Принципы антибактериальной терапии при сибирской язве

Принципы антибактериальной терапии при сибирской язве

Сибирская язва – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, характеризующееся лихорадкой, поражением лимфатического аппарата, интоксикацией, протекает в виде кожной, редко кишечной, легочной и септической формы.

Возбудитель сибирской язвы – сибиреязвенная палочка (Bacillus anthracis) принадлежит к семейству Bacillaceae, роду Bacillus. Это – неподвижная гpамположительная палочка, которая может находиться в двух формах – вегетативной и споpовой. Вегетативные формы сибирской язвы являются малоустойчивыми: они не выдерживают длительного нагревания и погибают пpи темпеpатуpе 55°С в течение 40 мин, при 60°С – в течение 15 мин, при 75°С – за 1 мин. Пpи температуре –24°С сохраняют свою жизнеспособность до 12 дней.

Споры возбудителя сибирской язвы отличаются высокой устойчивостью: гибнут при действии пара под давлением при температуре 110°С в течение 5 мин, в сухожаровом шкафу при 120–140°С – в течение 2–3 ч, при воздействии прямого солнечного света погибают через 20 и более дней, не разрушаются при кипячении в течение 60 мин. В высушенном состоянии они сохраняются свыше 40 лет. Высокая устойчивость спор возбудителя сибирской язвы обусловливает их длительное сохранение во внешней среде. В 5% растворе фенола споры погибают через 40 мин, в 5% растворе лизола – в течение 6 дней, в 10% растворе хлорамина – через 14 ч, в осветленном растворе хлорной извести, содержащем 5% активного хлора, – через 1 час.

У сибиреязвенной палочки обнаружено два фактора агрессии – капсула и экзотоксин. Капсула обладает только антифагоцитарным действием. Капсульные формы бацилл характерны для патогенных штаммов возбудителя и обычно обнаруживаются в организме больных и свежих трупах. Сибиреязвенный экзотоксин состоит из трех факторов – воспалительного (он же протективный антиген) и летального. Токсин обладает иммунодепрессивными свойствами и играет ведущую роль в патогенезе сибиреязвенной инфекции и формировании специфического иммунитета.

Источником инфекции для человека являются больные животные. Наиболее восприимчивы к сибирской язве козы, овцы, коровы, буйволы, верблюды, лошади, ослы, олени и травоядные дикие животные. Заболевание в большинстве случаев протекает у них как острая септикопиемия с летальностью 75–100%. Менее восприимчивы свиньи. Собаки, кошки и дикие хищные животные редко болеют сибирской язвой. Больные животные заразны в течение всего периода болезни, выделяя возбудителя во внешнюю среду с мочой, калом, кровянистой мокротой. После их гибели заразными являются все органы и ткани, в том числе шкуры, шерсть, рога, копыта, кровь. Труп павшего от сибирской язвы и невскрытого животного заразен в течение 7 суток. При закапывании трупов животных вегетативные формы сибирской язвы начинают образовывать споры, которые сохраняются в почве в жизнеспособном состоянии десятки лет (до 100).

Пути передачи сибиреязвенной инфекции – контактный (от источника инфекции через факторы передачи – мясо, кожу, вещи, предметы обихода), а также аэрогенный (воздушно-пылевой) и алиментарный. Факторами передачи являются мясопродукты и сырье (кожа, шерсть, щетина, кости). Резервуаром возбудителя сибирской язвы в природе служит инфицированная почва.

В подавляющем большинстве случаев заражение человека сибирской язвой возникает в результате внедрения возбудителя через поврежденную кожу при убое и разделке туш больных животных. Восприимчивость людей относительно невысокая при заражении через поврежденные кожные покровы (заболевает около 20% лиц, имеющих риск заражения) и всеобщая при воздушно-пылевом пути передачи.

Карбункулезная форма начинается с появления на коже в месте внедрения возбудителя красного зудящего пятнышка, похожего на укус насекомых (1-3 мм в диаметре). В течение суток зуд усиливается, а пятнышко последовательно трансформируется в папулу медно-красного цвета (диаметром 2-5 мм), а затем – в пузырек, наполненный серозным или геморрагическим содержимым (везикулу). При расчесывании и повреждении пузырька, а также самопроизвольно, он вскрывается, содержимое подсыхает, и на его месте образуется язвочка с четким плотным дном. Характерным для сибиреязвенного поражения кожи является абсолютное отсутствие болезненности в зоне некроза и вокруг него, даже при уколе иглой.

Эдематозная форма встречается относительно редко, процесс при этом преимущественно локализуется на лице и шее. Особенность этой формы заключается в развитии больших отеков без наличия видимого карбункула. Буллёзная форма сибирской язвы встречается редко. У больных в месте входных ворот образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Эризипелоидная (рожистоподобная) форма по своему клиническому течению напоминает буллёзную рожу: на фоне выраженного безболезненного отёка формируются многочисленные пузыри, наполненные серозным содержимым.

Легочная форма болезни возникает как результат диссеминации возбудителя при кожной форме болезни или как результат ингаляционного заражения. Кишечная форма возникает при алиментарном заражении (при употреблении инфицированного мяса). Менингоэнцефалитическая форма может быть первичным проявлением болезни или вариантом генерализованного процесса. Глоточная форма сибирской язвы напоминает дифтерию ротоглотки или язвенно-некротическую ангину.

При кожной форме сибирской язвы исследуют содержимое везикул, карбункулов, отделяемое язвы или отторгнутый ступ. Перед взятием материала у постели больного (желательно до начала антибактериальной терапии) необходимо осторожно очистить спиртом кожу вокруг пораженного места и поверхность карбункула. Венозную кровь засевают на питательную среду (агар или бульон Хоттингера) в объеме 1–2 капли. Также делают два тонких мазка на предметных стеклах.

Кожная аллергическая проба с антраксином может быть положительной уже с первых дней заболевания, а у подавляющего числа больных – с конца первой недели заболевания.

Все больные сибирской язвой, независимо от клинической формы, а также подозрительные на это заболевание, подлежат госпитализации в инфекционные отделения больниц в отдельные палаты. Палата подлежит ежедневной влажной дезинфекции раствором сулемы (1:500) в смеси с 3% раствором фенола. Перевязочный материал сжигают. Все выделения больных дезинфицируют.

В основе терапии сибирской язвы – назначение антибиотиков (пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, эритромицин, гентамицин, фторхинолоны) в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином (табл. 38). В последние годы описаны штаммы сибирской язвы, резистентные к пенициллину. В лабораторных условиях выявлена также устойчивость B. anthracis к ко-тримоксазолу, цефуроксиму, цефотаксиму, азтреонаму и цефтазидиму.

При кожных формах сибирской язвы больным с легким течением заболевания (незначительный отек в месте входных ворот, отсутствие тенденции к быстрому увеличению размеров карбункула, минимальная интоксикация) пенициллин вводят по 3–8 млн. ЕД в сутки в течение 7–10 дней. Клинический эффект при легкой форме сибирской язвы наступает спустя 24–48 часов. При средней тяжести и тяжелой формах (выраженный отек, обширная зона некроза кожи с обильным серозным или геморрагическим отделяемым из пузырей, выраженные явления интоксикации) доза пенициллина должна быть увеличена до 7–12 млн. ЕД в сутки при 6–8-кратном введении. Первую дозу (1 млн. ЕД) обычно вводят внутривенно. Продолжительность курса зависит от терапевтического эффекта, но должна быть не менее 7–10 суток.

При генерализованных формах дозу пенициллина увеличивают до 16–20 млн. ЕД. При непереносимости пенициллина либо отсутствии эффекта от его назначения можно использовать левомицетин (0,5 г 4 раза в сутки 7-10 дней), гентамицин (0,08 г 3 раза в сутки, 7-10 дней), тетрациклин (0,5 г 4 раза в сутки, 7-10 дней), доксициклин (в первый день 0,2 г 4 раза в день, в дальнейшем – по 0,1 г 4 раза в день).

В последнее время для этиотропной терапии сибирской язвы предлагают использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день).

Имеется информация, что применение сочетанной антибиотикотерапии, в частности, внутривенное введение ципрофлоксацина, рифампицина и клиндамицина у 10 служащих США, заболевших сибирской язвой, у 6 больных оказало положительный эффект при специфической сибиреязвенной пневмонии (на ранней стадии болезни). При генерализованных формах болезни прогноз всегда остается сомнительным даже при адекватном лечении.

Противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно однократно, сразу же по установлении диагноза, в суточных дозах, определяемых тяжестью течения заболевания: при легкой форме – 20 мл, средней тяжести – 30–40 мл и тяжелой – 60–80 мл. При крайне тяжелой форме и сепсисе противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят без определения чувствительности «под прикрытием» внутривенного введения преднизолона (90–120 мг). Иммуноглобулин вводят внутримышечно через 30 мин после введения преднизолона в теплом виде (36°С).

Кожные проявления сибирской язвы лечатся открытым способом без наложения каких-либо повязок.

Таблица 38

Принципы антибактериальной химиотерапии при сибирской язве

При тяжелой форме сибирской язвы и сибиреязвенном сепсисе с выраженными явлениями интоксикации и развитием инфекционно-токсического шока показана инфузионная терапия с применением препаратов гемодинамического и дезинтоксикационного действия: реополиглюкина, альбумина. Объем вводимой жидкости определяется на основании показателей водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Назначается глюкокортикостероидная терапия (до 400–800 мг преднизолона в сутки). Показаны средства, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин 2 мг/кг/сут, гепарин 50–100 ЕД/кг/сут), ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 1000 ЕД/кг/сут), поляризующая смесь (10% раствор глюкозы 400 мл, инсулин 10 ЕД, 7,5% раствор хлористого калия). При критическом снижении артериального давления показан допамин. Проводят также оксигенотерапию, применяют методы экстракорпоральной детоксикации.

Выписка больных с кожной формой сибирской язвы возможна после отпадения струпа, эпителизации и рубцевании язв. При септической форме выписку проводят после клинического выздоровления.

Трупы умерших от сибирской язвы хоронят в цинковых гробах или покрывают полотном, смоченным 2% раствором хлорамина, после чего укладывают слой опилок, обильно смоченных 25% раствором хлорной извести.

Сибирская язва – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, характеризующееся лихорадкой, поражением лимфатического аппарата, интоксикацией, протекает в виде кожной, редко кишечной, легочной и септической формы.

Возбудитель сибирской язвы – сибиреязвенная палочка (Bacillus anthracis) принадлежит к семейству Bacillaceae, роду Bacillus. Это – неподвижная гpамположительная палочка, которая может находиться в двух формах – вегетативной и споpовой. Вегетативные формы сибирской язвы являются малоустойчивыми: они не выдерживают длительного нагревания и погибают пpи темпеpатуpе 55°С в течение 40 мин, при 60°С – в течение 15 мин, при 75°С – за 1 мин. Пpи температуре –24°С сохраняют свою жизнеспособность до 12 дней.

Споры возбудителя сибирской язвы отличаются высокой устойчивостью: гибнут при действии пара под давлением при температуре 110°С в течение 5 мин, в сухожаровом шкафу при 120–140°С – в течение 2–3 ч, при воздействии прямого солнечного света погибают через 20 и более дней, не разрушаются при кипячении в течение 60 мин. В высушенном состоянии они сохраняются свыше 40 лет. Высокая устойчивость спор возбудителя сибирской язвы обусловливает их длительное сохранение во внешней среде. В 5% растворе фенола споры погибают через 40 мин, в 5% растворе лизола – в течение 6 дней, в 10% растворе хлорамина – через 14 ч, в осветленном растворе хлорной извести, содержащем 5% активного хлора, – через 1 час.

У сибиреязвенной палочки обнаружено два фактора агрессии – капсула и экзотоксин. Капсула обладает только антифагоцитарным действием. Капсульные формы бацилл характерны для патогенных штаммов возбудителя и обычно обнаруживаются в организме больных и свежих трупах. Сибиреязвенный экзотоксин состоит из трех факторов – воспалительного (он же протективный антиген) и летального. Токсин обладает иммунодепрессивными свойствами и играет ведущую роль в патогенезе сибиреязвенной инфекции и формировании специфического иммунитета.

Источником инфекции для человека являются больные животные. Наиболее восприимчивы к сибирской язве козы, овцы, коровы, буйволы, верблюды, лошади, ослы, олени и травоядные дикие животные. Заболевание в большинстве случаев протекает у них как острая септикопиемия с летальностью 75–100%. Менее восприимчивы свиньи. Собаки, кошки и дикие хищные животные редко болеют сибирской язвой. Больные животные заразны в течение всего периода болезни, выделяя возбудителя во внешнюю среду с мочой, калом, кровянистой мокротой. После их гибели заразными являются все органы и ткани, в том числе шкуры, шерсть, рога, копыта, кровь. Труп павшего от сибирской язвы и невскрытого животного заразен в течение 7 суток. При закапывании трупов животных вегетативные формы сибирской язвы начинают образовывать споры, которые сохраняются в почве в жизнеспособном состоянии десятки лет (до 100).

Пути передачи сибиреязвенной инфекции – контактный (от источника инфекции через факторы передачи – мясо, кожу, вещи, предметы обихода), а также аэрогенный (воздушно-пылевой) и алиментарный. Факторами передачи являются мясопродукты и сырье (кожа, шерсть, щетина, кости). Резервуаром возбудителя сибирской язвы в природе служит инфицированная почва.

В подавляющем большинстве случаев заражение человека сибирской язвой возникает в результате внедрения возбудителя через поврежденную кожу при убое и разделке туш больных животных. Восприимчивость людей относительно невысокая при заражении через поврежденные кожные покровы (заболевает около 20% лиц, имеющих риск заражения) и всеобщая при воздушно-пылевом пути передачи.

Карбункулезная форма начинается с появления на коже в месте внедрения возбудителя красного зудящего пятнышка, похожего на укус насекомых (1-3 мм в диаметре). В течение суток зуд усиливается, а пятнышко последовательно трансформируется в папулу медно-красного цвета (диаметром 2-5 мм), а затем – в пузырек, наполненный серозным или геморрагическим содержимым (везикулу). При расчесывании и повреждении пузырька, а также самопроизвольно, он вскрывается, содержимое подсыхает, и на его месте образуется язвочка с четким плотным дном. Характерным для сибиреязвенного поражения кожи является абсолютное отсутствие болезненности в зоне некроза и вокруг него, даже при уколе иглой.

Эдематозная форма встречается относительно редко, процесс при этом преимущественно локализуется на лице и шее. Особенность этой формы заключается в развитии больших отеков без наличия видимого карбункула. Буллёзная форма сибирской язвы встречается редко. У больных в месте входных ворот образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Эризипелоидная (рожистоподобная) форма по своему клиническому течению напоминает буллёзную рожу: на фоне выраженного безболезненного отёка формируются многочисленные пузыри, наполненные серозным содержимым.

Легочная форма болезни возникает как результат диссеминации возбудителя при кожной форме болезни или как результат ингаляционного заражения. Кишечная форма возникает при алиментарном заражении (при употреблении инфицированного мяса). Менингоэнцефалитическая форма может быть первичным проявлением болезни или вариантом генерализованного процесса. Глоточная форма сибирской язвы напоминает дифтерию ротоглотки или язвенно-некротическую ангину.

При кожной форме сибирской язвы исследуют содержимое везикул, карбункулов, отделяемое язвы или отторгнутый ступ. Перед взятием материала у постели больного (желательно до начала антибактериальной терапии) необходимо осторожно очистить спиртом кожу вокруг пораженного места и поверхность карбункула. Венозную кровь засевают на питательную среду (агар или бульон Хоттингера) в объеме 1–2 капли. Также делают два тонких мазка на предметных стеклах.

Кожная аллергическая проба с антраксином может быть положительной уже с первых дней заболевания, а у подавляющего числа больных – с конца первой недели заболевания.

Все больные сибирской язвой, независимо от клинической формы, а также подозрительные на это заболевание, подлежат госпитализации в инфекционные отделения больниц в отдельные палаты. Палата подлежит ежедневной влажной дезинфекции раствором сулемы (1:500) в смеси с 3% раствором фенола. Перевязочный материал сжигают. Все выделения больных дезинфицируют.

В основе терапии сибирской язвы – назначение антибиотиков (пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, эритромицин, гентамицин, фторхинолоны) в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином (табл. 38). В последние годы описаны штаммы сибирской язвы, резистентные к пенициллину. В лабораторных условиях выявлена также устойчивость B. anthracis к ко-тримоксазолу, цефуроксиму, цефотаксиму, азтреонаму и цефтазидиму.

При кожных формах сибирской язвы больным с легким течением заболевания (незначительный отек в месте входных ворот, отсутствие тенденции к быстрому увеличению размеров карбункула, минимальная интоксикация) пенициллин вводят по 3–8 млн. ЕД в сутки в течение 7–10 дней. Клинический эффект при легкой форме сибирской язвы наступает спустя 24–48 часов. При средней тяжести и тяжелой формах (выраженный отек, обширная зона некроза кожи с обильным серозным или геморрагическим отделяемым из пузырей, выраженные явления интоксикации) доза пенициллина должна быть увеличена до 7–12 млн. ЕД в сутки при 6–8-кратном введении. Первую дозу (1 млн. ЕД) обычно вводят внутривенно. Продолжительность курса зависит от терапевтического эффекта, но должна быть не менее 7–10 суток.

При генерализованных формах дозу пенициллина увеличивают до 16–20 млн. ЕД. При непереносимости пенициллина либо отсутствии эффекта от его назначения можно использовать левомицетин (0,5 г 4 раза в сутки 7-10 дней), гентамицин (0,08 г 3 раза в сутки, 7-10 дней), тетрациклин (0,5 г 4 раза в сутки, 7-10 дней), доксициклин (в первый день 0,2 г 4 раза в день, в дальнейшем – по 0,1 г 4 раза в день).

В последнее время для этиотропной терапии сибирской язвы предлагают использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день).

Имеется информация, что применение сочетанной антибиотикотерапии, в частности, внутривенное введение ципрофлоксацина, рифампицина и клиндамицина у 10 служащих США, заболевших сибирской язвой, у 6 больных оказало положительный эффект при специфической сибиреязвенной пневмонии (на ранней стадии болезни). При генерализованных формах болезни прогноз всегда остается сомнительным даже при адекватном лечении.

Противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно однократно, сразу же по установлении диагноза, в суточных дозах, определяемых тяжестью течения заболевания: при легкой форме – 20 мл, средней тяжести – 30–40 мл и тяжелой – 60–80 мл. При крайне тяжелой форме и сепсисе противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят без определения чувствительности «под прикрытием» внутривенного введения преднизолона (90–120 мг). Иммуноглобулин вводят внутримышечно через 30 мин после введения преднизолона в теплом виде (36°С).

Кожные проявления сибирской язвы лечатся открытым способом без наложения каких-либо повязок.

Таблица 38

Принципы антибактериальной химиотерапии при сибирской язве

При тяжелой форме сибирской язвы и сибиреязвенном сепсисе с выраженными явлениями интоксикации и развитием инфекционно-токсического шока показана инфузионная терапия с применением препаратов гемодинамического и дезинтоксикационного действия: реополиглюкина, альбумина. Объем вводимой жидкости определяется на основании показателей водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Назначается глюкокортикостероидная терапия (до 400–800 мг преднизолона в сутки). Показаны средства, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин 2 мг/кг/сут, гепарин 50–100 ЕД/кг/сут), ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 1000 ЕД/кг/сут), поляризующая смесь (10% раствор глюкозы 400 мл, инсулин 10 ЕД, 7,5% раствор хлористого калия). При критическом снижении артериального давления показан допамин. Проводят также оксигенотерапию, применяют методы экстракорпоральной детоксикации.

Выписка больных с кожной формой сибирской язвы возможна после отпадения струпа, эпителизации и рубцевании язв. При септической форме выписку проводят после клинического выздоровления.

Трупы умерших от сибирской язвы хоронят в цинковых гробах или покрывают полотном, смоченным 2% раствором хлорамина, после чего укладывают слой опилок, обильно смоченных 25% раствором хлорной извести.