Антибактериальная терапия при синуситах

Антибактериальная терапия при синуситах

Одно из первых мест среди всех заболеваний ЛОР-органов занимают синуситы (17–25%), которые чаще всего являются осложнением ОРВИ. По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы стали в этой стране самым распространенным заболеванием. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-то болел синуситом. В Европе частота случаев острого синусита среди взрослого населения составляет 1-5% в год. При остром рините, обычно встречающемся при ОРВИ,  в той или иной мере вовлекаются в острое воспаление и околоносовые пазухи.

Острый синусит – воспаление придаточных пазух носа, протекающее ограниченное время и завершающееся спонтанно или в результате лечения полным восстановлением слизистой. Хронический синусит, как правило, является последствием острого, хотя не во всех случаях больные могут указать на эпизод острой инфекции. При хроническом синусите происходит перестройка слизистой оболочки околоносовых синусов с ее отеком, гипертрофией, повышенной секрецией слизи. Заболеваемость хроническим синуситом занимает первое место среди всех хронических болезней. В среднем около 5–15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита.

Весна, начинается дачный сезон. Многие женщины садят огороды и мечтают о теплице. На данный момент купить теплицу из поликарбоната недорого не составляет труда. А сайт t-pokupok.ru вам поможет.

Причинами острого воспаления пазух чаще всего являются острое вирусное респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, общие острые микробные инфекции, травмы. Под действием вирусов происходит повреждение эпителиальных клеток и отек слизистой оболочки с обструкцией выводного протока синуса. Это приводит к ухудшению мукоциллиарного клиренса, увеличению вязкости вырабатываемой слизи и ее застою в синусе, создавая таким образом благоприятные условия для развития бактерий. При длительном существовании такого состояния изменения слизистой могут стать необратимыми, и заболевание примет хронический характер. Другие факторы, вызывающие затруднение дренирования синусов (аллергический ринит, инородные тела полости носа, искривление носовой перегородки, травмы и т.д.) также могут способствовать развитию синусита.

При остром синусите этиологическими агентами чаще всего являются Streptococcus pneumoniae (35 – 48%) и Haemophilus influenzae (9 – 12%), значительно реже – Moraxella catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаэробы. У больных рецидивирующим острым и при обострении хронического синусита микробиологическая характеристика возбудителей не имеет принципиальных отличий от острого синусита. Однако хроническое течение синусита часто обуславливают анаэробы (Peptostreptococcus, Bacteroides, Veillonella, Prevotella, Fusobacterium, Corynebacterium), золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, грибы.

Главная цель при лечении острого и обострении хронического синусита – эрадикация инфекции и восстановление стерильности синуса. Поэтому основное место в терапии занимают антибиотики. Следует учитывать, что неадекватный выбор препарата, использование нерациональных режимов дозирования способствует хронизации процесса, приводит к увеличению продолжительности лечения и существенному возрастанию экономических затрат на оказание медицинской помощи.

Принимая во внимание то, что при любой острой респираторной вирусной инфекции имеет место поражение синусов, которое купируется самостоятельно, вопрос о необходимости назначения антибиотиков представляет определенные сложности. Известно, что при остром синусите клиническая симптоматика исчезает без лечения в 69% случаев (Ferranti S. D., et al., 2001). В первые дни заболевания на основании клинической картины трудно различить ОРВИ, при которых не требуется назначение антибиотиков, и острый бактериальный синусит, при котором они играют главную роль в лечении. Если симптомы ОРВИ, несмотря на симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более 7-10 дней или прогрессируют, а также при наличии выраженных или нарастающих рентгенологических изменений в полостях, назначение антибиотиков является необходимым. Показанием к проведению антибактериальной терапии при синуситах является также гнойный характер процесса. В остальных случаях необходимо, прежде всего, обеспечить эффективный отток содержимого придаточных пазух носа, в этот период возможно также использование антибиотиков местного действия.

Выбор препарата при острых синуситах проводится эмпирически на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе. При остром синусите, протекающем в легкой и среднетяжелой форме препаратами выбора являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат (табл. 25). Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II–III поколений, амоксициллин является наиболее активным в отношении пенициллинорезистентных пневмококков. Это связано с его способностью достигать высоких концентраций в сыворотке крови, превышающих МПК основных возбудителей.

Таблица 25

Применение антибактериальной терапии

при остром синусите легкой и среднетяжелой формы

Кроме того, он редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), удобен в применении (принимается внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи). К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться бета-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому его альтернативой, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующих процессах, является амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) – комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и ингибитора бета-лактамаз – клавулановой кислоты.

К альтернативным препаратам также относятся цефалоспорины и макролиды. Несмотря на сохраняющуюся высокую эффективность, макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к бета-лактамным препаратам. Это связано с тем, что эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина. Кроме того, их чрезмерно широкое использование неизбежно приводит к формированию резистентности к ним основных этиологических агентов синусита и других поражений дыхательных путей. При назначении макролидов при остром синусите предпочтение отдается новым макролидам (азитромицин, кларитромицин). Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острого синусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки, и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

При остром синусите протекающим в тяжелой форме препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) парентерально; цефалоспорины II–III поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально. При аллергии к бета-лактамам – ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально (табл. 26).

Наиболее частой ошибкой, допускаемой в клинической практике является назначение при синусите линкомицина, как препарата хорошо проникающего в костную ткань. Следует учитывать, что линкомицин не проявляет активности в отношении H.influenzae, являющейся одним из основных патогенов. Не оправдано также назначение оксациллина и гентамицина, также не проявляющих должной активности в отношении S.pneumoniae и H.influenzae. Из-за высокой резистентности основных возбудителей синуситов к ко-тримоксазолу и тетрациклинам их применение также нецелесообразно.

В подавляющем большинстве случаев при лечение больных синуситами антибиотики следует назначать внутрь (табл.25). Парентеральное введение в амбулаторной практике должно являться исключением. В условиях стационара при тяжелом течении заболевания (табл. 26) или развитии осложнений начинать терапию следует с парентерального (желательно внутривенного) введения и затем, по мере улучшения состояния, переходить на пероральный прием. Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика, а при улучшении состояния (как правило, на 3–4 день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата.

Таблица 26

Применение антибактериальной терапии

при остром синусите тяжелой формы

Продолжительность антибактериальной терапии при остром синусите и обострении хронического поражения придаточных пазух различна. При единственном эпизоде инфекции околоносовых синусов антибиотики должны назначаться в течение 10–14 дней. При обострении хронического синусита длительность антибактериальной терапии больше и составляет в среднем 3–4 недели.