Паротит

Паротит – это воспаление околоушной слюнной железы. Заболевание чаще вызывается стафилококком, хотя в качестве этиологического фактора может выступить весь спектр богатой микробной флоры, обитающей в ротовой полости в виде моно- или ассоциации различных мокробов.

Инфекция чаще всего попадает в железу восходящим путем через слюнный проток, особенно в случае гипосаливации. В норме наряду с тем, что слюна обладает антисептическими свойствами, она смывает инфекцию в слюнном протоке, не позволяя ей подняться вверх по протоковой системе. Реже инфицирование околоушной железы может произойти лимфо- или гематогенным путем.

Предопределяющими факторами к развитию паротита общего порядка является тяжелое течение послеоперационного периода, инфекционные заболевания, лихорадка и другие тяжелые состояния, сопровождающиеся обезвоживанием и гипосаливацией. Местными предрасполагающими факторами могут явиться кариес, хронический гайморит, тонзилит и другие, которые, если позволяют условия, должны санировать в предоперационном периоде.

Паротит, как и любой другой воспалительный процесс нутридной природы, имеет 2 стадии – серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую. Последняя в зависимости от распространенности процесса подразделяется на абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы.

Клинически паротит проявляется симптомами инфекционного токсикоза, особенно резко выраженного при флегмонозной и гангренозной его формах. Больных беспокоят боли в области пораженной железы, затруднения жевания, ограничение или невозможность открывать рот из-за резкой белезненности и отека, сглаженность носогубной складки и смещение ротовой стомы в здоровую сторону вследствие пареза лицевого нерва. Область околоушной железы увеличена в объеме, цвет кожи вначале не изменен, но по мере перехода воспаления за пределы капсулы железы появляется отек и ее гиперемия. Пальпация железы резко болезненна, на поздней стадии определяется флюктуация. В отличие от эпидемического паротита, который наблюдается в детском возрасте и процесс бывает двухсторонним, данная патология чаще всего носит односторонний характер, преимущественно у лиц взрослого населения старших возрастных групп.

В серозно-инфильтративной стадии паротит подлежит консервативному лечению. Для этого назначаются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, местно компрессы полуспиртовые, с антисептиками, УВЧ, санация ротовой полости и стимуляция саливации (ломтик лимона, кислый морс и др.). Гнойно-некротическая стадия лечится хирургически. Оперативное вмешательство должно производиться с учетом топографии лицевого нерва и распространенности процесса. Типичный разрез для вскрытия абсцесса, когда поражена лишь часть околоушной слюнной железы, выполняется на 1 см ниже мочки уха параллельно нисходящей ветви нижней челюсти. При необходимости в контрапертуре производят второй разрез по ходу линии, проведенной от мочки уха до крыла носа. Для профилактики пересечения ветвей лицевого нерва после рассечения кожи и подкожной клетчатки гнойник вскрывается тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного в его полость. При распространенных формах паротита (флегмонозный и гангренозный), когда поражена вся железа, производится несколько разрезов, с учетом топографии и Aociobis с проведением перфорированных нипельных дренажей или резиновых полосок для санации и дренирования. В случае осложнения паротита флегмоной клетчаточных пространств шеи, медиастинитом, которые могут наблюдаться в ряде случаев, производится дополнительное вскрытие соответствующих клетчаточных пространств.

Для профилактики паротита, в частности, в послеоперационном периоде, необходимо устранение причин, способствующих его появлению. Это дооперационная санация ротовой полости и носоглотки, послеоперационный туалет ротовой полости и стимуляция саливации, повышение реактивности организма.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ. ФЛЕГМОНА КИСТИ.

Кисть является сложным анатомичесим образованием, которое играет исключительно важную роль в адаптации организма к окружающей среде, в успешном выполнении производственных и иных функций.

Благодаря большой функциональной активности кисть довольно часто подвергается травматизации и риску развития различных воспалительных процессов. Особую опасность в развитии в этом отношении представляют микротравмы, которые не воспринимаются всерьез, становятся воротами для инфекции и спустя несколько дней может появиться очаг воспаления.

Наиболее частым воспалительным процессом кисти является панариций – воспаление тканей пальца.

Воспалительные заболевания кисти характеризуются своим многообразием, которые в значительной мере обусловлены особенностями анатомического строения, на которых целесообразно кратко остановиться, так как это важно для диагностики и лечения данной патологии.

В частности, кожа пальцев и кисти с ладонной поверхности толстая, склонна к образованию омозоленостей, не содержит волос и сальных желез, богата потовыми железами. Кожа тыльной поверхности обычного строения, на пальце содержит ноготь, окруженный околоногтевым валиком. Подкожная клетчатка ладонной поверхности имеет ячеистую структуру из-за наличия фиброзных тяжей, идущих от дермы к глублежащим тканям, прикрепляясь к надкостнице, сухожильным влагалищам и апоневрозу. В связи с этим при возникновении воспаления и отека происходит некроз подкожной клетчатки, вследствие сравнения ее сосудов в фиброзных ячейках, а также инфекция легче распространяется в сторону вглубь лежащих тканей, чем в ширину.

Покожная клетчатка тыла пальцев и кисти имеет рыхлое строение и в ней сосредоточены основные пути оттока крови и лимфы. В связи с этим при воспалительном очаге, расположенном даже на ладонной поверхности, отмечается выраженный отек тыла кисти, и если этого не знать, можно допустить ошибку при определении места его расположения.

Особенностью сухожильных влагалищ II-IV пальцев кисти является то, что они идут изолированно друг от друга, начинаются у основания ногтевой фаланги и заканчиваются в области головок пястных костей. Сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V пальца – с локтевой синовиальной сумкой, которые примерно в 15% случаев сообщаются друг с другом, а в 15-20% – с локтевым суставом. В связи с этим при сухожильном панариции II-IV пальцев процесс не распространяется за пределы пальца, а при поражении I-V пальцев может переходить в синовиальные сумки ладони, не исключена возможность развития U-образной флегмоны и гнойного лучезапястного артрита. Клетчатка ладони делится ладонным апоневрозом на 2 клетчаточных пространства – поверхностное и глубокое. Глубокое разделяется на область тенора, глитенора и срединное клетчаточное пространство.

Наряду с этим, следует отметить, что II-V палец состоит из трех, а I – из двух суставов, пальцы и кисть богато кровоснабжаются и иннервируются. Достаточно отметить, что каждый палец питается 4-мя артериями, иннервируется 4-мя нервами.

 Классификация воспалительных

 заболеваний кисти.

В основу классификации воспалительных заболеваний кисти положен анатомический принцип. 1) При поражении пальца выделяют следующие виды панариция: кожный, подкожный, паранихия, подногтевой, сухожильный, суставной, костный, пандактилит. 2) На ладонной поверхности кисти можно выделить: кожный (мозольный) абсцесс, поверхностная (надангионевротическая) флегмона, межпальцевая флегмона, глубокая (подангионевротическая) флегмона тенора, срединного пространства, гипотенора, лучевой синовиальной сумки, локтевой синовиальной сумки, U-образная флегмона. 3) На тыльной поверхности – кожный абсцесс, фурункул и карбункул, поверхностная флегмона.

Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда являются стафилококки, стрептококки, смешанная флора.

Панарицый.

Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис с гиперемией и отеком кожи вокруг. В ряде случаев подкожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глубжележащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход, через который при надавливании на пораженную фалангу появляется капля гноя.

Подногтевой панариций – характеризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоением от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

Паранихий – проявляется отеком, гиперемией и болезненностью околоногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластинки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающего воспалительный процесс.

Подкожный панариций – наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляется отек, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат. Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за особенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, подкожный панариций поэтому нередко предшествует костному, сухожильному или суставному панарицию.

Симптом флюктуации для подкожного панариция не характерен и появляется лишь на поздней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной тоники воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-инфильтративной стадии в гнойно-некротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характера, не дающее больному покоя ни днем ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь свидетельствует о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременное и адекватная операция во многих случаях является профилактикой развития более тяжелых форм панариция.

Сухожильный панариций или гнойный тендовогинит развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае из-за резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие и оно некротизируется.

Суставной панариций.

Артрит чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечается резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец. Рентгенологически отмечается расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами.

Костный панариций  или остеомиелит довольно часто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще всего наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со  свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.

Пандактилит – наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все ткани его образующие и клинически характеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым деструкции кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг. Ему сопутствует лимфангит, лимфаденит.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА КИСТИ.

Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.

Поверхностная флегмона  ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.

Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне – 2, 3 и 4 пальцев. Из-за вовлечения в процесс червечных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфаланговых сочленениях (положение когтистой лапы).

Воспаление синовиальных сумок и у-образная флегмона, чаще всего развивается как следствие запущенного сухожильного панариция I, V пальцев и как следствие их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой интоксикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиальной сумки. При у-образной флегмоне полусогнутое положение I и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при их пальпации, пассивных и активных движениях.

Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспаления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное лечение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков per os, в/м, в/в, регионарной застойной перфузии,  в показанный случаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспиртовые компрессы, ванночки с антисептиками (перманганатом калия, димексидом, фурацилином и др.), физиолечение.

При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консервативной терапии или поступления больного  в поздние сроки с уже развившимся гнойным процессом показано оперативное лечение. При панариции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является показанием к операции.

При лечении панариция рекомендуется соблюдать правило трех “О”, т. е. соответствующих обезболивания, обескровливания и обстановки при панариции  чаще с локализацией очага на дистальной и средней фалангах пользуются полупроводниковой анестезией по Оберст-Лукашевичу, а в случае тяжелых форм панариция и флегмонах кисти предпочтительнее общее обезболивание.

Успех операции во многом зависит от качества ее исполнения и в отличие от существующей практики вскрытия панариция, наряду с этим необходимо тщательная некрэктомия и качественное дренирование, обеспечивающих хороший отток воспалительного экссудата и адекватный доступ антибиотиков и антисептиков. Эта задача успещно выполнима при обескровливании, что достигается наложением жгута на основание пальца и использовании специального инструментария для этой цели. При отсутствии такого инструментария могут быть использованы инструменты, которые используются в глазной практике. Для исполнения операции необходима соответствующая обстановка. Больной должен находиться в горизонтальном положении, что является профилактикой возможного коллапса и получения им травмы, рука располагается на специальной удобной для работы подставке, должны быть удобные стулья для хирурга и его ассистента.

Характер операции зависит от формы и расположения гнойного очага.

При кожном панариции иссекается отслоенный гноем эпидермис, подногтевом клиновидно или частично резецируется ногтевая пластинка, либо осуществляется перфорация (или полное удаление при тотальной отслойке ее гноем), паранихий частично резецируется вместе с гнойными грануляциями околоногтевой валик, а также резецируется ногтевая пластинка в случае ее отслойки ее отслойки гноем в пределах поражения; подкожном панариции – двумя боковыми разрезами вскрывается гнойный очаг и выполняется некрэктомия; сухожильном панариции – двумя поперечными разрезами вскрывается синовиальное влагалище для сквозного дренирования на всем его протяжении; костном панариции – некрсеквестрэктомия; суставном – контрлатеральные разрезы со сквозным дренированием сустава; пандактилите – чаще всего ампутация пальца или его части; мозольном абсцессе – иссечение эпидермиса; межпальцевой флегмоне – контрлатеральные продольные разрезы на ладонной и тыльной поверхностях с сохранением кожной перемычки в межпальцевом промежутке; флегмонах тенора и гипотенора – дугообразные разрезы параллельно их возвышению, причем при вскрытии флегмоны тенора целесообразно рассечь кожу и подкожную клетчатку, а абсцесс вскрыть тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, как это делается при паратите с целью профилактики повреждения нерва I пальца; флегмоне срединного пространства – разрезы по ходу межостных промежутков, У-образной флегмоне – множественные продольные разрезы по ходу синовиальных влагалищ; на тыльной поверхности оперативное лечение фурункула, карбункула и флегмоны осуществляется согласно правил, принятых для лечения этих заболеваний других локализаций.

Оперативное лечение должно включать санацию гнойных ран, дренирование полостей резиновыми полосками или перфорированными ирригаторами, которые осуществляют фракционный или постоянный лаваж раны антисептиками. При гнойных заболеваниях кисти необходимо применять и другие компоненты комплексного лечения, принятого для лечения гнойных процессов (иммобилизация, антибиотикотерапия, физиолечение и др.).

Мастит.

Мастит – это воспаление грудной железы. Мастит может быть лактационным и не лактационным. Лактационный мастит чаще всего развивается у первородящих женщин, не лактационный – у пожилых со сниженной резистентностью организма.

Этиологией и фактором мастита чаще всего является стафилококк.

Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играет застой молока в грудной железе (лактостаз) и снижение защитных сил организма.

Среди местных причин развития маститов (в том числе) можно выделить анатомические (плоский сосок, избыточная продукция молока при узких молочных ходах, наблюдаемые, чаще всего у первородящих, ранний прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью, гигиенические предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).

Снижение защитных сил сил организма может быть результатом наличия тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, ревматизм, пороки сердца, простудные и другие инфекционные заболевания), патологии беременных и родов (нефропатия, тяжелые роды, кровотечения и др.). Инфекция в ткань молочной железы может попасть протоковым (молочные ходы), лимфогенным (трещины, ссадины, потертости соска) и гематогенным (бактериемия, сепсис) путями.

Клиническая картина мастита зависит от его формы. В частности, выделяют серозный, инфильтративный абсцедирующий (субореолярный и интрамамморный), флегмонозный, гангренозный и хронический инфильтративный маститы.

При серозном мастите общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Больных беспокоят повышение температуры до суб- или фебрильных цифр, слабость, боли в молочной железе распирающего характера, увеличение ее в объеме с повышением местной температуры, наличие умеренной гиперемии кожи диффузного характера, болезненность при пальпации.

Для инфильтративного мастита кроме более тяжелого состояния, характерно на фоне увеличенной  молочной железы, наличие болезненных инфильтратов в ткани, фебрильная температура (38-38,5⁰ С), лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Абсцедирующий мастит проявляется более выраженными симптомами инфекционного токсикоза, средне-тяжелым или тяжелым состоянием больных, наличием жалоб на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоцитоз и высокую СОЭ.

Местно грудная железа увеличена, кожа очагово гиперемирована в местах наличия инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. Довольно часто определяется регионарный лимфаденит, проявляющийся увеличением и болезненностью подмышечных лимфоузлов.

Флегмонозный мастит характеризуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием больного, гектической температурой, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом. Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, ярко гиперемирована, пальпируются инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом.

При гангренозном мастите, наступившем в результате тромбоза сосудов, питающих молочную железу, состояние больных крайне тяжелое и клиника соответствует септическому состоянию.

Хронический инфильтративный мастит не сопровождается существенным нарушением состояния здоровья. Больные жалуются на ноющие боли в грудной железе с периодическим усиливающим наличием одиночных или множественных инфильтратов гнойной консистенции, слабоболезненных или безболезненных. Местные признаки, характерные для активного воспаления отсутствуют. Лимфоузлы обычно не изменены. Анализ крови в пределах нормы или может быть умеренная анемия и ускоренная СОЭ.

Лечение мастита. Серозный и инфильтративный мастит подлежит консервативному лечению. При серозном мастите устранение лактостаза путем сцеживания молока, создание покоя с помощью косыночной поддерживающей повязки, применения местно компрессов с антисептиками в большинстве случаев бывает достаточным для купирования процесса. В случае инфильтративного мастита к данному лечению добовляются антибиотики широкого спектра, антисептики (сульфаниламиды, нитрофураны и др.), физиопроцедуры, ретромамморная блокада 0,25%-0,5% раствором новокаина с антибиотиками позволяет предупредить абсцедирование и направить процесс по абортивному пути.

Все остальные формы мастита подлежат хирургическому лечению, которое должно выполняться под общим обезболиванием, кроме хронического инфильтративного, где допустима местная анестезия.

Интрамамморный абсцедирующий мастит вскрывается радиарным одним или несколькими разрезами в зависимости от размера абсцесса; ретромамморный – полуовальным разрезом по нижней переходной складке; субореолярный – разрезом, параллельно отступив 0,5 см от ореолы, рассекается кожа и подкожная клетчатка, затем тупо с помощью кровоостанавливающего зажима вскрывается абсцесс на подобие того, как это делается при паротите, что позволяет избежать пересечения молочных ходов и развития длительно незаживающих  молочных свищей. Кроме вскрытия, операция включает в себя некрэктомию, санацию и адекватное дренирование гнойника, согласно принципов изложенных в начале главы.

При флегмонозном и гангренозном мастите показана кратковременная предоперационная подготовка и чем тяжелей больная, тем интенсивнее проводится лечение. Флегмонозный мастит вскрывается множественными радиарными разрезами, количество которых определяется числом абсцессов, нередко разрезы сообщаются друг с другом. Наряду с этим показано иссечение некротических тканей, проточное дренирование с орошением антисептиками и другие лечебные мероприятия, применяемые для лечения гнойной раны.

В случае гангренозного мастита наряду с интенсивной терапией показана мастэктомия с открытым ведением раны, согласно законов гнойной хирургии, а по мере ее очищения, которое наступает примерно через 10-15 дней, можно выполнить аутодермопластику, при желании больной прибегают к последующему протезированию или пластическому воссозданию грудной железы.

Хронический инфильтративный мастит при длительном существовании и грубых морфологических изменениях в тканях, подтвержденных данными маммографии, УЗИ или компъютерной томографии и гистологического исследования бипсийного материала подлежат оперативному лечению, которое заключается в иссечении инфильтратов в пределах здоровых тканей (секторальная резекция) с обязательной экспрессбиопсией.

Профилактика мастита играет важную роль в снижении частоты мастита и должна включать в себя целый комплекс мероприятий в до- и послеродовом периоде. Среди них ключевые позиции занимают диспансеризация всех беременных женщин со своевременным выявлением заболеваний, патологии беременности и их своевременном лечении. При сниженных защитных силах организма показано применение анаболических гормонов (ретаболил, пирабол и др.), иммуностимуляторов (Т-активин, левомизоль и др.), биостимуляторов (метилуразил, солкосерил и др.), устранение местных предрасполагающих факторов путем подготовки грудной железы и соска к кормлению, сцеживание избытка молока, гигиенический уход и туалет соска до и после кормления.

Заболевание Рожа или эризипелис – это острая хирургическая инфекция кожи, вызванная стрептококком, чаще бета-гемолитическим, в основе которой лежит капиллярный лимфангит.

Стрептококки через маленькие трещины или раны проникают в лимфатические щели кожи и капилляры, там скапливаются и размножаются, вызывая острое экссудативное поверхностное прогрессирующее воспаление, включая дерму.

Наряду с этим в воспалительный процесс вовлекаются кровеносные капилляры, что ведет к их резкому расширению, переполнению кровью, чем обусловлена яркая гиперемия кожи, характерная для рожистого воспаления.

Вокруг лимфатических сосудов наблюдается лейкоцитарная инфильтрация, отек, при бурном экссудативном процессе наблюдается скопление экссудата на границе дермы и эпидермиса с образованием булл (пузырей), содержащих серозную, реже серозно-геморрагическую или серозно-гнойную жидкость. Стрептококки, как правило, преимущественно скапливаются на периферии очага воспаления. При проникновении стрептококка в подкожную клетчатку, что бывает относительно редко, может развиться флегмонозная форма воспаления, а в случае тромбоза сосудов кожи развивается гангренозный процесс.

Наиболее часто рожа поражает переднюю поверхность голени и лицо. Способствует развитию рожи снижение защитных сил организма, специфическая чувствительность организма к стрептококку, нарушение оттока лимфы и неблагоприятные условия труда (сырость, переохлаждение, резиновая обувь и др.).

В клиническом течении рожи можно выделить ряд периодов.

Рожа, как многие другие воспалительные заболевания имеет инкубационный период, который продолжается от 1 до 3 суток, после которого наступает собственно период острого рожистого воспаления или период разгара заболевания, который продолжается в течение 8-10 суток, реже – до 2-3 недель. Третий период – период выздоровления, наступает спустя 2-4 недели с момента заболевания.

Наряду с этим наблюдается распространение процесса – ползучая рожа, когда воспалительный процесс распространяется во все стороны от основного очага и мигрирующая рожа, когда появляются новые очаги без видимой связи с основным.

В зависимости от клинических проявлений можно выделить 4 формы рожистого воспаления – эритематозную, буллезную, флегмонозную и некротическую рожу. В клинической практике наиболее часто встречается эритематозная форма рожи.

Начало рожи чаще всего характеризуется высокой температурой, потрясающим ознобом, головной болью, учащением пульса, гиперлейкоцитозом, ускоренной СОЭ. Иногда может наблюдаться возбуждение, бред, менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, рвота, судороги и др.).

Эритематозная рожа местно проявляется обширным плоским четко ограниченным красным пятном, в зоне которого беспокоит чувство жжения, боль и напряжение тканей. Кожа в зоне поражения отечна. Там, где подкожная клетчатка особенно рыхлая, например на мошонке, половых губах, веках отек может быть резко выраженным. По краю болезненного отека обычно видна зигзагоподобной формы граница со здоровыми тканями наподобие “языков пламени” или “границы географической карты”, как это принято характеризовать в клинической практике. При пальпации кожа горячая, болезненная, тестоватой консистенции.

При буллезной роже на фоне резко выраженной гиперемии и отека появляются пузыри с серозным, серозно-геморрагическим или серозно-гнойным содержимым.

В случае флегмонозной рожи наряду с выраженными явлениями интоксикации организма, вследствие вовлечения в процесс жировой клетчатки определяются характерные для флегмоны признаки с очагами размягчения и флюктуации.

Гангренозная рожа – наиболее тяжелая форма рожи, характеризуется некрозом кожи, чаще всего пердне-внутренней поверхности голени, век, половых губ, мошонки (гангрена Фурунье).

Лечение рожи должно включать в себя общую и местную терапию. Больные подлежат госпиталтзации и изоляции в отдельные палаты из-за их контагинозности. Им обеспечивается постельный режим, детасикационная терапия, антибиотикотерапия, в частности полусинтетические пенициллины до 2-3 г в сутки, или производные цефалоспориновой кислоты. Антибиотики целесообразно сочетать с сульфаниламидами (сульфадиметоксин, сульфацил и др.), нитрафуранами (фурадонин, фурагин и др.).

Местная терапия направлена на уменьшение болей, напряжения тканей и купировании воспалительного процесса. Для этого можно использовать асептические или мазевые повязки на водорастворимой основе. Большую роль в лечение играет УФО субэритемными дозами, которое быстро купирует воспаление из-за уничтожения стрептококков ультрафиолетовыми лучами, проникающих до мальпигиевых слоев кожи – зоны преимущественного обитания микробов. Применение повязок с водными растворами, местных и общих ванн противопоказано из-за опасности генерализации инфекции.

При флегмонозной роже применяется широкое вскрытие флегмоны, а гангренозной – некрэктомия с послеоперационным ведением согласно принципов лечения гнойной раны.

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета, наоборот, небольшая травма, переохлажление и другие факторы могут вызвать рецидив заболевания. Рецидив рожи может быть ранним (7-14 дней) или поздним (2-3 месяца). Часто рецидивирующая рожа может протекать без интоксикации по типу привычной рожи.

Прогноз при роже в большинстве случаев хороший и больные выздоравливают. При тромбозе мелких сосудов может сохраняться временный отек. Частые рецидивы вызывают облитерацию мелких и стволовых сосудов, что ведет к утолщению кожи (кахидермия), развитию лимфодемы конечностей и половых органов (слоновость) на фоне которых появляются трофичиские язвы.

Только у пожилых людей и новорожденных, а также лиц с резко сниженной резистентностью организма, он ухудшается за счет интоксикации риска сепсиса, тромбоэмболии, ДВС-синдрома, которые могут привести к смертельному исходу.

Учитывая высокий риск рецидива заболевания большое значение имеет профилактика рожи. Для этого необходимо устранить неблагоприятные условия труда, причины, ведущие к снижению резистентности организма, проведение профилактических курсов антибиотикотерапии весной и осенью (Бициллин-5 – 1,5млн. ед. однократно или ампициллин 500 тыс.х4 р. в течение 5-7 дней.Можно цепарин 500 тыс.х4 р. – 5-7 дней). Следует отметить, что качественное лечение острого приступа рожи с использованием высокоэффективных антибиотиков также играют важную профилактическую роль.

Эризипелоид.

Эризипелоид – это острое воспаление кожи, ывзываемое палочкой свиной рожи (Erysipelothrix rhusiopahiae), которое чаще всего наблюдается у мясников, домохозяек, поваров, охотников и других лиц, кто имеет контакт с животными. Заболевание проявляется поражением пальцев рук, реже носа, щек, шеи, где появляется покраснение кожи на подобие рожистого воспаления. Кантаминация происходит экзогенным путем, когда через малейшие повреждения кожи инфекция попадает внутрь и ведет к появлению багровой окраски кожи, небольшого отека без лихорадки и общих расстройств. Больных беспокоят зуд, жжение при наличии умеренной или отсутствии боли. Инкубационный период длиннее, чем при роже и соответствует 2-8 суток. Обычно в процесс вовлекается один палец, хотя иногда могут может наблюдаться поражение соседних пальцев и лимфангит. Воспалительный процесс, как правило, продолжается в течение 3-7 дней. В ряде случаев наблюдается рецидив заболевания, который может существовать длительно – более 3-4 недель, а в некоторых случаях тянуться годами и вести к развитию целлюлита, хронических артритов пораженного пальца.

Лечение эризипелоида заключается в создании покоя с помощью шинирования пальца или кисти, назначение полусинтетических пенициллинов, УФО, асептическая повязка и другие мероприятия, которые применяются для лечения истинной рожи человека.

Эризипелоид также как и рожа не оставляет иммунитета, более того, после него происходит сенсибилизация, ведущая к рецидивам, требующая профилактического лечения и исключения профессиональных факторов, ведущих к его появлению. Хронический эризипелоид относится к профессиональным заболеваниям.

Лимфангит – это острое воспаление лимфатических сосудов. Возбудителями лимфангита чаще всего является кокковая флора, которая  попадает в лимфатическое русло из первичного гнойного очага (эндогенный источник) или иногда инфекция проникает через повреждения кожи (трещины, ссадины), которые являются воротами для инфекции, хотя могут субъективно больного мало беспокоить (экзогенный путь).

В зависимости от характера воспаления лимфангит может быть серозным или гнойным.

Капиллярный лимфангит  клинически проявляется гиперемией и отеком кожи вокруг воспалительного очага и, как правило, является вторичным. Причины первичного лимфангита, как было отмечено выше. является рожей.

В случае вовлечения в воспалительный процесс сетчатых (ретикулярных) лимфатических сосудов развивается сетчатый (ретикулярный) лимфангит, который проявляется диффузной гиперемией и отеком кожи вокруг воспалительного процесса, причем при внимательном рассмотрении видно, что гиперемия как бы соткана из ярко-красных нитей, в роли которых выступают воспаленные собирательные сосуды, идущие в различных направлениях. Ретикулярный лимфангит, также как и капиллярный, является вторичным.

Стволовой (трункулярный) лимфангит при поражении поверхностных сосудов проявляется появлением красной полосы в виде нитей, соединяющих рану с регионарным узлом. На верхних конечностях красная полоса обычно тянется от очага поражения на кисти до плеча, на нижних распространяется от стопы до паховой складки.Кожа над воспаленными лимфатическими сосудами и лимфоузлом может быть отечной, напряженной и болезненной. Воспалительный процесс распространяется по передне-внутренней поверхности конечностей. Лимфоузлы, в которые впадают воспаленные сосуды, увеличиваются в размерах и становятся болезненными при пальпации. О глубоком стволовом лимфангите можно судить лишь по отечности конечностей и болезненности по ходу сосудов.

В случае прогрессирования воспалительного процесса в лимфатических сосудах может развиться тромболимфангит вследствие выпадения фибрина, лейкоцитов суженного эпителия и бактерий, который может стать источником гнойного лимфангита. При переходе воспаления на подкожную клетчатку, венозные сосуды гнойный лимфангит может привести к формированию абсцессов, флегмон, тромбофлебитов. Диагностика лимфангитов не представляет трудностей и для этого достаточно визуального и пальпаторного обследования. Определенные диагностические трудности возникают при глубоком лимфангите, который необходимо дифференцировать с тромбофлебитом и остеомиелитом.

Следует отметить, что лимфангит протекает с признаками воспалительного токсикоза, менее выраженном при капиллярном и ретикулярном и резко выраженным при трункулярном, особенно гнойном лимфангите. Лимфангит в большинстве случаев свидетельствует о недостаточном дренировании и санации первичного воспалительного очага. В связи с этим первостепенной задачей в этом случае является вскрытие гнойника и обеспечение адекватного оттока гноя, после чего даже без специального лечения в большинстве случаев серозный лимфангит проходит самостоятельно через 2-3 суток. Более быстрому купированию воспаления способствует назначение антибиотиков, местно повязки с антисептиками, физиопроцедуры и покой пораженной конечности. В случае гнойного лимфангита с развитием абсцесса или флегмоны выполняется их вскрытие и дренирование под общим обезболиванием. Исходом лечения лимфангита в большинстве случаев является выздоровление, при тромболимфангите может наблюдаться временный отек конечностей, при глубоком и рецидивирцющем течении может наступить облитерация лимфатических сосудов с развитием лимфадемы (пахидермия, слоновость).

Лимфаденит.

Лимфаденит – это острое воспаление лимфатических сосудов.

Лимфаденит, как и лимфангит, в большинстве своем является вторичным процессом вследствие наличия в дистальных отделах конечностей гнойного очага. Пути контаминации, этиология лимфаденита такая же как и лимфангита.

В зависимости от характера воспаления лимфаденит может быть острый (серозный и гнойный) и хронический (экссудативный и продуктивный).

Наиболее часто встречается в клинической практике острый серозный лимфаденит с преимущественным поражением паховых, подмышечных, подчелюстных, небных лимфоузлов.

Клинически больных беспокоит боль, припухлость, увеличение лимфоузла, резкая болезненность при пальпации. В начале процесса кожа над ним не изменена, он подвижен и не спаян с окружающими тканями. При прогрессировании заболевания и переходе воспаления на окружающие ткани на месте воспаленного лимфаузла определяется инфильтрат, резко болезненный, малоподвижный, кожа над ним становится отечной, гиперемированной, а в случае абсцедирования в центре болезненного конгломерата появляется флюктуация, т.е. формируется лимфоаденофлегмона. Лимфадениту сопутствуют явления инфекционного токсикоза, от умеренной при серозной до выраженной при абсцедирующей форме заболевания.

Принципы лечения лимфаденита также как и лимфангита включают в себя прежде всего обнаружение и устранение первичного источника инфекции, обеспечения покоя местному очагу воспаления и организму в целом, антибиотикотерапия, местно компрессы, повязки с антисептиками, физиолечение, а в случае гнойного лимфаденита, вскрытие, санация и дренирование гнойного очага.