АХАЛАЗИЯ КАРДИИ : лечение, классификация, жалобы, диагностика

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ

Ахалазия кардии (кардиоспазм, ахалазия пищевода) – нервно-мышечное заболевание пищевода, заключающееся в расстройстве его перистальтики и проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок из-за недостаточного рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода (кардиального жома) при глотании. Термин «ахалазия» означает «нарушение расслабления».

Классификация.

Различают четыре стадии заболевания (по Б.В. Петровскому):

1. Первая стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода,
2. Вторая стадия — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода,
3. Третья стадия — рубцовые изменения кардиального жома с выраженным расширением пищевода,
4. Четвертая стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Этиология и патогенез.

Причиной нарушения моторики пищевода считают врожденные аномалии развития его нервного аппарата, патологический процесс в межмышечном (ауэрбаховском)  нервном сплетении пищевода, заключающийся в снижении числа ганглиозных клеток, фиброзе и рубцевании. Происходит дегенерация пищеводных волокон блуждающего нерва. В развитии заболевания также играют роль инфекционно-токсические поражения нервных сплетений пищевода и кардиального жома, стресс, длительное эмоциональное напряжение, рефлекторная дисфункция пищевода. Наиболее признанными считаются аутоиммунные и инфекционные факторы.

Патогенез заболевания заключается в отсутствии или недостаточном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера (кардиального жома) после акта глотания. Меняются тонус и перистальтика вышележащих отделов пищевода. Возникают не координированные сегментарные сокращения стенки пищевода, не пропульсивные (не обеспечивающие пассаж) перистальтические волны. Нижний пищеводный сфинктер может механически закрыться под влиянием давления столба жидкости над ним. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета выше кардиального жома, развитию воспаления, что в свою очередь усугубляет нарушения перистальтики пищевода

Жалобы.

Как и при других заболеваниях, связанных с нарушением проходимости пищевода, на первый план выходят три основных симптома – дисфагия, регургитация и боли за грудиной.

Дисфагия развивается, как правило, постепенно. Поначалу больные изредка отмечают ощущение переполнения в пищеводе или застревания пищи. Затем это ощущение возникает ежедневно, при каждом приеме пищи. Для улучшения продвижения пищи по пищеводу больные прибегают к различным приемам, увеличивающим внутрипищеводное давление – принимают газированные напитки, производят дополнительные интенсивные глотательные движения. Дисфагия усиливается после нервного возбуждения, поспешной еды, при приеме плохо прожеванной пищи. Холодная пища проглатывается легче, чем теплая. Для облегчения глотания больные вынуждены либо запивать еду обильным количеством воды, либо наоборот – принимать плотную пищу. Для ахалазии кардии характерна так называемая парадоксальная дисфагия – плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая. (При рубцовых стриктурах или опухолях пищевода наблюдается обратная картина). Позднее дисфагия приобретает более стойкий характер, появляются чувство распирания и тупые боли за грудиной, которые исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Появляется регургитация (срыгивание, пищеводная рвота не переваренной пищей) — вначале после каждого приема пищи, затем реже, но более обильная, что связано с расширением пищевода и увеличением его емкости. В связи с тем, что в положении лежа жидкость срыгивается внезапно, без тошноты, для предупреждения ее аспирации больные иногда вынуждены спать в полусидячем положении. С регургитацией бывает связан и наблюдающийся у них ночной кашель.

Анамнез.

Заболеванию подвержены молодые люди обоего пола в возрасте 20 – 40 лет, чаще женщины. Начало заболевания протекает с малыми симптомами, поэтому больные обращаются за врачебной помощью на поздних стадиях – при выраженных морфологических изменениях в пищеводе.

Обследование больного.

Общее состояние обычно удовлетворительное, но примерно у 90% больных имеется дефицит массы тела. У некоторых больных отмечается признак эзофагита – неприятный запах изо рта. Данные физикального обследования у этих больных дают мало информации, но тщательный осмотр следует проводить всех больных с целью дифференциальной диагностики кардиоспазма, опухолей пищевода и желудка, дивертикулов пищевода.

Диагностика.

1. Рентгенологическое исследование. На обзорной рентгенограмме грудной клетки иногда можно увидеть дополнительное выбухание правого контура средостения, уровень жидкости в заднем средостении (в боковой проекции). При контрастной эзофагографии с сульфатом бария или жидким контрастом можно выявить сужение терминального отдела пищевода на уровне диафрагмы и супрастенотическое расширение пищевода. Рельеф слизистой оболочки пищевода сохранён, контуры его ровные, четкие, эластичные, без деформаций, по форме напоминающие перевернутое пламя свечи.
2. Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть пищевод изнутри, выявить утолщение складок слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления.
3. Пищеводная манометрия (эзофагоманометрия) выявляет отсутствие или ослабление рефлекторного расслабления кардиального сфинктера при глотании. Отмечается нарушение перистальтики пищевода – спастические и пропульсивные перистальтические сокращения.
4. Фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит облегчают прохождение содержимого пищевода в желудок за счет снижения тонуса мышечной оболочки пищевода и кардиального сфинктера. Ацетилхолин, карбахолин оказывают стимулирующее действие на мышечную оболочку пищеводной стенки и сфинктера. При ахалазии кардии эти пробы положительные, а при раке пищевода и его рубцовых стенозах — отрицательные.

Лечение.

Методов восстановления мышечной активности денервированного пищевода при ахалазии не существует. Ни один метод не позволяет восстановить нормальные перистальтику пищевода и расслабление кардиального жома. Лечение направлено на уменьшение градиента давления вдоль кардиального жома, чтобы уменьшить патологические симптомы, особенно дисфагию и отрыжку, улучшить опорожнение пищевода, устранив плохое расслабление кардиального жома, предотвратить развитие мегаэзофагуса.

Основные методы лечения:

1. Баллонная дилатация. Жестким полиэтиленовым баллоном (диаметром 3,0, 3,5 или4,0 см), размещенным в пищеводе на уровне кардиального жома, путем раздувания баллона насильственно расширяют просвет.
2. Хирургическая кардиомиотомия. Экстрамукозная (внеслизистая) кардиомиотомия по Геллеру заключается в продольном рассечении кардиального жома без повреждения слизистой оболочки пищевода. Эта операция выполняется лапароскопически; раньше пользовались лапаротомным и торакотомным слева доступом.
3. Медикаментозное лечение. Нитрат� и блокаторы кальциевых каналов уменьшают давление кардиального жома (не более чем на 50%) и обеспечивают временное устранение дисфагии. Эти препараты принимают за 15-30 мин. до еды. Ослабление дисфагии неполное и кратковременное, эффективность препаратов снижается со временем.
4. Инъекции ботулинического токсина (ботулотоксина, ботокса) в кардиальный жом через фиброэзофагоскоп вызывают паралич мышц. Давление жома уменьшается примерно на 50%, что улучшает эвакуацию пищи из пищевода. Этот метод эффективен у 75% больных, но через полгода симптомы отмечаются вновь у половины больных.