Артериосклероз
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ (артериосклероз)
АТЕРОСКЛЕРОЗ ( от греч. athera – кашица и sklerosis – затвердевание) – хроническое заболевание артерий при котором происходит отложение и накопление во внутренней оболочке (интиме) плазменных липопротеидов и содержащихся в них липидов
Атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявление общего атеросклероза, характизующегося в постепенном сужении и закрытии просвета сосуда (облитерации).
Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных артерий ( подвздошных, бедренных, подколенных) находится на первом месте среди других заболеваний периферических артерий.
К наиболее частым причинам, ведущим к развитию облитерирующего атеросклероза относятся: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, неблагоприятный генетический анамнез, частые спазмы сосудов, курение, гиподинамия.
Патогенез до конца не выяснен. Основную роль играют нарушение метаболизма жира и жиробелковых комплексов и изменения структуры внутренней оболочки артерии.
Под действием неблагоприятных факторов происходит набухание интимы. Клетки интимы (интимоциты) захватывают частицы липопротеидов низкой плотности (холестерина), что приводит к сложным структурно- клеточным изменениям в интиме в результате которых происходит реактивное разрастание соединительной ткани и образование фиброзных (атеросклеротических) бляшек, на которые оседают тромбоциты с фибрином. Дальнейшее обильное накопление липидов приводит к нарушению кровообращения в бляшках и их некрозу. Образуются полости заполненные атероматозными массами и тканевым детритом, которые отторгаются в просвет сосуда и могут стать причиной эмболий. Одновременно в измененных тканях бляшек откладываются соли кальция являясь конечным этапом в развитии атеросклероза приводящим к нарушению проходимости сосуда.
Для облитерирующего атеросклероза типично начало заболевания после 40 – 45 лет. У большинства больных характерен медленно прогрессирующий тип течения ( в 70% случаев). В тоже время у ряда больных наблюдаются подострая и острая (злокачественная) формы заболевания.
Больные жалуются на ощущение холода, онемение в пальцах стопы, утомляемость ног при ходьбе, появление болей, из-за которых вынуждены останавливаться (симптом перемежающейся хромоты). В период декомпенсации боли появляются и в состоянии покоя.
При осмотре выявляется асиметрия окраски кожных покровов, снижение температуры на стороне поражения, гиперкератоз, гипертрихоз.
Симптоматика облитерирующего атеросклероза нижних конечностей независимо от уровня поражения артериального русла обусловлена той или иной стадией нарушения кровоснабжения.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. СТАДИЯ. Хроническая артериальная недостаточность, начальные проявления. Отмечается зябкость, усталость, онемение в дистальных отделах конечности, боли появляются при ходьбе более 1000 метров.
2. СТАДИЯ. Хроническая артериальная недостаточность, ишемия напряжения. Характерно появление перемежающейся хромоты через 300 – 500 метров.
3. СТАДИЯ. Хроническая артериальная недостаточность, ишемия напряжения с перемежающей хромотой менее 200 метров.
4. СТАДИЯ. Хроническая артериальная недостаточность, ишемия покоя.
4а. Характерны боли в покое. 4б. Появляются отек, гиперемия, ишемический дерматит. 4в. Появляются трофические язвы, некрозы.
По анатомической характеристике общепринято делить сосудистое русло на 3 сегмента: аорто-подвздошный, бедренноподколенный, периферический.
ДИАГНОЗ заболевания выставляется на основании общеклинических методов исследования (осмотр, пальпация, аускультация – выслушиается систолический шум над местом сужения сосуда), функциональных (пробы Панченко,Гольдфляма, Оппеля и др), и специальных методов исследования (осциллографии, электротермометрии,капилляроскопии, плетизмографии, реографии, рентгеноконтрастной аорто- и ангиографии, компьютерной томографии).
При формулировке диагноза следует кроме степени артериальной недостаточности указывать степень ишемии ( в метрах, т.е. когда при ходьбе появляются боли). Одновременно указывается пораженный сегмент артериального русла.
Дифференциальную диагностику облитерирующго атеросклероза необходимо проводить с облитерирующим эндартериитом.
При облитерирующем эндартериите характерным является: воспаление всех слоев стенки сосуда, с преимущественным поражением интимы (эндоваскулит), разрастание всех слоев сосуда и в частности интимы на фоне эндоваскулита, деформация и распад эластического каркаса стенки артерии с изъязвлением и образованием тромба с последующей облитерацией артерии и хронической артериальной недостаточности.
Для облитерирующего атеросклероза характерно отложение холестерина в стенке артерии с образованием атеросклеротической бляшки, изъязвление последней и формирование пристеночного тромба с последующей обтурацией артерии и развитием хронической артериальной недостаточности.
Таким образом, мы имеем дело с двумя различными заболеваниями. ЛЕЧЕНИЕ. На ранних стадиях заболевания больные обычно отмечают хороший, хотя и достаточно кратковременный эффект от консервативного лечения (до 1 года).
Консервативное лечение включает прием сосудорасширяющих препаратов миотропного действия (но-шпа,папаверина гидрохлорид галидор, никошпан, и др.); спазмолитических препаратов (андекалин, спазмолитин, дипрофен); препаратов нормолизующих нейротрофические и обменные процессы (метионин, мисклерон, ангинин, актовегин, солкосерил, АТФ, поливитамины); улучшающие микроциркуляцию ( трентал, курантил, ксантинола никотинат, агопурин); препараты нормализующие гемокоагуляцию ( гепарин, аспирин).
В настоящее время широкое распространение при лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, получили методы квантовой гемотерапии: ультрафиолетовое облучение крови, внутрисосудистое лазерное облучение крови. Применение данных методов снижает агрегационную активность эритроцитов, СОЭ, вязкость крови и ее гемостатический потенциал, улучшает микроциркуляцию, качественный состав эритроцитов, увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и интенсивность его отдачи тканям, устраняет тканевую гипоксию, активирует эритропоэз, стимулирует иммунитет.
Наибольший эффект достигается при использовании этих методов в первой и второй стадиях заболевания. В тоже время применение их в стадию декомпенсации позволяет либо снизить ишемию, либо ускорить процесс деморкации при гангрене и таким образом более адекватно решать вопрос о необходимости ампутации, ее уровне и сроках выполнения.
Перспективным методом в лечении облитерирующих заболеваний в настоящее время является плазмосорбция и плазмоферез. Эти методы позволяют проводить экстракорпоральное извлечение из крови липопротеидов и холестерина, одновременно оказывая положительное влияние на гемодинамику и микроциркуляцию конечности. Больным с ишемией второй – третьей стадией эти методы могут применяться как основной метод лечения, а больным четвертой стадии в целях предоперационной подготовки.
В клинической практике широко используется метод внутриартериального введения лекарственных веществ. В артерию можно ввести значительно большую дозу лекарственных веществ, чем в вену. Это позволяет создать более высокую концентрацию сосудорасширяющих средств, антибиотиков, антикоагулянтов в тканях пораженной конечности и избежать неблагоприятного общего воздействия сосудорасширяющих средств на кровообращение, особенно у больных с нарушением сердечной деятельности.
В первой и второй, а также в период ремиссии третьей стадии проводится физиотерапевтическое и санаторно- курортное лечение.
Оперативное лечение. В первой – второй стадиях заболевания показана ганглиосимпатэктомия. Выполнение вмешательства при декомпенсации кровообращения может усугубить ишемию. В настоящее время при центральном типе поражения артериального русла показана реконструктивная операция. Выбор методики операции зависит от локализации процесса.
Операции на сосудах разделяются на несколько групп:
1. Восстановление кровотока в ранее облитерированном сосуде а) тромбэктомия, б) интим-трмбэктомия, в) расширение облитерированных артерий с помощью специальных бужей.
2. Пластика резицированного участка артерии аутовенами, гомотрансплонтантом, аллотрансплонтантом.
3. Шунтирование участка облитерированной артерии.
Показанием к операции является неэффективность консервативного лечения и наростание ишемических расстрйств. Все больные при ишемии напряжения 50 – 100 метров и менее должны быть оперированы. Профилактика заключается в соблюдении диеты, избегать длительного переохлождения конечностей, проведении санитарнопросветительной работы о вреде курения.
