Вы находитесь здесь: Главная > Антибактериальная терапия > Принципы этиотропной терапии при пневмококковом менингите

Принципы этиотропной терапии при пневмококковом менингите

Принципы этиотропной терапии при пневмококковом менингите

 

Пневмококк является частью коменсальной флоры верхних дыхательных путей. Вместе с рядом других микроорганизмов, включая M.cattaralis, H.influenzae, S.aureus, различные гемолитические стрептококки, S.pneumoniae колонизирует носоглоточную нишу. Колонизация пневмококка является бессимптомной, однако, при определенных условиях может происходить его инвазия в слизистую с последующим поражением дыхательных путей и развитием системных инфекций. Основной клинической формой инвазивной пневмококковой инфекции остается пневмония, однако, наиболее тяжелым проявлением инвазии является пневмококковый менингит (менингоэнцефалит). Заболеваемость пневмококковым менингитом в странах Северной Америки, где проводится регистрация инфекции, составляет 0,2-1,1 на 100 тыс. населения. 90% всех гнойных менингитов вызываются тремя основными возбудителями: N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae. У взрослых пневмококк служит этиологическим агентом более чем 30% случаев гнойного менингита. В структуре гнойных менингитов у детей долевое участие пневмококка определяется политикой вакцинации в отношении гемофильной и пневмококковой инфекций в регионе. В развитых странах пневмококковый менингит характеризуется самой высокой летальностью среди всех гнойных менингитов, которая достигает 20%, среди старших возрастных групп – 40%. В развивающихся странах летальность при пневмококковом менингите значительно выше (50-70%). От 30% до 60% больных перенесших пневмококковый менингит имеют остаточные явления (снижение слуха, нарушение функций ЦНС).

Патогенез пневмококкового менингита во многом сходен с заболеваниями другой этиологии. После проникновения бактерий через слизистую верхних дыхательных путей в сосудистое русло под действием эндо- и экзотоксинов происходит выброс цитокинов, индуцирующих каскад воспалительных реакций макроорганизма. Этот процесс приводит к нарушению целостности гематоэнцефалического барьера, что обеспечивает проникновение токсинов и микробов в цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). В цереброспинальной жидкости происходит активное размножение микроорганизма, образующиеся в результате этого токсические субстанции индуцируют выброс цитокинов, вызывающих мощную гнойно-воспалительную реакцию и развитие цитотоксического острого гнойного менингита с последующей гибелью нейрональных структур и смертью мозга.

Пневмококковый менингит может быть первичным, но чаще всего ему предшествует отит, синусит, пневмония, черепно-мозговые травмы, ликворные свищи. Возникновению заболевания также способствует отягощенный преморбидный фон (алкоголизм, сахарный диабет, спленэктомия, гипогаммаглобулинемия и др.).

Заболевание, как правило, начинается остро, однако, возможно и постепенное в течение 2 – 5 дней его развитие. Менингеальные симптомы появляются позже чем при менингококковом менингите, а при очень тяжелом течении могут отсутствовать. Прогрессирование болезни происходит даже на фоне рано начатой терапии. Для пневмококкового менингита характерно раннее нарушение сознания и появление судорог, нередки парезы черепных нервов, гемипарез. В связи с быстрым вовлечением в процесс вещества и желудочков мозга клиническое течение характеризуется исключительной тяжестью. Одним из проявлений, характерных для больных пневмококковым менингитом при наличии септического характера течения заболевания, является геморрагическая сыпь, что затрудняет дифференциальную диагностику с менингококковой инфекцией. В отличие от экзантемы при менингококковой инфекции сыпь носит петехиальный характер и располагается по всему туловищу.

При подозрении на гнойный менингит люмбальная пункция должна быть проведена в течение первых 30 мин, за исключением крайне тяжелого состояния больного, обусловленного ИТШ или отеком мозга с угрозой вклинения в большое затылочное отверстие. Цереброспинальная жидкость при пневмококковом менингите мутная, зеленоватого цвета, часто ксантохромная. При бактериоскопии обнаруживаются внеклеточно расположенные ланцетовидной формы грамположительные диплококки. При анализе ликвора обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз с высоким содержанием белка.

Антибактериальная терапия должна быть назначена в максимально ранние сроки. Длительное время препаратом выбора при пневмококковом менингите оставался бензилпенициллин. Однако в последние годы ситуация изменилась в связи с увеличением частоты штаммов пневмококка устойчивого к пенициллину. Во всех регионах мира появились штаммы пневмококка, проявляющие относительную (МПК 0,1 – 1 мкг/мл) или высокую (МПК больше или равна 2 мкг/мл) резистентность к пенициллину. Частота нечувствительных к пенициллину штаммов в отдельных регионах Западной Европы превышает 50%. Наиболее часто резистентные штаммы выделяются от больных моложе 10 или старше 50 лет, пациентов с иммуносупрессией, после продолжительного пребывание в стационаре, профилактического использование антимикробных препаратов. В связи с этим при лечении пневмококкового менингита препаратами выбора считают цефалоспорины третьего поколения. Учитывая фармакодинамические параметры, преимущество отдают цефтриаксону, который назначается в суточной дозе 4 г, разделенной на двукратное введение, у детей доза препарата составляет 100 мг/кг/сут. Возможно назначение цефотаксима в суточной дозе 12 г у взрослых, 200 мг/кг у детей. Препарат вводится внутривенно каждые 4-6 часов. Однако в последнее время появились сообщения о том, что использование цефалоспоринов III поколения может оказаться неэффективным в том случае, если возбудитель пневмококкового менингита проявляет высокую резистентность к бета-лактамным препаратам (МПК более 5 мкг/мл). В этой ситуации часто неэффективным оказывается и назначение общепринятой альтернативной терапии с использованием хлорамфеникола, т.к. высокорезистентные к бета-лактамам изоляты пневмококка проявляют полирезистентность, включая снижение чувствительности к хлорамфениколу. В результате при его введении удается достичь лишь субтерапевтического уровня его антимикробной активности, что сопровождается клинической неэффективностью назначенной терапии и более частыми остаточными явлениями при выздоровлении. Поэтому в тех регионах мира, где встречаются высокорезистентные к пенициллину штаммы, для эмпирической терапии предложено использовать ванкомицин в виде монотерапии (40-60 мг/кг/сут. у детей или 2-3 г/сут у взрослых) или в сочетании с цефалоспоринами III поколения или рифампицином. В наиболее тяжелых случаях ванкомицин вводится эндолюмбально 5-20 мг каждые 24 часа. Как альтернативный препарат могут использоваться также карбапенемы. При этом следует учитывать, что использование имипенема ограничено из-за его проконвульсивной активности, поэтому предпочтение следует отдавать меропенему. В тех же регионах мира, где преобладают чувствительные  и относительно резистентные к пенициллину штаммы, для эмпирической терапии должны использоваться цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим или цефтриаксон). Однако для выбора наиболее эффективного режима лечения необходима последующая коррекция терапии с учетом результатов определение чувствительности к антибиотикам in vitro изолятов, выделенных из ЦСЖ. Длительность антибактериальной терапии при пневмококковом менингите составляет 10-14 дней. Критериями отмены антибиотика является санация ликвора (цитоз менее 100 кл в мкл, лимфоциты более 95%).

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий