Лечение рака легких
ЛЕЧЕНИЕ рака легких
Лечебная тактика при раке легкого в силу биологических особенностей заболевания и многообразия морфологических типов не может быть однозначной. Для правильного выбора метода лечения основными факторами прогноза являются степень распространенности опухолевого процесса (размер первичной опухоли, ее распространение на соседние органы и структуры, степень выpaжeннocти метастатического компонента, характеризующие стадию заболевания), гистологическая структура опухоли и степень анаплазии, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем. Метод лечения сам по себе является одним из решающих прогностических моментов, значение которого тем больше, чем ближе вариант к радикальности.
Хирургическое лечение дает реальные перспективы полного излечения от рака легкого. После первых успешных операций по удалению легкого еще в 30-х годах метод постоянно совершенствуется, наибольшие успехи достигнуты в последние два десятилетия. Разработаны методические и технические аспекты оперативных вмешательств, определены показания к операциям и выбору их объема, изучены основные вопросы анестезиологии, интенсивной терапии до и после операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Основными условиями радикализма операции являются: удаление единым блоком легкого или доли (двух долей справа) и регионарнозависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровых тканей; отстояние линии пересечения бронха на 1,5-2 смот видимого края опухоли; отсутствие опухолевых клеток, определяемых при микроскопическом исследовании, в краях пересеченных бронхов, сосудов и дополнительно резецированных органов и тканей.
При резектабельных формах немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) хирургическое лечение является методом выбора. При уточнении показаний к операции имеется в виду не столько целесообразность, сколько установление принципиальной возможности выполнения хирургического пособия. К абсолютным онкологическим противопоказаниям к операции на легком при раке относятся: метастазы в отдаленных органах, тканях и лимфатических узлах; обширное прорастание опухоли или внутригрудных лимфатических узлов в аорту, верхнюю полую вену, трахею и противоположный главный бронх, не позволяющее провести их резекцию; специфический плеврит. Принятые ранее критерии нерезектабельности (распространение опухоли до устья главного бронха, опухолевая инфильтрация трахеобронхиального угла, врастание опухоли непосредственно в предсердие, пищевод и др.) в настоящее время не являются препятствием для попытки радикального лечения. В большинстве случаев при выполнении комбинированной пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, предсердия и других органов возможно хирургическое лечение. Фактически только различные проявления опухолевой диссеминации служат неоспоримым противопоказанием к оперативному вмешательству.
Среди противопоказаний к оперативному вмешательству наибольшее значение придается функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная, эндокринная и др.), т.е, функциональной операбельности, .
Самым частым послеоперационным осложнением в связи с неправильной оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы до операции является дыхательная недостаточность. Решение вопроса о возможности и объеме операции при раке легкого во многом зависит от функции внешнего дыхания, допустимых параметров функционального состояния оставшихся отделов легкого. Методами исследования функции внешнего дыхания являются спирография, раздельная бронхоспирометрия, пневмотахометрия, определение кислотно-щелочного состояния, оксигемография, радиопневмонография с 1З3 Хе и др.
Возраст сам по себе не может быть противопоказанием к операции. К противопоказаниям, связанным с общим состоянием организма, относят: некомпенсированную сердечную недостаточность II и III степени; тяжелые изменения в сердце органического характера; гипертоническую болезнь ПI стадии; выраженную почечную или печеночную недостаточность; кахексию. Перечисленные противопоказания имеют относительный характер. Неправильная оценка компенсаторных возможностей организма больного может быть причиной тяжелых послеоперационных осложнений, и наоборот, необоснованный отказ от операции может лишить больного перспектив выздоровления. Современные возможности анестезиологии и интенсивной терапии нередко позволяют предотвратить нарушения функции органов и систем, особенно при адекватной предоперационной подготовке. Отказ от операции с онкoлoгичecкиx позиций также должен быть серьезно мотивирован, этот вопрос должен решаться с обязательным участием торакального хирурга, имеющего опыт хирургического лечения рака легкого.
Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты ( расширенная и комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и дp.). Бронхопластические операции расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению резектабельности, составляющей не более 20% среди впервые выявленных больных раком легкого. Большинство (более 80%) пациентов оказываются к моменту диагностики неоперабельными по онкологическим и функциональным показателям. Выбор объема и характера операции зависит от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов. До 60-х годов основной операцией при раке легкого являлась пневмонэктомия, при которой удаляли пораженный орган, клетчатку вместе с лимфатическими узлами корня легкого, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными. Обнаружение в них метастазов при срочном морфологическом исследовании диктует необходимость расширенной лимфаденэктомии средостения. При лобэктомии необходимо учитывать особенности лимфооттока и регионарного метастазирования.
При периферическом раке легкого и размере опухоли не более4 смдопустима классическая сегментэктомия с раздельной обработкой элементов корня сегмента; обязательной ревизиёй легочных и бронхопульмональных лимфатических узлов и срочным морфологическим исследованием. При выявлении в них метастазов выполняют лобэктомию.
Лучевое лечение проводят больным, которым хирургическое лечение противопоказано в связи с распространенностью опухолевого процесса или наличием сопутствующих заболеваний, либо при их отказе от операции.
Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Радикальное лучевое лечение предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов 1- IV этажа лимфогенного распространения – бронхолегочные, корневые, верхние и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные, паратрахеальные и другие средостенные лимфатические узлы. При низкодифференцированных формах рака в поле облучения включают и надключичные зоны.
Лучевую терапию проводят с помощью дистанционных гамма-установок, бетатрона и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение энергий от 4 до 35 МэВ. Существует много методик лучевой терапии при раке легкого. Наиболее распространенной методикой является классическое фракционирование дозы, когда облучают опухоль и зоны регионарного.
Полихимиотерапию проводят следующими препаратами в различных сочетаниях: адриамицин (доксорубицин), натулан (прокарбазин), цисплатин (платидиам), винкристин (онковин), этопозид, циклофосфан, метотрексат, блеомицин, нитрозометилмочевина и др. Наиболее часто применяют следующие схемы полихимиотерапии: САМР (циклофосфан, адриамицин, метотрексат, прокарбазин), МАСС (метотрексат, адриамицин, циклофосфан, CCNU), САР (циклофосфан, адриамицин, цисплатин), ЕР (вепезид, платидиам), PMIB (платидиам, митомицин С, блеомицин), РОМ! (платидиам, винкристин, митомицин С), АСЕР (адриамицин, циклофосфан, вепезид, платидиам), PEFLe (платидиам, вепезид, фторурацил, лейковорин). Обычно проводят несколько курсов химиотерапии с интервалом 4 нед.
Противопоказаниями к химиотерапии являются: истощение больного, выраженная опухолевая и гнойная интоксикация, внутрилегочная диссеминация с явлениями дыхательной недостаточности, распад опухоли с выраженным кровохарканьем, выраженная сопутствующая патология с явлениями сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности; низкие показатели анализов крови (лейкопения – менее 3 -109/л, тромбоцитопения менее 100 -lО9/л).
К возможным ранним токсическим реакциям при химиотерапии относятся тошнота, рвота, энтерит, диарея, флебит, цистит, дерматит и др. Наиболее частым поздним осложнением является угнетение кроветворения, вплоть до аплазии костного мозга и развития агранулоцитоза. Поэтому при проведении химиотерапии анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение 2 нед после ее завершения.
Химиотерапия дает возможность получить не только непосредственное объективное улучшение, но и продлить жизнь некоторым больным. Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевым лечением, при этом возможно одновременное или последовательное их применение. Химиолучевое лечение основано на возможности получения как аддитивного, так и синергического эффекта, без суммации побочного токсического действия этих агентов. Оптимальным условиям лечения соответствует СОД облучения не менее 50 Гр и применение достаточных курсовых доз химиопрепаратов, проведение повторных курсов поддерживающей полихимиотерапии.
При раке легкого, осложненном метастатическим плевритом, целесообразно внутриплевральное введение химиопрепаратов (тиофосфамид, циклофосфан, платидиам), делагила (хингамина) по 250 мг (3-4 введения) ежедневно или через день, тетрациклина в дозе 1г. Повторные курсы лечения можно проводить по мере накопления жидкости в плевральной полости. В случаях объективного эффекта целесообразно проводить полихимиотерапию или химиолучевое лечение.
Повышение эффективности хирургического лечения связано с разработкой методов комбинированного лечения, предусматривающего сочетание радикальной операции с лучевой, лекарственной противоопухолевой или иммунотерапией.
Лучевую терапию применяют до операции, после нее или интраоперационно. При предоперационном облучении опухоли и зон регионарного метастазирования погибают наиболее чувствительные, достаточно оксигенированные опухолевые клетки, происходит ограничение и уменьшение опухолевой инвазии. В первую очередь, погибают более злокачественные (анаплазированные) клетки, составляющие определенную долю гетерогенной опухолевой популяции. Это снижает злокачественный потенциал новообразования и способность поврежденных клеток опухоли к имплантации, что может препятствовать развитию рецидива и метастазов после операции. Регрессия микродиссеминатов опухоли за пределами первичного очага создает более абластичные условия для выполнения операции. Наиболее распространенными являются методики интенсивно-концентрированного облучения (4 Гр ежедневно, СОД 20 Гр, операция через 2-5 дней) и динамического фракционирования дозы (4 Гр в течение 3 дней, затем по 2 Гр ежедневно, СОД 30 Гр, операция через 5-7 дней). Используют также методику классического фракционирования (2 Гр ежедневно, 5 раз в нед, СОД 40 Гр, операция через 3-4 нед).
Послеоперационную лучевую терапию проводят с целью воздействия на опухолевые клетки и их комплексы, которые остаются после операции и служат источником развития внутригрудного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания. Облучение осуществляют по методике обычного фракционирования:
СОД – 40-50 Гр, оптимальный интервал – 3-4 нед. Зона облучения включает культю бронха и средостение.
Химиотерапию в плане комбинированного лечения применяют до операции, после нее или в пред- и послеоперационном периодах. Основная цель предоперационной (неоадъювантной) . миотерапии заключается в повреждении опухолевых клеток, снижении степени их злокачественности, что позволяет предупредить лимфо- и гематогенное метастазирование, а также рецидив – болезни. Послеоперационную (адъювантную) химиотерапию применяют для подавления жизнедеятельности опухолевых клеток и их комплексов, недостижимых для хирургического или лучевого воздействия. Обязательным препаратом при полихимиотерапии является платина. До операции обычно проводят 2 курса, после операции – 4 курса лечения.
В последние годы в клинике апробируются методы активной :специфической и неспецифической) и пассивной иммунотератии в плане комбинированного лечения рака легкого. Полученные результаты неоднозначны.
При локорегионарном рецидиве рака легкого показания к облучению определяются общим состоянием больного, временем возникновения рецидива и гистологической структурой опухоли . методика облучения выбирается с учетом характера рецидива, объема проведенной операции. СОД – 50-60 Гр.
Значительному числу больных по тем или иным причинам проводят лишь симптоматическую терапию, направленную на ликвидацию или снижение тягостных симптомов основного заболевания и сопутствующих воспалительных процессов, Т.е. на улучшение качества жизни пациента.
Профuлактuка. Современная теоретическая и клиническая онкология доказала, что ни одна из широко распространенных злокачественных опухолей не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, бытовыми привычками и индивидуальным стилем жизни человека, как рак легкого. Накопленные факты позволяют осуществлять методы профилактики. Согласно терминологии ВОЗ профилактические мероприятия предусматривают первичную профилактику, которая имеет преимущественно социальный характер и является наиболее эффективной, поскольку основывается на изучении коренных вопросов влияния и устранения вредных факторов на здоровое населения, и вторичную профилактику.
Первичной (онкогогенетической, иммунобиологической, законодательно-правовой) профилактикой является система государственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или резкое уменьшение воздействия на организм веществ и факторов, признаваемых в настоящее время канцерогенами и играющих значительную роль в возникновении и развитии злокачественного процесса. Основной целью гигиенической профилактики рака легкого является борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения, производственными (профессиональными) вредностями и крайне вредной привычкой – курением табака.
Вторичная или клиническая (медицинская) профилактика предусматривает планово-организационную систему обследования (диспансеризация) населения с целью выявления, учета и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболеваний легких факторов повышенного риска рака легкого. К больным категории «повышенного риска» относятся пациенты с хроническим бронхитом, хронической пневмонией, хроническим туберкулезом, длительно курящие мужчины в возрасте 50 лет и старше, а также излеченные от злокачественного заболевания. Диспансерное наблюдeниe с периодическим обследованием этого контингента больных направлено одновременно на выявление истинно ранних форм рака легкого, лечение которых дает хорошие отдаленные результаты. Прогноз НМРЛ весьма сложен. Лечебная тактика вследствие биологических особенностей заболевания и многообразия гисто.10гических структур неоднозначна. Хирургическое лечение дает возможность излечить больного. Среди оперированных больных средний показатель выживаемости составляет около 3)%. Основными факторами прогноза являются стадия заболевания, гистологическая структура новообразования и степень дифференцировки опухолевых клеток, исходный статус больного, радикальность варианта лечения.
При НМРЛ 1 стадии (Т1- 2NOMO) хирургический метод, независимо от гистологического типа рака, позволяет надеяться на излечение более 70% больных. Предпочтительны органосохранные, функционально-щадящие операции – лобэктомия, сублобарная экономная резекция с обязательным удалением клетчатки и лимфатических узлов регионарных зон. При микроинвазивном раке и раке легкого в стадии T1NOMO 5-летняя выживаемость составляет 80%. При внутриэпителиальном прединвазивном раке (Carcinoma in sitи) 5-летняя выживаемость составляет 90%, допустима эндоскопическая хирургия в виде лазерной или фотодинамической терапии.
При НМРЛ II стадии (T1-2N1MO) оперативное вмешательство также является основным методом, позволяющим более 50% больным продлить жизнь на 5 и более лет. При невозможности хирургического лечения при меняют лучевую или химиолучевую терапию по радикальной программе, но 5-летняя выживаемость больных – значительно меньше (до 15%), Т.е. при этой стадии ведущим фактором прогноза является метод лечения. Целесообразна лоб(билоб)эктомия, а при центральном раке – с резекцией и пластикой бронхов.
При НМРЛ IIIA и IIIВ стадии прогноз неудовлетворительный, более 5 лет живут 15-25% больных. Лучшие результаты после хирургического лечения – при плоскоклеточном раке, чем при железистом и крупноклеточном. На прогноз существенное влиляние оказывает степень, дифференцировки опухоли. Выживаемость выше при высокодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого, включая бронхиолоальвеолярный рак: свыше 5 лет живут около 25% больных, но ни один больной малодифференцированной аденокарциномой не переживает этот срок. Сочетание операции с лучевой или химиотерапией способствует при HI стадии заболевания увеличению 5-летней выживаемости больных на 10-15%. Распространенность процесса требует выполнения больших операций типа пневмонэктомии, нередко расширенной или комбинированной с резекцией бифуркации трахеи, перикарда, предсердия, грудной стенки, пищевода и т.д. Методы консервативной противоопухолевой терапии уступают хирургическому: 5-летняя выживаемость больных после лучевого или химиолучевого лечения не превышает 3-5%, а при химиотерапии все они погибают в течение 2-3 лет.
При НМРЛ IV стадии возможна лишь лекарственная противоопухолевая или симптоматическая терапия.
Мелкоклеточный рак легкого {МРЛ} характеризуется быстрым развитием, ранним интенсивным лимфогенным и гематогенным метастазированием и плохим прогнозом. У 80-90% больных диагностируют распространенный опухолевый процесс. Поэтому многие годы МРЛ считали «терапевтическим» И противопоказанным к хирургическому лечению.
В настоящее время общепризнана тактика хирургического лечения с последующей полихимиотерапией (до 6 курсов) при I-H стадии, особенно неовсяноклеточном морфологическом подтипе опухоли. Доказана также целесообразность неоадъювантной полихимиотерапии (2 курса) при H-HI стадии. При МРЛ HI стадии с поражением средостенных лимфатических узлов (N2) проводят химиолучевое лечение с повторными курсами полихимиотерапии. Современные методики такого лечения позволяют у 80-90% больных получить объективно регистрируемый эффект, у 30-60% из них – полную регрессию опухоли. Достижение полной клинической ремиссии после основного курса лечения увеличивает выживаемость больных и открывает перспективу излечения.
Эффективными схемами полихимиотерапии МРЛ являются :АМ, САУ, АСЕ, МАСС, СОМВ, vр-р и др. После 2-3 курсов лечения проводят лучевую терапию по методике классического 9ракционирования дозы, укрупненными фракциями, суперфракщонирования или динамического фракционирования. При достижении полного эффекта целесообразно профилактическое обучение головного мозга (СОД = 30 Гр), которое уменьшает частоту метастазирования в головной мозг, но не увеличивает продолжительность жизни больных.
Прогноз. При МРЛ ведущими прогностическими факторами я:вляются стадия заболевания, состояние внутригрудных лимфатических узлов, морфологический подтип новообразования и метод лечения. По сводным данным отечественных и зарубежных публикаций, из 2829 больных МРЛ I-П стадии 5-летние благоприятные исходы после хирургического лечения составляют 12-25%. Адъювантная химиотерапия способствует улучшению отдаленных результатов до 30-40%. При ПI стадии химиолучевое лечение способствует продлению жизни больных, отдельные пациенты живут 5 и более лет. При МРЛ IV стадии проводят химиотерапию с использованием перечисленных схем или симптоматическое лечение. Прогноз плохой.
