Физическая антисептика.

                   Физическая антисептика.

Физическая антисептика подразумевает применение физических

методов, которые создают неблагоприятные условия для  развития

бактерий и  уменьшают  как  всасывание  микробных  токсинов  и

продуктов распада тканей, так и самого тканевого детрита.

В профилактике  раневой  инфекции  и  лечении  гнойных ран

издавна и широко используются перевязочные  средства,  которые

удаляют из  раны   микробов   и   препятствуют  ее  вторичному

инфицированию.

Под перевязочными  материалами  понимают хлопчатобумажные,

вискозные, синтетические ткани,  полотна,  ленты,  волокнистые

структуры, нити,    другие    покрытия,    используемые    для

изготовления перевязочных средств. Перевязочные средства – это

медицинские изделия,  изготовленные  из  одного или нескольких

перевязочных материалов  и  предназначенные  для   лечения   и

профилактики инфицирования  ран,   ожогов,  других повреждений

кожи и тканей (И.А.Ерюхин, 1989, Ю.К.Абаев, 1991).

Перевязочные средства предназначены для:

1) защиты   ран   и   других   повреждений   от   действия

дополнительных травматических    факторов,    холода,    жары,

избыточного увлажнения или  высыхания,  от  попадания  в  рану

грязи, пыли;

2) предупреждения вторичного попадания в  раны  и   другие

повреждения микроорганизмов из внешней среды;

3) удаление из раны продуктов  распада  тканей,  микробов,

микробных токсинов, ферментов, аллергенов;

4) лечебного        воздействия        (противомикробного,

гемостатического,  некролитического, обезболивающего, регенерирующего, антиоксидатного, иммуностимулирующего) на раневой и инфекционный процессы;

5) фиксации защитно-лечебной части перевязочного  средства

на пораженной части тела, предупреждающей смещение и колебания

повязки.

Дополнительными требованиями   к   перевязочному  средству

является его стерильность и нетравматичность.

Выполнение столь многочислнных и важных функций возможно, если перевязочные материалы обладают совокупностью свойств, а именно: прочьностью, пластичностью, антиадгезивностью, проницаемостью для воздуха, паров патологического субстрата и непроницаемостью для микробов и пыли, сорбционностью, капиллярностью, гидрофобностью. В ряде случаев возникает необходимость придания перевязочным средствам дополнительных лечебных свойств. Вполне понятно, что ни один материал не может обладать такой совокупностью иногда противоположных свойств. Поэтому в большинстве случаев для перевязочных средств используют несколько перевязочных материалов.

Давним традиционным перевязочным средством является ватно-марлевая повязка. Это и сейчас наиболее часто употребляемое при оказании медицинской помощи перевязочное средство. Ватно-марлевая повязка выполняет функции защиты и удаления из раны патологического материала. Однако ей присущ ряд недостатков. Вскоре после наложения повязка пропитывается парами воды, гноем, раневым кссудатом и становится проницаемой для микробов внешеней Среды. Капилляры повязки быстро забиваются гноем, фибринными сгустками, и она теряет адсорбционную способность . концентрация антимикробных препаратов, введенных перед повязкой в рану, в результате резорбции и впитывания повязкой снижается до суббактерицидной. Срастание нитей повязки с грануляциями и фибринными сгустками и загустевшим гноем делает ношение ее и особенно смену болезненной и травматичной для тканей раны. Частая смена повязки, вызванная утратой адсорбционных свойств и необходимостью слежения за динамикой процесса, несет высокий риск попадания в рану микробов и развития вторичной инфекции. Под ватно-марлевой повязкой нередко создаются термостатные условия для микроорганизмов, находящихся в ране и окружающей ее коже, что приводит к резкому увеличению их численности. Фиксация ватно-марлевой повязки бинтом на неокторых участках тела ненадеждна: повязка спадает, открывая рану, или ее защитно-лечебный участко сдвигается с раны на здоровые участки тела, приводя к повторному инфицированию раны. Рана под такой повязкой доступна для больных, что при появлении боли или зуда также несет риск аутоинфекции.

Таким образом, традиционная ватно-марлевая повязка не обеспечивает надежную защиту от повторного инфицирования раны и не во всех случаях выполняет функцию снижения чиленности популяции возбудителя. Высокая частота инфеционных осложнений травматических, ожоговых и операционных ран и малая эффективность их терапии в значительной степени обусловлены перечисленными недостатками повязки.

В связи с этим идет активный поиск способов усовершенствования ватно-марлевой повязки и создания новых перевязочных средств и покрытий с учетом последних достижений в понимании патогенеза раневого процесса и развития техники, особенно полимерных материалов.

Одним из главных результатов этого поиска является выдвижение и принятие концепции о зависимости стуктуры и свойств повязки от фазы раневого процесса, догоспитального или госпитального этапа оказания медицинской помощи, задачи профилактики раневой инфекции или ее лечения. С учетом этого И.А.Ерюхин (1989) делит повязки на первичные и лечебные. Первичные повязки предназначены для оказани первой помощи раненым и обожженным в первую фазу раневого процесса (сосудистых изменений), обычно на догоспитальном этапе. Такая повязка, по вполне обоснованному мнению автора, может быть универсальной для всех типов ранений. Она  должна состоять из трех слоев разных материалов и с различным назначением.

Внутренний (контактный) слой повязки должен быть атравматичным, пластичным (принимать форму раневой поверхности), хорошо проницаемым для раневого содержимого и антиадгезивным (обеспечивать нетравматичное ношение и снятие повязки и препятствовать срастанию компонентов повязки и раны) для его изготовления пригодны синтетические и полусинтетические волокнистые материалы мало- и неполярного характера, которые обладают минимальной пористостью и слабой адсорбционной способностью по отношению к биологическим жидкостям и микробами, но могут служить хорошими проводниками посредством межволоконного транспорта. В контактном слое следует исползовать целлюзорные материалы после уменьшения полярных свойств их поверхности и пористости посредством физической и химической модификации.

Средний, сорбционный, слой первичной повязки должен обладать гигроскопичностью, капиллярностью, высокой сорбционной активностью. Этими свойствами обладают структурно и химически модифицированные целлюлозы, другие природные и синтетические полимерные материалы с развитыми сорбционными свойствами (на основе поливинилового спирта, крахмала, полиакриламида и др). Для этой же цели предалагается новый перевязочный материал – нетканное холстопрошивное гигроскопическое полотно.

Требования к наружному, защитному слою состоят в водоупорности, прочности, пластичности, проницаемости для микробов, пыли, других частиц. Обычно для этой цели исползуют медицинские вату и марлю. В качестве их заменителя предалается гидрофобное нетканное холстопрошивное волокно.

Введение в первичную догоспитальную повязку специальных лечебных компонентов, по мнению И.А.Ерюхина, нецелесообразно, так как это резко удорожает ее стоимость, а нужда в них возникает после поступления раненого или обожженного в больницу и проведения ему первичной хирургической обработки. С этим утверждением трудно согласится только в отношении одного препарата – антисептика. Повязка должна содержать в сорбционном слое антисептик. В пользу того говорят следующием соображения. Любая рана в большей или меньшей степени контамирована микробами, причем такими видами, которые способны вызывать инфекционное воспаление. Поэтому одной из решающих ранних мер профилактики раневой инфекции является обработка раны антисептиками (профилактическая антисептика свежих ран) чем раньше будет осуществлена эта мера, тем меньше вероятность нагноения раны. При оказании первой помощи эта мера обычно неосуществима потому, что у оказывающего помощь часто нет антисептического средства. Однако в тех случаях, когда рана обрабатывается антисептиком, профилактический эффект достигается далеко не всегда, так как одна часть антисептика впитывается в повязку, другая – в лимфу и кровь, третьтся – разводится раневой жидкостью, четвертая – сорбируется или нейтрализуется. Наличие в сорбционном слое первичной повязки фиксированного  тем или иным путем антисептика, несомненно снизило бы частоту развития раневой инфекции, что во много раз перекрыло бы удорожание повязки, связанное с введением в нее антисептика.

На этом этапе вместо повязок для покрытия раневых поверхностей используются прозрачные липкие пленки из сополимерных материалов, как правило, содержащих антимикробное вещество. Липкая пленка наносится на предварительно обработанную антисептиком раневую поверхность или создается на ней аэрозольным пленкообразующим препаратом таоже после предварительной обработки раны антисептиком. Пленка не может заменить повязки в связи с тем, что она менее эффективно обеспечивает защиту раны от повреждения дополнительными механическими и физическими факторами, не обладает достаточной сорбционной активностью.

Лечебные повязки применяют на госпитальном этапе, обычно после проведения первичной ххирургической обработки, а также при лечении гнойных ран, язв, инфицированных ожогов и др. Функции лечебных повязок более многообразны, часто специализированы; разнообразна и их композиция, причем изменения в составе лечебной повязки вносят в основном в сорбционный слой.

Композиция лечебных повязок прежде всего зависит от фазы раневого процесса. В период сосудистых изменений повязка должны обеспечить капиллярный дренаж раны, ее дегидратацию, уменьшить лимфоотток из раны, подавить жизнедеятельность микробов. Описанная выше многослойная первичная повязка исправно выполняет эти функции без каких-либо дополненй. В фазе воспаления, выполняющего функциию биологического очищения раны от некротических масс первичного и вторичного парядка, в задачи повязки входят управляемый протеолиз, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, сорбция продуктов распада тканей, микробов и микробных токсинов, ферментов и метаболитов, восстановление жизнеспособности живых тканей раны, снижение уровня свободно-радиального окисления липидов, уменьшение отека тканей. Многослойная первичная повязка в описанном выше варианте не способна в полной мере выполнить столь многообразные функции и потому в нее, обычно в средний слой, вводят дополнительные лекарственные препараты в зависимости от клинического течения и этиологии раневой инфекции (ферменты, сорбенты, антисептики, антиоксиданты и др).

В фазе регенерации в лечебную повязку включаются вещества, стимулирующие регенерацию  и эпителизацию, регулирующие репаративные процессы, защищающие рану от механических повреждений. В фазе реорганизации рубца и эпителизации сохраняются функции защиты ран от механических, физических и химических повреждений. В эти две восстановительные фазы вместе с тем сохраняются функции подавления оставшихся в ране микроорганизмов и предупреждения их последующего попадания в рану. При частой смене повязок и сорбентов вероятность повторного инфицирования раны весьма высока.

Традиционная ватно-марлевая повяязка, по заключению многих хирургов, не оказывает противомикробного действия и не исключает вероятность повторного инфицирования раны. Такой жесткий приговор повязке, которая служила медицине сотни лет, может быть, излишне категоричен и касается не всех типаов ран. Тем не менее он указывает на срочную необходимость усовершенствования перевязочных материалов и покрытий, прежде всего в направлении профилактики и терапии раневой инфекции.

Многослойная первичная повязка и особенно многофункциональная лечебная повязка с большим или меньшим эффектом выполняет функцию подавления жизнедеятельности находящихся в ране микробов за счет включения в средний сорбционный слой противомикробных веществ. Противомикробной активностью также обладают входящие в состав повязки или вносимые в полость раны сорбенты, поскольку они впитывают растворимые компоненты патологических субстратов и на них оседают присутствующие в субстратах клетки, в том числе микроорганизмы – возбудители раневого процесса.

Повторное инфицирование раны предупреждает внешний защитный слой повязки. Он обладает свойством фильтрации воздуха от микробов и пылевых частиц. Проходящий через него и попадающихй в рану воздух по существу должен быть стерилен. Однако при намокании защитного слоя из-за впитывания паров воды или содержимого ран стерилизующая роль защитного сло утрачивается. Кроме того, такой слой служит источником микробной контаминации объектов окружающей больного Среды. Поэтому материал, из которого готовится защитный слой, должен обладать высокимси гидрофобными и низкими сорбционными свойствами. Нарушение противомикробной функции внешнего слоя происходит при смещении и ослаблении повязки. К сожалению, надежных фиксаторов повязки до сих пор нет.

Для лечения инфицированных ран и гнойных очагов широко и с давних пор используют мазевые повязки, которые в отличие от сухих ватно-марлевых повязоку атравматичны. Ээто важное свойство и обусловило их высокую популярность. Они состоят из двух слоев: внешнего – защитного и внутреннего – контактного, в который вносятся лекарственные препараты, прежде всего противомикробные. Мазевые повязки на жировой основе имеют существенные недостатки. Мелкоячеистые структуры марли быстро забиваются наносимой мазью и вскоре превращаются в монолит, препятствующий транспорту из раны в повязку продуктов распада некротизированных тканей, микробов, их токсинов, ферментов, аллергено, в результате чего эти вещества поступают в лимфу и кровь; оттоку раневого экссудата в повязку также преаятствует высокая адгезия мази к стенкам раны; в таких повязках затрудняется аэрация раны, сложна дозировка лекарственных веществ, малоэффективна стерилизация, и наоборот, высок риск микробной контаминации. В результате мазевая повязка на жирововй основе без включения антимикрьбных веществ не только не подавляет находящиеся в ране микроорганизмы, но может привести к повторному ее инфицированию. Включение в состав повязки антисептиков и антибиотиков повышает ее противомикробную активность, которая тормозится в связи с отсутствием транспорта и сорбции повязкой продуктов распада и токсических веществ микробной природы.

В послднее время для изготовления мазевых повяком вместо марли используют сетчатые материалы, обладающие высокими дренирующими свойствами, паропроницаемостью и воздухопроницаемостью. Вместо мазевых повязок или наряду с ними предложены гидрогелные тампоны (для введения в полости).

Для обеспечения   беспрепятственного    оттока    раневого

эксудата, тканевого и органного секрета,  транссудата  и  гноя

используется метод   дренирования   ран   и  полостей.  Широко

применяется дренирование    и     с     целью     профилактики

гнойно-септических осложнений  со  стороны послеоперационных и

случайно полученных (микробнозагрязненных) ран.

При лечении  гнойных  ран и полостей применяются следующие

виды дренажей:

1) открытые (пассивные) дренажи;

2) закрытые (вакуумные) или активные дренажи;

3) промывочные (проточные) дренажи.