Вы находитесь здесь: Главная > Антибактериальная терапия > Принципы антибактериальной терапии при туляремии

Принципы антибактериальной терапии при туляремии

Принципы антибактериальной терапии при туляремии

 

Туляремия – зоонозная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи. Характеризуется общей интоксикацией, изменениями в месте входных ворот инфекции, поражением регионарных лимфатических узлов.

Возбудителем туляремии является Francisella tularensis биовар tularensis. Мелкая грамотрицательная неподвижная палочка размером 0,3-0,5 мкм, без спор. Благоприятными условиями для роста являются температура 370С и рН 6,7 – 7,2 в аэробных условиях. Факультативный анаэроб, плохо растет на питательных средах. Культивируется на обогащенных средах (кровяном агаре, средах, содержащих яичный желток, глюкозу, цистеин). Устойчива во внешней среде. При температуре 0-40С может сохраняться в воде или почве до 6-9 мес., в органах павших животных – 2-3 мес., в шкурках животных – до 40 дней.

Кроме того, эти бактерии быстро погибают под действием прямых солнечных лучей (за полчаса), под действием различных дезинфицирующих растворов и под действием высокой температуры. Франциселла при кипячении погибает в течение 1-2 мин, при 600С через 5-10 мин. Чувствительна к дезинфицирующим средствам. Растворы хлорамина, хлорная известь убивают ее в течение 3-5 мин. Малоустойчива к ультрафиолетовому излучению, высушиванию. По отношению к эритромицину циркулирует два варианта – устойчивый и чувствительный.

Francisella tularensis относится к внутриклеточным паразитам, обитает в фагоцитах, подавляя их способность убивать чужеродные клетки. Обладает набором факторов патогенности – капсулой, угнетающей фагоцитоз, ферментом нейраминидазой, который способствует прикреплению бактерии к клеткам – мишеням и, как и все грамотрицательные виды, эндотоксином, вызывающим при разрушении микробной клетки общие симптомы интоксикации в организме человека. Кроме того, у туляремийной палочки обнаружены рецепторы, связывающиеся с Fc – фрагментом антител класса IgG, что нарушает активность системы комплемента и макрофагов.

F.tularensis в вирулентной форме (с капсулой) имеет 2 типа антигенов – О (соматический) и Vi (капсульный антиген). О – антиген сходен с таким же антигеном у бруцелл (возбудители бруцеллеза) и иерсиний Потеря же капсулы и Vi – антигена приводит к потере вирулентности. Такие “инвалиды” уже не способны вызвать сколько-нибудь серьезное заболевание, ибо в процессе взаимодействия с иммунной системой человека благополучно ею уничтожаются.

Туляремия распространена в странах Европы (в том числе России), Азии (Япония), Северной Америки и Африки. Эпизоотические и эпидемиологические особенности туляремии связаны с естественной зараженностью ее возбудителем около 125 видов позвоночных животных, преимущественно представителей отряда грызунов. Среди этих животных есть весьма восприимчивые и чувствительные к туляремийной бактерии.

Поэтому в их популяциях периодически возникают массовые эпизоотии, на фоне которых наблюдаются заболевания людей, принимающие при наличии соответствующих предпосылок характер эпидемических вспышек.

Источником инфекции и резервуаром возбудителя в природе являются больные животные. В основном это мелкие млекопитающие: водяная и обыкновенная полевки, водяная крыса, некоторые виды песчанок, хомяки, ондатры, зайцы и др. От диких грызунов могут заражаться синантропные.

Заражение человека происходит несколькими путями. Трансмиссивным – через клещей (главным образом иксодовых) и летающих кровососущих двукрылых (комары и слепни, блох, оленьи мухи). Стоит отметить что бывает дирофиляриоз и у собак. Контактным при укусе грызунов, через поврежденную кожу при контакте с больными животными, снятии с них шкур и слизистые оболочки (конъюнктиву). Воздушно-пылевым – через слизистые оболочки дыхательных путей, при вдыхании контаминированной возбудителем пыли во время обмолота хлебов, перевозки соломы, сушке зерна. Пищевым путем – при употреблении в пищу загрязненных испражнениями грызунов продуктов. Водным путем – при употреблении необеззараженной воды и купании в водоемах.

Среди заболевших туляремией сельские жители составляют около 1/3, а жители городов – 2/3. Это объясняется ослаблением внимания к вакцинации городских жителей, которые выезжают за город на охоту, для работы на садовых и огородных участках.

В зависимости от механизма инфицирования развиваются следующие формы заболевания: бубонная; язвенно-бубонная (кожно-бубонная); глазо-бубонная; ангинозно-бубонная; кишечная; легочная; генерализованная (септическая).

Бубонная форма – это наиболее частая форма (встречается в 50 – 70% случаев). Иногда воспалительные изменения на коже в месте входных ворот выражены слабо или остались незамеченными (при позднем поступлении больного), в этих случаях говорят о бубонной форме. При язвенно-бубонной (кожно-бубонной) форме в месте внедрения возбудителя появляется сначала узелок, который быстро превращается в везикулу. Везикула вскрывается и на ее месте образуется неглубокая болезненная или зудящая язва с серозно-гнойным отделяемым на фоне воспалительных изменений кожи. Глазо-бубонная форма встречается редко (в 1-2% случаев), возникает при внедрении возбудителя через конъюнктиву глаза и характеризуется односторонним кератоконъюнктивитом. При ангинозно-бубонной форме (1%) возникает одностороннее поражение миндалины в виде ангины (катаральной, дифтеритической, некротической) и подчелюстного или шейного лимфаденита. Абдоминальная форма заболевания развивается при алиментарном пути инфицирования. Характерно поражение мезентериальных лимфоузлов, которое сопровождается выраженными болями в животе. Легочная форма возникает при аспирационном инфицировании и проявляется развитием пневмонии, отличается тяжелым течением с выраженным токсикозом. Генерализованная форма протекает без локальных очагов поражения с выраженной интоксикацией, септической лихорадкой, нередко волнообразной.

Для лабораторной диагностики применяют серологические реакции и кожно-аллергическую пробу. При постановке РА в качестве антигена используют взвесь туляремийных бактерий, убитых формалином. Диагностическим считается титр 1:100 и выше, РПГА обычно положительная со 2-й недели. Ответ на 3-5 день болезни бывает положительным при использовании кожно-аллергической пробы. Проба специфична. Тулярин вводят внутрикожно по 0,1 мл в среднюю треть предплечья. Оценку реакции проводят через 24-48 ч. Положительной она считается при наличии красноты и инфильтрата.

Для выделения возбудителя используют биологическую пробу на белых мышах. Этим методом исследуют органы животных, членистоногих, гидробионтов, воду, различные субстраты окружающей среды и материал от человека. Животные гибнут от туляремии на 3-4 сутки, реже позднее. Из органов павших биопробных животных делают мазки-отпечатки и посевы на желточную среду.

В лечении больных туляремией применяют целый ряд антибактериальных препаратов. Антибактериальные препараты (табл. 37) назначаются при всех клинических формах заболевания.

Длительность терапии 10-14 дней (при сохранении лихорадки может быть увеличена до 5-7-го дня нормальной температуры тела).

Альтернативные препараты (хлорамфеникол и тетрациклин) каждые применяются у пациентов с непереносимостью аминогликозидов, но следует отметить, что они оказывают бактериостатическое действие, что обусловливает более частые рецидивы при их применении.

Проводится дезинтоксикационная терапия, по показаниям вводятся сердечные средства, проводится оксигенотерапия. При флюктуации бубонов рекомендуется провести аспирацию содержимого с последующим наложением асептической повязки с 1% тетрациклиновой и 1% левомицетиновой мазью.

 

Таблица 37

Принципы антибактериальной химиотерапии при туляремии

 

Антибактериальное средствоСуточная дозаСпособ и кратность введения
взрослыедети

Препараты выбора

 

Стрептомицин15-20 мг/кг30-40 мг/кг/сутв/в, в/м в 2 введения
Гентамицин5-6 мг/кг/сут5 мг/кг/сутв/в в 3 введения

Альтернативные препараты

 

Хлорамфеникол50-100 мг/кг/сут50-100 мг/кг/сутв/в, внутрь в 4 введения/приема
Тетрациклин2,0 гвнутрь в 4 приема

 

При глазной форме закапывают в конъюнктивальный мешок 5-10% раствор сульфацил-натрия 3 раза в день. При ангинозно-бубонной форме применяется полоскание горла раствором фурациллина 1:5000 три раза в день.

Выписка из стационара производится после полного выздоровления. Наличие нерассосавшихся бубонов не является противопоказанием для выписки.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий