Общий осмотр больного с заболеваниями органов дыхания

Лекция 3

Общий осмотр больного с заболеваниями органов дыхания

Состояние: тяжесть состояния при заболеваниях органов дыхания определяется степенью дыхательной недостаточности и интоксикации. Состояние средней тяжести может наблюдаться у больного при приступе бронхиальной астмы, при очаговой пневмонии, обострении ХОБЛ. Тяжелое состояние – при астматическом статусе, абсцессе легкого, крупозной пневмонии, спонтанном пневмотораксе. Удовлетворительное состояние – при ларингите, БА вне приступа.

Сознание: может угнетаться вплоть до комы при выраженной дыхательной недостаточности. При крупозной пневмонии, абсцессе легкого, особенно на фоне хронической алкогольной интоксикации могут наблюдаться ирритативные расстройства сознания – буйный бред, галлюцинации.

Положение: вынужденное положение ортопное с фиксированным плечевым поясом при приступе БА. На больном боку – при абсцессе легкого, плеврите для уменьшения кашля и одышки.

Телосложение может быть неправильным за счет неправильной формы грудной клетки: при эмфиземе, пневмосклерозе, экссудативном плеврите, удалении части легкого.

Возраст: при врожденных заболеваниях органов дыхания с развитием дыхательной недостаточности в детском возрасте (муковисцидоз) может быть инфантилизм.

Лицо: facies pneumonica – лицо больного крупозной пневмонией: гиперемия щек, более выраженная на стороне поражения; блестящие глаза, цианоз носогубного треугольника, участие крыльев носа в акте дыхания, герпетические высыпания на губах и крыльях носа.

У больного с лихорадкой при воспалительных заболеваниях органов дыхания – абсцесс, обострение ХОБЛ, эмпиема плевры –  лицо лихорадящего больного.

Голос – хриплый при ларингитах, беззвучный при раке гортани с разрушением голосовых связок.

Кожа. Для заболеваний органов дыхания с развитием дыхательной недостаточности характерен диффузный цианоз, обусловленный накоплением в крови восстановленного гемоглобина. Бледность кожи может быть обусловлена кровопотерей при легочных кровотечениях – рак легкого, туберкулез. У больного с крупозной пневмонией бледность возникает вследствие сосудистого коллапса на фоне интоксикации. Влажность кожи повышается при лихорадке.

Набухание шейных вен – признак правожелудочковой недостаточности.

Отеки на нижних конечностях – признак ПЖ недостаточности.

Внешние признаки бронхиальной обструкции:

• Одышка экспираторная
• Малопродуктивный кашель
• Диффузный серый цианоз
• Набухание  шейных вен
• Болезненный румянец на щеках.

Концевые фаланги пальцев. У больных с врожденной патологией органов дыхания (муковисцидоз), при длительной дыхательной недостаточности на фоне хронической патологии (БА, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь) – формируются барабанные палочки и часовые стекла.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Осмотр грудной клетки делится на:

– статический (цель – определение формы, симметричности грудной клетки, соответствие типу конституции)

– динамический (цель – определить одинаковость участия обеих половин в акте дыхания, тип дыхания, ритм, частоту, глубину, соотношение вдоха и выдоха)

Форма грудной клетки: пра­вильная, неправильная

 Правильная грудная клетка (симметрична, пропорциональна, отсутствуют деформации)

     Физиологические формы грудной клетки:

– нормостеническая

– астеническая

– гиперстеническая

Неправильная форма грудной клетки (несимметрична, или непропорциональна, или имеются деформации).

При заболеваниях органов дыхания выделяют следующие неправильные формы грудной клетки:

1. асимметричная грудная клетка (изменение формы вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины).

Увеличение объема одной половины – при накоплении большого количества жидкости или воздуха в одной плевральной полости:

Уменьшение объема одной половины – при обтурационном ателектазе, оперативном удалении части или целого легкого.

1. эмфизематозная (бочкообразная) – при эмфиземе
2. паралитическая – при пневмофиброзе

Неправильные формы грудной клетки, связанные с деформацией скелета и не связанные с заболеванием органов дыхания:

Деформации грудины (диагностическое значение – перенесенный рахит, синдром дисплазии соединительной ткани):

1. рахитическая (килевидная)
2. воронкообразная
3. ладьевидная

Деформации позвоночника, возникающие после травм, туберкулеза позвоночника, при синдроме дисплазии соединительной ткани, болезни Бехтерева и т.д. Различают 4 варианта искривления позвоночника:

1. искривление в боковых направлениях – сколиоз (scoliosis)
2. искривление назад – кифоз (kyphosis)
3. искривление вперед – лордоз (lordosis)
4. сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади – кифосколиоз (kyphoscoliosis).

При неправильном типе грудной клетки соответствие типу конституции не определяют.

Динамический осмотр грудной клетки, диагностическое значение.

Проводится с целью определения:

– участие обеих половин в акте дыхания

– тип дыхания

– частота дыхания

– глубина дыхания

– ритм дыхания

– участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

Отставание в акте дыхания одной половины возникает при одностороннем снижении вентиляции:

1. обтурационный и компрессионный ателектазы
2. воспаление (пневмония, абсцесс, гангрена, туберкулез)
3. после оперативного удаления части легкого
4. плевральные спайки

Причиной отставания в акте дыхания одной из половин грудной клетки также является одностороннее нарушение функции дыхательной мускулатуры (диафрагмы, межреберных мышц) и ограничение экскурсии грудной клетки при боли, связанной с односторонним поражением плевры (сухой плеврит) или грудной стенки (травмы, межреберной невралгии, миозиты).

Тип дыхания – брюшной, грудной или смешанный определяют по активности мышц, участвующих в дыхании.

При патологии возможно появление нетипичного типа дыхания.

Брюшной или смешанный тип дыхания у женщин свидетельствует о патологии плевры (плеврит) или грудной стенки (межреберная невралгия, миозит, травмы).

Грудной тип дыхания у мужчин возникает при заболеваниях диафрагмы (диафрагмит, парез диафрагмы), при заболеваниях брюшной полости с раздражением брюшины (перитонит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь), при высоком внутрибрюшном давлении (метеоризм, асцит).

Частота дыхания определяется по числу дыхательных движений грудной клетки или брюшной стенки в течение одной минуты. В среднем частота колеблется от 16 до 18 в минуту, во время сна до 12-14 в минуту.

В норме при физической и эмоциональной нагрузке дыхание учащается.

Патологическое учащение дыхания (тахипноэ – более 20 в мин.) наблюдается при рестриктивных нарушениях вентиляции (пневмония, обтурационный и компрессионный ателектазы, туберкулез, абсцесс, рак легкого, пневмосклероз), при ограничении глубины дыхания из-за боли (травма грудной клетки, воспаление плевры), при истерии.

Урежение дыхания (брадипноэ менее 14 в мин.) может быть связано с:

–  нарушением проходимости верхних дыхательных путей (отек или опухоль гортани, трахеи, сдавление снаружи опухолью щитовидной железы, средостения, аневризмой аорты). При этом наблюдается удлинение вдоха.

–  нарушением проходимости дистальных отделов бронхиального дерева при бронхоспазме (во время приступа удушья при бронхиальной астме). При этом наблюдается удлинение выдоха.

Причиной редкого дыхания является также угнетение дыхательного центра:

– тяжело протекающие инфекции

– печеночная и почечная недостаточность

– тяжелые отравления, в том числе морфием

– состояние агонии.

Глубина дыхания определяется дыхательным объемом. У  здорового человека он составляет в среднем  от 300 до 500 мл воздуха. В норме глубина дыхания умеренная.

Поверхностное дыхание может наблюдаться у здорового человека во время сна.

В патологии поверхностное дыхание является признаком рестриктивных и смешанных нарушений вентиляции.

Глубокое дыхание возникает:

В норме – при эмоциональной и физической нагрузке.

В патологии – при обструктивных нарушениях вентиляции, сдавлении ВДП, резком раздражении дыхательного центра токсинами при тяжелых инфекциях, интоксикациях.

Выделяют особый тип глубокого шумного дыхания – дыхание Куссмауля, которое возникает у пациентов с комой в фазу резко выраженного ацидоза (уремическая кома, кетоацидотическая кома при сахарном диабете).

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека в покое – ритмичное, имеет правильное чередование продолжительности вдоха и выдоха, дыхательные циклы повторяются через равные промежутки времени.

Нарушение ритма дыхания обусловлено резким угнетением дыхательного центра при:

– воздействии на дыхательный центр токсинов,

– изменении рН крови.

Возможно 3 варианта аритмичного (периодического) дыхания

1. Дыхания Чейн-Стокса
2. Дыхание Биота
3. Дыхание Грокка

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

– не участвует

– участвует

Пальпация грудной клетки, диагностическое значение

В задачи пальпации грудной клетки входят:

– определение болезненности

– резистентности

– определение голосового дрожания

Резистентность грудной клетки – это ее способность оказывать сопротивление при сдавлении в сагиттальном и фронтальном направлении. Эластичность – это обратное резистентности понятие – способность сжиматься.

При пальпации определяется общая резистентность грудной клетки и локальная (сравнительная) резистентность каждой половины грудной клетки.

Общая резистентность грудной клетки в основном зависит от степени окостенения реберных хрящей и в норме повышается с возрастом.

В патологии общая резистентность повышается (грудная клетка становится ригидной) при эмфиземе легких.

Наиболее частыми причинами повышения локальной резистентности (увеличения ригидности) грудной клетки являются массивные уплотнения легочной ткани (пневмония, локальный пневмосклероз и др.), а также скопление жидкости или газа в плевральной полости.

Голосовое дрожание – это восприятие руками врача вибрации грудной стенки при произношении слов, содержащих букву «Р» (33).

Механизм образования.

Это колебания воздуха, образующееся в области голосовых связок и передающееся по воздушному столбу и стенкам бронхов через легочную ткань на поверхность грудной стенки.

Оцениваем: силу и симметричность.

В норме голосовое дрожание умеренной силы.

Усилению голосового дрожания с обеих сторон способствуют

Физиологические причины:

– тонкая грудная стенка

– грубый и низкий голос.

Патологические причины:

Чаще голосовое дрожание усиливается лишь с одной стороны и на ограниченном участке, что обусловлено патологическим процессом в самом легком. Это происходит по двум механизмам:

– первый механизм

– в результате уплотнения легочной ткани, потери ее воздушности и  создания лучших условий для проведения вибрационных волн по плотным тканям (крупозная пневмония, компрессионный ателектаз, выраженный пневмосклероз, туберкулезный инфильтрат, инфаркт легкого и др.),

– второй механизм

– образование в легком крупной полости, сообщающейся с бронхом, в которой происходит усиление звука – резонанс (вскрывшийся абсцесс, туберкулезная каверна, воздушная киста и т.д.).

Ослабление голосового дрожания может быть обусловлено ухудшением условий проведения на грудную стенку и повышением воздушности легочной ткани.

Ослабление голосового дрожания с обеих сторон наблюдается

Физиологические причины:

– у лиц с толстой грудной стенкой

– у лиц со слабым голосом.

Патологические причины:

– эмфизема легких.

Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при:

– утолщении плевры (фиброз, опухоль плевры)

– накопление жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, лимфа)

– наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

Отсутствие голосового дрожания наблюдается при полном обтурационном ателектазе (инородное тело бронха, опухоль, сдавление бронха извне),