Открытые повреждения (раны).
Тема 2.1. Синдром повреждения.
Лекция №2.
Открытые повреждения (раны).
План лекции:
1. Определение, классификация ран.
2. Клиника ран.
3. Первая медицинская помощь.
4. Лечение ран:
а) инфицированных;
б) гнойных;
в) асептических.
5. Заживление ран.
1. Определение, классификация ран.
Под раной понимается механическое повреждение кожи либо слизистых оболочек с возможным повреждением глубже лежащих образований.
Классификация:
а) по виду оружия:
– резанные;
– скальпированные;
– рубленные;
– колотые;
– ушибленные;
– рванные;
– укушенные;
– огнестрельные (пулевые, дробовые, осколочные и т. д.).
В огнестрельных ранах различают 3 зоны повреждения:
1) зона раневого канала – в ней находятся некротизированные ткани, частицы одежды, снаряда, крови;
2) зона травматического некроза – образуется вследствие механического и температурного повреждения тканей;
3) зона молекулярного сотрясения – некробиотические изменения, видимые только при микроскопическом исследовании, которые в дальнейшем заканчиваются некрозом ткани. Наиболее выражена эта зона при повреждении современным скорострельным оружием, с большой скоростью полёта снаряда.
При проведении ПХО огнестрельной раны проводят некрэктомию, остановку кровотечения, но рану наглухо не зашивают.
б) отравленные раны – это любые раны, в которые попало отравляющее вещество (ОВ);
в) по характеру повреждения:
– не проникающие в полость – без повреждения барьерной перегородки;
– проникающие в полость – с повреждением барьерной перегородки;
– проникающие – без повреждения и с повреждением внутренних органов;
г) по инфицированности:
– асептические – операционные;
– инфицированные: а) первично инфицированные – это все случайные раны;
б) вторично инфицированные – это операционные раны при вторичном инфицировании;
– гнойные раны – это раны с гнойным отделяемым.
2. Клиника ран.
Характеризуется болью, зиянием краёв, кровотечением, нарушением функции данного участка тела. При повреждении глубже лежащих образований присоединяется клиника их повреждения – нерва, сосуда, органа.
3. Первая медицинская помощь. 1) временная остановка кровотечения (7 способов); 2) профилактика попадания инфекции – наложение асептической повязки; 3) обезболивание – лучше центральными аналгетиками: анальгин, трамал, пенталгин; промедол и др.; 4) транспортная иммобилизация – фиксирующие повязки, при необходимости шины; 5) транспортировка; 6) инфузионная терапия во время транспортировки – при обширных повреждениях, нестабильная гемодинамика.
|
4. Лечение ран:
а) лечение инфицированных ран:
– туалет раневой поверхности и наложение первичных швов. При небольших поверхностных ранах и ссадинах сбривают волосы, протирают бензином, эфиром; обрабатывают края раны йодом и накладывают швы или смазывают клеем БФ-6. Накладывают асептическую повязку.
– первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – в основе принцип превращения её в асептическую рану за счёт иссечения краёв, дна и стенок раны в пределах здоровых и неинфицированных тканей.
Порядок проведения ПХО:
1) обезболивание общее или местное;
2) иссечение повреждённых тканей;
3) окончательная остановка кровотечения;
4) послойное ушивание раны;
5) швы на кожу.
ПХО проводится до 24 часов с момента ранения, при отсутствии признаков воспаления. Если рана глубокая, имеются карманы – ставят дренажи: резиновые полоски, трубки, марлевые турунды.
Первично отсроченный шов:
при явлениях воспаления в ране её не зашивают наглухо, а накладывают наводящие швы. Если через 3-5 суток воспалительных явлений нет, то швы стягивают и завязывают.
Вторично отсроченный шов:
при нагноении раны её дренируют, лечат. Появляются грануляции, нет гноя – иссекают грануляции и накладывают швы, начиная со дна раны.
б) лечение гнойных ран:
при недостатках в лечении, значительном инфицировании, повреждении тканей и др. рана нагнаивается: покраснение краёв раны, повышения местной и общей температуры, боль в области раны, обильное гнойное отделяемое – все признаки воспаления – это фаза 1) гидратации.
Общая реакция организма проявляется недомоганием, слабостью, ознобом. В фазе гидратации проводят вторичную хирургическую обработку раны: снимают швы, вскрывают гнойные затёки, делают контрапертуры (разрезы), дренируют, улучшают отток – дренажи, тампоны, гипертонический раствор 10% хлористого натрия, активный дренаж и др. Перевязки ежедневно и чаще.
Общее лечение: антибиотики, антисептики, ферменты, сыворотки, инфузионная терапия, детоксикация, нормализация ВЭБ, КОС, белков плазмы. При правильном лечении и благоприятном течении раневого процесса фаза гидратации сменяется фазой 2) дегидратации.
В фазе дегидратации происходит стихание острых воспалительных явлений, образование грануляций в ране.
Лечение раны: мазевые повязки, редкие перевязки, физиотерапия, стимуляция заживления.
3) фаза эпителизации – рана с краёв постепенно покрывается эпителием.
в) лечение асептических ран:
защита их от вторичной инфекции, контроль за раной и создание благоприятных условий для заживления – нормализация белков плазмы, покой раны.
5.Заживление ран.
Это сложный биологический процесс. Выделяют 3 фазы раневого процесса, которые прослеживаются при заживлении и асептических, и гнойных, и инфицированных ран:
1) фаза гидратации – наступает после травмы и длится несколько суток. Характеризуется признаками асептического или инфекционного воспаления: боль, отёк и т. д.
2) фаза дегидратации – происходит уменьшение признаков воспаления, лизис нежизнеспособных тканей и фибринных сгустков, образование грануляций.
3) фаза эпителизации – образование эпителиальной ткани, которая закрывает раневой дефект. Из грануляционной ткани образуется рубец.
Продолжительность каждой фазы зависит от общего состояния пациента, вида и размера повреждения, условий лечения, бактериальной загрязнённости раны.
Виды заживления ран.
1. Заживление первичным натяжением.
Происходит при соприкосновении краёв раны (швы, повязки), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимально. Заживление на 6-8 сутки с образованием тонкого линейного рубца.
2. Заживление вторичным натяжением.
Происходит при зиянии краёв раны или нагноения с последующим очищением раны и появлением грануляций. Образуется грубый рубец, рана длительно эпителизируется. Продолжительность – несколько недель, месяцев; грубый рубец, возможно появление келлоидных рубцов.
3. Заживление под струпом.
При небольших повреждениях кожи – выступают кровь и лимфа, образуется струп – корочка. Струп – биологическая повязка, предохраняющая рану от инфицирования и травматизации. Заживление происходит быстро в течение 7-10 дней.
Особенности ухода за ранеными пациентами:
1) повязка – целостность, сухая, незагрязнённая;
2) постель, кожа – чистые;
3) на второй день – обязательная перевязка – удалить салфетку с остатками крови;
4) неинфицированные раны – перевязки редко;
5) гнойные раны – перевязки ежедневно и несколько раз в день.
Контрольные вопросы:
1. Что такое рана?
2. Назвать классификацию ран.
3. Перечислить основные клинические проявления раны.
4. В чём заключается оказание первой медицинской помощи при ранах.
5. Основные принципы лечения ран.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы:
- С. Муратов стр. 160 – 166.
- В. Кузнецова стр. 230 – 255.
- Конспект и аудиограмма лекций, учебника.
- Составить ситуационную задачу, написать доклад, реферат.