Статистика рака легкого
СТАТИСТИКА И ЭПИДЕМОЛОГИЯ
Рак легкого является наиболее распространенной формой злокачественных опухолей. С начала ХХ века заболеваемость возросла в несколько десятков раз. Особенно выражен рост заболеваемости раком легкого в индустриально развитых странах (Англия, Германия, Финляндия, США, Франция, Чехия и т. д.), где в структуре онкологических болезней он занимает первое место среди мужской части населения (Аксель Е.М. и др., 1994г.).
В России заболеваемость раком легкого в последние 20 лет возросла более чем в 2 раза, ежегодный ее прирост для всего населения составляет 3,8 %. Мужчины болеют раком легкого значительно чаще, чем женщины (в соотношении 6 : 1, а на Кубе 2,7: 1).
Одновременно отмечают неуклонный рост смертности при раке легкого. Более чем в 20 странах рак легкого является одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин.
Этиология. Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с бытовыми привычками, факторами окружающей среды, условиями производства и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Рост заболеваемости отражает нарастание вредного воздействия современной индустрии на организм человека, что особенно заметно в странах Европы и Северной Америки.
Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и т.д.), неко70рые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).
Существенное загрязнение окружающей воздушной среды канцерогенами вызывают двигатели внутреннего сгорания и промышленные выбросы в атмосферу. Особенно много бензпирена
Образуется при форсированной работе двигателей во время разгона автотранспорта, при взлете реактивных самолетов. Следует .1IОМЯНУТЬ о производственных вредностях. Еще в начале ХХ века было установлено, что высокая заболеваемость раком легкого у шахтеров Саксонии связана с высоким содержанием радиоактивных примесей в руде. Повышена заболеваемость раком легкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического асбестоцементного и фосфатного производства; улиц, контактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности, у шоферов, рабочих ~1антаций сахарного тростника. Отмечено значительное увеличение заболеваемости лиц, пострадавших при атомной бомбардировке Хиросимы и Нагасаки. Влияние ионизирующей радиации доказано при обследовании шахтеров урановых рудников США.
Значение перечисленных факторов в увеличении заболеваемости раком легкого подтверждено наукой и практикой. Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой – курением. Курящие шахтеры в урановых рудниках, как и курящие рабочие асбестовой промышленности заболевают раком легкого гораздо чаще, чем некурящие.
Увеличение заболеваемости раком легкого во всех странах находится В прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. В настоящее время этот факт не вызывает сомнения. Установлена взаимосвязь частоты рака легкого с интенсивностью курения и с сортами потребляемого табака. Риск заболеть раком легкого у длительно курящих более двух пачек в сутки в 25 раз выше, чем у некурящих. Наиболее вредно интенсивное курение, употребление сигар и сигарет, дешевых темных табаков, полное докуривание сигареты, глубокие затяжки дымом, особенно после физической нагрузки.
Во многих странах отмечается рост заболеваемости среди женщин. В основном это связывают с распространением привычки женщин курить, однако нельзя исключить влияние эндокринныx сдвигов, связанных с возросшим потреблением гормональных препаратов.
В настоящее время не вызывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака легкого у лиц с заболеваниями легких в анамнезе. Исходным фактором развития опухоли является рубец, формирующийся в легочной паренхиме после перенесенных туберкулеза, пневмонии и т.Д. Если на очаги фиброза воздействуют канцерогенные факторы, то риск рака легкого резко увеличивaeтcя.
Установлена ведущая роль эндогенных факторов, генетической предрасположенности к раку легкого, способности к метаболической активации канцерогенов в тканях организма.
По материалам мировой статистики, 90% больных раком легкого составляют лица в возрасте старше 50 лет.
1. Генетические факторы риска.
1.Первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли).
2.Три и более наблюдений рака легкого в семье (кровных родственников).
11. Модифицирующие факторы риска. А. Экзогенные
1.Курение.
2.Загрязнение окружающей среды канцерогенами.
3.Профессиональные вредности.
Б. Эндогенные
1.Возраст старше 50 лет.
2.Хронические заболевания легких (туберкулез, пневмония, бронхит, локальный пневмофиброз и др.).
3.Эндокринные сдвиги.
Патогенез. Механизм влияния канцерогенных факторов окружающей и внутренней среды остается еще не до конца выясненным. В процессе старения организма происходит склерозирование стенок бронхов, нарушение взаимоотношений в системе эпителий – соединительная ткань, нарушение нормального хода регенерации бронхиального эпителия. Те же самые изменения регистрируют при хронических воспалениях любой природы. Цилиндpичecкий эпителий бронхов под действием внешних раздражителей подвергается десквамации, часто превращается в базальный и полиморфный. Значительное скопление в клетках эпителия ДИК свидетельствует о его высокой потенции к росту. При длительном контакте слизистой оболочки с канцерогенными веществами, которые проникают в просвет бронхиального дерева с пылью, нарушаются функции самоочищения слизистой оболочки, связанные с перистальтическими движениями бронхов, активностью мерцательных движений ресничек респираторного эпителия и работой слизистых желез. Это способствует длительной задержке пыли с адсорбированными на пылинках канцерогенами, радиоактивными веществами и их проникновению в легочную паренхиму. В долевых и сегментарных бронхах появляются участки десквамированного эпителия, где разрастается грануляционная ткань, иногда с полипозными выростами в просвет. Слизистые железы кистозно расширяются, клетки их меняют форму, возникает их атипия и пролиферация. Эти процессы всегда сопровождаются изменениями базальной мембраны и подлежащих тканей. Регенерация сопровождается метаплазией цилиндрического эпителия в плоский, что еще больше нарушает функцию самоочищения бронхов и поддерживает хроническое воспаление.
Постепенно среди участков пролиферации и эпидермоидной метаплазии появляются клетки с измененной полярностью, неправильными митозами. Они располагаются в пределах слизистой оболочки бронхов или проникают за ее пределы, располагаясь в виде тяжей или цепочек. Так начинается инфильтрирующий рост рака. Под эпителием появляются лимфоидные инфильтраты с примесью плазматических клеток, что расценивается как проявление иммунной реакции на антигенные изменения тканевых белков в процессе канцерогенеза.
Гиперплазия и метаплазия на фоне очагов пневмонии и лечебного фиброза могут возникать также в уплощенных клетках эпителия альвеол в конечных бронхиолах. Морфологи выделяю три т типа пролиферации эпителия бронхиол: ацинарный, плоскоклеточный и карциноидный. Эти изменения всегда сочетаются с очаговым или диффузным фиброзом. Карциноидная пролиферация нейросекреторных клеток сопровождается формированием микроопухолей. Из них в последующем может развиться недифференцированный рак. Таким образом, раку легкого предшествуют изменения воспалительного характера или рубцовый процесс: туберкулез, фиброз , пневмония, бронхоэктазы, абсцессы, зажившие инфаркты то. Эти изменения и следует считать факультативными предраковыми состояниями, если они сопровождаются метаплазией эпителия с появлением атипизма. В определенных условиях они доступны диагностике с помощью современных эндоскопических цитологических методов.
Патологическая анатомия. Различают центральный рак легкого, возникающий в главном, промежуточном, долевом и сегментарном бронхах, и периферический рак, исходящий из эпителия мелких (субсегментарных) бронхов и их ветвей или локализуются в паренхиме легкого. Частоту этих клинико-анатомических \1 рака легкого определить трудно, она зависит от того, на каком материале (клиническом или секционном) они получены. По (ионным данным преобладает (80%) центральный, по клиническим эта форма наблюдается у 62%, а среди оперированных – у больных.
Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена по изучению проблемы рентгенонегативного рака позволяет считать оправданным отнесение к центральной форме опухолей субсегментарных бронхов, поскольку по характеру возможного эндоскопического лечения являются таковыми.
С современных позиций целесообразен следующий вариант клинико-анатомической классификации злокачественных опухолей кого:
1. Центральная форма.
II. Периферическая форма.
III. Медиастинальная форма – множественное метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в легком.
IY. Диссеминированная (канцероматоз легких) форма множественное поражение легких без установленной локализации первичной опухоли в других органах.
При центральном раке по направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха, эндофитный рак с экзобронхиальным ростом опухоли в сторону легочной паренхимы и разветвленный рак с муфтообразным перибронхиальным расположением опухоли вокруг и по направлению бронхов. На практике чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. При периферическом раке обычно встречается типичная узловая форма, реже – пневмониеподобная и опухоль верхушки легкого с синдромом Панкоста.
Правое легкое поражается несколько чаще (56%), чем левое (44%). Преимущественная локализация – верхние доли.
Рак легкого часто сопровождается вторичными воспалительными изменениями, обусловленными обтурацией или сдавлением бронха с нарушением вентиляции сегмента, доли или всего легкого. В зоне гиповентиляции или ателектаза застой содержимого бронхов приводит к развитию инфекции. Недостаточное кровообращение создает условия для распада в опухоли и легочной ткани с разрушением стенки сосудов и возможного кровотечения. Сопутствующие воспалительные изменения в легком приводят к гиперплазии и увеличению внутригрудных (бронхопульмональных, корневых, средостенных) лимфатических узлов.
Гистологическое строение рака легкого отличается большим разнообразием. Общепринята предложенная в1981 г. ВОЗ классификация:
I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:
а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.
Н.Мелкоклеточный рак: а) овсяноклеточный;
б) промежуточноклеточный; в) комбинированный.
HI. Аденокарцинома: а) ацинарная;
б) папиллярная;
в) бронхиоло-альвеолярный рак;
г) солидный рак с образованием муцина.
IY. Крупноклеточныи рак: а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный.
V.Железисто- плоскоклеточный рак. YI. Рак бронхиальных желез:
а) аденокистозный рак;
б) мукоэпидермоидный рак; УН. Другие виды.
в практической работе используют также отечественную гистологическую классификацию, в которой учитывают направление и степень дифференцировки клеток (Н.А.Краевский, 1976; И.Г. Ольховская,1982). При плоскоклеточном раке выделяют высокодифференцированный, умеренно дифференцированный и малодифференцированный подтипы, а при железистом – высокодифференцированную аденокарциному (ацинарную, папиллярную), умеренно дифференцированную аденокарциному (железисто-солидную), малодифференцированную аденокарциному (солидный рак с образованием слизи) и бронхиолоальвеолярную аденокарциному.
Бронхиолоальвеолярный рак (БАР), составляющий 3,6% всех наблюдений рака легкого, в прошлом имел много синонимов: альвеолярно-клеточный рак, аденоматоз легкого, бронхиолярный рак и др. Морфологическими свойствами БАР являются: незначительная способность ракового эпителия к разрушению тканей, в связи с чем сохраняются межальвеолярные сосуды и перегородки; слабость межклеточных связей, способность клеток опухоли к отторжению в просвет альвеол и миграция с образованием новых очагов роста (аэрогенное метастазирование). Выделяют локализованную (одноузловую и пневмониеподобную) и распространенную (многоузловую, диссеминированную) формы БАР. Существенную помощь в распознавании этой формы рака оказывает электронная микроскопия. Согласно данным МИИОИ им. П.А. Герцена, БАР характеризуется менее злокачественным течением и более благоприятным прогнозом после хирургического лечения: частота поражения внутригрудных лимфатических узлов при ТI-2 статистически достоверно ниже (на 15%), а 5-летняя выживаемость оперированных больных при 1 – П стадии на 24% выше, чем при высокодифференцированной аденокарциноме.
Частота плоскоклеточного рака колеблется от 27 до 75%, железистого – от 8 до 53%, недифференцированного (мелкоклеточного, крупноклеточного) – от 2 до 40%. У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (до 68 %), у женщин – аденокарцинома (35-40%), что в 4 раза чаще ,чем у мужчин. При центральном раке легкого чаще встречаются плоскоклеточная и недифференцированные формы. Аденокарцинома в 4 раза чаще наблюдается при периферическом раке. Лица моложе 40 лет чаще болеют недифференцированным раком, протекающим более злокачественно с плохим прогнозом. В возрасте старше 60 лет преобладают высоко- и умеренно дифференцированные формы рака легкого, клинические проявления которого отличаются более торпидным течением.
Рак легкого метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Лимфогенное метастазирование идет по путям лимфооттока. Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще всего в печени, головном мозге, костях и надпочечниках. Быстрое и обильное метастазирование особенно характерно для мелкоклеточного рака легкого малодифференцированной аденокарциномы.
КЛИНИКА
Клиническая картина зависит от клинико-анатомической формы и гистологической структуры, локализации, размера и типа роста опухоли, характера и темпов метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.
При центральном раке легкого группы клинических симптомов по патогенетическому механизму подразделяют на: 1) первичные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними; 2) вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов. По своей патогенетической природе эти симптомы обычно более поздние и появляются при относительно распространенном опухолевом процессе; 3) общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений (общая слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и др.).
Характер симптомов, время их появления и степень выраженности определяются исходной локализацией опухоли в одном из бронхов, формой ее роста (эндо- или перибронхиальный) и распространенностью процесса. Чем крупнее пораженный бронх, особенно при экзобронхиальном росте опухоли, тем ярче начальные симптомы заболевания и тем тяжелее клиническая картина осложнений, обусловленных стенозом бронха.
Кашель возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли, наблюдается у 80-90% больных. Вначале он – сухой, временами надсадный. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
Кровохарканье наблюдается у половины больных и проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окрашена кровью. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид «малинового» желе. Прекращение отхождения мокроты с появлением лихорадки и ухудшением общего состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха.
Одышка наблюдается у 30-40% больных и выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха. Она выявляется позднее, чем другие непосредственные симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных легочных вен и артерий легкого и сосудов средостения, плевральным выпотом, Т.е. носит гемодинамический характер. Выраженность одышки не всегда коррелирует со степенью распространения опухолевого процесса, поскольку при относительно медленном развитии опухоли, особенно перибронхальной, дыхательная функция может быть компенсирована.
Боли в грудной клетке на стороне поражения встречаются в 60-65%; изредка (8-10%) они могут возникать с противоположной стороны. Характер и интенсивность болей различны.
Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого являются признаки обтурационного пневмонита, который имеет ряд типичных черт: быстротечность, рецидивирование, а также развитие на фоне сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой.
Наружный осмотр, перкуссия и аускультация имеют при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии клиническая картина центрального рака осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в отдаленных органах. Эти признаки, естественно, имеют не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. В таких случаях методы физикального исследования могут сыграть ведущую роль, заменив более сложные методики.
Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной стенки. Если при ателектазе доли или всего легкого, поражении внутригрудных лимфатических узлов метастазами данные осмотра и физикального исследования достаточно отчетливы, то при сегментарном ателектазе и в отсутствие метастазов они мало выражены и не характерны для рака легкого.
Пальпация позволяет выявить увеличение печени и периферических лимфатических узлов. Пренебрежение этим простым методом зачастую ведет к диагностическим и тактическим ошибкам. При незамеченном увеличении периферических лимфатических узлов врач нередко применяет сложные, порой инвазивные методы диагностики.
Перкуссия в диагностике рака легкого может помочь определить ателектаз легкого, заподозрить наличие жидкости в плевральной полости.
Аускультация – один из ведущих методов клинического обследования – имеет определенное значение при оценке динамики развития рака легкого и диагностике осложнений.
Периферический рак легкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, клинически распознается довольно поздно. Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их. Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боли в груди и одышка.
Боли в груди, постоянные или перемежающие, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне поражения. Чаще они возникают при локализации новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки. Боли в груди отмечаются в 20-50% наблюдений. Выраженность одышки зависит от размера опухоли, степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи. Одышка наблюдается приблизительно у 50% больных и 10% больных с начальными стадиями заболевания. Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не являются ранними, как при центральном раке. Нередко отмечаются симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, повышение температуры, утомляемость, снижение трудоспособности и др.
В более поздней стадии заболевания, когда опухоль распространяется на крупный бронх и суживает его просвет, клиника периферического рака становится сходной с таковой центрального рака. На данной стадии заболевания результаты физикального исследования одинаковы при обеих формах рака легкого. Однако в отличие от центрального рака при рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза выявляется тень самой периферической опухоли. При периферическом раке часто отмечается распространение опухоли по плевре, с образованием плеврального выпота.
При периферическом раке легкого с распадом часты признаки воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры). Деструкция в опухоли чаще наблюдается у лиц мужского пола в возрасте старше 50 лет и при большом размере опухолевого узла.
Рак верхушки легкого представляет собой разновидность периферического рака легкого. Его клиническая симптоматика является результатом прорастания опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков 11 дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического нерва (боли в плечевом суставе и плече, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Бернара- Горнера. Данный симптомокомплекс описан Панкостом (Pancoast) в1924 г. и может наблюдаться при различных опухолевых процессах, локализующихся в верхней апертуре грудной клетки (по данным самого автора, при опухолях верхней легочной борозды).
Атипические клинико-анатомические формы рака легкого встречаются сравнительно редко. Медиастинальная форма рака легкого проявляется множественными метастазами в лимфатических узлах средостения, при этом первичную опухоль в легком всеми доступными клиническими методами выявить не удается. Рентгенологически симулирует опухоль средостения с клиническими признаками сдавления органов и сосудов. Милиарный карциноматоз легкого характеризуется множественными узлами в легком, когда первичный узел рака не известен.
Выделяют группу паранеопластических синдромов, связанных с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина). Эти синдромы в большей степени характерны для мелкоклеточного рака легкого. Рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жиролипидного обмена.
Гормоноподобные субстанции – своеобразные маркеры малигнизации; их можно обнаружить радиоиммунологическими методами. Чаще всего наблюдается секреция опухолью АКТГ или его метаболических предшественников. Уровень кортикостероидов в сыворотке крови и моче таких больных нередко выше, чем при синдроме Кушинга, и его труднее блокировать медикаментозно. Клинически у 3-5% больных раком легкого выявляются артралгический и ревматоидный синдромы, легочная остеоартропатия, гинекомастия, невриты, дерматомиозиты, сосудистые тромбозы, лихорадка. Подобные проявления часто исчезают после излечения больного.
Рак легкого первоначально часто может проявляться своеобразным синдромом гипертрофической легочной остеоартропатии Мари – Бамбергера, заключающемся в утолщении и склерозе длинныx трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей «<барабанные палочки»).
Некоторые авторы считают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки паранеопластическим синдромом. ,Однако более вероятной причиной ее являются особенности психосоматической конституции и иммунологические сдвиги в организме. Немалую общую этиологическую роль, по-видимому, играют экзогенные воздействия, особенно курение.