Вы находитесь здесь: Главная > Хирургические болезни > Рак анального канала

Рак анального канала

Рак анального канала

Длительное время рак анального канала рассма­тривался как одна из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием такого анатомиче­ского понятия, как анальный канал. Лишь в 1955г. эта анатомическая структура была введена в прак­тику с принятием новой анатомической номенк­латуры Paris Nomina Anatomica (PNA). Была уста­новлена граница между прямой кишкой и аналь­ным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками – аноректальная линия linea pectinea s. dentata (BNA), последний термин по-прежнему широко используется в литературе. Таким обра­зом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной -анокожная линия (linea anocutanea) — место пере­хода анодермы в кожу ягодиц. Однако для клини­цистов, ориентирующихся в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее четко определяемой структурой являет­ся верхний край мышечного кольца, образованно­го внутренним и наружным анальными сфинкте­рами, а также лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход. Это послу­жило основанием для введения такого термина, как «хирургический анальный канал». Он в отли­чие от анатомического анального канала включает в себя зону переходного и цилиндрического эпи­телия, располагающегося выше аноректальной ли­нии. Именно «хирургический» анальный канал со­гласно определению Международного противора­кового союза является местом локализации рака анального канала.

Патологическая анатомия

Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообра­зия форм эпителия обусловливает пестрый спектр злокачественных образований. Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия является источником развития эпидермоидных опухолей, с другой – цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желез могут быть источником развития аденогенного рака (так называемый железисто-плоскоклеточный рак).

Клиника и диагноз

Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Боли в области анального канала, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд отмечаются больны­ми уже при очень небольших размерах опухоли. Это обусловлено локализацией образования в мес­те, имеющем богатую иннервацию. Болевой синд­ром имеет тенденцию к усилению по мере роста образования. Инвазия опухоли в сфинктер сопро­вождается его деструкцией и развитием анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректовагинального свища. Таким образом, симптомы ра­ка анального канала также неспецифичны и часто расцениваются больными как проявление добро­качественных заболеваний анального канала. Не­смотря на доступность анального канала пальцево­му обследованию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30-70% правильный диагноз при первом визите к врачу не устанавливается.

В любых подозрительных случаях необходимы пальцевое исследование и ректороманоскопия с биопсией образования. Необходимо тщательно пальпировать паховые области, при наличии уве­личенных лимфатических узлов показана пункция с последующим цитологическим исследованием.

Обязательными являются колоноскопия (если возможно), для исключения синхронных образо­ваний в ободочной кишке, УЗИ или КТ печени и парааортальных узлов и рентгенография органов грудной клетки для исключения отдаленных мета­стазов рака. Одним из наиболее информативных, современных методов исследования является трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ). Этот метод позволяет оценить глубину инвазии первич­ной опухоли, с высокой точностью определить размеры образования и выявить наличие увели­ченных параректальных лимфатических узлов.

Лечение и прогноз

Несмотря на большое количество гистологичес­ких форм рака анального канала, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака аналь­ного канала, так же как и рака прямой кишки, был хирургический, хотя первые попытки применения лучевой терапии (ЛТ) при этом заболевании отно­сятся к началу XX века. Однако применение рентге­нотерапии и местных аппликаций радием было со­пряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, в связи с негомогенностью подводимой дозы иони­зирующего излучения.

Развитие радиологии, создание современных мегавольтовых лучевых установок, открытие проти­воопухолевых химиопрепаратов привели к суще­ственному пересмотру тактики лечения плоско­клеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствитель­ность этой формы рака позволяет, с одной сторо­ны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой – в большин­стве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопре­паратов усиливает канцерицидный эффект луче­вой терапии и уменьшает отсевы опухоли в регио­нарные лимфатические узлы. Все это делает ЛТ или химиолучевую терапию (ХЛТ) привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстир­пации прямой кишки, связанной с формировани­ем постоянной колостомы.

В настоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала и пери­анальной кожи является ЛТ или ХЛТ.

В качестве методов ЛТ используются дистанци­онная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних по­лей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55-65 Гр за 4-6 нед расщепленным курсом. Помимо ДЛТ, используется внутриполостная и вну­тритканевая терапия (брахитерапия) радиоиглами Со-60. Отдельно облучаются области паховых лим­фатических узлов в профилактической дозе 30-35 Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфа­тические узлы в дозе 45-55 Гр.

В качестве химиотерапии при комбинирован­ном лечении применяется митомицин С и 5-фторурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль также является применение местной гипертермии. С помощью внутриполостных антенн излучателя сверхвысокой частоты (СВЧ) достигается разогрев опухоли до 42-43°С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облуче­ния, с другой — сама по себе гипертермия оказыва­ет канцерицидное действие.

Эффективность консервативных методов лече­ния при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50-70%, а при локализации опухоли на перианальной коже – 60-90%. Наибольшее влия­ние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или глубже инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования.

В тех случаях, когда облучением не удается до­стичь санации анального канала или перианаль­ной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рецидивы опухоли после прове­денного облучения. Стандартным методом опера­ции является брюшно-промежностная экстирпа­ция (БПЭ) прямой кишки. Местное иссечение опу­холи возможно лишь при новообразованиях мало­го размера. К особенностям БПЭ при данном забо­левании относится необходимость широкого ис­сечения перианальной кожи, особенно в тех случа­ях, когда первичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу.

В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфатические узлы оперативные вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктомией. Эта операция может выполняться как синхрон­но с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выяв­ляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства.

В заключение следует отметить,что в настоящее время РТК следует относить к излечимым заболева­ниям. Успех лечения определяется сочетанием ран­ней диагностики, адекватности программы ком­плексного лечения и последующего постоянного активного диспансерного наблюдения.

 

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий