Умирание и смерть

Умирание и смерть

Постоянное столкновение со смертью и опасностью смерти составляет один из важнейших атрибутов медицинской деятель­ности. Для многих обывателей это становится источником по­стоянного страха и страданий. Однако психологи и философы часто совсем  иначе оценивают значение смерти для человека.

Работая с неизлечимыми раковыми больными, Ирвин Ялом, профессор психиатрии Стэнфордского университета обращал внимание на то, что на фоне тяжелых мыслей о приближающейся смерти у многих пациентов исчезали при­знаки невроза, беспокоившие их годами. Так, большинство фобий отступало на второй план при сравнении их с неуклон­но развивающейся болезнью. Примерно такая же психологи­ческая динамика характерна для лиц, выживших после попыт­ки самоубийства. Нередко они отмечали, что стали более вни­мательны к друзьям и откровеннее с ними, полнее чувствуют жизнь, научились наблюдать изменения в природе.

У детей в возрасте до 5-6 лет представление о смерти отсутствует или оно наполняется всякого рода фантазиями. В зрелом возрасте психически компенсированный человек отодвигает мысли о собственной смерти. Это мешает его трудовой и другой активности, которая, особенно у нас, в России, вытесняет заботу о здоровье. Кроме того, он, чем дальше, тем больше, сталкивается с умиранием близких и знакомых, особенно в предыдущих поколениях, и спокойно относится к неизбежности конца. В старости человек примиряется с неизбежностью конца с трудом, ему нередко нужна психологическая поддержка при переходе на пенсию, при смерти сверстника, при вынужденной смене обстановки.

Острый страх смерти (“танатофобия”) – удел невротизированных, тревожных, ипохондричных личностей, а также индивидов с истерическими чертами. Он довольно часто наблюдается у медицинских работников и реже – у людей религиозных. В условиях реального умирания и близости смерти состояние лиц, в преморбиде тревожных, ипохондричных, истероидных, – особенно тяжелое.

Р. Конечный и М. Боухал (1983) выделяют следующие виды реакций на опасную близость смерти:

1) смирение и спокойное принятие неизбежного;

2} пассивная капитуляция, апатия и безразличие;

3) уход в повседневность (обычные разговоры, воспоми­нания);

4) уход в фантазии о бессмертии;

5) компенсаторная или иная полезная деятельность (за­вершить работу, решить семейные проблемы, предпринять путешествие).

Подтипом такой реакции является погружение в мир лег­ких удовольствий: алкоголизация, наркотики, сексуальные эксцессы, образ жизни гурмана. Естественно, при каждом типе реакции необходим свой подход к общению, однако есть и общие правила поведения медработников при уходе за больными в терминальной ста­дии заболевания и способы психологической поддержки па­циентов.

Защиту от страха смерти вынуждены применять и пациен­ты, и врачи. Обычно эта защита выражается либо в виде веры в собственную исключительность («Ко мне это не имеет ни­какого отношения»), либо в надежде на конечного спасителя («Врачи обязательно что-нибудь придумают»). Считается, что первый вариант характерен для более сильных личностей с внутренним локусом контроля, второй – для лиц с низкой самооценкой, зависимых, нуждающихся в по­сторонней поддержке.

Наблюдение за страданиями пациентов в терминальной фазе болезни нередко вызывает у медицинских работников и еще один, крайне деструктивный вид психологической защи­ты. Это стремление приблизить смерть, скрытое под якобы гуманной целью облегчить страдания пациентов. Это можно рассмат­ривать как стремление удовлетворить неосознаваемые потребности врача и родственников больного в ущерб инте­ресам самого пациента. Ведь существует множество способов облег­чить страдания пациентов без приближения их смерти (психо­терапия, обезболивающие, транквилизаторы, антидепрессан­ты, противорвотные, инструментальные и оперативные мето­ды восстановления питания и кишечной проходимости, уход и гигиена). Кроме того, наблюдение за тяжелобольными по­казывает, что лишь небольшая их часть высказывают желание расстаться с жизнью.

Требуется проявлять особое понимание в том случае, когда пациент обращается к врачу с просьбой ускорить уход из жиз­ни. Чаще всего такое обращение нужно рассматривать как скрытый призыв о спасении. Такое поведение, вероятнее всего, говорит о наличии депрес­сии. Следует помнить о том, что депрессивные больные стре­мятся к прекращению жизни даже в том случае, когда ника­кой реальной опасности для их существования нет. Своевре­менное лечение депрессии (психотерапевтическое и лекарст­венное) показывает, что по выходе из состояния подавленно­сти пациенты выражают благодарность врачам, которые не позволили им реализовать их стремление к самоубийству. Часто появлению депрессии способствуют боли и соматиче­ские симптомы, которые должны быть преодолены в полной мере. Показано, что прекращение депрессии способ­ствует также повышению защитных сил организма и коррели­рует с большей продолжительностью жизни у безнадежно больных.

Стадии приближения к смерти, или стадии реакции пациента на известие об обнаружении у него неизлечимой болезни по Э. Кюблер-Росс (1969), могут наблюдаться в различной последовательности.

1. Психологический шок и отрицание. Непосредственная реакция пациента представляет собой психологический шок, за которым следует отрицание наличия у себя заболевания: «Нет, я не могу умереть, я не умру, умру не я». Некоторые пациенты так и не переходят на другую стадию осознания и могут продолжать менять врачей, пока не найдут того, кто разделит их позицию.
2. Озлобление. Стадия гнева выражается вопросом: «Почему я?». Пациент прибывает в состоянии фрустрации, досады и злобы в связи с наличием у него тяжелого заболевания. На этой стадии возникают трудности в общении с пациентами, поскольку они вымещают свою злобу на врачах, медицинском персонале больнице и семье, а иногда пациенты злятся на самих себя, будучи уверенными, что болезнь – это наказание за их плохие поступки.
3. «Сделка». Стадия торга: попытка договориться со смертью, которая выражается в поиске путей оттягивания конца, активном лечении, реализации принципа «буду послушным пациентом». Больные могут пытаться договориться с врачами, друзьями или даже с Богом и в обмен на выздоровление обещают выполнять что-либо, например, давать милостыню, регулярно ходить в церковь.
4. Депрессия. Стадия подготовительной печали – отречение от жизни. У пациентов отмечаются клинические симптомы депрессии: отчуждение, псимоторная заторможенность, нарушение сна, чувство безысходности и иногда мысли о самоубийстве. Депрессия может быть реакцией на изменения, которые болезнь произвела в жизни пациента, например на потерю работы, материальные трудности, изоляцию от друзей и семьи, или же возникает следствие ожидания самой смерти.
5. Принятие смерти. Смиренное ожидание конца: «Да, на этот раз умереть придется именно мне». Осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима для всех. Мера страха смерти часто не соответствует фактической опасности. Является парадоксом, что в цивилизованном обществе, где физическое состояние людей отчетливо улучшается, увеличивается боязнь к болезни и смерти, и в первую очередь заболеваний, считающихся «коварными» (инфарктов, рака).

Способы психокоррекции зависят от фазы пе­реживаний и особенностей личности пациента, но все они на­правлены на более быстрое и безболезненное достижение эта­па примирения.

Психологическая работа с неизлечимо больными основы­вается на преодолении привязанности к быту и повышении чувства самоценности (самореализации). Полноте восприятия жизни способствуют такие мелочи, как удобная постель, лю­бое ласковое слово, неформальное обращение, возможность наблюдать смену природных явлений за окном. Следует быть более внимательным к казалось бы несущественным просьбам и замечаниям, которые в действительности составляют для че­ловека, прикованного к постели, целый мир; ни в коем случае нельзя относиться к ним как к капризам. Недопустим форма­лизм в общении, гораздо уместнее стремление к сотрудничест­ву («Мы так никогда не делали, но если вы считаете это важ­ным, давайте попробуем»).

Очень тяготит умирающих пациентов сознание нереализо­ванного и отсутствия смысла прожитых лет. Попытки ука­зать на реальные заслуги и достижения часто не успокаивают, поскольку эти заслуги всегда можно сравнить с чьими-то дру­гими. Гораздо важнее указать в беседе на ценности, которые связаны только с этим человеком, и никаким другим.

Оказывая помощь умирающему пациенту, следует позаботиться и о его родственниках. Известно, что родные пережи­вают часто примерно те же чувства, что и сам больной, хотя их жизни ничего не угрожает. Статистические исследования показывают, что в семьях, перенесших тяжелую потерю, в следующий за ней год отмечается повышение заболеваемости и смертности. Известен психотерапевтический опыт создания волонтерских клубов вдов и вдовцов, чьи супруги умерли в хосписе. Такие люди могут направить свою деятельность на помощь другим безнадежным пациентам или сиротам, чьи ро­дители умерли от неизлечимой болезни.

Прикосновение к чужой смерти часто обогащает и облаго­раживает человека. Многие пациенты, страдающие наркома­нией и алкоголизмом, добились ремиссии после того, как ста­ли свидетелями смерти друга, вызванной передозировкой. Безуслов­но, не всем медицинским работникам удается преодолеть свой страх смерти, довольно часто защитой от этого страха становится равнодушие, которое влечет за собой усталость и раздражение (симптомы эмоционального выгорания).