РАССПРОС БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЛЕКЦИЯ 2

Лекция:  РАССПРОС БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. 1.     Значение расспроса больного в диагностике заболеваний органов дыхания.

Расспрос больного в диагностике заболеваний органов дыхания имеет важное значение для распознавания болезни. Например, бронхоспазм при бронхиальной астме – в межприступный период больной жалоб не предъявляет и объективно врач изменений не выявляет. Только на основании расспроса мы можем выяснить о приступах удушья, времени их возникновения и факторах провоцирующих их возникновение.

Расспрос больного начинают с выяснения жалоб.

1. Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания – это

• кашель
• кровохарканье
• боль в грудной клетки
• одышка
• удушье

Кашель (tussis) – это сложный рефлекторный акт защиты и самоочищения, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи, патологического отделяемого или при попадании в них инородного тела.

            Причины кашля:

– скопление в гортани, трахее и бронхах слизи и другого патологического отделяемого

– попадание инородных тел

– сдавление из вне

            Механизм  возникновения кашля.

Возбуждение кашлевого центра, происходит при раздражении рецепторов блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани, долевых и сегментарных бронхах и в плевре.

            Внимание! Патологический процесс, локализующийся только в паренхиме легкого или в мелких бронхах, кашлем не сопровождается до тех пор, пока мокрота не попадет в крупные бронхи. 

При раздражении кашлевого центра эфферентные импульсы распространяются на дыхательные мышцы (диафрагму, межреберные мышцы и мышцы живота), а также на гортань, бронхи, грудную клетку, вызывая сложную координированную реакцию этих органов, выражающуюся в появлении кашля.

            Кашлевой акт включает три фазы:

1) короткий и глубокий вдох,

2) напряжение дыхательных мышц при закрытой голосовой щели, которая приводит к резкому увеличению внутрилегочного давления,

3) резкий короткий выдох, ведущий к удалению мокроты или инородного тела из трахеи и бронхов вместе с потоком воздуха, устремляющимся с большой скоростью наружу.

            Важно! Появление кашля возможно при раздражении рецепторов блуждающего нерва, расположенных в других органах (при опухоли средостения, аневризме аорты, при заболеваниях желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и т.д.), что необходимо учитывать в диагностике.      

Детализация кашля

I – по продолжительности

– острый кашель (до 3-х недель)

– затяжной (3-8  недель)

– хронический кашель (более 8-и недель)

Причины острого кашля

• ОРВИ
• Острый бронхит
• Острый синусит
• Коклюш
• Пневмония и плеврит (сухой)
• Вдыхание различных раздражающих веществ (дым, пыль, газ)
• Аспирация: инородное тело, отделяемое верхних дыхательных

путей или содержимого желудка

Причины затяжного кашля

• после перенесенных ОРВИ
•  «постинфекционный»
• синуситы и др. заболевания ЛОР органов

Причины хронического кашля

• курение
• ХОБЛ
• Бронхиальная астма
• Бронхоэктазия
• Инфильтрация дыхательных путей при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе
• Синдром постназального затекания слизи
• Хронический абсцесс легкого
• Сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты
• Сердечная недостаточность (левожелудочковая)
• Признак ГЭРБ
• Нежелательные эффекты при приеме лекарств (ингибиторы АПФ)
• Психогенный и рефлекторный кашель

            II – По характеру (сухой, влажный), диагностическое значение

По характеру кашель может быть сухой (непродуктивный)

и влажный (с выделение, отхаркиванием мокроты).

Сухой (непродуктивный) кашель, без отделении мокроты, наблюдается:

– в начальной стадии воспаления слизистой оболочки бронхов и легких,

– при поражении плевры, средостения и других органов, в которых представлены рецепторы n. vagus,

– сдавлении из вне (лимфоузлами, опухоль средостения) трахеи и крупных бронхов

– у пожилых и ослабленных больных, у которых подавлен кашлевой рефлекс и имеется лишь небольшое покашливание без отделения мокроты.

– заболевания верхних дыхательных путей (ринит, синусит др.)

– вдыхание раздражающих веществ

– коклюш

Влажный (с выделение, отхаркиванием мокроты, которая может быть разного характера). Мокрота (sputum).

Причины влажного кашля:

1 причина:

    поражения бронхиального дерева, с гиперсекрецией слизи, развитием воспаления (острый и хронический бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы)

2 причина:

    попадание в  бронхи продуктов воспаления или некроза (абсцесс легкого, рак легкого с распадом легочной ткани, гангрена легкого, кавернозный туберкулез, пневмония с деструкцией легочной ткани)

В этом случае необходимо уточнить:

– количество мокроты в течение суток

(в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок),

– ее цвет,

– запах,

– в каком положении мокрота лучше отходит,

– наличие включений в мокроте (кровянистые, сгустки крови и т.д.).

Различают:

1)    слизистую вязкую мокроту беловатого цвета, которая характерна для начальных стадий воспаления слизистой оболочки бронхов или паренхимы,

2)    слизисто-гнойную вязкую мокроту серо-желтоватого или серо-зеленоватого цвета, которая характерна для большинства воспалительных заболеваний легких и бронхов,

3)    гнойную мокроту (г, д), которая при стоянии образует три или два слоя (верхний слой – серозный или слизисто-серозный, пенистый; средний – слизистый; нижний – гнойный),

4)    серозную жидкую мокроту, которая при наличии примеси крови может иметь розовый цвет, что характерно для отека легких,

5)    геморрагическая (кровянистая) – 2 стадия крупозной пневмонии, туберкулез и ЗНО.

Различают продуктивный и малопродуктивный кашель.

Для продуктивного кашля (от 5 до 100 мл, более 100 мл большое количество – характерно для полостного синдрома) характерно:

1)    отделение мокроты после 2-3 кашлевых толчков;

2)    нормальная сохраненная сила кашлевых толчков;

3)    отсутствие при кашле значительного усиления объективных признаков дыхательной недостаточности (усиления одышки и цианоз).

Для малопродуктивного кашля (до 5 мл) характерно:

1)    относительно продолжительные приступы мучительного надсадного кашля с большим количеством кашлевых толчков и небольшим отделение обычно вязкой слизисто-гнойной мокроты;

2)    уменьшение силы кашлевых толчков;

3)    часто усиление объективных признаков дыхательной недостаточности обструктивного типа (одышки, цианоза, набухания шейных вен и т.д.).

III – Кашель различается по тембру (по громкости):

– короткий и тихий – при плевритах, начале пневмонии, неврозах;

– «лающий» и громкий – при набухании голосовых связок, ларингитах, сдавлении трахеи, поражении гортани, истерии;

– сиплый – при воспалении голосовых связок;

– беззвучный – при разрушении голосовых связок, параличе их мышц.

IV – Периодичность кашля(продолжительность в течение суток) (постоянный, редкий, приступообразный), диагностическое значение.

Периодический в виде покашливания (редкий) – при попадании инородных тел, некоторых форм туберкулеза, задымление помещения, вдыхание пыли, газа,

либо частый, приступообразный – коклюш,

а также периодический – наблюдается чаще при патологии трахеобронхиального дерева – сопровождает грипп, острые воспалительные катаральные заболевания верхних дыхательных путей (ОРВИ), затекание слизи из носоглотки и пазух носа, пневмонии, туберкулез легких, ХОБЛ, невроз и т.д.

– постоянный кашель – при воспалении гортани, при бронхоэктатической болезни, хронический заболевания глотки и трахеи, при бронхогенном раке легкого или метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза.

V – Время появления (ночной, утренний,  вечерний), диагностическое значение.

Утренний кашель – при ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, абсцессе легких и кавернозном туберкулезе. (Механизм: утром после подъема и перемены положения тела мокрота перемещается в соседние участки бронхов, вызывает кашлевой рефлекс, что способствует отхождению мокроты)

Вечерний кашель – при острых бронхитах и пневмониях.

Ночной кашель:

1. – от сдавления трахеи, гортани и бронхов из вне объемными образованиями средостения (увеличенные лимфатические узлы средостения раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс)  – при туберкулезе лимфатических узлов, лимфогранулематозе, опухолях средостения, аневризме аорты и др.

2. – при бронхоспазме (повышение тонуса ПНС и спазм бронхов)

3. – при левожелудочковая недостаточность.

Факторы, провоцирующие кашель:

А) запахи, вдыхание холодного воздуха, контакт с аллергеном – бронхоспазм

Б) положение тела: горизонтальное – органы дыхания (сдавление из вне,   бронхоспазм, левожелудочковая недостаточность)

В) особое положение – на одном боку, при наклоне туловища – полостной синдром (абсцесс, распадающаяся опухоль, бронхоэктазы, кавернозный туберкулез) – в положении, при котором улучшается отхождение мокроты – называется постуральное.

Г) прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПБ, β-блокаторы и др.)

Факторы, купирующие  кашель:

Кашель купируется теплом – при охлаждении, гриппе и ОРВИ

Кашель купируется изменением положения тела – при бронхоэктатической болезни, абсцессах и кавернозном туберкулезе, пневмонии, плеврите сухом. Кашель купируется бронхолитиками – при бронхоспазме (бронхиальной астме).

Осложнения кашля:

– разрыв эмфизематозных булл с образование пневмоторакса

– кашлевой обмарок (вета-лепсия) вследствие сдавления ВПВ и уменьшения притока крови к сердцу

– перелом ребер у больных с тяжелым остеопорозом

-рвота

– резкая брадикардия

2.2. Кровохарканье (haemoptysis–прожилки, haemoptoe–диффузное окрашивание) – это выделение крови с мокротой во время кашля до 10 мл. Более 10 мл легочное кровотечение.

  2.2.1. Причины (диагностическое значение) и механизмы возникновения

Кровохарканье может появляться при заболеваниях легких и воздухоносных путей – бронхов, трахеи, гортани, так и сердечно-сосудистой системы.

Механизмы и причины:

1. Распад легочной ткани с аррозией сосудов:

– деструктивные заболевания (абсцесс, рак, туберкулез, гангрена)

2. Повышение проницаемости сосудистой стенки:

– крупозная пневмония (ржавая мокрота, медленное пропотевание, распад эритроцитов с образованием гемосидерина)

– вирусные пневмонии

– системные васкулиты

3. Повышение давление в сосудах МКК:

– левожелудочковая недостаточность (от разных причин: пороки, СН и т.д.)

– ТЭЛА

4. заболевания крови (нарушение в системе гемостаза)

– коагулопатии, тромбофилии, ятрогенные (передозировка антикоагулянтов).

5. травма грудной клетки и легких

2.2.2. Детализация

         Количество крови, выделяемое с мокротой может быть от незначительного, в виде прожилок крови до диффузного окрашивания ею мокроты, которая может иметь желеобразный или пенистый вид и до легочного кровотечения.

         Легочное кровотечение может быть при туберкулезных кавернах, распадающейся опухоли и инфаркте легкого.

         Алая кровь – встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке, бронхоэктатической болезни, аскаридозе, актиномикозе.

         Мокрота ржавого цвета – при крупозной пневмонии во 2 стадии заболевания за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина.

         При инфаркте легкого в первые 2-3 дня кровь свежая, в последующие 7-10 дней измененная.

           Необходимо отличать кровохарканье от носового кровотечения, кровотечения из гортани, кровавой рвоты при кровотечениях из пищевода и желудка.

            2.3. Боль (dolor)  в грудной клетки

Боль в грудной клетке нужно различать

по происхождению

по локализации;

по характеру,

по интенсивности,

по продолжительности и иррадиации;

по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища.

Классификация боли в грудной клетке

I – Боль в грудной клетке, не связанная с патологией органов дыхания.

1. 1.     Болезни грудной стенки

Причины:

– с повреждением кожи (травма, опоясывающий лишай т.д.),

– болезни мышц (травма, миозит),

– заболевания НС (повреждением межреберных нервов, грудная вертеброгенная радикулопатия, грыжа Шморля),

– болезни ребер и грудины (синдром Титце, метастазы опухоли, лейкозы, миеломная болезнь)

Боли в грудной стенке – это поверхностные боли  – чаще локализованные, ноющие, часто интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, лежа на больной стороне, при резком движении туловища, сочетаются часто с пальпаторной, локальной болезненностью.

1. 2.                Боль, связанная с заболеваниями сердца и крупных сосудов:

Причины:

– стенокардия

– ОИМ

– миокардиты

– перикардиты

– аневризма аорты

– аортиты

Боль при заболеваниях сердца и сосудов – локализуется чаще в области сердца или за грудиной, давящего, жгучего характера, возникает при физической нагрузке, волнении, длится от нескольких секунд до нескольких часов, до постоянной (при опухолях средостения).

При неврозе в виде покалывания в области верхушки сердца.

При перикардитах – колющая

1. 3.                Боль в грудной клетке при при заболеваниях пищевода, средостения и других органов ЖКТ

Причины:

– заболевания пищевода (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при язвах пищевода, эзофагитах, опухоли пищевода)

– медиастинит,опухоли и кисты средостения

– заболевания кардиального отдела желудка (рак, язва),

– заболевания желчного пузыря  (ЖКБ),

–  поддиафрагмальный абсцесс,

– острый панкреатит.

Боль чаще локализуется за грудиной, в нижней части, иррадиирует в межлопаточное пространство, связаны с приемом пищи, сопровождается изжогой, купируются приемом антацидов.

II – Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями органов дыхания.

Причины и механизм возникновения, диагностическое значение.

Боль в грудной клетке, обусловленная патологией органов дыхания, связана с раздражением болевых рецепторов, которые расположены в плевре, тогда как легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов.

Болевые рецепторы расположены в плевре, особенно реберной и диафрагмальной.

Диагностическое значение боли – признак вовлечения в патологический процесс плевральных листков.

Причины и механизмы плевральных болей:

1. появление неровностей, шероховатостей на поверхности плевральных листков

– воспалении плевры (сухой плеврит),

– туберкулез плевральных листков

– карциноматоз плевры

– отложение солей мочевины (уремия)

2. растяжение листков плевры

– при пневмотораксе (острая, внезапная боль)

– при скопление выпота в плевральных полостях (постепенно нарастающая, тупая)

3. повышенная сухость плевральных листков

– обезвоживание (рвота, диарея)

2.3.4. Детализация боли при заболеваниях органов дыхания.

Признаки плевральной боли     

– Боль усиливается или возникает при кашле, чихании, глубоком дыхании;

– усиливается в положении на здоровом боку, при наклоне туловища в здоровую сторону,

-уменьшается в положении на больном боку, при прижатии рукой больной половины, при поверхностном дыхании;

– локально расположены, при поражении диафрагмальной плевры боль локализуется в соответствующем подреберье, иррадиирует в надключичные области и плечевые суставы

– колющие по характеру

– без иррадиации

– сочетаются с кашлем и другими симптомами поражения органов дыхания

– аускультативно в проекции боли выслушивается шум трения плевры

2.4.         Одышка (dyspnoe)

Одышка (dyspnoe) – это субъективное ощущение нехватки воздуха, которое сопровождающееся изменением частоты, глубины, ритма дыхательных движений и соотношения вдоха и выдоха.

Объективные признаки одышки:

– изменение частоты, глубины, ритма дыхания,

– изменение соотношения продолжительности вдоха и выдоха,

– участие крыльев носа и вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания,

– диффузный цианоз

Одышка – признак дыхательной недостаточности и/или вентиляционных нарушений.

Основная причина и механизм одышки  – это раздражение дыхательного центра вследствие

– гиперкапнии (через хеморецепторы синокаротидной зоны и вентрального отдела продолговатого мозга), и

– гипоксемии (через рецепторы синокаротидной зоны), а также рефлекторного, токсического и других воздействий.

Усиленная афферентная импульсация возникает и при раздражении рецепторов, расположенных в самой легочной ткани и реагирующих на растяжение альвеол и на увеличение содержания жидкости в интерстиции (например, при воспалительном и гемодинамическом отеке).

Кроме того, имеет значение раздражение рецепторов бронхов, реагирующих на быстрое увеличение объемной скорости потока воздуха.

При этом возбуждение дыхательного центра приводит к учащению и углублению дыхания благодаря более интенсивной работе дыхательных мышц, с другой стороны –  к субъективному ощущению нехватки воздуха  (раздражения коры головного мозга).

Причины одышки (развития гиперкапнии и гипоксемии):

1. I.                  Нарушение вентиляции в легочной ткани
2. – по обструктивному типу (сужение просвета бронхов мелкого и среднего калибра, бронхоспазм, бронхиолит – бронхообструктивный синдром)
3. – нарушение вентиляции по рестриктивному типу

а) Заболевания легочной ткани, сопровождающиеся уменьшением ее объема:

– пневмония

– абсцесс легкого

– опухоли,

– туберкулез и др.

б)  Заболевания легочной ткани, сопровождающиеся уменьшением ее        растяжимости:

– воспалительный отек легочной ткани (пневмония)

– левожелудочковая недостаточность

в ) патологические  процессы, сопровождающие сдавлением  легкого и ограничением подвижности (заболевания плевры):

– гидроторакс,

– пневмоторакс,

– плеврит.

1. 3.                – по смешанному типу

1. Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны, ведущее к нарушению диффузии газов (интерстициальные заболевания легких – альвеолиты, гистиоцитоз, саркоидоз и другие ИЗЛ;  левожелудочковая недостаточность)

1. Редукция легочного кровотока (первичная легочная гипертензия, ТЭЛА)

Виды одышки:

1)                Инспираторная одышка с признаками затруднения вдоха (нарушение вентиляции по рестриктивному тип),

2)                Экспираторная одышка с затруднением выдоха (нарушение вентиляции по обструктивному типу),

3)                Смешанная одышка.

Одышка бывает субъективная и объективная

Субъективная – больной ощущает чувство нехватки воздуха, а объективные признаки отсутствуют (начальная стадия дыхательной недостаточности).

Объективная – имеются объективные признаки одышки, но жалоб больной может не предъявлять (ХОБЛ).

Для выявления одышки необходимо знать объективные признаки одышки:

– изменение частоты,

-глубины

– и ритма дыхания,

-соотношения продолжительности вдоха и выдоха,

– участие крыльев носа и вспомогательной дыхательной мускулатуры,

– диффузный цианоз

2.4.4. Причины и признаки инспираторной одышки:

1) патологические процессы, сопровождающиеся сдавлением легкого и ограничением экскурсии легких, например: гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, паралич дыхательных мышц, выраженная деформация грудной клетки, анкилоз реберно-позвоночных сочленений и др. патологические изменения.

2) патологические процессы в легких, сопровождающиеся уменьшением растяжимости легочной ткани, например: воспалительный или гемодинамический отек легочной ткани при пневмонии или отеке легких.

3) патология гортани (механическое препятствие, сдавление или опухоль).

       2.4.5. Причины и признаки экспираторной одышки:

Экспираторная одышка чаще всего свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции в области мелких дыхательных путей.

Причины: ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхиолит.

При нормальном просвете мелких бронхов выдох осуществляется свободно и альвеолы быстро спадаются (а).

При сужении бронхов (бронхоспазм, отек слизистой оболочки, вязкий экссудат в просвете бронхов) выдох, который осуществляется преимущественно за счет эластической тяги легких, затруднен, альвеолы плохо спадаются, появляется экспираторная одышка (б).

Важным механизмом, способствующим обструкции мелких бронхов и появлению экспираторной одышки, является раннее экспираторное закрытие бронхов (коллапс бронхов), в основе которого лежат 2 причины:

1) раннее экспираторное закрытие (коллапс) мелких бронхов при увеличении внутрилегочного давления у больных с нарушением проходимости (сужением) бронхов и эмфиземой легких.

2) участие феномена Бернулли в механизме раннего экспираторного закрытия бронхов (при сужении бронхов линейная скорость потока воздуха возрастает, а боковое давление резко уменьшается, что способствует раннему спадению мелких бронхов в самом начале выдоха).

       3.4.6. Причины и механизм возникновения  смешанной одышки.  

         Патологические состояния, сопровождающиеся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких, клинически проявляется смешанной одышкой – временной или постоянной.

Причина: эмфизема легких.

2.5.         Удушье (asthma)

Определение удушья – это внезапно наступающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся, как правило, отчетливыми объективными признаками дыхательной недостаточности (цианоз, набухание шейных вен, включение дополнительной дыхательной мускулатуры, вынужденное положение больного и др.).

Виды удушья:

I.  Инспираторное удушье (сужение просвета гортани, трахеи или главных бронхов)

II. Экспираторное удушье

Экспираторное удушье при заболеваниях  органов дыхания

Затрудненный и удлиненный  выдох – резкое сужение просвета  мелких бронхов:  -бронхоспазм;  -бронхиолит.

Отличичительные признаки удушья:

– внезапность появления

– быстрое появление объективных признаков дыхательной недостаточности

Удушье, при заболеваниях органов дыхания являются признаком сужением просвета мелких бронхов (бронхоспазм; бронхиолит);

Механизм удушья такой же, как и одышки.

Клиническая характеристика  удушья при заболеваниях органов  дыхания.

1. По характеру удушье – экспираторное, сопровождается значительным удлинением выдоха, с наличием сухих свистящих хрипов на выдохе

2. Возникает чаще ночью в ранние утренние часы (4-6 ч утра), т.к. максимальный тонус вагуса.

3. Во время приступа удушья больной занимает вынужденное положение (ортопноэ): сидит, опираясь руками на колени, край кровати или стула, фиксируя плечевой пояс. Такая поза позволяет активно подключать к дыханию, особенно на выдохе, дополнительную дыхательную мускулатуру (мышцы шеи, спины, грудные мышцы).

4. Провоцируется контактом с аллергеном, вдыханием резких запахов, холодного воздуха, дыма.

5. Приступу не редко предшествуют продромы: заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, слезотечение, чихание (гистамин др. БАВ).

6. Купируется в положении ортопное, приемом бронхолитиков, теплом

При заболеваниях верхних дыхательных путей, сопровождающихся обтурацией трахеи и гортани возникает инспираторное удушье, при котором резко удлинен вдох, прерывистый, шумный, такое дыхание называется – стридорозное – инородное тело, ларингоспазм, отек гортани, опухоли гортани, трахеи.

2.6.         Особенности сбора анамнеза  заболевания и жизни у больных с заболеваниями органов дыхания.

2.6.1.                                                  Факторы внешней среды (переохлаждение, запыленность).

При расспросе больных надо выяснить, как началось заболевание. Острое начало наблюдается при пневмониях. Плеврит начинается более постепенно. Незаметное начало и длительное прогрессирующее течение болезни характерны для рака легких и туберкулеза.

Важно уточнить у больного факторы, предшествующие началу заболевания:

– переохлаждение (пневмония, бронхит, плеврит)

– контакт с инфекционным или туберкулезным больным

– перенесенные в прошлом простудные заболевания

– профессиональные факторы (контакт с пылью двуокиси кремния и силикатами – пневмокониозы, силикозы); конакт с токсическими веществами и газами (хронический бронхит).

Большое значение для установления причин заболевания имеет уточнение эпидемиологических условий в это время (в эпидемию гриппа – вирусная пневмония, контакт больных с туберкулезом – туберкулез).

Выяснить особенности течения заболевания, вид проводимого ранее лечения и его эффективность.

2.6.2.                                                  Вредные привычки: курение на протяжении длительного (более 15-20 лет) времени по 1-2 пачки сигарет или папирос в день, употребление алкоголя, наркотических средств.

2.6.3.                                                  Наследственная отягощенность: наличие у ближайших родственников аллергических заболеваний (бронхиальная астма, экзема), опухолевых заболеваний, туберкулеза.