, как: плотные, напряженные, без особенностей, болезненные, безболезненные, наличие крепитации. Крепитация указывает на наличие газа в исследуемом участке. Газ может свительствовать о ранении легочной ткани или развитие газовой инфекции.

2. Зондирование. Чтобы определить глубину раны, ее направление, наличие инородных тел или поврежденной костной ткани можно воспользоваться металлическим зондом. Однако следует предупредить, что насильственно вводить зонд не следует, часто можно проложить ложный ход, что иногда может осложнить течение раневого процесса. Кроме того свежие раны вообще нельзя зондировать. При введении зонда в рану мы вносим инфекцию с поверхности вглубь раны. Нужно сказать, что в одно время широко пользовались методом зондирования свежих ран и это принесло много несчастий раненым. С тех пор, как запретили зондирование свежих ран, число раневых осложнениий стало меньше. В настоящее время считается, что если врач зондирует свежую рану, он совершает невежественный поступок и преступлениие. Прошу это обязательно запомнить.

3. Рентгеновский метод исследования.

Лучи Рентгена позволяют нам обнаружить повреждения костной ткани, инородные тела в ране (имеется в виду металические предметы). Посредством рентгена мы можем уточнить ход раневого канала. Для этой цели пользуются Т.Н.Вульнеографией. В рану вводят катетер, через который вливают какое-либо рентген-контрастное вещество. Этот метод очень помогает нам учитывать ход раневого канала и соответственно наметить план лечения больного.

4. Бактериологический метод исследования.

Посев раневого отделяемого или приготовление из него мазка для бактериологического исследования помогает выяснить микрофлору раны и решить вопрос об использовании соответствующих лекарственных веществ, воздействующих на обнаруженную микрофлору и в частности какие целесообразнее применять антибиотики.

В асептический период хирургии в Москве сложились хирургические школы Н.В.Склифосовского, А.А.Боброва, П.И.Дьяконова; в Петербурге – Н.А.Вельяминова, М.С.Субботина, В.А.Ратимова, А.А.Кадьяна; в Казани – В.И.Разумовского; в Киеве – Н.М.Волковича; в Одессе – К.М.Сапежко; в Харькове – К.П.Тринклера,; в Томске –

Развитие и организация хирургии после Великой Октябрьской Социалистической революции.

Основными принципами развития хирургической помощи населению после великой Октябрьской Социалистической революции были:

• обеспечение бесплатной хирургической помощью всего населения страны;
• максимальное приближение общехирургической помощи к населению путем создания районных больниц с хирургическими отделениями;
• обеспечение населения специализированной хирургической помощью путем создания травматологических, урологических, онкологических и др. Отделений в крупных городских и областных больницах, организации специальных научно-исследовательских институтов и т.д.
• профилактическое направление в работе.

Реализуя решение ХХУП съезда КПСС и задания постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР “О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения”, органы здравоохранения разработали и осуществили в Х пятилетке ряд крупных мероприятий по профилактике заболеваний, дальнейшему развитию сети учреждений здравоохранения, оснащению их медицинской техникой, повышению уровня медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения.

Залогом будущих успехов должна стать уже созданная в стране материально-техническая база здравоохранения, квалифицированные кадры,богатый опыт.

Генеральной линией советского здравоохранения является его профилактическая направленность. Повседневной заботой руководителей органов здравоохранения всех уровней должно стать усиление этого важного направления. Сейчас  стоит вопрос о широком проведении мер по первичной профилактике распространенных неминфекционных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых,  рака, ряда других локализаций, хронических заболеваний.

В амбулатоно-поликлинческих учреждениях работает свыше 50% всех врачебных кадров. В них начинают и заканчивают лечение 80% больных.

В 1978 году в стационарах страны лечилось 60 миллионов человек, что свидетельствует о высокой доступности стационарной помощи.

Профилактическими осмотрами охвачено свыше 112 млн человек, а диспансеризацией – 43 млн человек.

Важным разделом медицинской доктрины следует считать реабилитацию – комплексный метод восстановления нарушенных болезнью функций организма.

Только за четыре года  десятой пятилетки снижена заболеваемость временной нетрудоспособностью \в днях\ на 9,3%, а выход на инвалидность рабочих и служащих – на 7,6%. При этом сэкономлено для народного хозяйства 480 млн рублей. Профессиональная заболеваемость снизилась на 21%.

В стране имеется более 350 кафедр хирургии и более 40 научно-исследовательских центров – институтов хирургического профиля.

Советское здравоохранение представляет собой ныне целую отрасль народного хозяйства с крупнейшей материальной базой, состоящей из 35 тысяч амбулаторий и поликлиник, 23 тысяч больниц, около 24 тысяч женских консультаций и детских поликлиник, свыше 4.800 санитарно-эпидемических станций.

В Витебской области в расчете на 10.000 населения приходится: 48 врачей и 148 больничных коек. За 1986 год построена больниц на 416 коек и амбулаторий – на 1600 посещений.

Еще в 1967-1968 гг. в медицинских вузах была осуществлена перестройка учебного процесса и введена новая форма подготовки врачей. На VI курсе начала проводится первичная специализация студентов по одной из основных клинических дисциплин – терапии. В течение трех лет идет подготовка по педиатрии и с 1980\1981 учебного года вводится субординатура по психиатрии, а также по акушерству и гинекологии и по хирургии. А затем в течение года стажирование, т.е. продолжение специализации \интернатура\ врачей-выпускников в профильных отделениях крупных больниц. В итоге молодые врачи стали более подготовленные для успешной самостоятельной работы.

Учащиеся являются частью молодого поколения, и поэтому общие характерные черты его – высокая энергия, чувство нового, стремление к романтике, к активному проявлению своих способностей – полностью относится и к студентам.

Известно, что студент не только объект целенаправленного воздействия, т.е. воспитания и обучения, но и активный субъект социальной жизни. Что даст ему вуз – это во многом зависит от него самого, от общей подготовки студента, его способностей и отношения к делу.

Чтобы овладеть современными высотами в науке, технике, культуре юноши и девушки должны обладать необходимой силой воли и целеустремленностью. Молодому человеку требуется выработать систему самостоятельных знаний, твердую самодисциплину. В хорошем студенческом коллективе всегда развиваются дружба и товарищеская требовательность, чуткость и взыскательность к себе и окружающим.

Учение – это такой процесс деятельности людей, когда сообщаемая информация преобразовывается в знания, умения, навыки; центральным звеном учения является деятельность самого учащегося.

Начну с очень интересного высказывания Тенцинга Норгея, прославившего себя тем, что в 1953 году вместе с новозеландским альпинистом Эдмундем Хиллари он впервые покорил высочайшую вершину мира – Эверест.

После своего спортивного триумфа Т.Норгей был приглашен в Индию Джавахарлалем Неру и организовал там школу альпинизма, вначале в армии, а затем для частных лиц за незначительную плату.

Итак, в платной школе альпинизма, возглавляемой Т.Норгеем из 50 курсантов, прошедших начальных курс обучения, удостоверения получают в среднем 5 человек. Примерно 20 участникам мы советуем приехать снова на следующий год и попытаться еще раз. В эту группу входят отнюдь не слабо успевающие, просто они не достигли результатов, которые им дают право на получение удостоверения. Остальные, примерно половина набора, по нашему мнению, не пригодны и не смогут стать альпинистами. Результат, как видите, неплохой: 5 хороших альпинистов из 50 человек … А в средней категории всегда найдутся такие, которые приедут снова и успешно закончат программу”.

Вот такая замечательная требовательность, трезвость реалистичность в оценках человеческих качеств, которые необходимы для подготовки специалистов, требующих особых моральных и физических качеств. Половина от всех желающих, приехавших на платное обучение, признаны негодными для занятия альпинизмом.

А каков отсев из общего количества лиц, желающих стать врачами, и из числа врачей, желающих стать хирургами? Кто его проводит? Как и по каким критериям?

Возникает вопрос: неужели занятия хирургией или врачебной деятельность вообще не нуждается в строгом профессиональном отборе?! Ведь альпинист рискует жизнью не только товарищей, но и своей собственной. Тогда как врач может или вынужден подвергать риску только жизнь своих пациентов.

Вот это последнее обстоятельство вынуждает требовать от врача вообще, а от хирурга в особенности, качеств, без которых его практика опасна для общества.

1. Итак, первое качество истинного врача состоит в том. Что отношение к жизни и здоровью своих пациентов должно быть выше, чем к своим собственным. Это то качество, которое заставляет врачей давать собственную кровь, преодолевать значительные расстояния пешком в зной и пургу, оставаться с тяжелыми больными в течение многих суток почти без сна, это то качество, которое при осознании своей ошибки заставляет самого врача уйти из жизни.
2.  Второе – это высочайшая степень самокритичности, умение правильно и трезво оценить себя и свои действия. Мне кажется, что правильная самооценка удержала бы многих от занятий хирургической практикой.
3. III.  Мужество – третье необходимое качество хирурга. Способность пойти на оправданный риск и принять на себя ответственность за возможные неблагоприятные последствия хирургических вмешательств, связанных с предельным риском.

IV. Четвертое качество – способность в кратчайшее время, порой в считанные секунды, принять оптимальное решение и тотчас выполнить его.

1.  Пятое качество хирурга – это функциональные способности двигательного аппарата, а точнее – координация движений. Человек с несовершенной координацией движений никогда  не станет классным хирургом. Несовершенная координация движений неизбежно скажется на технике работы с инструментами, вязании узлов и шитье, точности выполняемых разрезов и препарковке тканей, т.е. на ходе всей операции и качестве ее выполнения. Неслучайно хорошие хирурги, как правило, неплохие в прошлом спортсмены и с удовольствием занимаются спортом постоянно. Без совершенной координации движений трудно стать хорошим хирургом.

VI. Занятие хирургией всегда предусматривает коллективный труд. Потому доброжелательность, умение искренне порадоваться успеху товарища, равно как и разделить горечь неудачи – важнейшие качества хирургов.

VII. Общее здоровье, физическая и психическая выносливость являются очень важными факторами, определяющими качественную пригодность врача к занятию хирургией.

К каждому операционному дню необходимо готовиться, особенно если Вам предстоит выполнять новую \для вас или оригинальную вообще\ операцию. Помимо обычной в таких случаях специальной анатомической подготовки, хирург должен обладать качеством “мысленного оперирования”. Это качество важно для хирурга так же, как для скульптора или архитектора важно пространственное, объемное видение своего творения.

Надо различать хирургические знания и хурургическое воспитание.

Хирургическое воспитание означает:

• умение держать себя в хирургической клинике, в операционной, в перевязочной;
• умение обращаться с больными и владеть своим языком;
• умение обращаться с персоналом клиники;
• умение обращаться с инструментами и аппаратурой.

Мы все сделаем, чтобы воспитать в вас эти качества, у нас для этого имеются все возможности. Но это не является легким делом.

Об этом в свое время говорил Николай Нилович Бурденко. Хирургический цикл он считал наиболее трудным и сложным. По его мнению. Разрешение вопроса о качестве комплекса знаний и навыков в хирургическом цикле, больше, чем в других дисциплинах, определяется образованием и воспитанием.

Что должно отличать хирурга от представителей других специальностей, как нельзя лучше показал замечательный советский хирург С.С.Юдин. он писал:” Одни умеют тонко наблюдать, другие способны трезво рассуждать, третьи – успешно действовать. Очень часто бывает, что человек чрезвычайно тонко анализирует прошлое и поразительно верно предсказывает будущее. Но этот же человек может оказаться беспомощным перед лицом текущих событий и трудностями сегодняшнего дня.

Лишь очень редко все три качеств встречаются в гармоничном сочетании в одном лице. Обладая острой наблюдательностью и верным суждение, можно быть отличным теоретиком и прекрасным клиницистом. Но будучи лишенным умения  смело и безошибочно действовать сразу нельзя стать хорошим хирургом…”.

Это положение нам следует хорошо учитывать проводя педагогический процесс.

• Ознакомить с программой по общей хирургии.
• Ознакомить с учебниками.
• Ознакомить с преподавателями.

В заключение, товарищи. Позвольте еще раз поздравить с началом учебного года. Позвольте пожелать Вам и сотрудникам нашей кафедры плодотворных успехов в нашей совместной работе.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Мы с Вами рассмотрели узловые вопросы истории  хирургии и проследили трудный путь ее становления. Самобытно развивались отечественная хирургия.

Мы гордимся тем, что именно в России появился такой титан мысли в хирургии, каким является Н.И.Пирогов. но особенно плодотворным был период научного и практического основания всех ведущих разделов хирургии после Великой Октябрьской социалистической революции. Ведущими здесь были: физиологическое направление, приближение медицины к населению, специализация хирургии, укрепление технической базы, создание новых направлений в науке и т.д. Именно в Советский период наступил подлинный расцвет медицинской науки и в частности хирургии. Мы имеем большие успехи, тем интереснее будет Вам изучать один из ведущих разделов медицины – хирургию.

Больших успехов Вам в учебе!

Нов наше время, в век бурного научно-технического прогресса, уже недостаточно просто усваивать материал учебника, от студентов требуется больше личной инициативы, больше самостоятельности.

Современный студент не только изучает уже известное, но сам является исследователем неизведанного, то есть участвует в процессе дальнейшего развития хирургии. И это вполне возможно.

Тех, кого особенно привлекает хирургия, мы просим записаться в научный студенческий кружок при нашей кафедре. И у Вас появятся возможности глубже познать хирургию и внести свой личный вклад в нерешенные    проблемы науки.

Н.И.Пирогов и его школа.

Достижения анатомии и хирургии в России в начале ХIХ века. \П.А.Загорский, И.Ф.Буш, Е.О.Буяльский\ нашли дальнейшее развитие в деятельности Николая Ивановича Пирогова. Вместе с тем содержание и значение деятельности Н.И.Пирогова выходят далеко за рамки только анатомии и хирургии и неразрывно связаны с развитием отечественной и мировой медицины в целом.

Пирогов родился в Москве в 1810 году. Медицинское образование, полученное им в Московском Университете, было весьма скудное. Лишь пятилетнее пребывание в качестве профессорского стипендиата в Дерпте \позднее в Юрьеве\ познакомило его с тогдашней хирургией. После некоторых лет пребывания за границей \Германии и Франции\ он занят в 1836 году хирургическую кафедру в Дерпте, откуда в 1841 году перешел в Петербургскую Медико-хирургическую Академию. В 1854-1855 году работал в качестве главного хирурга в Севастополе во время осады последнего англо-французскими войсками. В 1856 году покинул академию, несколько лет работал на педагогической работе в качестве попечителя учебного округа и затем, в отставку, поселился в своем имении близ г.Винницы, развил большую хирургическую деятельность \в условиях частной практики\. Умер Н.И.Пирогов в 1881 году.

Научные заслуги Н.И.Пирогова очень большие. Он применил экспериментальный метод исследования. В частности, экспериментальным путем изучались пути коллатерального кровообращения при перевязке брюшной аорты и доказал значение кровяного сгустка в регенрации тканей.

Н.И.Пирогов изучил топографическую анатомию всех органов и частей тела. С этой целью он применил оригинальный метод исследования распилы замороженных трупов \”ледяная анатомия”\. В результате были полученные данные выдающегося значения. Был создан исчерпывающий топографо-анатомический атлас, свидетельствующий о гениальности автора.

Замечательным трудом в области патологической анатомии является сочинение Н.И.Пирогова “Патологическая анатомия азиатской холеры”. \1849\, в котором подробно описаны изменения желудочно-кишечного тракта, что коренным образом изменило прежние представления о патогенезе холеры. Он доказал первичное поражение желудочно-кишечного тракта и вторичное поражение крови.

В 1854 году Н.И.Пирогов описал свою знаменитую остеопластическую операцию.

Н.И.Пирогов по праву считается мировым авторитетом в военно-полевой хирургии. Н.И.Пирогов изложил и научно обосновал важнейшие организационные принципы военной медицины, на основе которых и в настоящее время строится дело оказания помощи больным и раненым на войне. Поэтому с полным основанием можно считать Н.И.Пирогова основоположником организации и тактики медицинской службы, составляющей теперь особую научную дисциплину.

В 1847 году при осаде укрепленного аула Салты Н.И.Пирогов первый в мире испытал в полевых условиях массовое применение эфирного наркоза у раненых. Это мероприятие открыло новую страницу в истории наркоза в военно-полевых условиях.

Впервые в истории воин Н.И.Пирогов использовал медицинских сестер для оказания помощи раненым в боевых условиях.

Н.И.Пироговым была сделана гениальная догадка о значении контракта инфекции \миазмы\ в распространении инфекции, еще до открыти Пастером бактериальной природы процессов гниения и брожения.

Н.И.Пирогов предвидел будущее развитие медицины, предполагая профилактическое направление ее.

Деятельность Н.И.Пирогова составила важнейший этап в развитии хирургии. Своими научными трудами он создал естественно научные основы этой дисциплины, связав ее с анатомией и физиологией. Он заложил фундамент новой науки – топографической анатомии и указал пути рационального производства хирургических операций. Он дал направление остеопластичской хирургии, предложил гипсовую повязку и сделал крупнейшие открытия в области военно-полевой хирургии. В этом отношении весьма интересны высказывания И.П.Павлова о Н.И.Пирогове:

“Ясными глазами гениального человека на самых первых порах, при первом проникновении к своей специальности – хирургии – он открыл естественнонаучные основы этой науки, нормальную и патологическую анатомию и физиологический опыт, и в короткое время настолько на той почве установился, что сделался творцом в своей области.”

Деятельность Н.И.Пирогова подняла русскую хирургию на большую высоту. А его научные труды обогатили мировую науку крупнейшими открытиями.

Н.И.Пирогов был новатором в области преподавания хирургии. В 1840 году им, на базе 2-го военно-сухопутного госпиталя, была создана первая госпитальная хирургическая клиника.

Задачи госпитальной клиники совершенно ясно и тверд были установлены создателем их в России Н.И.Пироговым в 1842 году. В Европе это было безусловно нововведением. Справедливость требует отметить, что в Америке еще в 1825 году Варен установил этот же принцип и ввел его в практику.

Сделав научные открытия, вошедшие в сокровищницу мировой науки, Н.И.Пирогов оказал огромное влияние на в ю отечественную хирургию и создал свою хирургическую школу. Пирогов воспитал ряд замечательных практических хирургов и научных работников. Учениками Н.И.Пирогова были 6 видных профессоров – В.А.Караваев, А.А.Китер, П.Ю.Неммерт, П.С.Платонов, Л.С.Бюккер, И.О.Корженевский.

Н.И.Пирогова, как преподавателя отличала высокая требовательность к своей деятельности. При воспитании будущих врачей он придавал большое значение критике собственных ошибок. В предисловии ко П тому “Анналов хирургической клиники в Дерпте” он писал: “Я хочу написать не простой отчет, не изложение нескольких интересных историй болезни, но хочу осуществить свою заветную мечту: путем открытого, правдивого признания своих ошибок… избавить своих учеников и начинающих врачей от их повторения”…

Замечательный отечественный ученый, отстаивал глубокую общетеоретическую подготовку будущих врачей, подчеркивал необходимость тесной связи теории с практикой. ”Я твердо убежден в том, что подробное  и добросовестное изложение факта для начинающего практического хирурга гораздо полезнее, чем сотни статистических обзоров и таблиц”.

В России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в Западных странах. В Московском государстве в ХIУ и ХУ веках еще не было  научных центров. Страна переживала последствия татарского нашествия, задержавшего ее экономическое и культурное развитие.

В ХУI веке на московской Руси отмечалось разделение медицинских профессий: были лекари, дохтуры, хелейники, травники, рудометы \кровопуски\, зубоволоки, очные мастера, костоправы, камнесечцы, повивальные бабки.

Заметное улучшение в организации лечебной помощи наметилось в Московской Руси в конце ХУI века и особенно в ХУП веке. Это было бурное время укрепления централизованного русского государства.

Началом организационной подготовки занимавшихся хирургией костоправов следует считать 1654г., когда в ХУI в. Был создан Аптекарьский приказ – центральное руководящее медицинское учреждение, ведавшее постановкой всего медицинского дела в стране. В число его функций входила подготовка врачей. В Московской Руси не было разделения медицинских работников на врачей и хирургов, как это имело место в странах Западной Европы. Русский врач должен был владеть хирургическими навыками и при возведении во врачебное звание получал хирургический набор.

В 1706 г. Петр I издал указ о строительстве в Москве первого госпиталь. Открытием этого госпиталя было положено начало развертывания хирургических коек. По указу Петра I в 1726 году в С.-Петербурге был открыт военный госпиталь, а в 1729 году – Адмиралтейский госпиталь. Итак, по приказу Петра I в Москве \25 мая 1706 г.\ была открыта первая в России настоящая больница и при ней тоже первая медико-хирургическая школа. Дату 25 мая 1706 года вполне справедливо следует считать днем рождения медицины в России.

Известный русский хирург и историк медицины профессор В.А.Оппель считает, что начальный период русской хирургии длился с момента введения ее преподавания в России, то есть с Петра I, и до момента, когда гением Пирогова она оформилась в самостоятельную отечественную школу. С трудов Пирогова начинается летоисчисление современной хирургической науки.

Петр I был, как известно, весьма образованным для своего времени человеком и при этом не чурался никакого рукодействия. Что касается анатомии и хирургии, то к ним он питал особое пристрастие. Едва став царем, он вскоре отправился путешествовать по странам Европы. Побывав в Англии Голландии, познакомившись со многими учеными-медиками, повидав анатомические театры, госпитали, операционные, он многому научился. Из Голландии он пригласил в Россию хирурга-анатома Николая Бидлоо, сделал его своим лейб-медиком, вместе с ним организовав в Москве первый русский госпиталь \1706 год\.

Как сам госпиталь, так и медико-хирургическую школу возглавил замечательный голландский хирурги Николай Бидлоо. Так же был учрежден театр анатомический. Петр I не просто любил присутствовать при вскрытиях трупов и операциях, он сам делал и то и другое. Он носил с собой специальный футляр с набором хирургических инструментов. Он выдергивал зубы, перевязывал раны и однажды даже рискнул сделать более серьезную операцию: жене одного голландского купца, болевшей водянкой живота и долго не соглашавшейся на хирургическое вмешательство. Петр вскрыл брюшную стенку и выпустил двадцать фунтов жидкости. Больная, правда, не замедлила умереть, но ведь и у лучших врачей после такой операции умирали пациенты. Петр, конечно, был несколько авантюрным хирургом, но и тут ему можно найти оправдание: в бытность свою за границей он наблюдал, как подобные операции делают даже цирюльники, от которых никто не требует специального образования.

Никаких книг и учебников не было вовсе. Слушая продиктованные “лекцион”, рады были бы их записать. Да вот беда – бумага была большая редкость и стоила очень дорого. Карандашей тогда еще на было и, как писал Чистович, “они заменялись свинцовыми палочками, вытянутыми из расплющенной дроби. Гусиные же перья для письма ученики собирали каждое лето около Успеньева дня по берегам московских прудов и речек, где разгуливали целые стада линяющих гусей”.

Во второй половине ХУП века подготовка врачей \в том числе и хирургов\ проводилась в нескольких высших учебных заведениях – медицинском факультета Московского университета \1755\ и медико-хирургических училищах \Московском, Петербургском, Крондштатском\. Открытие в 1798 году медико-хирургических академий в Петербурги и Москве \вместо медико-хирургических училищ\ стало новым этапом в деле развития хирургии и формировании научных хирургических школ в России. В этот период истории отечественной хирургии имелось много славных русских хирургов, которые своим неустанным трудом во многом содействовали развитию хирургии. К ним следует отнести П.И.Погорецкого \1710г.\, который добивался улучшения преподавания на русском языке, К.И.Щепина, П.А.Загорского, И.Ф.Буша. Набор студентов поводился не ежегодно, а примерно раз в 3 года. Каждый профессор продолжал свой курс в течение 2-3 лет и лишь по окончании его начинал новый курс для нового состава слушателей.

Для практической работы студентов направляли в военный госпиталь, а в 1797 году была выделена специальная палата на 10 коек, которой заведовал Е.О.Мухин, впоследствии профессор, учитель Н.И.Пирогова.

Мухин начал работу военным фельдшером в войсках Суворова при осаде Очакова. А затем его карьера развивалась от подлекаря и прозектора госпиталя в Лефортове до адъюнкт-профессора и, далее, через должность “первенствующего доктора” Голицинской больницы до ординарного профессора и декана Московского медицинского факультета, где в разное время он преподавал то анатомию, то физиология, токсикологию, судебную медицину или санитарную полицию. Он был выдающимся хирургом-оператором.

Мухин близко знал семью Пироговых со времен, как он вылечил опасно больного старшего брата Николая Ивановича. Событие это оставило глубокий след в душе Николая Ивановича, и с раннего детства он заинтересовался медициной. Мухин посоветовал разорившемуся отцу Пирогова готовить и отдать сына в университет, помог ему в том в качестве декана и экзаменатора. Наконец, Мухин же, оценив старание и способность Пирогова, определил ему и обеспечил заграничную командировку для подготовки к профессуре.

Мы. Конечно, должны быть признательны Мухину за все это.

Создателем и руководителем первой хирургической клиники был И.В.Буш. им же написано первое руководство при хирургии “Руководство к преподаванию хирургии” 1807\. Наиболее крупным представителем первой научной хирургической школы был И.В.Буяльский \1789-1866-.

И.В.Буяльский хирургическую деятельность совмещал с изучением анатомии, судебной медицины и терапии.

Он оставил важные и оригинальные научные труды о патологии кровеносных сосудов, он высказал новую теорию патогенеза аневризм.  Буяльский был крупнейшим клиницистом, в совершенстве владевшим хирургической техникой.

В Московском университете пользовались известностью Е.О.Мухин, Ф.И.Гильденбранд – учителя Н.И.Пирогова. Здесь развернулась блестящая научная педагогическая деятельность Ф.И.Иоземцева \1802-1869\ сторонника развития хирургии на основе анатомии и физиологии.

. Развитие хирургии в эпоху капитализма.\XIX-XX вв.\

Развитие капитализма выдвинуло новые требования перед наукой, появилась настоятельная необходимость более быстрого развития физики, химии, биологии, медицины и других наук. Благоприятные условия для развития науки привели в ХIХ веке к ряду больших открытий в области медицины и хирургии.

Если до того развитие хирургии задерживала религия, которая запрещала анатомические вскрытия и пролитие крови \т.е. операции\, то в ХIХ веке на ее пути возникли препятствия, связанные с недостатком знаний.

Такими препятствиями являлись следующие:

• неумение предупредить боль во время операции;
• незнание причин гнойных осложнений операционных ран и отсутствие методов их предупреждения;
• неумение бороться с кровотечением и отсутствие методов лечения острой анемии;
• несовершенство диагностики заболеваний.

Однако повседневная работа делала необходимым оперативное лечение и до разрешения указанных вопросов. Это создало необходимость разработки тесной совершенной техники операций, при которой они продолжались бы минимальное количество времени. Так, в хирурги возникло “техническое” направление, давшее непревзойденные образцы совершенства оперативной техники. Например, Н.И.Пирогов высокое сечение мочевого пузыря производил за 2 минуты, а костопластическую ампутацию Голена – за 8 минут. Знаменитый лейб-медик Наполеона – Ларей, в ночь после Бородинского сражения \1912г.\ лично произвел 200 ампутаций. В этот период в странах Западной Европы и Америки выдвинулись замечательные хирурги: во Франции – Дюпюитрен, в Англии – Купер, в Германии – Диффенбах и Лангенбек, в России – И.В.Буяльский и Н.И.Пирогов

Хирургия средних веков.

Средние века вообще характеризуются спадом. Не только не было прогресса в деле изучения медицины, но было предано забвению многое из того, что основательно было уже усвоено классической древность. Источником образования в средние века стала церковь и медицина попала под строгий церковный контроль. Так как, однако, церковные традиции предписывали избегать пролития крови \”Церковь чуждалась крови” и поэтому св.инквизиция предпочитала сжигать свои жертвы\, то, естественно, это резко отразилось на развитии хирургии и, в то время как внутренней медициной занимались ученые врачи, хирургия попала в руки цирюльников и банщиков, низведших ее до степени простого ремесла.

Лечащие делились в те времена на врачей  \ими были только духовные лица\, хирургов, цирюльников и шарлатанов. Врачи лечили внутренние болезни и выписывали рецепты. Хирургия выписывала рецепты и производила операции. Цирюльники брили, стригли и производили операции, к числу цирюльников относились банщики, издавна лечившие наружные болезни, а также зубодеры.

Шарлатанами звались пастухи, собиратели червей, кузнецы, охотники, знахари – все, как так или иначе время от времени занимался врачеванием.

Во время средневековья авторитет лечащего сословия был весьма и весьма невысоким. В метрических свидетельствах, выдаваемых ремесленникам в Германии : “Рожден в законном браке, в родне крепостных, цирюльников, банщиков и тому подобных не имеет”.

На протяжении всех средних веков на Западе не возникло ни одного крупного хирургического имени, которое могло бы быть поставлено рядом с Цельсом, Галеном, и тем более с Гиппократом.

Лишь в конце средних веков и в начале эпохи Возрождения \ХУ-ХУШ вв.\ наблюдалось дальнейшее развитие медицины и хирургии.

Так в начале эпохи Возрождения анатом В е з а л и й  \1514-1564\ написал анатомию на основании вскрытий, за что был обвинен в ереси и подвергнут гонениям. Однако труды Везалия сыграли большую роль в дальнейшем развитии хирургии.

Когда знаменитый анатом Везалий в своем труде “Строение человеческого тела” узнал \на основе тайного вскрытия трупов\, что количество ребер у мужчин и женщин одинаково, то его обвинили в богохульстве и он был приговорен к совершению “покаянного путешествия” ко “гробу господню”. Во время этого путешествия он погиб.

Яркими представителями хирургии того времени были Парацельс и Амбруаз Паре.Швейцарский врач Парацельс был опытным военным хирургом. Он разработал методику лечения ран, предложил применять при перевязках вяжущие средства и различные напитки для воздействия на общее состояние больного. Он описал анатомическое строение сердечных перегородок и первым проявил интерес к профессиональным заболеваниям рудокопов, значительно расширил круг лекарств, главным образом за счет металлов и их соединений \сурьма, серебро, ртуть и др.\ и концентрированных спиртовых настоек и экстрактов из растений.

Амбруаз паре \1510-1590\, французский хирург, издал ряд сочинений по анатомии, хирургии, о вправлении вывихов, о лечении переломов. Он улучшил технику ампутации и операции грыжесечения, ввел в практику забытые оперативные приемы \трахеотомию, операцию на заячьей губе, торакоцентез\, применил перевязку крупных кровеносных сосудов в ране \взамен прижигания кровоточащего сосуда\. Паре предложил сложные ортопедические приборы.

Блестящий французский хирург Амбруаз Паре в разрез существовавшим тогда взглядам доказал, что огнестрельные раны не являются отравлениями, а относятся к группе ушибленных ран. Он разработал ряд операций, в том числе ампутации, он отказался от применения кипящего масла для остановки кровотечения и вновь воскресил применение лигатуры, применявшейся в I веке Цельсом и впоследствии забытой. Амбруаз Паре разработал метод поворота на ножку и извлечение плода, применяющейся до настоящего времени.

Амбруаз Паре так определял обязанности врача : “Иногда – вылечить, часто – облегчить, всегда – успокаивать”. Это изречение в значительной мере является актуальным и в настоящее время.

Огромное влияние на развитие медицины имело открытие Гарвеем законов кровообращения, создание Левенгуком  микроскопа и описание Мальпиги капиллярного кровообращения.

В ХУП веке французский хирург Лафранш был впервые допущен к чтению лекций по хирургии в Парижском университете.

В колледже братства было создано пять кафедр: анатомии. Теоретической и практической хирургии,  оперативной техники и акушерства. А через несколько лет медицинскому факультету был нанесен генеральный удар: в 1731  году в Париже открылась хирургическая академия и хирурги получили одинаковые права с врачами. Академия стала со временем мировым центом хирургии, она пользовалась всеми привилегиями медицинского факультета. Она поднялась выше его по значению: стать доктором хирургии мог только том, кто имел уже степень доктора медицины.

Наши представления о состоянии медицины вообще и хирургии в частности в последующие периоды древней истории основываются на документальных данных, полученных при изучении материалов о странах, известных своей высокой культурой и техникой \Египет, Индия, Греция, Китай, Византия и др.\. это свидетельствует, что развитие медицины стоит в тесной связи с культурой народа.

Изучение мумий египетский пирами и расшифровка клинописи позволили установить, что в Древнем Египте уровень развития медицины и хирургии был довольно высок. За 6000 лет до нашей эры или почти за 8000 лет до настоящего времени там успешно производились такие операции, как ампутация, кастрация, удаление камней из мочевого пузыря, трепанация черепа; широко применялись отвердевающие повязки при переломах. Для лечения ран использовался мед и масло. […]

Хирургия – слово греческого происхождения, дословно означает рукодействие, ручная манипуляция \cheir – рука, ergjn – дело\ занятие\ и хирургическими называются болезни, для лечения которых применяются те или иные ручные манипуляции. Они могут быть как бескровными \наложение повязки, вправление вывиха\, так и кровавыми \их называют операциями\.

Диапазон хирургических операций в настоящее время очень широк. По существу хирургический метод применяется при заболеваниях всех органов и тканей человеческого организма. Так, операции производятся при заболеваниях головного и спинного мозга, легких, пищевода, сердца, всех органов брюшной полости, мышц, костного скелета, при эндокринных заболеваниях и т.д.

Современная хирургическая операция является очень сложным актом, в котором не только используется хирургический метод, но и изучаются физиологические функции больного организма. Хирургия является большим разделом медицинской науки, тесно связанным со всеми естественными, биологическими науками, открывающими новые возможности для ее развития.

Развитие хирургии базируется на диалектико-материалистической основе (анализ, синтез, индукция, дедукция, материя первична). Хирургия широко использует достижения физики и механики (современное оборудование и аппаратура, морфологии, биохимии, биологии, физиологии и других наук.

Огромное количество болезней излечивается хирургическими методами и одному, даже самому талантливому человеку, это оказалось не под силу. Поэтому из хирургии выделились самостоятельные разделы медицины, такие, как акушерство и гинекология, ЛОР-болезни, глазные болезни. Выделилось много направлений хирургии, разных хирургических специальностей (специализация): травматология и ортопедия, онкология, урология, пульмонология, кардиология, абдоминальная хирургия, стоматология и др.

Современная номенклатура болезни включает 10 000 наименований, в литератур описано более 100 000 симптомов различных заболеваний, только официально утвержденная номенклатура предусматривает около 400 лабораторных , в арсенале лекарственных средств – 4 000 наименований (вместо 200 в начале века).

Имеется 172 врачебных специальностей.

Все это обуславливает развитие узкой специализации.

Однако, несмотря на успехи, связанные с узкой специализацией очевидны и ее недостатки. Врач-специалист в своей деятельности всегда должен идти от общего к частному, исследовать интересующую его область в целостном организме, в неразрывном единстве с другими частями. Именно поэтому “узкий” специалист должен иметь хорошую врачебную подготовку. Содружество врача и техники не меняют сути работы врача, а только способствуют ее совершенству.

Каковы же исторические корни хирургии?

Медицина, как определенная система знаний и практических мероприятий. Направленных на сохранение и укрепление здоровья человека, предупреждение и излечение заболеваний, развилась в борьбе со всевозможными антинаучными, религиозными воззрениями. Но первоначальные, хотя и весьма примитивные, медицинские знания и навыки возникли в первобытном обществе в то время, когда еще не было религии. Медицина возникла раньше религии. Не случайно И.П.Павлов говорил, что медицина – ровесница человечества.

Хирургия, как специальность зародилась очень давно; больше того, по-видимому, она послужила началом развития медицины.

Наши первобытные предки при ушибах, ранениях, кровотечениях, полученных на охоте и войнах, оказывали себе и друг другу различную помощь. Это были повреждения, имевшие внешние проявления, при которых требовалось оказание помощи путем применения механических приемов. Естественно, что постепенно выделились люди, которые были особенно искусны в выполнении этих приемов.

По мере развития общества появились так называемые лекари, использовавшие травы, настои и прочие средства для лечения различных заболеваний, не имеющих внешнего проявления. Таким образом, наряду с людьми, оказывавшими помощь путем применения механических, ручных приемов, появились лекари. Которые не пользовались механическими приемами, а применяли лекарства при заболеваниях, сущность которых была не ясна. Так зародилось понятие о хирургических внутренних болезнях, о хирургах и лекарях.

Внутренние болезни стали лечить лекари или врачи, получавшие подготовку в специальных школах, входившие во врачебное сословие и пользовавшиеся особыми привилегиями. Хирурги готовились, как ремесленники, путем накопления опыта, которых достигается при работе учеников и подмастерьев с мастером. Школ по подготовке хирургов не было. Накопившийся опыт в диагностике различных повреждений и заболеваний и постепенное расширение круга кровавых и бескровных операций дали возможность хирургам вполне самостоятельно диагностировать заболевания и проводить их лечение. Это позволило им занять равноправное положение с врачами по внутренним болезням и показало необходимость такой же подготовки врачей по хирургии, как и по терапии.

Выражением признания хирургии наукой явилось допущение в ХУП веке хирурга Лафранши к чтению лекций по хирургии в парижском университете \Сорбона\. В 1731 году была открыта французская хирургическая академия, что не только говорило о признании хирургии наукой, но и позволило объединить хирургов для научного и практического развития этого раздела медицины. С этого периода началось быстрое научное развитие хирургии.

Весьма самобытно и интересно медицина, в том числе хирургия, развивалась в России. Величайший прогресс медицинской науки произошел за годы Советской власти.

Быстро развиваясь, хирургия стала наряду с терапией основной медицинской специальностью, одним из ведущих разделов медицинской науки. Более того, хирургия, стала самой высокой медицинской специальностью, потому что она \в отличии от других\ признана не только заниматься профилактической, диагностической и консервативной терапией, но активно вмешиваться в деятельность больного органа, нередко в  значительной мере изменяя анатомические соотношения и функции органов.

Все хирургические болезни в зависимости от принципа, положенного в основу их классификации, можно разделить несколько групп. Так, по срочности необходимой помощи различают:

острые хирургические заболевания, требующие экстренного вмешательства \например, ранение крупного сосуда, перфоративная язва желудка, ущемленная грыжа и др.\.

быстро развивающиеся заболевания, требующие срочной помощи \желудочное кровотечение, динамическая кишечная непроходимость, эмпиема плевры, флегмона и др.\.

заболевания, медленно прогрессирующие. Которые оперируются в плановом порядке \грыжи, язвенная болезнь желудка, опухоль и др.\.

Различают хирургические заболевания, обусловленные:

повреждение, травмой \например, перелом кости, ожог и др.\.

развитием хирургической инфекции \местной – абсцесс, лимфангоит, тромбофлебит, общей – столбняк, туберкулез и др.\.

новообразованием \опухолью\.

Нарушение кровообращения \омертвение, гангрены\.

Пороками развития \косолапость, волчья пасть, заячья губа\. Врожденные пороки сердца, кишечника, мочевых путей и др.\.

Помимо указанного, все хирургические болезни делят на две следующие группы:

заболевания. Требующие обязательного применения хирургических методов лечения

заболевания, которые лечат не только хирурги, но и другие специалисты \терапевт-холецистит, панкреатит и др.; педиатр – токсический капилляротоксикоз \болезнь Генох-Шенлейна\, врожденные пороки сердца, пилоростеноз и др.; эндокринолог – зоб, феохромоцитомы, инсуломы и др.\.

Каждая из приведенных классификаций хирургических заболеваний, несомненно, заслуживает внимания, так как дает представление об их разнообразии и особенностях лечения, требующегося в том или ином случае.

Изучение заболеваемости населения показывает, что хирургические больные занимают около 25% коек лечебных учреждений.

В плановом порядке поступает лишь около 25% всех больных, а остальные, т.е. значительно большая часть \около 75%, доставляется скорой помощью, причем в подавляющем большинстве нуждается в неотложной хирургической помощи \Л.И.Гарвин, 1958; В.Н.Голяков, 1965; М.А.Мессель, 1962; Б.М.Хромов, 1960\.

В сельских больницах неотложные и экстренные операции составляют около 24-30% общего числа произведенных операций. Ежегодно госпитализируется 10 млн. Хирургических больных.

Узкий смысл слова “медицина” означает \от латинского medico – лечу\ искусство лечения больных людей. Медицина – это система научных знаний и практических действий, направленных на сохранение здоровья, предупреждение и лечение болезней, продление жизни людей. На третьем курсе студент обязан прежде всего ознакомиться с пропедевтикой медицины \от греческого pro – перед\ и \paideno – обучать\.

Предметы, которые изучаются на первых двух курсах медицинского института, являются основой науки о здоровом человеке. Вы узнали анатомические формы и функции органов. На третьем курсе студенты обучаются не только искусству исследования больного, но также патологии \по гречески pates – страдание\, т.е. науке о болезнях. Здесь на третьем курсе обучения, перед будущим врачом открывается занавес: на сцене появляется болезнь.  Десмургия \от греческого desmon – связь, привязь + сigon – дело, занятие) – наука о повязках