Медицинский портал

Принципы этиотропной терапии при менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание, имеющее различные клинические проявления от здорового носительства менингококка и назофарингита до развития генерализованных форм, сопровождающихся геморрагической сыпью, гнойным менингитом (менингоэнцефалитом).

Возбудитель менингококковой инфекции – Neisseria meningitidis, грамотрицательные диплококки, располагающиеся в мазках ликвора и крови попарно внутриклеточно, реже внеклеточно. По антигенным свойствам менингококки разделяются на 12 серогрупп, наиболее эпидемиологически значимыми из которых являются A, B, C, X, Y, Z, 135W.

Менингококк не устойчив во внешней среде, в течение нескольких минут погибает при температуре выше 50⁰С и нескольких часов – при температуре ниже 10⁰С, а также под действием прямых солнечных лучей. Высокая чувствительность к дезинфектантам и ультрафиолетовому облучению не требует проведения специфических дезинфекционных мероприятий.

Менингококковая инфекция распространена во всех регионах земного шара. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 300 000 случаев менингококковой инфекции, 30 000 заканчиваются летально. Уровень заболеваемости колеблется от 2-6 на 100 тыс. населения в Европе и Северной Америке, до 20 на 100 тыс. населения и выше в Африке и Латинской Америке. Наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается в зоне «менингитного пояса», расположенного в Африке в районах, прилегающих к пустыне Сахара.

Подъемы заболеваемости менингококковой инфекцией регистрируются каждые 8-30 лет. Эпидемии менингококковой инфекции обусловлены А и С серогруппами менингококка, эндемические подъемы – В, Y, 135W серогруппами.

Сезонность зимне-весенняя, во время эпидемических подъемов заболевание регистрируется в течение всего года.

Менингококковая инфекция – строгий антропоноз. Источником инфекции является  больной человек (в 1-30% случаев) или чаще бактерионоситель (70-80% случаев), что обусловлено широким распространением носительства, достигающим 4-10% населения.

Болеют преимущественно дети до 5 лет и взрослые из организованных коллективов (военнослужащие, студенты и т.д.)

Механизм передачи инфекции воздушно-капельный. Учитывая неустойчивость менингококка, передаче инфекции способствуют определенные условия внешней среды (тесный постоянный контакт в замкнутом помещении, высокая температура и влажность воздуха, повышенная концентрация углекислого газа и сероводорода), а также факторы, снижающие иммунный ответ макроорганизма (психические и физические перегрузки, переохлаждение, воздействие ионизирующей радиации, ОРВИ).

Патогенез менингококковой инфекции включает три основных этапа, имеющие соответствующие клинические проявления:

1. Колонизация слизистой носоглотки – здоровое носительство
2. Внедрение менингококка и воспалительный процесс в месте входных ворот – назофарингит
3. Внедрение возбудителя в сосудистое русло (менингококкемия) с повреждением сосудов – геморрагическая сыпь, ДВС – синдром, ИТШ
4. Проникновение менингококка в ЦНС – воспаление мозговых оболочек – отек головного мозга

В основе патогенеза генерализованной формы менингококковой инфекции лежит циркуляция менингококка и его эндотоксинов в сосудистом русле, что приводит к повреждению эндотелия сосудов, нарушению гемодинамики, развитию инфекционно-токсического шока. Расстройства гемодинамики, в первую очередь, касаются микроциркуляции. К нарушению микроциркуляции приводит вызванный действием эндотоксина выброс биологически активных веществ, запускающих каскад воспалительных реакций. Активизируется система фактора Хагемана – калликреин-кининовая, свертывающая, фибринолитическая, что приводит к генерализованному внутрисосудистому свертыванию (гиперкоагуляции). В мелких сосудах образуются множественные бактериальные тромбы, клинически проявляющиеся геморрагическим синдромом, появлением типичной геморрагической сыпи. Дальнейшее развитие ДВС – синдрома, сопровождается утилизацией факторов свертывающей системы (гипокоагуляция), что приводит к обширным кровоизлияниям в кожу и внутренние органы. При гиперсенсибилизации и изменении реактивности макроорганизма геморрагический синдром с кровоизлияниями в надпочечники, почки, миокард, кожу может развиваться катастрофически быстро, нарушая функции жизненно-важных органов, что приводит к смерти больного в течение нескольких часов.

При проникновении менингококка через гематоэнцефалический барьер и дальнейшем размножении возбудителя в субарахноидальном пространстве развивается воспалительный процесс в мягких мозговых оболочках, сопровождающийся клиникой гнойного менингита, отека-набухания головного мозга. В ряде случаев возможно распространение воспалительного ответа на эпендиму желудочков, ткань мозга.

При возникновении вторичных гнойных очагов при менингококкемии развиваются редкие формы заболевания: эндокардит, артрит, иридоциклит, пневмония.

Клиника. Инкубационный период может длиться от 2 до 10 дней (чаще 4-6 дней). Выделяют локализованные формы, когда возбудитель находится в месте входных ворот (менингококконосительство и острый назофарингит); генерализованные формы при проникновении менингококка в сосудистое русло и распространении инфекции по всему организму (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит), включая редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония).

Носительство менингококка наблюдается у 4-5% населения, в зонах «менингитного пояса» до 10%. Носительство не сопровождается клиническими проявлениями и сохраняется в течение 2-3, реже, 4-6 недель.

Острый назофарингит может быть как самостоятельным клиническим проявлением, так и в 40-50% случаев предшествует генерализованной форме, преимущественно гнойному менингиту. Среди манифестных форм заболевания на долю назофарингита приходится до 80%. Интоксикация выражена умеренно, температура не превышает 38,5⁰С и сохраняется 1-3 дня (реже 3-5 дней). Характерна заложенность носа без выделений из носовых ходов («сухой насморк»), першение в горле, боли при глотании. При осмотре обнаруживаются гиперемия, сухость, отечность задней стенки глотки, гиперплазия лимфоидных фолликулов.

Менингококкемия характеризуется внезапным началом и бурным развитием заболевания. Основными симптомами являются выраженные явления интоксикации и экзантема. Температура в начале заболевания может повышаться до 40⁰С с последующим ее снижением до субфебрильных цифр. При этом уровень повышения температуры не отражает тяжесть течения заболевания.

В течение 1-2 суток от момента начала заболевания появляется сыпь, которая в первые часы ее появления может быть розеолезной или на фоне розеолезной сыпи иметь геморрагический компонент. Наиболее характерной при менингококковой инфекции является геморрагическая «звездчатая» сыпь неправильной формы, выступающая над поверхностью кожи, плотная, не исчезающая при надавливании. Размер сыпи колеблется от петехий до крупных кровоизлияний с некрозом в центре. Преимущественная локализация сыпи – ягодицы, паховые области, бедра, дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Обратное развитие элементов сыпи может сопровождаться отторжением некрозов с рубцовыми изменениями, гангреной ногтевых фаланг стоп и кистей, ушных раковин

Поражения ЦНС при менингококкемии отсутствуют, но возможны артриты, пневмонии, миокардиты, эндокардиты. В общем анализе крови определяется резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Быстрое количественное увеличение элементов сыпи и распространение ее на лицо, туловище свидетельствует о тяжелом течении заболевания с угрозой развития молниеносной формы. Для молниеносной формы менингококковой инфекции характерно бурное начало с прогрессированием симптомов инфекционно-токсического шока. При этом наблюдается быстрая смена гипертермии на гипотермию, наличие обширных геморрагий, кровоизлияний в склеры с появлением «кровавых слез», нарастание симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности, падение АД, резко выраженная тахикардия, резкая бледность кожных покровов, сменяющаяся мраморностью, появлением фиолетовых «трупных» пятен, рвота кофейной гущей, нарушение сознания, олигурия, переходящая в анурию. Без своевременно начатой терапии смерть наступает в течение 8-24 часов.

Менингококковый менингит также развивается остро и наблюдается у 10-25% больных генерализованными формами заболевания. При этой форме наряду с общеинфекционными симптомами характерно наличие менингеальных симптомов, включая общемозговые и истинно менингеальные. Общемозговые симптомы, обусловленные повышением внутричерепного давления, проявляются сильной головной болью, гиперестезией, не приносящей облегчения рвотой, нарушением сознания, судорогами, у детей раннего возраста появляется монотонный мозговой крик. Истинно менингеальные симптомы, возникающие вследствие поражения мозговых оболочек, включают менингеальную позу (запрокинутая голова, согнутые в коленях и подтянутые к животу ноги), ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, у детей раннего возраста – симптом Лессажа («подвешивания»), выбухание и пульсация большого родничка.

При поражении ткани мозга или прогрессировании заболевания  с развитием отека-набухания головного мозга появляется очаговая симптоматика.

В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена. Спинно-мозговая жидкость молочно-белого цвета. В анализе спинномозговой жидкости определяется нейтрофильный цитоз, клеточно-белковая диссоциация, снижение сахара и хлоридов.

Наиболее часто генерализованная форма менингококковой инфекции протекает в виде смешанной с сочетанием гнойного менингита и менингококкемии, которая регистрируется у половины больных. Течение смешанных форм генерализованной менингококковой инфекции, как правило, более благоприятное чем изолированных форм, таких как менингит или менингококкемия.

Диагностика менингококковой инфекции основана на наличии характерных клинических проявлений, изменений в результатах общеклинических методов исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ в общем анализе крови и нейтрофильный цитоз, клеточно-белковая диссоциация, снижение сахара и хлоридов в анализе спинномозговой жидкости. Обязательными для подтверждения диагноза являются бактериологические методы исследований: бактериоскопия спинномозговой жидкости (СМЖ), бактериологические посевы крови, СМЖ, отделяемого носоглотки, соскоба кожных высыпаний. Дополнительно проводятся серологические исследования: РПГА, ИФА.

Прогноз заболевания зависит от сроков начала лечения и особенностей течения инфекции. Летальность остается достаточно высокой и достигает 10%, а при молниеносных формах – 30-70%. В ряде случаев после перенесенной менингококковой инфекции могут развиваться осложнения: глухота вследствие поражения слухового нерва и внутреннего уха; слепота вследствие поражения зрительного нерва или сосудистой оболочки глаза; водянка головного мозга (потеря сознания, резкая одышка, тахикардия, судороги, повышение артериального давления, сужение зрачков и вялая реакция на свет, угасание менингеальных синдромов).

Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции проводится в стационаре, при тяжелом течении заболевания – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основным звеном обязательной комплексной терапии является этиотропная антибактериальная терапия. Учитывая фармакокинетические параметры (высокая степень проникновение в ЦНС), низкую токсичность и отсутствие резистентности N.meningitidis препаратом выбора при лечении менингококковой инфекции является пенициллин, который назначается в суточной дозе от 200 тыс/кг при чистой менингококкемии до 500 тыс/кг при менингите и позднем поступлении больного. С учетом фармакодинамических параметров препарата суточная доза разделяется на 6 введений. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам препаратом выбора является хлорамфеникол, который назначается в суточной дозе у детей 80-100 мг/кг, у взрослых 4 г, разделенной на 4 введения. В случаях, вызывающих диагностические трудности, что касается, прежде всего, менингеальных или смешанных форм менингококковой инфекции, когда проводят дифференциальную диагностику между менингококковой инфекцией и заболеваниями, вызванными S.pneumoniae и H.influenzae, целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения. В этой ситуации препаратами выбора является цефтриаксон, который назначается взрослым в дозе 4 г/сут, детям – 75-100 мг/кг в 2 введения, или цефотаксим в суточной дозе для взрослых 12 г, для детей 200 мг/кг, суточная доза разделяется на 4 введения. Учитывая тяжесть состояния больного, нарушения микроциркуляции антибактериальные препараты при генерализованных формах менингококковой инфекции должны вводится внутривенно. Принимая во внимание то, что прогноз при менингококковой инфекции зависит от наиболее раннего назначения адекватного лечения, антибиотики назначаются как можно раньше, как правило, на догоспитальном этапе. Кроме того, антибактериальная терапия назначается также при любом подозрении на менингококковую инфекцию. До настоящего времени остается не решенным вопрос о влиянии бактерицидного действия бета-лактамных препаратов, которое может способствовать выбросу эндотоксина менингококка в кровь и прогрессированию ИТШ, на прогноз заболевания.

В связи с этим перед введением антибиотика больному показано введение глюкокортикостероидов, которые вводятся в суточной дозе по преднизолону 2-4 мг/кг, при тяжелых формах заболевания доза может быть увеличена до 10-30 мг/кг. Одновременно проводится патогенетическая терапия, которая при тяжелых формах является определяющей. Патогенетическая терапия направлена на борьбу с явлениями ИТШ, отека-набухания мозга, ДВС-синдрома. В качестве симптоматической терапии назначаются жаропонижающие и противосудорожные препараты.

Принципы антибактериальной терапии при стрептобациллезе

Стрептобациллез – зоонозная природно-антропургическая бактериальная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся перемежающейся лихорадкой, сыпью и полиартритом.

Возбудитель – аэробная грамположительная полиморфная палочка Streptobacillus moniliformus. Для роста нуждается в белковых средах. Подвижна, хорошо окрашивается по Романовскому-Гимзе. Чувствительна к пенициллину, стрептомицину, тетрациклинам.

Спорадические случаи стрептобациллеза отмечаются повсеместно.

Таблица 41

Антибиотикотерапия при содоку

Резервуар и источники возбудителя – крысы, реже – другие грызуны (белки, ласки, мыши). Более 50% диких и белых лабораторных крыс заражены стрептобациллезом. Период заразительности источника неопределенно долгий, поскольку инфекция у грызунов обычно протекает бессимптомно. Возбудитель, находящийся в слюне зараженных крыс, проникает в ранку на коже человека при укусе. Возможно заражение при попадании крови крысы в микротравмы кожи или слизистых оболочек. Известны случаи заражения и водным, а также пищевым путем, когда факторами передачи возбудителя стали загрязненные выделениями грызунов молоко и молочные продукты. Больной человек эпидемиологической опасности не представляет.

Инкубационный период чаще 1-3 дня. Заболевание начинается внезапно, с ознобом повышается температура тела, появляется головная боль, миалгия, общая слабость. Место укуса обычно не изменено, но иногда здесь появляется припухлость, небольшое изъявление и регионарный лимфаденит. Очень часто (у 75% больных) и довольно рано появляется макулезная сыпь (уже на 1-3-й день болезни). Экзантема наиболее выражена на конечностях, захватывает ладони и стопы. Элементы сыпи разнообразные: помимо пятен могут быть петехии, пустулы, нередко сопровождаются зудом кожи. У половины больных в процесс вовлекаются крупные суставы (артриты, артралгии). Может развиться эндокардит.

Лабораторная диагностика проводится также как и при содоку.

В лечении больных применяют пенициллин и препараты тетрациклинового ряда (табл. 42).

Таблица 42

Антибиотикотерапия при стрептобациллезе

Принципы антибактериальной химиотерапия при кишечном иерсиниозе

Возбудитель иерсиниоза – Y.Enterocolitica относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia. Иерсинии грамотрицательные палочки. Они растут на обычных и на обедненных питательными веществами средах.

При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин. Многие штаммы возбудителя продуцируют экзотоксин (термостабильный энтеротоксин). Y.Enterocolitica способна к адгезии, инвазии и внутриклеточному размножению.

Иерсинии относятся к психрофилам. При t холодильника (4-8ºС) они способны длительно сохраняться и размножаться на овощах, корнеплодах и других пищевых продуктах. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов.

Возбудитель иерсиниоза широко распространен в природе. Он обнаруживается в почве, воде, выделяется из организма многих видов животных. Однако основной резервуар возбудителя в природе – мелкие грызуны. Другим резервуаром иерсиний является почва, что связано с загрязнением испражнениями животных и с наличием у иерсиний сапрофитических свойств. Основным источником инфекции для человека являются домашние животные и синантропные грызуны. Больной человек и бактериовыделитель как источник инфекции имеют несравненно меньшее значение.

Основной путь распространения инфекции пищевой. Факторами передачи иерсиний чаще всего являются овощи, корнеплоды, мясные продукты, молоко, вода.

Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей первых лет жизни. Сезонный подъем заболеваемости отмечается в холодное время года с пиком в ноябре.

Иерсиниоз протекает в виде спорадических и групповых заболеваний.

Кишечный иерсиниоз характеризуется преимущественным поражением ЖКТ, хотя могут развиваться и другие формы заболевания с явлениями интоксикации и бактериемии.

Инкубационный период колеблется от 1 до 4 суток (чаще 1-2 дня). Заболевание начинается остро. Температура тела почти у всех больных повышается до 38-39 градусов. Длительность лихорадки обычно не превышает 5-7 дней. Выражены симптомы общей интоксикации: озноб, головная боль, потливость, боли в мышцах и суставах. Заболевание может протекать как легко и атипично, так и тяжело в виде генерализованных и септических форм.

В зависимости от выраженности локальных изменений выделяют следующие клинические формы кишечного иерсиниоза: локализованные формы (гастроэнтерит, энтероколит, энтерит, о. терминальный илеит, мезаденит, аппендицит), генерализованные (желтушная, артритическая, экзантематозная, менингеальная, септическая, смешанная), стертые формы и бактериовыделение.

Гастроэнтеритическая форма – наиболее часто встречающаяся, протекает как пищевая токсикоинфекция или дизентериеподобное заболевание. Заболевание начинается остро, с сильных болей в животе схваткообразного характера, различают локализации, чаще в нижних отделах справа, иногда в пупочной области, или разлитого характера без четкой локализации. У части больных может быть тошнота и рвота, жидкий стул от 2-3 до 8-10 раз в сутки, иногда со слизью и кровью, зловонным запахом.

Аппендикулярная форма характеризуется сочетанием симптомов общей интоксикации с появлением болей в илеоцекальной области. Иногда им предшествуют явления гастроэнтерита. Повышается температура до 38-39 градусов, выраженная локальная болезненность в правой подвздошной области, появляются симптомы раздражения брюшины, нейтрофильный лейкоцитоз в периферической крови. В таких случаях часто ставят диагноз острого аппендицита, и больные нередко поступают в хирургическое отделение. При операции находят воспалительные изменения органов илеоцекальной области-подвздошной, слепой кишки, аппендикса, регионарных мезентериальных лимфатических узлов, которые могут быть изолированными или комбинированными.

Септическая форма протекает как генерализованная инфекция, которая возникает остро или развивается после предшествующей диареи и болей в животе. Она возникает при резком снижение защитных сил организма: у пожилых людей, больных сахарным диабетом, заболеванием печени и крови, получавших цитостатические препараты или стероидные гормоны и т.д. Заболевание длительное, часто наблюдаются рецидивы и обострения. Отмечаются ознобы, чередующиеся профузными потами, резко выражены симптомы общей интоксикации, наблюдается увеличение печени и селезенки, нарастающая анемия и желтуха.

Желтушная форма характеризуется наличием желтухи, болезненностью в правом подреберье, увеличением размеров печени, гипербилирубинемией и гиперферментемией в крови – т.е. явлениями острого паренхиматозного гепатита. Желтуха держится 3-5 дней, затем быстро начинает исчезать и наступает выздоровление.

Артритическая форма проявляется поражением суставов. Полиартрит характеризуется болями, отеками и ограничением подвижности суставов на фоне едшествуют лихорадка, диарея, боли в животе. В процесс вовлекается 2-4 сустава, как больные, так и малые-голеностопные, межфаланговые. Продолжительность болезни 1-3 недели.

Стертые формы выявляются лабораторным путем. Они характеризуются слабой выраженностью и даже отсутствием некоторых клинических признаков иерсиниоза. Обычно больные к врачу не обращаются. Диагностируется, как правило, в очагах иерсиниоза.

В диагностике применяется бактериологический метод, при котором материалом для исследования являются кровь, фекалии и рвотные массы. Применяются современные методы: иммуноблотинг и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Эти методы значительно увеличивают вероятность правильного лабораторного диагноза уже при первом обследовании больного.

Препаратами выбора при лечении более тяжелых, нуждающихся в проведении этиотропной терапии форм заболевания достаточно эффективным является использование хлорамфеникола внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения при среднетяжелой форме заболевания 5-7 дней; при тяжелом течении до 10 дней. Менее эффективным является использование триметоприм/сульфаметоксазола. Возможно назначение ципрофлоксацина по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки, цефтриаксона 1 г 2 раза в сутки внутримышечно.

Этиотропная терапия бактериальных инфекций с преимущественным поражением нервной системы

Нейроинфекции представляют широкую группу инфекционных болезней часто тяжелого течения с потенциальной угрозой летального исхода. Этим определяется актуальность ранней диагностики и особая необходимость, в большей степени, чем при других группах инфекционных болезней, ранней адекватной комплексной терапии.

Клиническая картина нейроинфекций весьма вариабельна и не может быть ограничена одним преобладающим синдромом. Чаще всего выделяют четыре ведущих неврологических синдрома: менингиальный, менингоэнцефалитический, судорожный и паралитический.

При заболеваниях с преимущественным развитием судорожного или паралитического синдромов (табл. 14) антибактериальные препараты не являются определяющими в комплексе терапевтических мер. Это, в частности, относится к столбняку и ботулизму, где важное значение имеет применение препаратов антитоксической направленности (сывороток и иммуноглобулинов).

Таблица 14

Применение антибиотиков при бактериальных инфекциях

с преимущественным поражение нервной системы

Напротив, при бактериальных инфекциях с развитием менингита или менингоэнцефалита ранняя и адекватная антибактериальная терапия занимает одно из ведущих мест в лечении больных. Эффективность использования антибиотиков при такой патологии связана с двумя моментами: чувствительностью возбудителя к назначенному антибактериальному препарату и способностью последнего преодолевать гематоэнцефалический барьер. Из бактериальных поражений центральной нервной системы клинически с определенной степенью достоверности можно диагностировать чаще всего только менингококковую инфекцию. В других случаях идентифицировать бактериального возбудителя, вызвавшего поражение можно лишь с помощью бактериологических методов исследования через 3-4 дня после забора и посева материала. В настоящее время установлены наиболее вероятные возбудители менингитов в зависимости от возраста пациентов (табл. 15).

Начальная антибактериальная терапия при бактериальном поражении центральной нервной системы практически всегда бывает эмпирической. В связи с этим степень проникновения антибиотиков через гематоэнцефалитический барьер имеет весьма существенное значение. В таблице 16 представлена степень проникновения в спинномозговую жидкость бета-лактамных антибиотиков, наиболее часто используемых в лечении больных бактериальными нейроинфекциями.

На основании данных по способности проникать через гематоэнцефалический барьер антибактериальные препараты можно разделить на четыре группы (табл. 17).

Таблица 15

Вероятный спектр возбудителей гнойных менингитов

в зависимости от возраста пациентов

Учитывая выше изложенные данные необходимо в каждом конкретном случае составить комбинацию препаратов для лечения больных.

Мы приводим сведения о целесообразности назначения того или иного антибактериального средства при выделенном возбудителе и известной фармакокинетике препаратов (табл. 18).

Необходимо отметить, что критерием отмены антибактериальной терапии является результат исследования спинномозговой жидкости, при котором обнаруживается не более 100 клеток в 1 мкл и преимущественно лимфоцитарном составе (70% и более лимфоцитов).

При лечении больных нейроинфекциями бактериального происхождения, чаще всего этиотропная терапия проводится эмпирически, в особенности на начальных стадиях болезни (табл. 19). В большинстве случаев препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики, являющиеся самой большой группой. С учетом фармакокинетических параметров, спектра активности чаще других препаратов данной группы при лечении гнойных менингитов и менингоэнцефалитов используются пенициллины и цефалоспорины.

Таблица 16

Проникновение бета-лактамных антибиотиков в ликвор

Пенициллины – наиболее используемые антибиотики в клинической практике, причем на протяжении нескольких десятков лет. В связи с этим у многих бактериальных возбудителей выработалась устойчивость к данным препаратам, следовательно, применение пенициллинов должно осуществляться с учетом накопленных научных данных по чувствительности к ним микроорганизмов (табл. 20) и фармакологических свойств.

Помимо пенициллинов, уже более полувека в практической работе врачи используют цефалоспориновые антибиотики, эра которых исчисляется с 1945 года, когда в университете Каглиари в Сардинии профессор Giuseppi Brotzu выделил из культуры гриба Cephalosporium acremonium фильтрат, отличающийся по своим антибактериальным свойствам от пенициллина. В настоящее время в клинической практике врачи применяют около 60 цефалоспоринов и уже сложился определенный опыт их использования.

Предложено несколько классификаций парентеральных цефалоспориновых антибиотиков, но наш взгляд наиболее приемлема классификация, основанная на предложениях Ю.Б.Белоусова и В.В.Омельяновского (1996), Л.С.Страчунского и С.Н.Козлова (1994), и наших наблюдений, которая включает антибактериальную активность в сочетании с особенностью кинетики, метаболизма и выведения лекарств (табл. 21), что, несомненно, должно учитываться при выборе антибиотика в лечении больных бактериальными нейроинфекциями.

Принципы антибактериальной химиотерапии при шигеллезе

Шигеллез – инфекционное заболевание человека, вызываемое бактериями рода Shigella, характеризующееся синдромами интоксикации и поражения желудочно- кишечного тракта с преимущественным повреждением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

Возбудители шигеллеза относятся к роду Shigella сем. Enterobacteriaсеае. Род Shigella включает 4 вида (S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S.sonnei), каждый из которых, за исключением S.sonnei, состоит из нескольких сероваров, различающихся по своему антигенному строению.

[…]

Принципы антибактериальной химиотерапии при сальмонеллезе

Сальмонеллез – острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий из рода Salmonella, характеризуется преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты), реже протекает в виде генерализованных форм.

В настоящее время известно более 2200 серотипов бактерий, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella. По современной классификации, предложенной ВОЗ в 1987 году, poд Salmonella включает только один вид. В нем насчитывается семь подвидов, которые дифференцируются путем ДНК – ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам. Первые четыре подвида выделены еще Кауфманом в 1966 году, но рассматривались им как подроды. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О- и Н-антигенной специфичностью штаммов.

Сальмонеллы имеют три основных антигена: 0-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген или антиген «вирулентности» (один из компонентов 0-антигена) и М-антиген (слизистый).

Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2-4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре от +6 до +46°С (оптимум роста +37°С). Длительно сохраняются во внешней среде: в воде до 5 месяцев, в мясе и колбасных изделиях от 2 до 4 месяцев, в замороженном мясе – около 6 месяцев, (в тушках птиц – более года), в молоке – до 20 дней, кефире – до 2 месяцев, в сливочном масле – до 4 месяцев, в сырах – до 1 года, в яичном порошке – от 3 до 9 месяцев, в пиве – до 2 месяцев, в почве – до 18 месяцев. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя их внешнего вида и вкуса. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах.

Сальмонеллез встречается повсеместно. Регистрируются спорадические случаи и эпидемические вспышки. Заболеваемость сальмонеллезами в большинстве стран имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения. Источниками инфекции являются в основном многие виды животных и птицы, в том числе сельскохозяйственных и диких, у которых серовары сальмонелл, опасные для человека, часто вызывают только носительство. У животных реализуется фекально-оральный механизм передачи, у птиц возможна также трансовариальная передача сальмонелл. Определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Животные могут выделять возбудителя месяцами, больной человек – от 3 дней до 3 недель. Около 1% инфицированных взрослых и до 5% детей старше 5 лет способны выделять сальмонеллы более года. Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, путь передачи преимущественно пищевой. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, благоприятных для размножения сальмонелл. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллезом, связанный с распространением возбудителя (S.enteritidis) через мясо птицы и яйца. Естественная восприимчивость людей высокая, особенно выраженная у детей в первые месяцы жизни и у людей преклонного возраста и повышающаяся при различного вида иммунодефицитах, включая СПИД. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов.

В последнее время нередко регистрируются вспышки сальмонеллеза в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-устойчивыми штаммами S.typhimurium. Госпитальные вспышки, преимущественно в детских стационарах, возникают чаще в холодные месяцы. Вспышки часто характеризуются высокой летальностью и могут продолжаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпитальной инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др. Различия в клиническом течении госпитального и негоспитального сальмонеллеза могут быть обусловлены не только разным контингентом больных и разными путями инфицирования, но и биологическими особенностями “госпитальных” штаммов сальмонелл.

Выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:

1. Гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в гастритическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и энтероколитическом вариантах;
2. Генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов;
3. Бактерионосителъство: острое, хроническое и транзиторное;
4. Субклиническая форма.

Клинически выраженные формы сальмонеллеза различаются и по тяжести течения.

Самой распространенной формой сальмонеллеза является гастроинтестинальная (96 – 98% случаев). Заболевание при такой форме начинается остро, повышается температура тела (при тяжелых формах до 39°С и выше), появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется расстройство стула. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта наиболее выражены к концу первых и на вторые и третьи сутки от начала заболевания, их длительность зависит от тяжести болезни.

Наиболее частый клинический вариант при гастроинтестинальном сальмонеллезе гастроэнтерический. Деструктивные изменения в толстой кишке (катарально-геморрагические) регистрируются лишь в 5-8% случаев. Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания диагностируются только, если в клинической картине заболевания преобладают проявления колита и имеется бактериологическое или серологическое подтверждение диагноза, так как эти варианты сальмонеллеза весьма сходны по течению с острой дизентерией.

При тифоподобном варианте генерализованной формы сальмонеллеза заболевание как правило начинается остро. У большинства больных по началу и течению заболевание сходно с брюшным тифом и паратифами А и В.

Наиболее тяжелым вариантом генерализованной формы сальмонеллеза является септическая форма. Заболевание начинается остро, в первые дни оно имеет тифоподобное течение. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Температура тела становится неправильной – с большими суточными размахами, повторным ознобом и обильным потоотделением. Заболевание протекает, как правило, тяжело, плохо поддается антибактериальной терапии. Характерно образование вторичных септических очагов в различных органах, вследствие чего клинические проявления этого варианта сальмонеллеза весьма разнообразны, а диагностика его трудна.

Бактерионосительство – форма заболевания, при которой отсутствуют клинические симптомы, она выявляется при бактериологических и серологических исследованиях. Пациентов разделяют на следующие категории: 1) острое бактерионосительство; 2) хроническое носительство; 3) транзиторное носительство. Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных форм сальмонеллеза; оно характеризуется выделением сальмонелл длительностью от 15 дней до 3 мес. Диагноз хроническое носительство устанавливается, если сальмонеллы выделяются более 3 месяцев, однако для подтверждения диагноза хронического носительства необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес с повторными бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального содержимого. О транзиторном бактериовыделении можно говорить в тех случаях, когда отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3 мес, когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1-2 раза с интервалом один день при последующих отрицательных исследованиях. Кроме того, должны быть отрицательными серологические исследования в динамике.

При гастроинтестинальных формах производят бактериологическое исследование продуктов, которые больные употребляли за 12 – 24 ч до заболевания, рвотных масс и испражнений. Тифоподобные заболевания клинически трудно отличимы от брюшного тифа, и вопрос решает выделение сальмонелл из крови. Особенно трудно диагностировать септические формы сальмонеллеза, протекающие без кишечных поражений. При этих формах на первый план выступают вторичные гнойные очаги, которые могут симулировать эндокардит, остеомиелит, холецистит, острый аппендицит и другие заболевания. Подтверждением служит выделение сальмонелл из крови и гноя вторичных септических очагов. Помимо выделения сальмонелл, используют серологические методы – реакция агглютинации и РПГА. Более информативна последняя реакция. Антитела выявляются с 4 – 6-го дня, достигая максимума на 2 – 3-й неделе. Диагностический титр 1:160 и выше. Более доказательно нарастание титра антител при повторном исследовании.

Среди наиболее частых причинных агентов внебольничного сальмонеллеза, таких как S.enteritidis, S.heidelberg, S.newport, сохраняется высокая чувствительность к большинству традиционно рекомендуемым для лечения кишечных инфекций антибактериальным препаратам (ампициллин, триметоприм/сульфометоксазол, хлорамфеникол). В связи с чем, при наличии показаний для проведения антибактериальной терапии при выборе препарата необходимо руководствоваться прежде всего наменьшей его токсичностью и стоимостью. При этом возможно использование ампициллина 1,0 г внутримышечно 4-6 раз в сутки, хлорамфеникола 0,5 г внутрь 4 раза в сутки или 1,0 г внутримышечно 3 раза в сутки 5-7 дней. Использование ципрофлоксацина (0,5 г внутрь 2 раза в сутки 3-5 дней) в данном случае не менее эффективно, но менее целесообразно, что связано с его большей стоимостью и возможностью сохранениния в качестве резервной терапии при лечении кишечных инфекций, вызванных полирезистентными штаммами энтеробактерий.

Наибольшую сложность вызывает лечение внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного S.typhimurium, S.haifa. Что связано с высокой устойчивостью возбудителей к большинству антибиотиков. Применение антибактериальных препаратов в лечении больных нозокомиальным сальмонеллезом, вызванным S.typhimurium не позволяет добиться полного микробиологического излечения, и сегодня не может существенно влиять на эпидемиологический процесс при данной форме сальмонеллеза. В лечебно-профилактических учреждениях надежной защитой от распространения сальмонеллеза могут быть только противоэпидемические мероприятия, важной составляющей которых является использование методов дезинфекции. В то же время клинические проявления сальмонеллеза, особенности эпидемиологического процесса, биологические свойства возбудителей позволили нам создать алгоритмы применения антибактериальных препаратов в лечении больных сальмонеллезом (рис 1).

В заключении необходимо отметить, что сальмонеллезы, вызванные микроорганизмами, не относящимися к тифопаратифозной группе, в большинстве случаев протекают как легкие или среднетяжелые заболевания с быстрым спонтанным выздоровлением. Они не требуют назначения антибиотиков, вполне достаточна регидратационная и симптоматическая терапия. Кроме того, даже при тяжелых формах заболевания крайне редко наблюдается генерализация процесса. В связи, с чем показанием для назначения антибактериальной терапии при сальмонеллезе наряду с генерализованными формами заболевания является тяжелая форма болезни у лиц пожилого и младенческого возраста, тяжелые сопутствующие заболевания, т.е. те ситуации, при которых велик риск генерализация инфекции. Выбор препарата должен определяться в первую очередь высокой чувствительностью к нему циркулирующих в конкретном регионе штаммов, наименьшей токсичностью и стоимостью антибактериального средства, с учетом современной структуры сальмонеллеза. Наибольшую сложность вызывает лечение больных внутрибольничным сальмонеллезом, вызванным S.typhimurium. В таких случаях, препаратом выбора для лечения детей следует считать нетилмицин, а для взрослых пациентов – может быть использован ципрофлоксацин.

Принципы антибактериальной химиотерапии при геликобактерной инфекции

Для эрадикации H.pylori у больных язвенной болезнью в последние годы находит широкое применение кларитромицин, который имеет существенные преимущества перед некоторыми другими макролидами. В частности, он обладает повышенной кислотоустойчивостью и сохранением выраженности антигеликобактерного эффекта при снижении pH среды. Природная устойчивость H.pylori к кларитромицину встречается значительно реже (4%), чем к традиционно используемому метронидозолу (11 %). Наилучший эффект получается при использовании кларитромицина в комбинациях с другими антибиотиками, активными против данного патогена и мощными антисекреторными препаратами из группы ингибиторов протонного насоса. При сочетании кларитромицина с омепразолом эрадикация геликобактера может достигать 94%. Эффективная (более 90%) и быстрая (в течение 1 недели) эрадикация отмечается при назначении тройной комбинации: омепразол + кларитромицин + нитроимидазоловый препарат. Вместо нитроимидазолов (метронидазола или тинидазола), которые достаточно часто плохо переносятся больными, лучше включать амоксициллин. Высокая степень эрадикации H.pylori (93-96%) достигается при сочетании кларитромицина с амоксициллином и пантопразолом.

Принципы антибактериальной химиотерапии при кампилобактериозе

Campylobacter jejuni являются нередкой причиной диарей. Однако заболевание диагностируется редко. Это связано с трудностью выделения и идентификации данных микроорганизмов в клинических баклабораториях, а соответственно и своевременному проведению противоэпидемических мероприятий.

Поражения желудочно-кишечного тракта при кампилобактериозе проявляются в виде легких энтероколитов и колитов с быстрым самопроизвольным выздоровлением.

При необходимости проведения антибактериальной терапии препаратом выбора является эритромицин по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 7-8 дней. Возможно использование также фторхинолонов: ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки или офлоксацин 0,4 г внутрь 2 раза в сутки, в течение 5-6 дней.

Принципы химиотерапии при

брюшном тифе и паратифах А и В

Брюшной тиф – острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, обусловленное сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Таблица 11

Антибактериальные препараты, эффективные против

плеоморфных бесклеточных микроорганизмов

Таблица 12

Антибиотикотерапия при бактериальных инфекциях с

преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта

Продолжение таблицы 12

Продолжение таблицы 12

Брюшной тиф и паратифы А и В (тифо-паразитарные заболевания – ТПЗ) относятся к убиквитарным инфекциям, т.к. регистрируются во всех странах мира и континентах.

В прошлом они характеризовались широким эпидемическим распространением, тяжестью течения и высокой летальностью, особенно в годы войн. Однако и в настоящее время ТПЗ остаются в ряде стран серьезной проблемой здравоохранения. Так, по данным ВОЗ, практически нет ни одного государства в мире, где бы они не регистрировались. Если в промышленноразвитых странах заболеваемость носит ограниченный, спорадический характер, то ряд стран Азии, Африки, Латинской Америки являются эндемичным по этим инфекциям. По далеко неполным данным ими ежегодно болеет не менее 20 млн. человек и в 800 тыс. случаев заканчивается летальным исходом. Широкие экономические и др. связи между государствами, миграция населения являются причиной завоза заболеваний в благополучные страны (в США и Франции до 80% заболевших заразились в эндемичных районах). Иногда ухудшение эпидситуации связано со стихийными бедствиями (наводнения, землетрясения и др.), военными конфликтами (Афганистан, Таджикистан и др.). За последние 40 – 50 лет произошли существенные позитивные сдвиги в заболеваемости брюшным тифом (она снизилась в десятки и даже сотни раз), что обусловлено целенаправленным проведением комплекса мероприятий как общественного, так и медицинского характера, в том числе внедрение в лечебную практику этиотропной терапии, профилактической вакцинации и др.

Возбудитель брюшного тифа (S.typhi) относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar typhi и морфологически не отличается от других сальмонелл.

Это грамотрицательная подвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. Биохимически отличается от других сальмонелл ферментацией глюкозы без образования газа и замедленным выделением сероводорода.

Таблица 13

Классификация фторхинолоновых антибиотиков

Возбудитель имеет достаточно сложное антигенное строение, что определяет формирование только гомологичного иммунитета и учитывается в диагностике заболевания при идентификации выделенных культур и в серологических реакциях. Антигенная структура S.typhi характеризуется наличием соматического О (9, 12, Vi) – комплекса и жгутикового антигена Н (d). В зависимости от количества и расположения Vi-антигена различают 3 варианта культур:

1) V-форма содержит Vi-антиген, покрывающий О-комплекс, колонии таких культур непрозрачны и не агглютинируются О-сывороткой;

2) W-форма не содержит Vi-антигена, колонии прозрачны, культура хорошо агглютинируется О-сывороткой;

3) VW-форма имеет гнездное расположение Vi-антигена и агглютинируется О- и Vi-сыворотками.

По отношению к специфическому бактериофагу выявлены различные типы брюшнотифозных (78) и паратифозных В (11) бактерий. Определение фаготипа имеет большое значение для установления эпидемиологической связи между заболеваниями, выявление источников инфекции, путей передачи возбудителя. Поэтому фаготипирование выделенных культур проводится во всех бактериологических лабораториях.

Брюшнотифозные бактерии способны к L-трансформации, что, возможно, является результатом эволюционного приспособления возбудителя к выживанию в условиях иммунного организма.

S.typhi относительно устойчивы во внешней среде. В воде и почве в зависимости от условий (температура, влажность, наличие конкурирующей микрофлоры и др.) они могут сохранятся от нескольких дней до нескольких месяцев, хорошо переносят замораживание воды. Благоприятной средой для бактерий являются некоторые пищевые продукты, особенно молочные, мясной фарш, студень и др., в которых они способны размножаться, обуславливая пищевые заражения. В течение нескольких дней бактерии остаются жизнеспособными на овощах, фруктах, предметах внешней среды (белье, подкладные судна и т. д.). При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут. […]

Принципы антибактериальной химиотерапии при холере

Холера – антропонозная бактериальная особо опасная острая инфекционная болезнь, вызываемая Vibrio cholerae, для которой в типичных случаях характерно обезвоживание, как следствие потери жидкости и солей с водянистыми испражнениями и рвотными массами. Относится к числу карантинных конвенционных болезней.

В последние годы отмечается увеличение количества стран мира, где регистрируется заболеваемость и вспышки холеры. В отдельных странах СНГ также регистрируются случаи заболевания холерой.

Наиболее неблагополучными по холере в настоящее время являются:

• на европейском и азиатском континентах: Индия, Лаос, Индонезия, Иран, Ирак, Турция, Афганистан;
• на американском континенте: Боливия, Бразилия, Гватемала, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Перу, Сальвадор;
• на африканском континенте: Ангола, Бурунди, Гана, Гвинея, Нигерия, Сомали, Чад, Уганда, Танзания, Сьерре-Леоне.

Возбудитель холеры Vibrio cholerae представляет собой грамотрицательные палочки, имеющие полярно расположенный жгут, который обусловливает их резко выраженную подвижность. Спор и капсул не образует. Располагается параллельно, в мазке напоминает стаю рыб. Грамотрицательный, хорошо окрашивается анилиновыми красителями. Аэроб, растет при температуре от 10 до 40 °С (оптимум 37 °С). Хорошо растет на щелочных питательных средах (при рН от 7,6 до 9,2). Например, на 1% щелочной пептонной воде через 6 ч наблюдается обильный рост вибрионов, тогда как другие микробы кишечной группы роста почти не дают. Вибрионы вида Vibrio cholerae включают два биотипа – классический и eltor. В последние 30 лет до 80% всех случаев холеры были вызваны вибрионом Эль-Тор.

Вибрионы содержат термостабильные 0-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по 0-антигенам холерные вибрионы разделены на 3 серологических типа: тип Огава (содержит антигенную фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции – В и С). Эти серологические типы наблюдаются как у классических вибрионов, так и у биотипа Эль-Тор. Существует 140 серотипов Vibrio cholerae, но в настоящее время лишь серотип О1 служит причиной очень тяжелой диареи (так называемая “азиатская холера”). В 60-е годы в странах Азии, Африки и Европы получила распространение эпидемия, обусловленная серотипом  Vibrio eltor  (Эль-Тор), считавшимся ранее условно-патогенным. Появившись в 1992 году в Индии и Бангладеш новый серотип холерного вибриона 0139, известный также под именем “Бенгальский”, привел к развитию обширной эпидемии водным путем. Возбудителем седьмой пандемии холеры являются токсигенные штаммы Vibrio cholerae О1 серогруппы биовара Эль-Тор, а также вероятно Vibrio cholerae О139 серогруппы.

Встречаются вибрионы, которые не агглютинируются поливалентной холерной сывороткой О. Это так называемые НАГ-вибрионы, которые не отличаются по морфологическим и культуральным признакам, а также по ферментативной активности от холерных вибрионов, имеют одинаковый с ними Н-антиген, но относящийся к другим 0-группам. В настоящее время установлено свыше 60 серологических 0-групп НАГ-вибрионов. Эти вибрионы могут вызывать холероподобные заболевания.

Холерные вибрионы  хорошо культивируются в присутствии хлорида натрия на простых щелочных питательных средах. Устойчивы к окружающей влажной среде, на пищевых продуктах могут сохранятся 2-5 дней.

Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-орального механизма. Эпидемии холеры в зависимости от преобладающих путей передачи инфекции могут протекать как водные, контактно-бытовые, пищевые и смешанные. Последние встречаются наиболее часто, т.к. начавшись как водная, эпидемия затем приобретает смешанный характер. Низкий санитарный уровень является основным условием заражения холерой, особенно при войнах, стихийных бедствиях и катастрофах, когда резко ухудшаются санитарно-гигиенические условия размещения, производственной деятельности, водоснабжения и питания людей, усиливается активность механизмов и путей передачи кишечных инфекций. Размеры эпидемической вспышки определяются широтой пользования инфицированными водоисточниками, а также степенью их загрязнения канализационными сбросами. После перенесенной болезни при благоприятном течении инфекционного процесса в организме переболевших вырабатывается иммунитет. Он непродолжителен – повторные случаи заболевания холерой наблюдаются уже через 3 – 6 мес.

По выраженности клинических проявлений различают стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся степенью обезвоживания.

Степени обезвоживания:

Первая – дегидратация I степени (потери до 3% массы тела)

Вторая – дегидратация II степени (потери 4-6% массы тела)

Третья – дегидратация III степени (потери 7-9% массы тела)

Дегидратация IV степени или декомпенсированное обезвоживание (потери более 10% массы тела).

В продромальном периоде, который иногда продолжается 1-1,5 суток, больных беспокоят недомогание, головная боль, общая слабость (60% больных), головокружение (20% больных), легкий озноб (30% больных), повышение температуры тела до 37,1-38 градусов (10% больных). В ряде случаев в продроме преобладали вегетативно-сосудистые расстройства, потливость, сердцебиение и похолодание конечностей, у отдельных больных наблюдаются кратковременные обмороки. Чаще всего последние бывают вызваны ортостатическим коллапсом вследствие значительного скопления жидкости в просвете кишечника, но еще не приведшего к поносу.

Дегидратация I степени – встречается наиболее часто (50-60% больных), происходит потеря жидкости в пределах 3%  массы тела. Регистрируется главным образом в середине и в конце эпидемической вспышки.

Нередко у больных с этой степенью дегидратации заболеванию предшествует продромальный период. В большинстве случаев первым симптомом заболевания бывает появление разжиженного стула который у 69-70% больных становится водянистым, а у остальных кашицеобразным или даже оформленным. Как правило, стул у 2/3 больных не бывает чаще 3 раз в сутки. Однако даже в тех случаях, когда он был более частым (до 10 раз в сутки), испражнения бывают необильными. Рвота имеет место у 40-45% больных при дегидратации 1 степени, и только у 1/3 из них она повторяется более 3 раз. Кожные покровы у таких больных остаются влажными, обычной окраски. Цианоз губ встречается лишь у 5% больных. В 2/3 случаев отмечается сухость слизистой оболочки рта, больных беспокоит жажда, язык сухой обложен серым налетом. При своевременном проведении водно-солевой и антибактериальной терапии обезвоживание не прогрессирует.

Дегидратация II степени – регистрируется у 18-20% больных. Исходные потери жидкости достигают в объеме 4-6% массы тела. Заболевание у таких больных начинается, как правило, остро (80-82%) с появлением жидкого стула, который очень быстро становится водянистым и в 50% случаев напоминает рисовый отвар. Необходимо отметить, что частота дефекаций сама по себе не определяет выраженность обезвоживания. У 50-55% больных дегидратация 2 степени развивается после 4-10 дефекаций, и только у 20% частота стула достигает 15-20. Обезвоживание у этих больных объясняется большим объемом потерь при каждой дефекации, а также рано присоединяющейся обильной и повторной рвотой. Рвота наступает произвольно, рвотные массы быстро становятся водянистыми, часто напоминают рисовый отвар, она наблюдается у 65-70% больных и в половине случаев бывает более частой, изнурительной, а у 10-12 процентов больных повторяется более 10 раз. Часто обезвоживание развивается столь стремительно, что его начальные стадии уловить бывает невозможно.

Дегидратация III степени. Клиническая симптоматика и лабораторные изменения, свойственные этой форме холеры, встречаются при потере жидкости, равной 7-9 процентам массы тела больного. Такая степень дегидратации регистрируется не часто у 8,2% больных. Отчасти это объясняется весьма сходной клинической симптоматикой при 3 и 4 степенях дегидратации. От двух начальных степеней, дегидратация 3 степени отличается наличием всего симптомокомплекса обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации. В то же время от 4 степени дегидратации (алгид) она отличается отсутствием вторичных изменений важнейших систем организма и вследствие этого возможностью более быстрой компенсации эксикоза и электролитного дефицита. У подавляющего большинства больных заболевание развивается быстро и у 2/3 из них дегидратация 3 степени развивается уже через 10-12 часов от начала заболевания. Водянистый характер испражнений и большая частота дефекаций уже с первых часов заболевания являются отличительными особенностями данной формы.

Быстро развивается слабость, которая часто сменяется адинамией. Больных беспокоит неутолимая жажда, нередко они становятся возбужденными, раздражительными, жалуются на тянущие боли и судороги в мышцах, чаще в икроножных. Сознание, как правило, сохранено, состояние прострации при этой степени обезвоживания не встречается.

У данных больных в полной мере выражены все симптомы эксикоза, цианоз кожных покровов, судороги. Судорожные приступы становятся все более продолжительными, сопровождаются болями, охватывают несколько мышечных групп конечностей. Температура у 1/3 больных достигает субнормальных цифр.

Облик больного значительно изменяется, заостряются черты лица, западают глазные яблоки, нередко они окружены кругами цианотичной окраски (симптом “темных очков”). Снижение тургора кожи наблюдается у подавляющего числа больных. В отличие от 2 степени дегидратации, у больных 3 степени дегидратации кожная складка расправляется более медленно, и нередко наблюдается морщинистость и складчатость кожи. Сухость слизистых полости рта резко выражена, саливация угнетена, губы пересохшие. Иногда наблюдается сухость конъюнктив. Голос значительно изменен и ослаблен. Для 3 степени дегидратации наиболее характерна речь шепотом, охриплость и появление сиплого голоса.

Циркуляторные нарушения проявляются тахикардией, ослаблением пульса, гипотонией. У 15 процентов наблюдаются обмороки.

Судороги мышц при дегидратации 3 степени почти никогда не распространяются на мышцы туловища, диафрагму, генерализация их отмечается лишь в пределах мышц конечностей.

Дегидратация IV степени (декомпенсированное обезвоживание) соответствует тяжелой форме холеры – алгидной, развивается при потере жидкости более 10% массы тела.

На первый план выступают симптомы эксикоза, такие как судороги, снижение тургора кожи, значительная сухость слизистых, гипотермия, отсутствие периферического пульса и артериального давления, тахипное, анурия, афония.

Кожные покровы холодны на ощупь и покрыты потом. Цианоз интенсивный и нередко кисти рук и особенно ногтевые ложа, кончик носа, ушные раковины, губы, маргинальные края век приобретают фиолетовую или почти черную окраску. Кожные покровы предплечий, стоп, голеней и туловища также становятся цианотичными, чаще с сероватым оттенком. Лицо больного осунувшееся, черты лица заострены, глаза запавшие, появляются синюшные круги под глазами (симптом “темных очков”), глазные яблоки повернуты кверху, щеки вваливаются, резко выступают вперед нос, подбородок, скулы – Facies cholerica. Лицо выражает страдание. Весь облик больного молит о помощи.

При судорогах пальцев и кистей наблюдается спазм в виде “руки акушера”. В зависимости от преобладания тонуса сгибателей или разгибателей голени наблюдается поза в виде “конской стопы” или напротив, стопа застывает в резко разогнутом положении. Судороги распространяются на мышцы живота, что иногда приводит к болевым ощущениям и напряжению брюшного пресса. В результате тонических сокращений мышц спины и шеи голова у больного запрокидывается. Особенно характерны судорожные сокращения диафрагмы, которые носят клонический характер и вызывают мучительную икоту. Температура уменьшается до 34,5ºС. Кожа теряет эластичность, наблюдается самопроизвольное сморщивание лица, живота и конечностей. Особенно характерна морщинистость кистей рук – “руки прачек”, которая наблюдается у 40-45 процентов больных 4 степени дегидратации. Кожная складка иногда не расправляется в течение часа.

Во время, эпидемического подъема диагноз холеры при наличии характерных проявлений болезни трудностей не представляет и устанавливается на основании лишь клинических симптомов.

Диагноз первых случаев холеры в местности, где ее раньше не было, должен быть обязательно подтвержден бактериологически. Основной метод лабораторной диагностики холеры – бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя. Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. Для бактериологического исследования берут испражнения и рвотные массы. При невозможности доставить материал в лабораторию в первые 3 часа после взятия используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.). Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением, сосуд или листы пергаментной бумаги. Выделения (10 – 20 мл) с помощью металлических обеззараженных ложек собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, закрывающиеся плотной пробкой. Для активного взятия материала используют ректальные ватные тампоны, трубки.

При обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц, контактировавших с источниками инфекции, предварительно дают солевое слабительное (20 – 30 г магния сульфата). При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал.

В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры. Положительный ответ дают через 12-36 ч, отрицательный – через 12-24 ч. Для серологических исследований используют реакцию агглютинации и определение титра вибриоцидных антител. Лучше исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом 6 – 8 дней. Из ускоренных методов лабораторной диагностики холеры используют методы иммунофлуоресценции, иммобилизации, микроагглютинации в фазовом контрасте, РНГА.

Обязательная госпитализация больных. Основу лечения холеры составляет патогенетическая терапия – регидратация. Больные холерой не нуждаются в специальной диете, и после прекращения рвоты должны получать обычную пищу. Проведение регидратации осуществляется в два этапа. I этап – регидратационный. Основная задача этого этапа – восполнение имеющегося дефицита воды и электролитов на основе признаков дегидратации. II этап – поддерживающий. Задача этого этапа – компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов вследствие продолжающейся диареи для профилактики возвращения дегидратации.

При легких и средней тяжести формах болезни (дегидратация 1-2 и частично 3 степени при отсутствии рвоты), которые составляют большинство больных, как у детей, так и у взрослых предпочтительным является метод оральной регидратации с использованием глюкозо-солевой смеси.

Изучение всасывания воды в кишечнике четко показывает, что хотя всасывание натрия в кишечнике задерживается во время индуцированной токсином секреторной диареи за счет целого ряда механизмов, но транспортный механизм всасывания натрия с помощью глюкозы не изменяется, даже у больных с тяжело протекающей холерой. Кроме этого, цитрат (или бикарбонат) и калий во время диареи всасываются независимо от глюкозы, а всасывание цитрата (или бикарбоната), по-видимому, улучшает всасывание натрия и хлоридов. Многочисленные клинические исследования показывают, что водные и электролитные потери, связанные с холерой и другими острыми диареями, можно адекватно заменить оральным путем, используя глюзо-электролитные растворы оптимальной концентрации. Для оптимального всасывания при оральном введении электролитов в воде необходимо выполнить несколько требований:

1) концентрация глюкозы должна быть 20-30 г (111-165 ммоль) на литр, для того чтобы получить максимальное всасывание воды и натрия. Увеличение концентрации может индуцировать осмотическую диарею, т.к. невсосавшаяся глюкоза ферментируется бактериями, продуцирующими осмотически активные продукты. Малая концентрация может быть причиной неполного всасывания воды и натрия;

2) чем ближе концентрация натрия в растворе к концентрации натрия в плазме, тем быстрее и полнее он всасывается;

3) соотношение концентраций натрия и глюкозы должно быть от 1:1 до 1:1,4;

4) потери калия при острой диарее бывают самые большие у младенцев (особенно большие при недостаточном питании детей). Концентрация калия 20 ммоль на литр хорошо переносится и достаточна для заместительной терапии;

5) концентрация цитрата 10 ммоль на литр или концентрация бикарбонатов 30 ммоль на литр оптимальны для коррекции ацидоза при диарейной дегидратации. ВОЗ рекомендует использовать тринатрий цитрат дигидрат вместо натрия бикарбоната в качестве основы, так как использование первого приводит к образованию продуктов с большим периодом полужизни.

Холерный вибрион не способен к инвазии клеток эпителия, потеря жидкости связана только с действием токсина, вызывающего развитие секреторной диареи, сопровождающейся значительными потерями жидкости и электролитов в относительно короткий промежуток времени, что приводит к выраженной дегидратации, обуславливает тяжесть и исход заболевания. В связи с этим антибактриальная терапия не является ведущей в лечении холеры, так как она лишь косвенно влияет на основной механизм развития диареи. Тем не менее антибиотики при холере являются абсолютно показанными вне зависимости от тяжести заболевания. Так как они, во – первых, влияют на выделение вибриона с фекалиями, во-вторых сокращают длительность периода диареи.

При лечении холеры не теряют значения традиционно использующиеся антибиотики, такие как тетрациклины, ко-тримоксазол, нитрофураны. Традиционно доксициклин назначается по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки или тетрациклин 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. В последнее время существует указание на эффективность более коротких курсов антибактериальной терапии при этом доксициклин назначается в дозе 0,3 г однократно. При наличии резистентности к традиционным препаратам, что регистрируется достаточно редко, можно использовать ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней (считается достаточно эффективным сокращение курса терапии до 1 дня). У детей младше 5 лет назначают триметоприм/сульфаметоксазол 5/25 мг/кг  2 раза в сутки в течение 3 дней. Однако следует учитывать, что к триметоприм/сульфаметоксазолу и фуразолидону устойчивость холерного вибриона отмечается наиболее часто.