ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ : лечение, классификация, жалобы, диагностика
ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии при увеличении выполняемой ею работы или в покое.
Классификация
Стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей (по Фонтену – Покровскому):
I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около1000 м.
II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 –500 м.
II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее200 м.
III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 –50 метровили в покое.
IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена палцев.
В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия.
Этиология и патогенез.
Хроническую артериальную недостаточность могут вызвать 4 группы заболеваний:
- заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет),
- хронические воспалительные заболевания артерий с преобладанием аутоиммунного компонента (неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангит, васкулиты),
- заболевания с нарушением иннервации артерий (болезнь Рейно, синдром Рейно),
- сдавления артерий извне.
Артериальная недостаточность нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев обусловлена атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и/или магистральных артерий (80-82%). Неспецифический аорто-артериит наблюдается примерно у 10% больных, преимущественно женского пола, в молодом возрасте. Сахарный диабет вызывает развитие микроангиопатии у 6% больных. Облитерирующий тромбангит составляет менее 2%, поражает преимущественно мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, имеет волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии. На другие сосудистые заболевания (постэмболические и травматические окклюзии, гипоплазия брюшной аорты и подвздошных артерий) приходится не более 6%.
Факторами риска развития ХАН являются: курение, нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы, генетические факторы, инфекционные агенты и др.
Жалобы. Основные жалобы – на зябкость, онемение и боли в пораженной конечности при ходьбе или в покое. Весьма характерен для данной патологии симптом «перемежающейся хромоты» – появление болей в мышцах голени, реже бедер или ягодиц при ходьбе через некоторое расстояние, в связи с чем больной сначала начинает хромать, а затем – останавливается. После короткого отдыха он снова может идти – до очередного возобновления болей в конечности (как проявления ишемии на фоне возросшей потребности в кровоснабжении на фоне нагрузки).
Обследование больного. Осмотр конечности позволяет выявить гипотрофию мышц, подкожной клетчатки, кожи, дистрофические изменения ногтей, волосяного покрова. При пальпации артерий устанавливают наличие (нормальной, ослабленной) или отсутствие пульсации в 4 стандартных точках (на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы). Определяется при пальпации снижение температуры кожных покровов нижних конечностей, термоасимметрия на них. Аускультация крупных артерий позволяет выявить наличие систолического шума над участками стеноза.
Диагностика.
- Специальные методы исследования делятся на неинвазивные и инвазивные. Наиболее доступным неинвазивным методом является посегментарная манометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Метод позволяет с помощью манжеты Короткова и ультразвукового датчика измерить артериальное давление в различных сегментах конечности, сравнить с давлением на верхних конечностях. ЛПИ в норме равен 1,2-1,3. При ХАН ЛПИ становится меньше 1,0.
- Лидирующие позиции среди неинвазивных методов занимает ультразвуковое исследование. Этот метод применяется в различных вариантах. Дуплексное сканирование – самый современный метод исследования, позволяющий оценить состояние просвета артерии, кровоток, определить скорость и направление кровотока.
- Аорто-артериография, несмотря на свою инвазивность, остается основным методом оценки состояния артериального русла для определения тактики и характера оперативного вмешательства.
- Могут применяться также рентгеновская компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная или электронно-эмиссионная ангиография.
Лечение.
В I и II А стадиях показано консервативное лечение, которое включает следующие мероприятия:
- Устранение (или снижение) факторов риска,
- Ингибирование повышенной активности тромбоцитов (аспирин, тиклид, плавикс),
- Липидоснижающую терапию (диета, статины и др.),
- Вазоактивные препараты (пентоксифиллин, реополиглюкин, вазопростан),
- Антиоксидантную терапию (витамины Е, А, С и др.),
- Улучшение и активизацию метаболических процессов (витамины, энзимотерапия, актовегин, микроэлементы).
Рекомендуются также физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, тренировочная ходьба.
Показания к операции возникают во II Б ст. при безуспешнос梫и консервативного лечения, а также в III и IV стадиях ишемии.
Виды оперативных вмешательств:
- Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование,
- Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование,
- Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,
- Эндартерэктомия – при локальной окклюзии.
В последние годы все более широкое применение находят эндоваскулярные технологии (дилатация, стентирование, эндопротезирование), так как они отличаются малой травматичностью.
В послеоперационном периоде для предупреждения тромботических осложнений назначают антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклид, клопидогрель), вазоактивные средства (пентоксифиллин, реополиглюкин и др.), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.). После выписки из стационара пациенты должны принимать антитромбоцитарные и дезагрегантные препараты. Для улучшения отдаленных результатов необходимо диспансерное наблюдение, включающее:
- контроль состояния периферического кровообращения (ЛПИ, УЗДГ),
- контроль изменения реологических свойств крови,
- контроль показателей липидного обмена.
Как правило, требуется также консервативное лечение не реже 2-х раз в год в условиях дневного или постоянного стационара.
Спасибо за прекрасную статью!