Принципы химиотерапии при при псевдомикозах

Сюда отнесены поверхностные (эритразма, подкрыльцовый трихомикоз – трихонокардиоз) и глубокие (актиномикоз, нокардиоз) поражение негрибковой природы, первичной диагностикой которых и лечение кожных форм традиционно занимаются дерматологи.

Эритразма – поверхностное бактериальное поражение крупных складок, межпальцевых промежутков стоп, склонное к рецидивам. Традиционно относят к группе псевдомикозов.

Возбудитель заболевания – Corynebacterium minutissimum – грамположительная палочка, сапрофит кожи человека. Находится в роговом слое эпидермиса, волосы и ногти не поражает. Возбудителя можно обнаружить на непораженной коже здоровых лиц.

Предрасполагающие факторы: повышенная потливость, избыточный вес, мацерация в складках, несоблюдение личной гигиены, изменение химизма пота, влажный климат, высокая температура воздуха, ношение водонепроницаемой одежды, сахарный диабет. Болеют взрослые. Пути передачи: контактно-бытовой (возможно инфицирование через белье, полотенце, при ношении одежды больного) и половой.

Течение заболевания – хроническое, рецидивирующее. Излюбленная локализация – складки (пахово-бедренные, подмышечные, под молочными железами, живота, вокруг пупка и заднего прохода, редко – межпальцевые стоп). У больных появляются невоспалительные, вначале точечного характера пятна коричневатого или кирпично-красного цвета, иногда шелушащиеся, затем сливающиеся в крупные очаги фестончатых очертаний с резкими границами. Иногда по краю очагов можно обнаружить слегка возвышающийся валик. Центр очага менее насыщенного цвета, приобретает буроватую окраску. При поражении межпальцевых складок стоп выявляются эрозии, окруженные отслаивающимся роговым слоем и чешуйками. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, иногда возможен легкий зуд.

Лабораторные методы исследования: при микроскопии чешуек из очагов (обработанных гидроксидом калия) обнаруживаются тонкие извилистые нити мицелия, кокковидные зернистые клетки, характерные “булавы”, гифы грибов отсутствуют. На агаре (кровяной, со средой 199) наблюдается рост колоний. В мазках – грамположительные изогнутые коринебактерии. При осмотре очагов поражения в лучах Вуда выявляется характерное кораллово-красное свечение (бактерии продуцируют водорастворимый порфирин, который и вызывает характерное свечение). При гистологическом исследовании обнаруживается разрыхление верхней части рогового слоя, явления неравномерно выраженного гранулеза, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты.

Больным необходимо рекомендовать пользоваться антисептическим мылом. Применяется смазывание участков поражения 2,5 % гелем бензоилпероксида, 5% эритромициновой мазью 1-2 раза в день в течение 7 суток; 3% салициловым спиртом 1 раз в день в течение недели, 2% спиртовым раствором йода 1 раз в день в течение недели. При распространенных формах назначается эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сут в течение недели (табл. 67).

Профилактика основывается на уменьшение потливости, проводятся присыпки с борной кислотой, обработка 3% салициловым спиртом. Необходима личная гигиена, применение дезинфицирующего мыла, дезинфекция белья, обуви.

Подкрыльцовый трихомикоз относят к псевдомикозам. Бактериальное поражение кутикулы волос подкрыльцовой области и лобка с образованием на них узелков, без признаков кожных изменений. Возбудитель заболевания – Nocardia (Corynebacterium) tenuis Castellani, часто сочетается с пигментообразующими кокками.

Предрасполагающие факторы: повышенная потливость, нарушение правил гигиены. Путь передачи контактно-бытовой, от больного человека, через загрязненное им белье и предметы обихода.

Без лечебных мероприятий протекает хронически. Излюбленная локализация: кутикула волоса подкрыльцовой области и лобка. На поверхности волос обнаруживаются узелки желтого, иногда красного или черного цвета, мягкой консистенции. Узелки сливаются и окутывают волос в виде чехла; на ощупь – слизистые (представлены кокковыми бациллярными микроорганизмами). Постепенно волосы становятся хрупкими, обламываются, склеиваются между собой, окрашивая пот и белье больного. Эпидермис и дерма без изменений.

Лечение: бритье волос, обработка участков поражения 0,1% раствором сулемы, 2% раствором формалина в 70⁰ спирте, 2% салициловым спиртом, 1% настойкой йода (табл. 67).

Профилактика: соблюдение правил личной гигиены, борьба с повышенной потливостью.

Актиномикоз – хроническое гранулематозное гнойное поражение различных тканей и органов, вызванное бактериями Actinomycetales, которое сопровождается образованием плотных слегка болезненных инфильтратов, абсцессов и длительно не заживающих свищевых ходов.

Возбудитель. Actinomyces israeli, Actinomyces bovis, Actinomyces albus Rossi – Doria, Micromonospora parva. Бактерии порядка Actinomycetales. Сапрофиты кожи, слизистых оболочек рта, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Предрасполагающие факторы: снижение защитных сил организма, хронические инфекции, иммунодефицитные состояния. Инфицирование преимущественно эндогенное в результате активации актиномицетов (нередко после травмы).

Течение заболевания преимущественно хроническое (недели, месяцы, годы). Излюбленная локализация: шейно-лицевая и торакальная области, брюшная стенка и органы брюшной полости; другие участки кожного покрова, слизистые оболочки.

Различают первичный и вторичный актиномикоз, при котором инфекция распространяется из основного очага при поражениях различных органах и тканей. Первичный актиномикоз кожи встречается редко и начинается с появления слегка болезненного плотного инфильтрата синюшно-красного, затем багрового цвета, который  размягчается, абсцедирует и вскрывается с образованием длительно не заживающих свищей и плотных втянутых рубцов. На фоне применения антибиотиков плотный инфильтрат и свищи могут не образовываться. Возможно образование первичного очага актиномикоза в виде мицетомы. На месте внедрения возбудителя образуется папула или узел, отмечается опухание конечности и увеличение ее в размерах. Далее узел изъязвляется, с выделением из него гноя, в котором содержатся друзы. Вокруг свища образуются опухолевидные разрастания. Процесс распространяется на подлежащие ткани и сопровождается рубцеванием и наличием гнойных свищей, деформацией конечности. Чаще поражаются стопы, голени, кисти; возможна другая локализация мицетомы. При шейно-лицевой форме актиномикоза инфекция вначале поражает кожу и подкожную клетчатку, а затем распространяется по фасциальным пространствам, разрушая мышечную ткань, кости, придаточные пазухи, черепную коробку, проникает в грудную полость, может вызвать перфорацию грудной клетки и  симптоматику поражения соответствующего органа. Актиномикоз брюшной полости чаще возникает в илеоцекальной области и прямой кишки с вовлечением брюшной стенки. Встречается также актиномикоз органов малого таза, урогенитальной системы, параректальной, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. Вторичный актиномикоз кожи чаще проявляется в виде гуммозно-узловатой формы, при которой образуется плотный безболезненный синюшно-багровый инфильтрат с множественными свищами.

Лабораторные методы исследования: в гнойно-кровянистом отделяемом элементов ad oculus выявляются белые или желтоватые зерна, а при микроскопии видны характерные друзы актиномицета – сплетения тонкого мицелия с колбообразными утолщениями и желтоватым ободком по периферии. В некоторых случаях необходимы повторные исследования. Друзы обычно выявляются в гное абсцессов. При гистологическом исследовании обнаруживается специфическая гранулема, зоны обильной грануляционной ткани с абсцессами и периферической соединительнотканной капсулой. Проводится постановка кожно-аллергических проб и реакция связывания комплемента с актинолизатом.

В лечении больных применяют стрептомицин в комбинации с дапсоном или триметопримом/сульфаметоксазолом (табл. 67). Внутримышечное введение актинолизата по 3-4 мл или внутрикожно с 0,5 до 2,0 мл 2 раза в неделю (на курс 20-25 инъекций). Гемотрансфузии, витамины, симптоматические средства. В некоторых случаях хирургическая тактика.

Профилактика: предупреждение микротравматизма, санация ротовой полости, соблюдение правил личной гигиены.

Нокардиоз (атипичный актиномикоз) – острое или хроническое заболевание внутренних органов (чаще легких), с нередким вовлечением в процесс кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, лимфатических узлов. Заболевание неконтагиозно.

Возбудитель – Nocardia asteroides, Nocardia madurae, Nocardia brasiliensis Castellani. Аэробы, не образующие спор и капсул, без друз и зерен в тканях (друзоподобные образования без колб по периферии). Природные сапрофиты.

Заболевание встречается у лиц, страдающих болезнями крови, получающих стероидные препараты, проживающих в субтропиках. Пути передачи: воздушно-пылевой, пищевой (через желудочно-кишечный тракт), контактно-бытовой (травмированную кожу и слизистые оболочки).

Течение заболевания – острое или хроническое. Излюбленная локализация: внутренние органы (обычно легкие), реже кожа, подкожная клетчатка слизистые оболочки, лимфатические узлы. Различают легочный (по типу плевропневмонии) и генерализованный (септический), первичный и вторичный нокардиоз. Возможны мицетомы (чаще нижних конечностей), поражающие кожу, подкожную клетчатку и кости. Диссеминация инфекции сопровождается сепсисом, поражением внутренних органов, появлением фистулезных ходов в грудной и брюшной полостях, на коже. Возможно развитие абсцессов головного мозга или менингитов.

При гистологическом исследовании, в зависимости от пораженных органов и тканей, картина напоминает поражение актиномицетами.

В лечении больных применяют стрептомицин, полусинтетические пенициллины в комбинации с триметопримом/сульфаметоксазолом или дапсоном, общеукрепляющая терапия (табл. 67).

Профилактика: предупреждение травм кожи и слизистых оболочек, дезинфекция зараженного материала.

Пьедра (трихоспория узловатая) – грибковое заболевание, характеризующееся появлением на поверхности волоса мелких очень плотных узелков.

Возбудитель заболевания – плесневый гриб Piedraia hortai (черная пьедра), Trichosporum giganteum, Trichosporum cerebriforme и др. (белая пьедра).

Предрасполагающие факторы: тропический климат, несоблюдение гигиены волос, их загрязнение мучной и сахарной пылью, смазывание волос растительным маслом, мытье головы с кисло-молочными продуктами, ношение тесных головных уборов, повязок, сдавливающих волосы, заколок, брошей и т.п.

Без лечения заболевания может длиться месяцы и годы. Излюбленная локализация: преимущественно кожа волосистой части головы. На волосах в области волосистой части головы, реже бороды и усов образуются множественные (по 30-50 и более) мелкие (до 0,1 – 0,2 мм) каменистой твердости узелки веретенообразной, овальной или неправильной формы, муфтообразно (3-5мм) окружающие волос и плотно прикрепленные к его поверхности. Узелки лучше просматриваются при осмотре под лупой. Цвет узелков светло-коричневый, красновато-коричневый или черный. Субъективные ощущения обычно отсутствуют.

При микроскопии обнаруживаются элементы гриба в виде нитей мицелия и мозаично расположенные споры. На среде Сабуро рост колоний, напоминающих культуру Achorion (Trichophyton) Schonleinii.

Лечение: бритье волос, местные антимикотики в виде растворов, кремов, мазей, аэрозолей, шампуней (табл. 67).

Профилактика: консультации дерматолога, косметолога по правильному уходу за волосами.

Таблица 67

Принципы и методы лечения больных псевдомикозами

Черный лишай – поверхностное грибковое поражение кожи, характеризующееся появлением обычно на ладонях и подошвах стоп не шелушащихся пятен темно-коричневого или черного цвета, не вызывающих субъективных ощущений. Заболевание контагиозно. Возбудитель: плесневый гриб Exophiala werneckii. Предрасполагающие факторы: тропический климат. Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких лет. Поражается кожа ладоней и боковых поверхностей пальцев кистей, а также подошвы стоп. В излюбленных участках появляются мелкие буроватые или черные пятна, постепенно увеличивающиеся по периферии и сливающиеся в более крупные очаги, имеющие четкие полициклические очертания. Шелушение кожи в области пятен обычно обнаруживается при исследовании с помощью лупы.

В лечении больных используются местные антимикотики.