Сестринская история стационарного больного хирургического профиля
Форма учебная
Сестринская история
стационарного больного
хирургического профиля
Медицинская карта стационарного больного №______
Наименование учебного заведения_____________________________________
__________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №___________________________
Дата и время поступления____________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение________________________палата__________________________
Переведен в отделение______________________________________________
Проведено койко-мест_______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови____________________Резус-принадлежность_______________
Побочное действие препарата_________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество______________________________Пол__________
3. Возраст______полных лет, для детей :до 1 года- месяцев, до 1 месяца-дней
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних – область, район)
__________________________________________________________________
(населенный пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия, должность_______________________________
__________________________________________________________________
(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы)
__________________________________________________________________
(для инвалидов – род и группа инвалидности)
6. Кем направлен больной____________________________________________
7.Направлени в стационар по экстренным показаниям: да, нет
___________________часов после начала заболевания, получении травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. врачебный диагноз________________________________________________
1. Субъективное обследование
1. Причины обращения______________________________________________
мнение больного о своем состоянии__________________________________
ожидаемый результат_________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть)
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др источники
__________________________________________________________________
возможность пациента общаться (подчеркнуть): да, нет
речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушения
зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалоб пациента_________________________________________________
в настоящий момент____________________________________________________________
4. История болезни:___________________________________________________________
когда начиналась___________________________________________________
как начиналась ____________________________________________________
как протекала______________________________________________________
проводимые исследования____________________________________________
лечение, его эффективность__________________________________________
5. История жизни:___________________________________________________
условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)___________________
условия труда, проф.вредности, окружающая среда_____________________
перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)___________________________________________
-гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность,
обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты,
выкидыши; менопауза – возраст)_____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
– аллергический анамнез:_____________________________________________
__________________________________________________________________
непереносимость пищи:______________________________________________
непереносимость лекарств:___________________________________________
непереносимость бытовой химии:_____________________________________
особенности питания (что предпочитает)_______________________________
курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)_______________________
– отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
_________________________________________________________________
– духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности):
________________________________________________________________
-социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение):
__________________________________________________________________наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний)
(подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.
2. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание : ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост_______________________________
4. Вес:________________________________
5. Температура:________________________
6. Состояние кожи и слизистых:
– тургор, влажность_________________________________________________________
– цвет (гиперемия, бледность, желтушность)____________________________
– дефекты (пролежни): да, нет_________________________________________
– отеки: да,нет______________________________________________________
7. Лимфоузлы (увеличены): да, нет
8. Костно-мышечная система:
– деформация скелета: да, нет________________________________________
– деформация суставов: да, нет ______________________________________
– атрофия мышц: да, нет_____________________________________________
9. Дыхательная система:
– изменение голоса: да, нет__________________________________________
– число дыхательных движений______________________________________
-дыхание (глубокое, поверхностное)
-дыхание ритмичное: да, нет_________________________________________
– характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
– экскурс грудной клетки:
кашель: да нет _____________________________________________________
мокрота: да, нет____________________________________________________
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
запах (специфический): да, нет________________________________________
перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость
аускультация легких:
дыхание (везикулярное, жесткое)
хрипы (наличие, отсутствие)_________________________________________
10. Сердечно-сосудистая система:
– пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
__________________________________________________________________
– число сердечных сокращений________________________________________
– дефицит пульса____________________________________________________
– АД на двух руках: левая_____________________________правая___________________________
-отеки: да, нет______________________________________________________
11. Желудочно-кишечный тракт:
– аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
– глотание: нормальное, затруднено;
– съемные зубные протезы: да, нет____________________________________
– язык обложен: да, нет_____________________________________________
– характер рвотных масс____________________________________________
– стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной)
– живот:
обычной формы: да, нет_____________________________________________
увеличен в объеме: метеоризм, асцит__________________________________
асимметричен: да, нет
болезненность при пальпации: да, нет_________________________________
напряжен: да, нет___________________________________________________
аускультация живота:________________________________________________
12. Мочевыделительная система:
– мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено___________
– цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев»)______
– прозрачность: да, нет_______________________________________________
13. Эндокринная система:
– характер оволосенения: мужской, женский;
– распределение подк. клетчатки: мужской, женский;
– видимое увеличение щитовидной железы: да, нет_______________________
– признаки акромегалии: да, нет_______________________________________
14. нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный;
длительность_______________________________________________________
требуются снотворные: да, нет________________________________________
тремор походки: да, нет______________________________________________
парезы, параличи: да, нет_____________________________________________
сухожильные рефлексы: нормальные, патологические
15. Половая (репродуктивная) система:
молочные железы: размеры__________________
пальпация молочных желез ассиметрия________________
половые органы деформация________________
наружный осмотр____________
3. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние
поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)
4. Выявленные сестринские проблемы
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
1. Настоящие_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
-приоритетные ___________________________________________________
____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
2. Потенциальные _________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
_____________________________________________________
Перечень наркотических и ненаркотических
анальгетиков, применяемых для лечения пациента
Ф.И.О.:
№ истории болезни:
Диагноз:
Дата поступления:
Дата вве- де- ния | Название препа- рата | Группа (нарко тичес кий и ненарко тичес кий) | Форма вы- пуска | Регис тра- цион- ный № | Харак тер фарма коло гичес кого воз- дейст вия | Способ введе ния | Крат- ность введе ния | Правила хране- ния и учета |
Доза введе ния | ||||||||
Лабораторные и инструментальные исследования
Дневник сестринского наблюдения
Фамилия, имя, отчество больного_____________________________________
Дата ______________________________________________________________
Дни в стационаре | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Режим | |||||||||||
Диета | |||||||||||
Сознание | |||||||||||
-ясное | |||||||||||
– спутанное | |||||||||||
отсутствует | |||||||||||
Настроение | |||||||||||
Жалобы: | |||||||||||
Сон: | |||||||||||
Нормальный | |||||||||||
Нарушенный | |||||||||||
Температура | |||||||||||
Кожные покровы | |||||||||||
Без изменений | |||||||||||
Дефекты | |||||||||||
Бледн (гиперемир) | |||||||||||
Цианотич (желт) | |||||||||||
Дыхание/ЧДД | |||||||||||
Кашель | |||||||||||
Мокрота | |||||||||||
Одышка | |||||||||||
Пульс | |||||||||||
Артериальное давл АД | |||||||||||
Для диабетиков: -уровень сахара в крови | |||||||||||
Боль | |||||||||||
Вес | |||||||||||
Суточный диурез | |||||||||||
Прием пищи: – самостоятельно – треб.помощь | |||||||||||
Двигательная актив: – самостоятельная – требуется помощь костыль,трось,каталка) | |||||||||||
Личная гигиена: -самост -треб помощь | |||||||||||
Физиол отправления -стул -мочеиспуск | |||||||||||
Купание: -душ -ванна -частично в постели | |||||||||||
Полная независимость | |||||||||||
Осмотр на педикулез | |||||||||||
Риск развития пролежней -меропрития медсестры |
Температурный лист (Т.АД, Р)
Оценка принимаемого лекарства
производится на каждый препарат,
назначенный пациентам
(производится на каждый препарат, назначенный пациенту)
Ф.И.О. больного ________________________________________________
Возраст___________________________Вес__________________________
Диагноз________________________________________________________
Характер препарата | 1 | 2 | 3 | 4
|
Название | ||||
Группа | ||||
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) | ||||
Показания | ||||
Побочные эффекты – возможные – наблюдаемые у больного | Участие мед. сестры | |||
Способ приема (время) | ||||
Доза – высшая разовая – назначенная – минимальная | ||||
Особенности ведения | ||||
Признаки передозировки | ||||
Помощь при передозировке | Помощь мед сестры |
Выписной эпикриз
(рекомендации при выписке по дальнейшей реабилитации)
Включает краткое описание сестринских проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их реализации при долечивании на дому.
УКАЗАТЬ:
1. Режим труда и отдыха.
2. Характеристику диеты, ее длительность.
3. Возможные физиологические нагрузки.
4. Требования к личной гигиене пациента.
5. Рекомендуемое санаторно-курортное лечение
6. Необходимость диспансеризации.
7. Необходимость дополнительных методов исследования.
8. Рекомендации по ведению здорового образа жизни.
Отзыв методического руководителя
Карта сестринского наблюдения
за больными с пролежнями
1. Ф.И.О. пациента.
2. Отделение.
3. Палата.
4. Клинический диагноз.
5. Начало реализации плана ухода: дата_____час_____мин
6. Окончание реализации плана ухода: дата______час__________мин
I. Согласие пациента на предложены план ухода
Пациент________________________________________________________
(Ф.И.О.)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики;
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра__________________________
(подпись медсестры)
«______»__________________200 г
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно__________________________________________
(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9. отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123).
____________________
(подпись, Ф.И.О.)
что удостоверяют присутствующие при беседе
_______________________
(подпись медсестры)
________________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно _________________________________
(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9. отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123).
____________________
(подпись, Ф.И.О.)
Шкала Ватерлоу для оценки
степени риска развития пролежней
Телосложение: масса тела относительно роста | Балл | Тип кожи | Балл | Пол Возраст | Балл | Особые факторы риска | Балл |
Среднее | 0 | Здоровая | 0 | Муж ской | 1 | Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия | 8 |
| Выше среднего | 1 | Папирос ная бумага | 1 | Женс кий | 2 | Сердечная недостаточность | 5 |
| Ожирение | 2 | Сухая | 14-49 | 1 | Болезни периферических сосудов | 5 | |
| Ниже среднего | 3 | Сетчатая | 1 | 50-64 | 2 | Анемия | 2 |
| Отечная | 1 | 65-74 | 3 | курение | 1 | ||
| Липкая (повышен ная температу ра) | 1 | 75-81 | 4 | ||||
| Изменение цвета | 2 | Более 81 | 5 | ||||
| Трещины, пятна | 3 |
| Недержа ние | балл | Подвиж- ность | балл | Аппетит | балл | Неврологи- ческие расстройства | Балл |
| Полный контроль/ через катетер | 0 | Полная | 0 | Средний | 0 | Например, диабет, меножествен ный склероз, нсульт, моторные/ сенсорные , параплегия | 4-6 |
| Периодическое через катетер | 1 | Беспокойный суетливый | Плохой | 1 | |||
| Недержание кала | 2 | апатичный | 1 | Питате- льный зонд только жидкос ти | |||
| Кала и мочи | 3 | Ограниченная подвижность | 3 | Не через рот | |||
1 | инертный | 4 | |||||
| «прикованный» к креслу |
Обширное оперативное вмешательство/ травма | Балл
|
| Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник | 5 |
| Более 2 ч на столе | 5 |
| Лекарственная терапия | Балл |
| Цитостатические препараты | 4 |
| Высокие дозы стероидов | 4 |
| Противовоспалительные | 4 |
Внутренние факторы риска
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
– нет риска 1-9 баллов
– есть риск 10 баллов
– высокая степень риска 15 баллов
– очень высокая степень риска 20 баллов
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
Лист регистрации противопролежневых
мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата__________час____ мин______
№ | Мероприятия
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | Утром по шкале Ватерлоу…баллов | |||||
2. | Изменение положения, состояние постели (вписать) 8-10ч положение- 12-14ч положение- 16-18ч положение 20-22ч положение 0-2ч положение 4-6ч положение 10-12ч положение- 14-16ч положение- 18-20ч положение 22-24ч положение 2-4ч положение 6-8 ч положение | |||||
3. | Клинические процедуры: душ,ванна, обмывание | |||||
4. | Обучение пациента самоуходу (указать результат) | |||||
5. | Обучение родственников самоуходу (указать результат) | |||||
6. | Количество съеденной пищи в процентах: завтрак, обед, ужин. Указать качественный и количественный состав пищи. | |||||
7. | Количества белка в граммах. | |||||
8. | Получено жидкости: 9-13ч- мл 13-18ч – мл 18-22ч – мл | |||||
9. | Поролоновые прокладки используются под (перечислить) (Указать время использования, участок тела) | |||||
10. | Проведен массаж около участков раз , время проведения массажа | |||||
11. | Для поддержания умеренной влажности использовались: | |||||
12. | Замечания и комментарии: | |||||
13. | Наличие боль (указать проведенные мероприятия) | |||||
14. | Способность пациента менять положение в постели (указать: самостоятельно или с помощью приспособлений) | |||||
15. | Проведение дыхательных упражнений (указать сколько раз в сутки, какие упражнения) |
Оценка по четырехбальной шкале по 5 критериям.
Пациентов с оценкой 14 баллов и ниже относят к категории повышенного риска, к ним следует применять комплекс профилактических мер.
Таблица Шкала Norton
Физическое состояние | Баллы | Психическое состояние | Баллы | Активность | Балллы | Подвижность | Баллы | Недержание | Баллы |
Хорошее | 4 | Активен | 4 | Ходя чий | 4 | Полная | 4 | Нет | 4 |
Удовлет. | 3 | Апатичен | 3 | Ходит с помо щью | 3 | Неск. огранич | 3 | Иногда | 3 |
Плохое | 2 | Спутано сть сознания | 2 | Сидя чий | 2 | Очень огранич | 2 | Обычно мочи | 2 |
Очень плохое | 1 | Ступор | 1 | Лежа чий | 1 | Непод вижный | 1 | Мочи и кала | 1 |
Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у лежачего пациента)
| № | Сестринское вмешательство | Кратность |
| 1. | 2 | 3 |
| 1. | Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу | Ежедневно 1 раз |
| 2. | Изменять положение пациента каждые 2 часа – 8-10 ч – положение «сидя» – 10-12 ч – положение «на левом боку» – 12-14ч – положение «на правом боку» – 14-16 ч – положение «сидя» – 16-18ч – положение Симса – 18-20ч – положение «сидя» – 20-22ч – положение «на правом боку» – 22-24ч – положение «на левом боку» – 0-2 ч – положение Симса – 2-4 ч – положение «на правом боку» – 4-6ч – положение «на левом боку» – 6-8ч – положение Симса | Ежедневно 12 раз |
| 3. | Обмывание загрязненный участков кожи | Ежедневно 1 раз |
| 4. | Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа) | Ежедневно 12 раз |
| 5. | Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимания над кроватью) | По индивидуальной программе |
| 6 | Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза |
| 7. | Обеспечить употребление не менее 1,5л жидкости в сутки: С 9 – 13ч – 700 мл С 13 – 18 ч – 500 мл С 18 – 22 мл – 300 мл | В течение дня |
| 8. | Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу | В течение дня |
| 9. | При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня |
| 10. | При усилении болей – консультация врача | В течение дня |
| 11. | Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня |
| 12. | Массаж кожи около участков риска | Ежедневно 4 раза |
| 13. | Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение выполнять их | В течение дня |
| 14. | Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности | В течение дня |
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у пациента, который может сидеть)
| № | Сестринское вмешательство | Кратность |
| 1. | 2 | 3 |
| 1. | Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу | Ежедневно 1 раз |
| 2. | Изменять положение пациента каждые 2 часа – 8-10 ч – положение «сидя» – 10-12 ч – положение «на левом боку» – 12-14ч – положение «на правом боку» – 14-16 ч – положение «сидя» – 16-18ч – положение Симса – 18-20ч – положение «сидя» – 20-22ч – положение «на правом боку» – 22-24ч – положение «на левом боку» – 0-2 ч – положение Симса – 2-4 ч – положение «на правом боку» – 4-6ч – положение «на левом боку» – 6-8ч – положение Симса Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати | Ежедневно 12 раз |
| 3. | Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз |
| 4. | Проверка состояния при перемене положения (каждые 2 часа) | Ежедневно 12 раз |
| 5. | Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимания над кроватью) | По индивидуальной программе |
| 6. | Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания | По индивидуальной программе |
| 7. | Обучение пациента техники безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств | По индивидуальной программе |
| 8. | Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза |
| 9. | Обеспечить употребление не менее 1,5л жидкости в сутки: С 9 – 13ч – 700 мл С 13 – 18 ч – 500 мл С 18 – 22 мл – 300 мл | В течение дня |
| 10. | Использование поролоновых прокладок, исключающих давление на кожу под участки риска, в.ч. в положении пациента сидя (под стопы) | В течение дня |
| 11. | При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня |
| 12. | При усилении болей – консультация врача | В течение дня |
| 13. | Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня |
| 14. | Массаж кожи около участков риска | Ежедневно 4 раза |
Оценка интенсивности боли
Ф.И.О. пациента: Диагноз: Дата поступления в ЛПУ
Дата наблюдения | Шкала интенсивности боли | Оценка жизненно важных функций пациента | Поведенческие и психологические параметры (признаки) может производиться в бессознательном и аутичном состоянии | Сестринские вмешательства | Оценка интенсивности боли (соотнести объективными и субъективными данными) | ||||||||||||||
Невыносимая боль (нельзя терпеть) | Сильная боль (очень болит) | Умеренная боль | Слабая боль (чуть-чуть) | Не болит | Может ли производить глубокое дыхание | Кашель | Активные движения в суставах | Передвижение самостоятельно | Дискоординация дыхания | гипертензия | Мимические гримасы | бледность | потливость | Слезотечение | Расширение зрачков | Тахикардия | |||
4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |||||||||||||||
| Пример: | – – | 3 – | – – | – – | – 0 | Нет да | Нет да | Да да | Да да | Да нет | Нет нет | Да нет | Да нет | Нет нет | Нет нет | Да нет | Нет нет | – | Сильная боль Нет боли |
Карта сестринского процесса
Ф. И. О пациента Диагноз Дата поступления в ЛПУ
| II Этап
| III Этап
| IV Этап
| V Этап
| |||||
| Приоритетные проблемы
| Кратко срочная цель
| Долго срочная цель
| Планирование сестринских вмешательств
| Реализация сестринских вмешательств
| Зависи мые
| Независи мые
| Взаи мо зависимые
| Оценка эффективности сестринских вмешательств (указать реакцию пациента, необходимые параметры) |
