Принципы химиотерапии при хронической глубокой пиодермии

Принципы химиотерапии при хронической глубокой пиодермии

Клиническая картина хронических форм глубокой пиодермии многообразна. Этиологическая роль пиококков и их ассоциации с другими гноеродными возбудителями (протей, синегнойная палочка и др.), микоплазмами, вирусами в возникновении этих форм пиодермии недостаточно выяснена. Приведенные ниже разновидности клинических форм хронической глубокой пиодермии встречаются редко, однако для них характерно упорное длительное течение, резистентность к терапии в связи с изменчивостью биологических свойств пиококков и их устойчивостью к антибиотикам, неясностью патогенетических иммуноаллергических нарушений в организме больных (табл. 65). Для лечения хронической глубокой пиодермии применяют комбинированные антибиотики, антисинегнойные пенициллины, карбапенемы, гликопептиды, аминогликозиды (табл. 66). Показана специфическая иммунотерапия (стафилококковый иммуноглобулин, плазма, анатоксин), иммуномодуляторы, биостимуляторы, витаминные препараты. При хронических вегетирующих формах пиодермии рекомендуются цитостатики: проспидин внутримышечно 50 мг (1-2 инъекции), затем по 100 мг, на курс 1,5-2,0 г, или циклофосфан (циклофосфамид) – внутримышечно, ежедневно по 100 мг, на курс 1,0-1,5 г. Кортикостероиды: 20-40 мг в сутки (в перерасчете на преднизолон) 3-6 недель. Хирургическое удаление и кюретаж участков поражения, их рассечение. Электрокоагуляция свищевых ходов, прижигающие средства, дезинфицирующие мази, пластыри, обработка окружающей здоровой кожи дезинфицирующими растворами, лосьонами.

Таблица 65

Классификация хронической глубокой пиодермии

Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия. На местах различных пустул появляются серпигинирующие изъязвленные бляшки синюшно-красного цвета мягкой консистенции, резко отграниченные от прилегающей к очагу здоровой кожи венчиком гиперемии, выступающим над их поверхностью, с неправильными округлыми (овальными) очертаниями, наличием веррукозных корковых наслоений, язв, вегетаций, узлов, свищевых ходов, из которых при надавливании выделяется гнойно-кровянистая жидкость. Локализация – волосистая часть головы, подмышечные, паховые области, лобок, голени. Течение – месяцы, иногда годы. Болеют чаще лица 40-60 лет.

Пиогенная гранулема (ботриомикома). Появление пиогенной гранулемы связывают с травматизацией кожи области лица, красной каймы губ, кистей, стоп, слизистых оболочек. На коже возникает образование полушаровидной формы темно-красного цвета, умеренно болезненное, мягкой консистенции с множеством поверхностно расположенных сосудов,  дольчатой (сосочковой) поверхностью, легко кровоточащей, без тенденции к самостоятельному разрешению в течение длительного времени.

Шанкриформная пиодермия. Встречается у лиц различного возраста и пола в области гениталий или экстрагенитально. Элементы чаще единичные, в области вскрывшегося пузырька образуется безболезненная эрозия или язва до лесного ореха в диаметре, правильных очертаний, с приподнятыми краями, уплотненным основанием и геморрагической коркой. При снятии корки обнажается ровное дно красноватого цвета, покрытое скудным гнойным отделяемым. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, подвижные, безболезненные.

Гангренозная пиодермия (язвенный дерматит). Выявляются признаки аллергического васкулита с сенсибилизи-рующей ролью различных микроорганиз-мов. Сочетается с системными заболеваниями (язвенный колит, лейкоз и др.). Обширные язвенные поверхности с неровными подрытыми краями и нависающими обрывками эпидермиса, приподнятыми валикообразными краями и периферической зоной гиперемии. Дно покрыто сочными кровоточащими грануляциями и гнойно-кровянистым отделяемым с неприятным гнилостным запахом. Язвы имеют тенденцию к периферическому росту и рубцеванию. Очаги чаще располагаются на нижних конечностях, могут быть на туловище, верхних конечностях, лице. Заболевание рецидивирует, прогноз зависит от эффективности лечения системного заболевания.

Вегетирующая пиодермия Аллопо (стафилококковый пустулез с вегетацией). На месте вскрывшихся пустул развиваются бородавчатые вегетации с гнойным отделяемым и корками. Очаги имеют тенденцию к слиянию и образованию крупных очерченных бляшек с эритематозным венчиком. Локализация: волосистая часть головы, лоб, губы, подмышечные впадины, гениталии, слизистая щек и носа. Прогноз благоприятен при рациональном лечении.

Акне келоид (сосочковый дерматит головы). Болеют мужчины. Поражается кожа затылка и задняя поверхность шеи. Мелкие, плотные, болезненные узелки сливаются и образуют плотные бляшки бледно-розового цвета с наличием борозд и “сосочковых” разрастаний. Волосы по периферии бляшек имеют вид пучков, удаляемых с трудом.

Течение длительное, заканчивается склерозированием очагов (склерозирующий фолликулит затылка).

Акне фульминанс (молниеносная угревая сыпь; акне конглобата и септицемия). Встречается преимущественно у мужчин 16-20 лет. Начинается с внезапного появления на спине, груди, плечах и шее (лицо не вовлекается) множественных болезненных изъязвленных узелков с гнойным и геморрагическим отделяемым и разбросанных пустул на эритематозном фоне без комедонов, с образованием рубцов, нередко келоидных. Выражены суставной синдром (боли в коленных и плечевых суставах), лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, боли в животе, возможна рвота.

Рубцующийся (декальвирующий) фолликулит. Гнойное воспаление волосяных фолликулов вызывающее стойкую рубцовую алопецию (очаги до 2—3 см в диаметре неправильных очертаний), в височных и теменной областях, редко в подмышечных впадинах и в области лобка. Характеризуется длительным, вялым течением. Встречается у мужчин, юношей, детей.

Пустулезный и атрофический дерматит (фолликулит) голеней (сикоз голеней). У лиц обоего пола (14-32 лет) на голенях появляются множественные сикозиформные фолликулярные пустулы, узелки с воспалительным венчиком, которые в течение нескольких дней вскрываются и покрываются корками, имеют тенденцию к слиянию. В течение месяца на местах элементов формируются атрофические рубцы. Прогноз благоприятный, однако возможно развитие элефантиаза нижних конечностей.

Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гофмана. В теменной и затылочной областях образуются мягкие флюктуирующие припухлости, тяжи-валики, имеющие тенденцию к слиянию и образованию глубоких подрывающих карманов, ходов. Кожа над очагами истончена, напряжена, лишена волос, с наличием изъязвлений, фистулезных ходов, из которых при надавливании выделяется гной. Течение длительное, заканчивается выздоровлением.

Бластомикозоподобная пиодермия. Заболевание начинается с появления на конечностях пузырьков, пустул, папул, узлов, которые сливаются и образуют язвы синюшно-красного цвета с подрытыми инфильтрированными краями и сосочковыми разрастаниями на дне. По периферии язв наблюдаются изолированные пустулы, абсцессы, напоминающие поражения при бластомикозе. Гистологически выражены псевдоэпителиоматозные разрастания.

Пиодермия лица. Встречается у молодых женщин (20-35 лет) и напоминает акне конглобата без комедонов. Локализуется в области лица. Характерны резкие границы очагов. Отличается быстрым началом и прогрессированием. Течение заболевания до года, сопровождается ипохондрическим состоянием.

Пиодермия, подобная колликвативному туберкулезу. На щеках, реже на шее образуются узлы фиолетового цвета, спаянные с кожей, которые размягчаются, вскрываются, образуя мешковидные полости, быстро разрешающиеся (1-2 недели) с образованием рубчика.

Вегетирующий пиостоматит. Пустулез слизистой оболочки рта с образованием множественных язв и вегетаций с папилломатозом. Возможны желудочно-кишечные расстройства.

Гангрена полового члена и мошонки Фурнье. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры до 38-39⁰С, отека полового члена и мошонки, лихорадки. Через 1-2 недели развивается некроз тканей мошонки и полового члена с их последующей деструкцией в течение 2-3 недель. Яички в процесс не вовлекаются. При своевременно начатом лечении очаги некроза регрессируют. У женщин возможно поражение малых половых губ, области клитора, промежности, лобка, бедер.

При хронической глубокой пиодермии лечение проводится антибиотиками (табл. ) с учетом чувствительности и длительности заболевания от 2-3 недель до 1-1,5 месяцев. Показана специфическая иммунотерапия (стафилококковый иммуноглобулин, плазма, анатоксин). Иммуномодуляторы. Биостимуляторы. Витаминотерапия. При хронических вегетирующих формах пиодермии рекомендуются цитостатики:

– проспидин внутримышечно 50 мг (1-2 инъекции), затем по 100 мг, на курс 1,5-2 г, или

– циклофосфан (циклофосфамид) – внутримышечно, ежедневно по 100 мг, на курс 1-1,5 г.

Кортикостероиды: 20-40 мг в сутки (в перерасчете на преднизолон) 3-6 недель

Хирургическое удаление и кюретаж участков поражения, их рассечение

Электрокоагуляция свищевых ходов. Прижигающие средства. Дезинфицирующие мази, пластыри.

Обработка окружающей здоровой кожи дезинфицирующими растворами, лосьонами.

Таблица 66

Схемы применения антибиотиков при хронической глубокой пиодермии