ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА СВЕЖИХ РАН.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА СВЕЖИХ РАН.
Все производственные, бытовые, боевые, операционные раны, ожоги и другие повреждения (травмы, ссадины, царапины, уколы, трещины, расчесы) приводят к нарушению целости кожного или слизистого покрова и попаданию в рану микроорганизмов с неповрежденных участков кожи и слизистой оболочки, одежды, ранящего орудия, из воздуха и др.
Видовой состав контаминирующих рану микробов широк и зависит от типа и локализации раны, ранящего орудия, времени и места ранения. В современных боевых ранах, по данны А.М.Королюка и соавт (1989), спустя несколько часов после ранения обнаруживали преимущественно грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, спороносные бактериии, коринебактерии, микрококки, клостридии. Большинство выделенных культур были чувствительны даже к антибиотикам первого поколения. Обсемененность ран в это время установлена в 94,6% случаев. Массивность обсеменения колебалась от 103 бактерий на 1 г ткани у легкораненых до 105 у тяжелораненых. В ранах бактерии в этот период располагались поверхностно, гнездо и при бактериоскопическом исследовании, как правило, не выявлялись. В 74,3% ран авторы обнаружили ассоциации микробов, в 25,?% – один вид. По стуктуре микробов-контаминантов уличные, бытовые и производственные травматические раны близки к боевым ранам. По многолетним наблюдениям (1946-1980) сотрудников ЦИТО, в свежих уличных, производственных и бытовых травмах преобладал стафилококк. Около 20% выделенных культур авторы отнесли к золотистому стафилококку, остальные 80% – к эпидермальному. В свежих травматических ранах также обнаруживают стептококк, протей, кишечную палочку, клебсиеллы, энтеробактер, синегнойные палочки, клостридии, бактероиды, дрожжеподобные и миценлярные грибы, вирусы.
Микробы попадают во все производственные, бытовые и уличные раны. Однако инфекционный процесс развивается лишь в некоторых их них. Частота развития раневой инфекции зависит от инфицирующей дозы, вирулентности попавшего микроба, тяжести ранения и состояния раны, степени угнетения общего и местного иммунитета, своевременности и правилности обработки раны, особо выеляют количественный критерий. В качестве этиологически значимой (критической) называют дозу в сотни тысяч бактерий – точнеее, в зависимости от перечисленных условий она может варьировать от тысяч до миллионов. Микробы, инфицирующие указанные типы ран, ранее принадлежали к внебольничным эковарам, для которых характерны относительно невысокая вирулентность, широкий спетр и достаточно высокий уровено чувствительности к антибиотикам и антисептикам. Однако в последнее время из свежих ран все чаще стали выделять устойчивые и даже множественно устойчивые к антибиотикам штаммы бактерий. Так, из 391 штамма коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных О.П.Собещук, А.А.Адарченко и А.П.Красильниковым в 1992 – 1993гг от здоровых людей во внебольничных условиях 80% были устойчивы к четырем и более антибиотикам. В стационаре рана может дополнительно инфицироваться новыми видами или теми же видами, но иными вариантами, чаще всего относящимися к больничным эковарам.
Все заселяющие рану микробы заносные. Поэтому, с одной стороны, между популяциями разных видов и вариантов микробов, а с другой – между всей микрофлорой и организмом человека возникают выраженные конкурентные отношения. Результатом конкуренции является либо элиминация всех микробов из раны, либо выживание одной или двух популяций, которые начинают размножаться. Вследствие этого к асептическому раневому процессу, направленному на заживление раны, присоединяется инфекционный процесс, не только тормозящий заживление раны, но и ведущий к новым повреждениям локального, а иногда и негерализованного порядка.
Летальность от ран в основном обусловлена развитием раневой инфекции. Поэтому одной из главнфх целей в лечении ран является предупреждение развития раневой инфекции, которого достигают с помощью антисептической обработки. Задачи такой обработки заключаются в: 1) резком снижении численности попавших в рану микробов; 2) подавлении жизнедеятельности оставшихся в ране после обработки микробов; 3) предупреждение заноса в процессе лечения в рану новых микробов с различных объектов внешней среды.
На промышленных предприятиях, в боевых условиях, в больничной обстановке требование обязательной антисептической обработки любых ран независимо от тяжести в основном выполнима. В быту в большинстве случаев такая первая помощь не оказывается, что указывает на необходимость обучения населения.
При царапинах, ссадинах, уколах, небольших травмах с нарушением целости кожи или слизистых оболочек нередко ограничиваются смазыванием места повреждения спиртовой настойкой йода или 1-2% раствором бриллиантового зеленого. Однако такой способ в большинстве случаев не предохраняет от нагноения раны, что ведет к огромным трудопотерям на промышленных предприятиях.
Более рациональная и эффективная техника профилактики нагноения мелких повреждений кожи включает следующие этапы. Первый этап – очистка кожи вокруг раны от загрязнителей и ее антисептика с выполнением требований предоперационной обработки. На втором этапе удаляют нежизнеспособные ткани и инородные частицы с раневой поверхности с одновременной обработкой ее химическим антисептиком. Для этих двух этапов используют антисептики с быстрым микробоцидным эффектом и широким спетром действия. На третьем этапе в рану и окружающую ее кожу вносят антисептический бактериостатический препарат с широким спектром действия. На третьем этапе в рану и окружающую ее кожу вносят антисептический бактериостатическй препарат с широким спекатром действия и остаточным (реманентным) эффектом. На четветром этапе рану закрывают стерильной ватно-марлевой повязкой или антисептическим покрытием в форме бактерицидного пластыря, пленкообразующего аэрозоля или раствора. В последнем случае третий и четверный этапы могут быть совмещены, но только если антисептическое покрытие содержит антисептик широкого спектра действия. Применяемые в наших условиях лифузоль, альгипор, олазоль, фуропласт, цемизоль таким качеством не обладают.
Для профилактической антисептики мелких повреждений кожи рекомендованы следующие препараты и их сочетания. 0,5% раствор йодопирона, 0,1% раствор йодинола, 0,5-1% раствор повидон-йода, 0,05-01% раствор хлоргексидина, 0,25-0,5% раствор ххлорамина Т, 0,01-0,1% растворы акрифлавина, хлорксилена, 1-2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого, 3% раствор перекиси водорода (для очистки). При повязочном способе закрытия раны предпочтительно применять не растворы, а гели или мази на безводной основе, содержащие указанные антисептики.
Профилактическая антисептика свежих ран состоит из четырех этапов: 1) механической очистки раны и достаточно широкой зоны вокруг нее от грязи, сала, пота, крови, инородных частиц; 2) рассечения, иссечения и удаления нежизнеспособных тканей; 3) обработки химическим антисептиком; 4) изоляции раны от повторного попадания микроорганизмов.
Второй этап при лечении небольших резанных ран выпускают. Остальные этапы обязательны. Однако объем работы манипуляций и техника их выполнения зависит от степени инфицирования раны; фазы раневого процесса; развития осложнений; предлагаемых возбудителей раневой инфекции; особенностей фармакокинетики применяемых противомикробных препаратов при местном системном и парентарельном введении; риска развития ятрогений.
Большое значение для профилактики развития инфекции имеют
простые гигиенические мероприятия – принятие больным душа или
ванны, бритье волосяного покрова вокруг раны или операционного
поля. Важное значение имеет использование механических
приемов, способствующих удалению из раны некротических и
нежизнеспособных тканей, которые служат питательной средой для
микроорганизмов.
В 1836 году А.Чаруковский рекомендовал ушибленную рану
превращать в резаную. В 1898 году немецкий хирург П.Фридрих
преложил первичную хирургическую обработку раны с иссечением
ее краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей для удаления
поврежденных тканей и попавших в рану бектерий
Хирургическая обработка ран в настоящее время является
ведущим методом профилактики раневой инфекции и лечения
гнойных ран. Ее применяют при свежих ранах, а также для
лечения закрытых и открытых гнойных процессов.
Под хирургической обработкой свежей раны понимают ее
рассечение, иссечение нежизнеспособной и сомнительно
жизнеспособной ткани и удаление из раны инородных тел,
сгустков крови, патологического субстрата.
В основе профилактического и терапевтического действия
хирургической обработки лежат удаление омертвевших тканей и
другого патологического субстрата как благоприятной среды для
размножения микробов; снижение численности популяций
возбудителя до количеств, которые не оказывают заметного
повреждающего действия, активация фагоцитарной реакции и
других факторов местного иммунитета. В процессе
бактериологических исследований установлено, что правильно
проведенная хирургическая обработка свежих и гнойных ран
снижает численность присутствующих в них микроорганизмов на
2-3 порядка, как правило, до количеств, которые не оказывают
повреждающего действия. Принято считать, что количество
бактерий, которое может вызвать воспалительный процесс
колеблется от 10`5 до 10`6 и более на 1 г пораженной ткани.
Хирургическая обработка в большинстве случаев заканчивается
наложением швов, которые снижают, но ни в коем случае не
исключают риск супер- или вторичной инфекции раны.
Основной задачей тетьего этапа обработки свежей раны является подавление жизнедеятлеьности оставшихся в ране микробов на весь период ее заживления. Решение этой задачи достигается применением противомикробных препаратов, обладающих бактериостатическим действием, широким противомикробным спектром и реманентным, но не кумулятивным и персистирующим последствием. Выполнение задачи подавления присутствующих в ране микроорганизмов осложняется необходимостью поддераживать в течение длительного времени равномерную микробостатическую концентрацию и в тоже время предупреждать связанное с этим органотропное действие препарата.
Заключителный этап профилактической антисептики свежих ран состоят в закрытии раны с целью защитить раневую поверхность от повреждающих факторов, прежде всего инфекционной природы. Вторичная инфекция раны не менее опасна, чем первичная, так как в этом случае в рану попадают госпитальные варианты микробов, обладающие высокой вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам и антисептикам. Удовлетворительного решения этой проблемы пока не найдено.
Хирургическая обработка ран может и должна дополняться
вакуумной обработкой ран и обработкой ран пульсирующей струей
жидкости. Промывание раны большим количеством жтдкости,
попытки применения которого предпринимались многократно, не
давало существенного эффекта, до тех пор, пока не был
предложен способ пульсирующей струи (М.И.Кузин,
Б.М.Костюченок, 1990). Пульсирующая струя жидкости образуется
с помощью специального аппарата, попеременно создающего фазы
повышенного и нормального давления. В фазу “давления” струя
воды благодаря турбулентному движению обмывает все участки
раны и захватывает в поток жидкости тканевой детрит, микробы,
сгустки крови, мелкие инородные частицы, которые остались в
ране после хирургической обработки. В “декомпрессионную”
фазу поток жидкости уносит все содержимое в резервуар.
Обработку раны пульсирующей струей проводят как до
хирургического вмешательства, так и во время его, но
наибольший эффект она дает после хирургической обработки.
Эффективность метода оценивается высоко. По данным
Б.М.Костюченок и В.А.Карпова (1990), в результате обработки
раны пульсирующей струей число микробов в ране снижается на
1-2 порядка, а при сочетании хирургической обработки и
пульсирующей струи – на 3-5 порядков по сравнению с исходным
количеством. В результате резко увеличивается число ран,
заживших первичным натяжением, уменьшается частота сепсисса и
гнойных осложнений и сокращаются сроки заживления.
Для дополнительной механической очистки обширных
загрязненных ран и открытых переломов костей применяют
вакуумную обработку. Вакуум создают с помощью вакуумных
отсосов. В рану подают раствор антисептика или антибиотика и
наконечником вакуумного аппарата отсасывают в отстойник с
ложа, стенок, карманов тканевой детрит, инородные частицы,
сгустки крови, микроорганизмы. Процедура длится 5-10 минут, до
появления диффузного капиллярного кровотечения.
Число микробов в ране после сочетания хирургического
вмешательства с вакуумной обработкой снижалось до 10`1-10`3
особей на грамм ткани. Увеличивался процент ран, заживших
первичным натяжением,уменьшилось количество осложнений,
ускорились сроки заживления ран.
