Психология хирургических больных
Тема: Психология хирургических больных
План
1. Этапы оказания хирургической помощи
2. Психологические особенности больных на диагностическом этапе
3. Психологические особенности больных на предоперационном этапе
4. Психологические особенности больных на после операционном этапе
Завет Сократа: “Нельзя лечить тело, не леча душу”, в наибольшей степени относится к хирургии. Блестяще технически выполненная операция может не принести больному облегчения и выздоровления, если при этом жестоко ранена его психика. Поэтому для успешной хирургической практики недостаточно иметь соответствующие научные знания, специальное оснащение и хорошо владеть хирургической техникой, необходимо еще соблюдать ряд принципиально важных установок и правил поведения, при отсутствии которых выступают мрачные, устрашающие стороны работы хирурга, снижающие ее эффект. Хирург должен всегда учитывать влияние психогенных факторов на результаты лечения.
Роль психических факторов в хирургическом лечении больных всесторонне рассмотрена в монографии известного отечественного хирурга Н.Н.Петрова “Вопросы хирургической деонтологии” (1956). Он подчеркивает, что хирург никак не может забывать о тех вполне реальных связях, которые существуют между внутренним миром, настроением, психикой человека и протекающими в его организме соматическими процессами, поскольку хирургическое вмешательство по самой природе своей почти всегда порождает у больных, кроме местной болевой реакции, сложную гамму разнообразных душевных переживаний (беспокойство или твердость духа, доверие или недоверие, терпение или нетерпение, благодарность или озлобленность).
Психика больного может травмироваться на всех этапах хирургического лечения – от поликлиники или приемного отделения больницы, где он впервые встречается с хирургом, до операционной, где подвергается хирургическому вмешательству, и палаты, где проходит послеоперационный этап выздоровления, в период которого больной контактирует не только с врачами, но и с медицинским персоналом, другими пациентами, родственниками. Поэтому целесообразно рассмотреть особенности психологии больного и возможных психических нарушений на всех этапах оказания хирургической помощи.
Диагностический этап
Постановка диагноза и сообщение больному о необходимости операции, в отличие от ситуации хронической болезни, может вызвать у психологически неподготовленного пациента эмоциональное замешательство и даже шок. Особенно часто это происходит, когда для того, чтобы получить согласие пациента на операцию, ему в открытой форме сообщают диагноз, например, рак. Больной, который пришел к врачу в относительно благополучном соматическом состоянии, способный работать и радоваться жизни, уходит от него потрясенный, лишается сна и аппетита, утрачивает трудоспособность, часто до конца своих дней. Среди наиболее часто встречающихся реакций личности следует отметить тревожные состояния с ажитацией, развитие депрессивных состояний, с риском суицида, эмоциональное отреагирование в виде недоверия и гнева по отношению к врачам и окружающим, отрицание болезни.
Врач должен думать о том впечатлении, какое произведет его сообщение. Для этого он должен учитывать личностно-преморбидные особенности пациента (впечатлительность, эмоциональную неустойчивость, тревожность, ригидность и т.д.) и в соответствии с этим вести беседу. Тревожных, чувствительных больных следует успокоить, вселив в них надежду на благоприятный исход предстоящего лечения. Ригидных или упрямых, в категорической форме отказывающихся от оперативного лечения, напротив, необходимо постараться убедить, используя аргументированные доводы, но не запугивая при этом, порой в недопустимо грубой и жестокой форме. Информация о диагнозе должна доводиться до больного в доступных для него выражениях, без чрезмерного употребления медицинской терминологии, заключать в себе некоторые прогностические указания и упоминание о возможных осложнениях (скорость заживления, инфекция и т.п.). Даже такой диагноз, как рак, можно сообщить больному в виде предположения, говоря об “опухоли”, язве и указывая на необходимость оперативного лечения с целью предупреждения дальнейшего неблагоприятного течения болезни. При неизлечимом заболевании, когда оперативное лечение не показано, также не следует сразу выносить больному окончательный приговор. Необходимость назначения на длительный срок симптоматического лечения обычно объясняют целесообразностью поддержать организм, подготовив его к возможной операции.
Предоперационный период
Всестороннее описание особенностей психологического состояния больных в предоперационном периоде и типов психических реакций дал М.В.Виноградов (1972), который делит этот период на два этапа.
Первый этап включает обследование, уточнение диагноза и необходимости операции, получение согласия пациента на операцию. Психологическое состояние больных на этом этапе определяется преимущественно эмоциональными реакциями, характер которых и степень выраженности могут быть различными и иметь тенденцию к колебаниям. Ведущим является страх, который, по наблюдениям известного хирурга А.В.Гуляева, может иметь различные оттенки: от легкого беспокойства и тревоги до ужаса и даже эйфории.
Наряду со страхом предстоящей операции, включающим переживания по поводу влияния наркоза, последующего болевого синдрома, возможных осложнений, к психологическим особенностям хирургических больных относятся переживания, связанные с возможной утратой какой-либо части тела и ее последствиями.
Влияние на формирование внутренней картины болезни и реакции на болезнь может оказывать проведение дополнительных предоперационных исследований. Неблагоприятное психологическое влияние имеет место в тех случаях, когда больной не был предварительно подготовлен психологически, исследование сопровождалось значительными явлениями дискомфорта или болевыми ощущениями. Нередко опасения больных вызывают новизна и вид сложной диагностической аппаратуры, необходимость повторных исследований и т.п. Во избежание возникновения у больного отрицательного отношения к обследованию, врач обязан в доступной форме объяснить его необходимость, сущность и возможные неприятные ощущения при этом.
Второй этап предоперационной подготовки включает непосредственное ожидание операции, когда принято окончательное решение о ее проведении и сообщены сроки. На данном этапе психологические сдвиги, наблюдавшиеся у больных на первом этапе, могут компенсироваться, а иногда, напротив, усиливаться.
Это связано как с особенностями личности больных, так и с влиянием внешних факторов, к которым относятся деонтологинеские моменты в работе врача и медперсонала, обстановка в палате и отделении, влияние других пациентов и родственников больного. Во время пребывания в хирургическом отделении на психику больного влияют обходы врачей с обсуждением в его присутствии результатов диагностического исследования, разборы со студентами, беседы с медицинским персоналом. Врач всегда обязан понимать, что любой больной, даже внешне безразличный к своему состоянию, переживает чувство тревоги и беспокойства за здоровье и в связи с этим прислушивается к словам врачей, студентов, медицинского персонала и больных, анализирует услышанное и по-своему оценивает. Чтобы избежать или уменьшить негативные влияния, врач должен стремиться заслужить доверие пациента. Для этого требуется достаточное внимание к нему, умение терпеливо выслушать жалобы и просьбы, объяснить в доступной форме его состояние, сущность проводимого обследования и предоперационного лечения.
Важное место должно отводиться работе врача с медицинским персоналом. Последний не должен превышать своих полномочий, т.е. сообщать больным о характере операции, возможных неблагоприятных, а иногда трагических исходах. Услышанное от медицинской сестры, лаборанта, студента, курирующего больного в клинике, может вызвать у него тяжелую психическую травму, изменить его психическое состояние, нарушить ход обследования и лечения.
М.В.Виноградов выделяет несколько вариантов отношения больных к предстоящей плановой операции.
1. Переоценка значимости операционного риска, которая может выражаться двумя типами состояний. Первый тип – снижение настроения с преобладанием тревоги, страха смертельного исхода, опасения присоединения послеоперационных осложнений и излишняя фиксация внимания на соматических ощущениях. Второй тип – полное внешнее спокойствие, безразличие, за которыми могут скрываться чувство обреченности, пассивное ожидание плохого или смертельного исхода.
2. Недоверие к врачам, диагнозу, обоснованности хирургического вмешательства, сопровождающееся пониженным настроением и злобностью по отношению к окружающим.
3. Отрицание необходимости операции с умышленным сокрытием симптомов болезни с целью избежать ее.
В работе с больными следует учитывать особенности их реагирования на предстоящую операцию, успокаивать или, наоборот, аргументировано убеждать в ее необходимости. Стараясь снять тревогу и страх перед операцией и ее возможными последствиями, возникающие у большинства больных, врач должен помнить, что у некоторых больных может иметь место недооценка серьезности предстоящего оперативного вмешательства. Таким пациентам необходимо разъяснять характер их заболевания, степень операционного риска, возможные осложнения, особенно в случае нарушения режима до и после операции. При этом в беседе не следует допускать как резкости, грубости, так и панибратства, фамильярности.
Для формирования правильного отношения больного к операции необходимы посещения его хирургом накануне и в день операции, чтобы убедиться, что подготовка идет по плану, оценить психологическое состояние пациента, успокоить, ободрить его и лишний раз подтвердить необходимость оперативного вмешательства.
Чаще всего в клинической практике врача хирурга у больных наблюдаются варианты нормосоматонозогнозии: они, испытывая вполне объяснимое волнение, адекватно относятся к предстоящей операции как наиболее оптимальному выходу из болезненного состояния, правильно оценивают степень операционного риска и возможных осложнений.
Наиболее типичные варианты гиперсоматонозогнозии были рассмотрены выше.
Гипонозосоматогнозия или анозогнозия, проявляющиеся в недооценке больным тяжести своего заболевания, игнорировании операционного риска, возможности послеоперационных осложнений, встречаются сравнительно редко. Их причиной могут быть как психологические факторы, связанные с механизмами психологической защиты (отрицание, вытеснение, замещение, фантазирование и др.), так и возможные психопатологические нарушения. Это, в первую очередь, относится к больным с интеллектуальными расстройствами, врожденными или приобретенными вследствие органических заболеваний головного мозга либо психических болезней. Гипонозогнозия типична для алкоголиков и наркоманов с выраженными изменениями личности. Эйфория, благодушие или, напротив, дистимический фон настроения способствуют недооценке больным своего состояния, отказу от операции, игнорированию всех рекомендаций и назначений врачей.
Наконец, врачи хирурги должны знать, что в их практике могут встречаться больные, у которых имеет место патологическое стремление к оперативным вмешательствам. Подобные явления наблюдаются обычно у инфантильных пациентов, склонных к патологическому фантазированию, у истерических психопатов, реже у больных шизофренией и олигофренией легкой степени. В этих случаях говорят о нозофилии у больных.
Для таких пациентов характерно стремление добиваться проведения оперативного вмешательства или сложного диагностического (чаще эндоскопического) исследования, прибегая для этого к аггравации имеющихся нарушений, иногда к откровенной симуляции или, например, заглатыванию различных мелких предметов (монет, колец и т.п.).
Весьма характерная для этих больных лживость дала основание английскому хирургу Ашеру (1951) выделить особый синдром, который был назван по имени известного литературного героя – барона Мюнхгаузена. Ашер описал три варианта синдрома Мюнхгаузена: 1) острый абдоминальный, который обычно приводит к лапаротомии; 2) геморрагический вариант – симуляция кровотечений; 3) неврологический – симуляция припадков и обмороков. Позже Чампен выделил еще кожный вариант, при котором больные вызывают или искусственно поддерживают кожные заболевания.
Учитывая тот факт, что среди таких пациентов часто встречались бродяги, бывшие заключенные, лица, склонные к употреблению наркотиков, некоторые авторы рассматривали их стремление попасть в больницу как “желание получить уход и ночлег”. Но не всегда подобные больные испытывают нужду в уходе и ночлеге. В отличие от лиц, страдающих ипохондрическими расстройствами, у них нет беспокойства за свое здоровье, они сознательно идут на обман и операцию. Безразличными к своему здоровью они остаются и в последующем, не соблюдают режим, рано выписываются с тем, чтобы снова поступить в эту же или другую больницу. Они охотно принимают лекарства, но истинной наркомании у них обычно не наблюдается. Все поведение этих лиц определяется стремлением вызвать к себе интерес путем драматически предъявляемых жалоб или других способов имитации несуществующей болезни.
Причинами попадания больных на операционный стол могут явиться также сверхценные и бредовые ипохондрические расстройства, при которых они испытывают стойкие патологические ощущения в теле и проявляют чрезмерную активность по их устранению, в том числе хирургическим путем. Локальный характер и выраженность “болевых ощущений” могут иногда приводить к ошибочной диагностике у таких больных острых хирургических заболеваний. Однако врачи должны помнить, что оперативное вмешательство у больных с данным типом психических расстройств чаще всего не приводит к облегчению самочувствия, а, напротив, способствует возникновению новых переживаний. Больные могут высказывать претензии врачам, поставившим “неправильный диагноз”, сделавшим “не ту операцию”. Борьба подобных пациентов с врачами проявляется многочисленными жалобами в различные инстанции, а иногда может носить характер прямых угроз.
Причинами необоснованных хирургических вмешательств могут явиться соматические эквиваленты при маскированных депрессиях. Выраженные алгические проявления, а также вегетативные нарушения и дискинезии желудочно-кишечного тракта могут стать основанием для полостной операции. Врачи психиатры постоянно встречаются в своей практике с больными, которым были проведены операции без достаточных на то оснований. После этих операций состояние больных не только не улучшалось, а, наоборот, отмечалось его утяжеление.
Знание врачом возможных вариантов отношения больных к оперативному вмешательству необходимо для оказания более квалифицированной помощи своим пациентам на предоперационном этапе. Подготовка больного к операции должна включать психотерапевтическое воздействие врача, а также, при необходимости, использование психофармакологических средств. Характер отношения больного к предстоящей операции и его психическое состояние должны учитываться при выборе премедикации и метода обезболивания.
В случае выраженных психических нарушений у больного необходима консультация психиатра, который, оценив психическое его состояние, решит вопрос об условиях его пребывания в хирургическом стационаре. Иногда в связи с психотическими расстройствами или выраженными интеллектуальными нарушениями у больного, необходимо выделение для него специального сестринского поста или перевод в соматопсихиатрическое отделение.
Операция
Накануне и в день операции, помимо лечащего врача хирурга, существенная роль в подготовке больного отводится врачу анестезиологу и медицинским сестрам. Многие больные боятся наркоза, прежде всего из-за “возможности не проснуться”, опасаются остановки дыхания, своего неадекватного поведения под действием наркоза и т.п. Поэтому задача врача анестезиолога – как можно лучше изучить больного, причем не только его анамнез, касающийся соматического статуса и переносимости лекарств, но и особенности его психического состояния. Опытные анестезиологи знают, что от психического состояния больного зависит выбор премедикации, ее седативный и потенцирующий эффекты.
Гораздо большего эффекта в обезболивании как во время операции, так и после нее достигают те врачи анестезиологи, которые достаточное внимание уделяют психике больных. Врач анестезиолог должен обязательно лично познакомиться с больным, войти с ним в контакт и постараться максимально при помощи психотерапевтических приемов и медикаментозных средств снять эмоциональное напряжение, панический страх и опасения. Следствием успешности предоперационной психологической подготовки больного и премедикации является сокращение необходимой дозы наркотизирующего вещества, а также более благоприятное течение послеоперационного периода. После выхода больного из наркоза, когда он чувствует себя “заново родившимся” или “возвратившимся с того света”, важно, чтобы он видел приветливые, участливые лица врача или медицинской сестры, мог слышать их ободряющие слова.
Послеоперационный период
Психологические реакции и возможные психопатологические проявления в послеоперационном периоде могут иметь место как непосредственно после операции, так и в ближайшем и отдаленных периодах. Особенности реакций, их выраженность и продолжительность зависят от совокупности факторов, важнейшими из которых являются: характер заболевания, течение послеоперационного периода (нарушения, связанные непосредственно с операцией, и последующие осложнения), личностный преморбид.
На психическое состояние больного также может оказывать влияние болевой синдром, поэтому важно, в случае необходимости, назначение соответствующих обезболивающих средств.
Нарушения психической деятельности, достигающие выраженности психоза, в послеоперационном периоде встречается сравнительно редко. Чаще психотические состояния возникают у больных пожилого возраста с явлениями атеросклероза, а также у больных, ранее злоупотреблявших алкоголем или страдающих алкоголизмом. Встречаются также психозы у больных с заболеваниями печени и почек, сопровождающимися выраженными метаболическими нарушениями, а также при панкреонекрозе. В настоящее время в связи с развитием сердечно-сосудистой хирургии и широким распространением операций на открытом и закрытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, стали актуальными психотические состояния у больных после операций по поводу приобретенных пороков сердца, коронарного шунтирования и др.
Наиболее часто в послеоперационном периоде развивается делириозный синдром (3-4-й день после операции). Хотя возникновение психоза кажется неожиданным, всегда существуют предвестники. Как правило, ему предшествуют нарушение сна, тревожное беспокойство, страх, гипнагогические галлюцинации. Возникает делирий чаще после обширных операций, особенно у пожилых больных. Причинами делириозных расстройств служат нарушения метаболизма, токсические воздействия и расстройства кровообращения.
Другим видом психотического состояния являются галлюцинаторно-бредовые расстройства без помрачения сознания. Психотическая симптоматика в этих случаях появляется через 10-20 дней после операции. Генез данных расстройств более сложный: наряду с операцией и реактивными моментами имеют значение обострение ревматического процесса, нарушения кровоснабжения мозга и др.
У больных отмечается состояние тревоги, растерянность, то подавленность, то некоторая оглушенность, они не сразу отвечают на вопросы, становятся подозрительно напряженными, сообщают, что к ним плохо относятся, собираются причинить вред. Иногда по бредовым мотивам отказываются от еды. Врач должен уметь расспросить такого больного, выяснить причины отказа от еды. В этом состоянии больные могут испытывать слуховые галлюцинации. Так, пациент сообщает врачу, что он слышал, как соседи по палате говорили о нем, обсуждали исход операции, жалели или осуждали, в коридоре медицинская сестра ругала его. По характеру галлюцинации истинные, усиливающиеся к вечеру и ночью. Сон, как правило, нарушен, сновидения устрашающие.
Постепенно эти явления смягчаются, у больных появляется критика к своим переживаниям. После выхода из психоза, как правило, наступает состояние выраженной астении, а в ряде случаев – легкие проявления психоорганического синдрома. Такие больные обычно становятся раздражительными, обидчивыми, плаксивыми, забывчивыми. У них ухудшается аппетит, сон, появляются тревожные сновидения, иногда депрессия.
Считается, что вероятность возникновения психозов возрастает с тяжестью операции. В развитии психотических нарушений большую роль играет болевой синдром. На значение боли в генезе психозов после операций указывал еще С.С.Корсаков. Он писал, что психозы чаще возникают после болезненных операций и у лиц впечатлительных и нервных.
После тяжелых многочасовых операций гораздо чаще, чем психотические расстройства, наблюдаются изменения психической деятельности по астеническому типу. Проявляются они замедлением реакций на окружающее, эмоциональной неустойчивостью, обеднением психической деятельности. Иногда состояние достигает выраженной оглушенности. Такие больные не сразу отвечают на вопросы, ответы их формально правильны, но односложны. Выглядят они безразличными, “отрешенными”, жалоб не предъявляют или однообразно, без эмоциональной окраски и достаточной оценки своего состояния жалуются на боли.
В отдаленном послеоперационном периоде реакции на заболевание и перенесенную операцию связаны как с самой болезнью, последствиями операции, так и с личностью больного, его взаимоотношениями с окружающими. Так, например, калечащие операции (ампутации конечностей, молочной железы у женщин и др.) могут вызывать различные типы реакций, обусловленные особенностями психологической защиты: отрицание, вытеснение, замещение, фиксацию и т.д. У некоторых больных могут возникать реактивные депрессивные состояния с центрированностью переживаний вокруг последствий перенесенной операции.
Неблагоприятная семейная обстановка, необходимость смены работы и другие жизненные неурядицы затрудняют адаптацию больных в новых условиях и способствуют возникновению затяжных невротических состояний, а в некоторых случаях – патологическому развитию личности с нарастанием не свойственных ранее форм реагирования и поведения (чаще по истеро-возбудимому типу).
