Принципы антибактериальной терапии при чуме

Чума (pestis) – зоонозная, природно-очаговая, особо опасная инфекционная болезнь с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, легких, сепсисом и высокой летальностью.

Возбудитель –Yersinia pestis, рода Yersinia, семейства Enterobacteriaceae. Помимо чумного микроба, к этому роду относятся еще 6 видов бактерий: Y.pseudotuberculosis, Y.enterocolitica, Y.intermedia, Y.ruckeri, Y.frederiksenii и Y.kristensenii. По морфологии Y. pestis относительно мелкая, прямая, с закругленными концами палочка длиной 1-3 мкм и шириной 0,3-0,7 мкм. Отличается большим полиморфизмом. Спор не образует. В организме животных и людей и на сывороточном или кровяном агаре при температуре 37⁰ С обычно образует капсулу. Легко воспринимает анилиновые красители. Окрашивается биполярно. Грамотрицательна. Кислотоустойчивостью не обладает. Неподвижна (без жгутиков) Факультативный анаэроб. Оптимальные условия для роста 26-28⁰ С, рН 7,0-7,2, но может расти при температурах от +2 до +45⁰ С, рН среды 5,0-9,5. Иерсиния отличается значительной устойчивостью в окружающей среде. В почве может сохраняться до нескольких месяцев, в зерне остается жизнеспособной до 40 дней. Чувствительна к высушиванию, особенно при резких колебаниях влажности; быстро погибает под действием прямых солнечных лучей. В мокроте и крови сохраняется около месяца. Низкую температуру переносит хорошо, в замерзших трупах остается жизнеспособной несколько месяцев. При нагревании до 60⁰С погибает через 30 мин, при кипячении через несколько секунд, высокочувствительна к обычным дезинфектантам. Иерсиния чувствительна ко многим сульфаниламидным препаратам и антибиотикам, но резистентна к пенициллину (образует пенициллиназу). Чувствительна к антибиотикам стрептомицинового и тетрациклинового ряда.

Содержит эндотоксин липополисахаридной природы. Образует экзотоксин, факторы вирулентности (V, W антигены), коагулазу, пестицин, фибринолизин. Из крови больных людей, бубонов, фильтратов бульонных культур, от животных и блох, из почвы нор и сточных вод выделяются бактериофаги, лизирующие Y. pestis.

Содержит термостабильный соматический антиген и термолабильный капсульный антиген, который защищает иерсинию от фагоцитоза. Всего изучено около 20 антигенов.

Природные очаги чумы расположены между 48-49⁰ северной и 40-41⁰ южной широты в Азии, Африке, Америке. Полностью свободной от чумы считается Австралия. Это объясняется особенностями местной фауны, в которой возможных носителей заболевания очень мало. Заражение человека регистрируется на сегодняшний день редко. Случаи заболевания людей чумой регистрируются в Индии, Зимбабве, Мадагаскаре, Мозамбике, Малайзии, Вьетнаме. Но, при отсутствии должного контроля в природных очагах, чума может вызвать значительные эпидемии, которые даже при всех современных возможностях будет очень трудно ликвидировать.

Существуют природные очаги чумы и антропургические, которые возникают при передаче иерсинии из дикого очага синантропным грызунам. В городских очагах источником инфекции являются черная и серая крысы, домовая мышь, могут быть кошки и собаки. Человек представляет эпидемиологическую опасность не всегда. При легочной форме чумы больной выделяет большое количество возбудителя во внешнюю среду с мокротой. При других формах заболевания человек может становиться источником инфекции только при наличии переносчиков. Таким образом, распространению заболевания среди людей обычно способствует скученность, низкий уровень жизни, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия.

Переносчиками Y.pestis могут являться эктопаразиты, преимущественно блохи, паразитирующие на больном животном. Учитывая широкий круг восприимчивых к чуме животных, разновидностей блох специфических для каждого вида тоже немало (17 семейств, включающих около 1500 видов блох). Наибольшее значение для человека имеют крысиная и человеческая блохи. Другие кровососущие членистоногие (вши, постельные клопы, клещи и летающие насекомые) играют второстепенную роль.

Помимо трансмиссивного возможен контактный путь передачи, при снятии шкурок с промысловых животных. Воздушно-капельный путь передачи при заражении от больного легочной формой чумы (как среди животных, так и у человека). Алиментарный – при употреблении в пищу мяса больных животных (заяц, верблюд).

Восприимчивость человека к чуме очень высока, хотя при прочих равных условиях ей особенно подвержены дети и лица моложе 20 лет. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет, поэтому повторных заболеваний практически не бывает, хотя такие случаи описаны.

В классификации чумы (табл. 35) клинические формы расположены в порядке возрастания их опасности для окружающих. Также следует отметить, что течение заболевания может переходить из одной формы в другую (например, из бубонной формы во вторично-септическую).

Таблица 35

Классификация чумы (Г.П. Руднев, 1970)

При кожной форме заболевания (наблюдается достаточно редко в 3-4% случаев) в месте внедрения возбудителя возникает пятно, которое превращается в папулу, везикулу, пустулу, заполненную гнойно-геморрагическим содержимым, которая напоминает карбункул и отличается значительной болезненностью. После вскрытия пустулы образуется болезненная язва, покрытая темным струпом, окруженная воспалительной реакцией. После заживления язвы остается рубец.

При бубонной форме чумы (до 80%) появляются резко увеличенные болезненные лимфоузлы (бубоны). Поражаются лимфоузлы, регионарные к входным воротам инфекции. Паховые бубоны возникают обычно при заражении вследствие укусов блох. Подмышечные – если инфицирование произошло при контакте с зараженными животными и т.д. Появлению бубона предшествует резкая болезненность, позже начинают пальпироваться лимфоузлы, которые могут увеличиваться до значительных размеров (до 7-9 см). В процесс вовлекаются окружающие ткани.

Узлы сливаются в болезненные бугристые конгломераты. По мере увеличения бубона кожа над ним натягивается, становится гладкой, блестящей, появляется гиперемия, которая постепенно переходит в багрово-синюшнную окраску. Плотный конгломерат лимфоузлов постепенно размягчается, на 8 день появляется флюктуация. При отсутствии терапии на 10-12 день бубон вскрывается с отхождением гнойно-геморрагического содержимого с образованием медленно рубцующейся язвы, могут образовываться длительно не заживающие свищи. При своевременно начатом лечении бубон претерпевает обратное развитие и рассасывается или склерозируется.

При кожно-бубонной форме соответственно сочетается появление первичного аффекта (язвы) и регионарного лимфаденита (бубона).

Температурная кривая при локализованных формах заболевания преимущественно неправильного типа с большими размахами в течение суток. Тяжесть заболевания определяется выраженностью интоксикации.

Кишечная форма чумы характеризуется появлением болей в животе на фоне проявлений, характерных для начального периода заболевания. Появляется диарея, которая приобретает вид рисового отвара, напоминающая стул при холере.

Вторично-легочная форма чумы развивается в 5-10% случаев. Состояние больного ухудшается, вновь температура тела повышается до 40⁰С, присоединяются резкие боли в груди, кашель с кровянистой мокротой. Объективные данные не соответствуют тяжести состояния больного, нарастает дыхательная недостаточность. Рентгенологически выявляется сегментарная, реже полисегментарная пневмония.

Первично-легочная форма чумы является не только наиболее опасной в эпидемиологическом отношении, но и очень тяжелой формой заболевания. Г.П. Руднев (1972) выделил 3 периода в течение заболевания: начального лихорадочного возбуждения, разгара заболевания и сопорозный (терминальный) период. Заболевание начинается внезапно, без продрома. Появляются режущие боли в груди, возникающие за счет вовлечения в процесс плевры, одышка (до 50 в мин.), кашель с отхождением вязкой стекловидной мокроты, которая быстро приобретает жидкую консистенцию, становится пенистой, приобретает ржавый цвет, может появляться значительная примесь крови. С эпидемиологической точки зрения наиболее опасен 2 период, когда с мокротой во внешнюю среду выделяется огромное количество возбудителя. Объективно выявляются признаки очаговой или долевой пневмонии не соответствующие тяжести заболевания. Прогрессирует одышка, нарастает цианоз, развивается сопорозное состояние. При отсутствии лечения продолжительность жизни больного после появления первых симптомов заболевания не превышает 2 суток.

Первично-септическая форма чумы (1-3%) характеризуется коротким инкубационным периодом (не более 1 суток), появлением на фоне высокой лихорадки и выраженной интоксикации кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки. Появляется кровавая рвота, понос, носовые и легочные кровотечения, гепатоспленомегалия, быстро нарастающие явления инфекционно-токсического шока. Для этой формы заболевания характерно отсутствие воспалительных изменений кожи, лимфатических узлов и легких. Летальность при первично-септической форме высокая, возможна даже “внезапная смерть” (то есть в первые часы заболевания).

Вторично-септическая форма чумы отличается тем, что картина сепсиса возникает на фоне бубонной (кожно-бубонной) формы заболевания.

Иногда выделяют фарингальную форму чумы, которая возникает при алиментарном или воздушно-капельном инфицировании. Характеризуется развитием ангины, бубоны возникают в области тонзиллярных или шейных лимфатических узлов.

Для лабораторного подтверждения заболевания исследуется пунктат из бубона, кровь, мокрота, отделяемое язв, секционный материал, кровь и органы животных, вода, пробы почвы из нор грызунов. Применяются бактериоскопический и бактериологический методы. Эти же субстраты используют для заражения лабораторных животных (морских свинок, белых мышей). При микроскопии мазка обнаруживаются биполярно окрашенные грамотрицательные микробные клетки. Для посева используется агар Хоттингера, Мартена, кровяной агар, где уже через 12-24 часа появляются колонии в виде “битого стекла” или “кружевных платочков”, после чего проводится идентификация чистой культуры возбудителя.

Из серологических методов исследования применяются ИФА с моно- и поликлональными антителами, РСК, РПГА, РТНГА. Для быстрой и достоверной диагностики заболевания может применяться ПЦР.

Все выше указанные обстоятельства необходимо учитывать при проведении антибактериальной химиотерапии.

Основным методом лечения чумы является антибактериальная терапия. Прогностически важно раннее назначение антибиотиков. При генерализованных формах чумы эффект можно получить при начале терапии в первые 12-15 часов заболевания. Препаратом выбора на сегодняшний день является стрептомицин (табл. 36).

Длительность терапии 10 дней.

При развитии менингита применяется хлорамфеникол внутривенно, в дозе 75 мг/кг/сут в 4 введения, а после клинического улучшения – внутрь 75 мг/кг/сут в 4 приема. Общая продолжительность лечения не менее 10 дней.

Большое значение в лечении чумы занимает дезинтоксикационная терапия. Вводятся кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2:1 из расчета 60-80 мл/кг/сут. Показано введение сухой или нативной плазмы крови. Одновременно с инфузионной терапией вводятся диуретики (лазикс, фуросемид). Сердечно-сосудистые препараты назначаются по показаниям. Больной нуждается в витаминах группы В (В₁, В₂, В₆), аскорбиновой кислоте, витамине К.

При тяжелом течении заболевания применяется оксигенотерапия, глюкокортикостероиды, плазмоферез.

При нагнаивании бубонов показано хирургическое лечение.

Выписка из стационара при чуме осуществляется не ранее 4 недели после выздоровления при бубонной форме заболевания и 6 недели при легочной. Обязательным является наличие отрицательных посевов крови, мокроты, пунктатов из бубонов на 3, 4 и 6 день после окончания антибактериальной терапии.

При лечении больных чумой необходимо помнить о проведении экстренной профилактики с использованием антибиотиков (стрептомицина или доксициклина). Такие меры обязательно проводятся всем контактным с больными чумой или вещами, бывшими в окружении больного. Курсовые дозы антибиотиков при этом ниже по сравнению с дозами лечения больных, за счет снижения длительности курса до 5-7 дней.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами устанавливается сроком на 3 месяца.

Таблица 36

Принципы антибактериальной химиотерапии при чуме