СТОЛБНЯК (тетанус)

СТОЛБНЯК (тетанус)

   Острая тяжелая специфическая раневая инфекция, вызываемая палочкой столбняка.

Ежегодно в мире болеет столбняком 1.5-1.7 млн. человек, умирают около 1.0 млн. человек. Летальность составляет от 30 до 45%, у людей пожилого возраста она достигает 60-70%, а у новорожденных – 90-95%.

Этиология – палочка столбняка; она мало подвижна, образует споры, которые весьма устойчивы к воздействию внешней среды. Сапрофит в обычных условиях, живет в кишечнике животных (100%) и человека (20-30%). Почвы, удобренные навозом, чрезвычайно опас­ны, как источник заражения, так как в 100% содержат столбнячную палочку (споры). По-видимому, этим обстоятельством можно объяснить значительную частоту заболевания столбняком сельских жителей (75%).

Патогенез. Заболевание может развиться только при внедрении палочки в ткани и если при этом создаются анаэробные условия. Размножение микробов происходит в месте внедрения, и только при наличии некротических масс. У 90-95% больных столбняк в мирное время развивается вследствие мелких травм, когда больные не обращаются за помощью или обращаются поздно, а также в тех случаях, когда рана не подвергается хирургической обработке и этим пациентам не проводится профилактика столбняка.

В процессе размножения в анаэробных условиях палочка стобняка выделяет сильный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тета­носпазмин – обусловливающий типичную судорожную картину столб­няка и тетанолизин, который вызывает гемолиз эритроцитов и угнетает фагоцитоз. Таким образом, клиническая картина столбняка вызывается не микроорганизмами, а их токсинами, поступающими в кровь и центральную нервную систему.

У человека, обезьян, собак, ослов и другмх крупных животных токсин поступает в нервную систему через кровь, хотя возможно поступление его путем распространения по периневральным пространствам двигательных нервов. У мелких животных основной путь распространения токсина – периневральный: двигательные нервы, передние корешки и т.д.

Тетаноспазмин непосредственно сам не вызывает судорожного компонента, но связываясь с нервной тканью, блокирует тормозное влияние вставочных нейронов. Таким образом он снимает все виды тормозной регуляции, блокируя дифференциальную функцию цент­ральных нейронов. В этих условиях, под влиянием неспецифического раздражителя или спонтанно, в мотонейронах возникает возбужде­ние, которое в виде импульсов различного характера поступает к поперечно-полосатым мышцам. Это обусловливает ригидность их, развитие клонических и тонических судорог.

Вследствие нарушения обмена и терморегуляции, расстройства дыхания в организме возникает и прогрессирует гипоксия и ацидоз.

Патологоанатомические изменения при столбняке не имеют специфических признаков. Рана с обычными признаками воспаления, глубокая, с карманами, иногда закрыта струпом (корочкой), порой к моменту развития столбняка она может затянуться.

Классификация в зависимости от механизма проникновения микроорганизма и возникновения столбняка.

1. Раневой. 2. Послеожоговый. 3. Послеродовый. 4 Столбняк новорожденных. 5. Послеоперационный. 6. При заболеваниях, сопровождающихся деструкцией толстого кишечника.

Клиническая классификация

1. Общий столбняк

1.1. Первично общий. 1.2. Нисходящий общий. 1.3. Восходящий общий.

2. Местный столбняк (привитых и редкие формы).

У человека болезнь, как правило, протекает по типу общего столбняка.

В зависимости от тяжести течения выделяют следующие формы:

1) очень тяжелую, 2) тяжелую, 3) средней тяжести, 4) легкую.

Клиника общего столбняка

Инкубационный период – чаще всего 5-15 дней, однако возможно развитие заболевания через 30 дней после ранения и даже позже. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.

Продолжительность инкубационного периода зависит от :

– иммунологической резистентности организма (при определенном уровне специфического иммунитета инкубационный период может значительно удлиняться и вообще заболевание может не развиться);

– количества и вирулентности столбнячной палочки, попавшей в рану;

– локализации и характера раны (при ранах на туловище, нижних конечностях инкубационный период короче, чем при аналогичных ранах на руке или на голове; инкубационный период при осколочных ранениях короче, чем при пулевых).

Клиника столбняка у непривитых или привитых, но более 10 лет тому назад, весьма характерна. Н.И.Березняговский писал: “Кто один раз наблюдал подобное заболевание, тот никогда не забудет клиническую картину столбняка”.

Различают начальный период, период разгара и период выздо­ровления.

Начальный период (ранние признаки столбняка): слабость, разбитость, раздражительность, затрудненное открывание рта и глотание, боли в мышцах, чрезвычайно резкая потливость, повы­шение температуры, выраженная тахикардия, подергивание мышц в области раны, задержка стула, мочеиспускания. Начальный период продолжается от 1 до 6 суток. Длительность начального периода определяет тяжесть течения столбняка, чем короче этот период, тем тяжелее протекает столбняк и тем выше летальность.

Период разгара – явные признаки столбняка. На фоне ранее перечисленных симптомов появляются: сардоническая улыбка – тоническое сокращение мимической мускулатуры создает видимость улыбки, но при этом имеется страдальческое выражение глаз; повышение тонуса мышц, в том числе доскообразный живот; клонические и тонические локальные, а затем генерализованные судороги. У человека общий столбняк чаще всего протекает в нисходящей форме: тризм жевательных мышц, ригидность затылка (выраженное повышение тонуса мышц шеи), верхних конечностей, туловища, нижних конечностей. Генерализованные тонические судо­роги вызывают опистотонус: выгибание тела больного кпереди (преобладание силы разгибателей) и больной касается кровати затылком, пятками и локтями. Если при тонических судорогах под спину больного можно провести кулак – это свидетельствует о наличии опистотонуса (Г.Н.Цибуляк).

Важнейшим расстройством, связанным с судорожным компонентом, является нарушение дыхания, поскольку при этом тонически сокращаются межреберные мышцы и диафрагма, что нередко приводит к апноэ (остановка дыхания).

Тонические судороги настолько интенсивны, что больные стонут, плачут от боли. Иногда вследствие сокращения мышц развиваются отрывные переломы, разрывы мышц. Период разгара болезни про­должается до конца второй – начала третьей недели.

Период выздоровления характеризуется постепенным угасанием судорог и снижением тонуса мышц. В связи с наличием развившихся осложнений, восстановление параметров гомеостаза происходит очень медленно.

Местный столбняк явление редкое, развивается в тех случаях, когда в рану попадает малое количество столбнячной палочки, а в ране содержится небольшое количество некротических тканей, или когда у больного имеется сравнительно напряженный иммунитет.

Клинически местный столбняк проявляется повышением тонуса мышц, а иногда локальными судорогами, чаще клонического харак­тера, локализующимися в основном вблизи входных ворот инфекции. Характерным видом местного столбняка является лицевой паралитический столбняк (“лицевой столбняк Розе”), протекающий с односторонним или двухсторонним сокращением мимической и жева­тельной мускулатуры. Местный столбняк не сопровождается эндо­токсикозом и лихорадкой: заболевание быстро проходящее (3-5 суток), но в любой момент оно может перейти в генерализованные судороги.

Основные причины смертельных исходов при столбняке

1. Расстройство внешнего дыхания – асфиксия.

2. Остановка сердечной деятельности (асистолия) или сердечно-сосудистая недостаточность.

3. Метаболическое истощение.

4. Легочные осложнения (пневмония, ателектаз, абсцесс, ганг-

рена легкого).

Принципы лечения

Лечение больных столбняком производится в областных отделе­ниях реаниматологии; транспортировка осуществляется в специали­зированной машине в сопровождении врача-реаниматолога или анестезиолога.

В стационаре решаются следующие задачи

1. П р е к р а т и т ь  п о с т у п л е н и е  т о к с и н а

в  к р о в ь

В этих целях выполняются следующие мероприятия:

– под наркозом производят хирургическую обработку раны (ши­рокое рассечение с иссечением некротических тканей);

– дренирование раны трубчатыми дренажами с проточным  ороше­нием растворами, отдающими кислород;

– иммобилизация конечности;

– введение антибиотиков в/венно, в/мышечно: пенициллин (40-60 млн. ед. в сутки), полусинтетические пенициллины ( ампициллин, оксациллин, ампиокс – 8-10 г в сутки), линкомицин (2.0-2.4 г в сутки);

– ГБО (гипербарическая оксигенация) – сеансы кислородотерапии в барокамере под давлением в 2.5-3.0 атмосферы.

2. Н е й т р а л и з о в а т ь  т о к с и н, циркулирующий в крови, лимфе, межтканевой жидкости (нейтрализовать токсин, свя­занный с нервной тканью невозможно).

В целях нейтрализации токсина применяются различные препараты.

2.1. Противостолбнячная сыворотка (ПСС) – лошадиная иммунная сыворотка вводится 100 тыс. МЕ в первый день лечения, а затем по 50 тыс. МЕ в течение 2 дней в/мышечно, крайне редко в/венно. В тяжелых случаях суммарная доза ПСС увеличивается до 300 тыс. МЕ.

Методика введения ПСС.  Вначале определяется чувствительность организма к данной сыворотке: внутрикожно вводится 0.1-0.2 ПСС, разведенной в 100 раз. К каждой профилактической дозе 3000 тыс. МЕ ПСС прилагается ампула, содержащая 1 мл разведенной сыворотки для проведения пробы. При отсутствии таковой, готовят разве­денную сыворотку следующим образом: в чистый стерильный флакончик из под пенициллина берут 0.1 мл неразведенной ПСС и добав­ляют 10 мл стерильного 0.85% раствора хлорида натрия. Приго­товленный раствор служит для проведения пробы, а при необхо­димости и для десенсибилизации.

Через 30-40 мин. после внутрикожного введения сыворотки контролируют местную реакцию:

– отрицательная реакция – папула вокруг инъекционного отвер­стия меньше 9 мм, гиперемия кожи меньше 10 мм;

– положительная реакция – папула вокруг инъекционного от­верстия больше 10 мм, гиперемия кожи диаметром больше 12 мм.

При отрицательной пробе п/кожно вводится 0.1 мл неразведенной сыворотки; через 30-40 мин., при отсутствии общей аллергической реакции, в/мышечно вводится вся лечебная доза ПСС, которая раз­водится в 4-5 раз физиологическим раствором хлорида натрия. В целях предупреждения тяжелых осложнений, несмотря на отсутствие повышенной чувствительности, ПСС следует вводить под наркозом, капельно, медленно; перед введением лечебной дозы ПСС больным назначают антигистаминные препараты, кортикостероиды, хлорид кальция (10%), новокаин (0.5%) в/венно.

При положительной внутрикожной пробе необходимо произвести десенсибилизацию, в противном случае при введении неразведенной ПСС может развиться анафилактический шок со смертельным исходом. Десенсибилизация организма производится той же ПСС, но разведенной в 100 раз. Подкожно вводится последовательно 0.5, 2.0 и 5 мл разведенной ПСС с интервалом 30-40 минут. Через 30-40 минут после введения последней дозы разведенной сыворотки, п/кожно вводится 0.1 мл неразведенной сыворотки; через 40-60 минут, при отсутствии признаков аллергической реакции, в/мышечно вводится лечебная доза ПСС по методике, изложенной выше.

2.2. Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ИЧПС) вводится в/мышечно или в/венно 30-40 тыс. МЕ. При этом проба на чувствительность не проводится, аллергические реакции, если они возникают при введении человеческого иммуноглобулина, купируются обычными методами.

2.3. Адсорбированный столбнячный анатоксин по 1.0 мл (20 ЕС) вводится в/мышечно, через день 3 раза. Анатоксин, конкурируя с тетаноспазмином, теоретически может вытеснять его из нервной ткани.

3. Л и к в и д и р о в а т ь   (прекратить)   с у д о р о ж -н ы й  к о м п о н е н т

Для лечения судорожного компонента применяется наркоз (оксибутират натрия, нейролептаналгезия, тиопентал натрия) и введение недеполяризующих мышечных релаксантов с искусственной вентиляцией легких. При тяжелом затяжном судорожном кризе больным производят трахеостомию, которая в значительной степени уменьшает вероятность развития тяжелой легочной недостаточности и легочных осложнений.

Введение деполяризующих мышечных релаксантов противопоказано,

так как возможна смерть вследствие остановки сердечной деятельности, связанной с гиперкалиемией.

При легком течении столбняка возможно применение нейро­лептиков (аминазин 2.5% – 2 мл в/мышечно 3 раза в сутки), транквилизаторов (реланиум 0.5% – 4-6 мл в/мышечно 3 раза в сутки), снотворных (барбамил 10% – 5 мл в/венно 2 раза в сутки, хлоралгидрат 2% – 100 мл в клизме).

4. Коррекция функции сердечно-сосудистой системы.

5. Профилактика осложнений, особенно легочных (санация рото-

вой полости, бронхиального дерева, введение антибиотиков), тщательный уход.

6. Обеспечение энергетических потребностей, коррекция водно-электролитного баланса. Восполнение энергетических расходов, потери жидкости и электролитов осуществляется путем парентерального и энтерального (при необходимости чреззондовое) введения белковых и энергетических субстратов, жидкостей и электролитов.

Профилактика столбняка

1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я  п р о ф и л а к т и к а

1.1. Основа неспецифической профилактики – первичная хирур­гическая обработка раны. При ранах с большой зоной повреждения на нижних конечностях, при наличии инородных тел, загрязнения раны почвой, производится широкое рассечение с иссечением, дре­нирование трубчатыми дренажами с непрерывным или фракционным орошением раны растворами, отдающими кислород.

1.2. Инфильтрация краев раны раствором новокаина с пенициллином (8-10 млн. ед.), введение бициллина в/мышечно (бициллин -3 – 300 тыс. ед. 1 раз в три дня или 600 тыс. ед. однократно; бициллин-5 – 1.2 млн. ед. однократно).

2. С п е ц и ф и ч е с к а я  п р о ф и л а к т и к а

2.1. Активная иммунизация.

Д е т я м  и  п о д р о с т к а м

1. Адсорбированный коклюшно-дифтерийно-столбнячный анатоксин (АКДС) с трех месяцев трехкратно с интервалом в 1.5 месяца. Ревакцинация через 1.5-2 года.

2. Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС) – в шесть и одиннадцать лет.

3. Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС) (1 мл АС содержит 20 единиц столбнячного анатоксина – ЕС) – в 16 лет.

Подобная иммунизация обеспечивает поддержание напряженного иммунитета против столбняка (антитоксин в сыворотке крови больше 0.1 МЕ/мл) до 25-летнего возраста.

В з р о с л ы м

АС вводится в/мышечно – 0.5 мл; через 30-40 дней повторно в/мышечно вводится АС – 0.5 мл, вакцинация закончена.

Первая ревакцинация производится через 9-12 месяцев: АС – 0.5 мл; повторные ревакцинации – каждые 5-10 лет: АС – 0.5 мл в/мы­шечно.

При указанной системе иммунизации поддерживается напряженный противостолбнячный иммунитет на протяжении всей жизни.

2.2. Пассивная иммунизация

2.2.1. Противостолбнячная сыворотка (ПСС – лошадиная) 3000 АЕ формирует пассивный иммунитет на 2-3 недели.

ПСС вводится подкожно, но предварительно исследуется чувствительность организма к чужеродному белку, который находится в сыворотке. Для этого внутрикожно вводится 0.1-0.2 ПСС, разведенной в 100 раз. При отрицательной пробе (контроль через 30-40 мин) вводится подкожно 0.1 мл неразведенной сыво­ротки и через 30-40 мин, при отсутствии общей аллергической реакции, вводят все остальное количество ПСС, содержащей 3000 АЕ (содержимое одной ампулы).

При положительной внутрикожной пробе десенсибилизация орга­низма производится той же ПСС, разведенной в 100 раз. Подкожно вводится последовательно 0.5, 2.0 и 5.0 мл разведенной ПСС с интервалом 30-40 минут. После введения последней дозы разве­денной сыворотки, через 30 минут вводится подкожно 0.1 мл неразведенной ПСС; через 40-60 минут, при отсутствии признаков аллергической реакции, подкожно вводится все остальное коли­чество неразведенной сыворотки, содержащей 3000 АЕ.

2.2.2. ИЧПС (иммуноглобулин человеческий противостолбнячный) в дозе 250-1000 МЕ, введенный подкожно, создает пассивный иммунитет на 30 дней. При этом возможны аллергические реакции, которые обычно купируются введением антигистаминных препаратов и кор­тикостероидов.

2.3. Активно-пассивная иммунизация

При поступлении больных с открытыми повреждениями необходимо точно установить у них сроки вакцинации и ревакцинации и определить уровень антитоксина в сыворотке крови.

2.3.1. Привитым взрослым (своевременно вакцинированным и ре-

вакцинированным) и всем детям при открытых повреждениях вводится 0.5 мл АС подкожно.

2.3.2. Непривитым взрослым и привитым, но если после:

– вакцинации прошло более 2 лет;

– ревакцинации прошло более 5 лет;

– повторной ревакцинации прошло более 10 лет;

необходимо ввести подкожно 1.0 мл АС и другим шприцом в другой участок тела подкожно ИЧПС 250-1000 МЕ или 3000 ПСС (методику введения ПСС см. выше).

Непривитым через 30 дней необходимо ввести подкожно 0.5 мл АС.

При повторных открытых травмах до 20 дней после иммунизации – никаких иммунных препаратов не вводится. При открытых травмах, которые произошли в сроки от 20 дней до 2 лет после предыдущей иммунизации, больным вводится подкожно только 0.5 мл АС.

2.4. Выбор средства специфической профилактики столбняка в зависимости от уровня противостолбнячного антитоксина в крови больного на данный  м о м е н т .

При поступлении раненого в стационар, одним из методов количественного определения столбнячного антитоксина, исследуют его уровень в сыворотке крови (МЕ в 1 мл сыворотки).

2.4.1. При концентрации антитоксина равной или больше 0.1 МЕ/

мл пострадавшему не вводят специфических средств профилактики столбняка (больные категории А).

2.4.2. Если титр антитоксина находится в пределах 0.01 до 0.1

МЕ/мл больному показано введение только ревакцинирующей дозы АС – 0.5 мл (больные категории Б).

2.4.3. Если титр антитоксина менее 0.01 МЕ/мл (больные кате-

гории В), то необходимо провести активно-пассивную профилактику: АС – 1.0 мл (20 ЕС) подкожно; а затем другим шприцом в другой участок тела – иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ИЧПС) – 250-1000 МЕ или ПСС – 3000 МЕ (по методике, изложенной выше).

На 4 сутки после прививки всем больным категории В проводят контрольное определение титра столбнячного антитоксина в сыворотке крови. В тех случаях, когда уровень антитоксина ока­зывается ниже 0.01 МЕ/мл больным немедленно вводят 250-1000 МЕ ИЧПС или 3000 МЕ ПСС.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СРОЧНОЙ ИММУНИЗАЦИИ

1. Открытые механические повреждения

2. Укушенные раны

3. Ожоги, отморожения (II-IV степени)

4. Криминальный аборт

5. Пролежни, некрозы, гангрены, трофические язвы

6. Операции,связанные с вскрытием просвета толстого кишечника

7. Обширные гематомы, подвергающиеся пункции или вскрытию.

Иммунизация больных с указанной патологией производится в соответствии с изложенными принципами активно-пассивной иммунизации.