Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз (ЛГМ)
Это первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Процесс возникает уницентрично и распространяется метастатическим путем. В 1832 г. Hodgkin описал 7 больных с поражением лимфатических узлов и селезенки. Название «болезнь Ходжкина» предложено в 1965 г. Основы гистоморфологического изучения заболевания заложены С.Я.Березовским (1890), Sternberg (1898), Кеей (1902). ЛГМ – довольно частое заболевание (3-4 новых случаев на 100000 населения в год). В Японии заболеваемость ЛГМ меньше, чем в странах Европы. Негры болеют реже, чем белые. Мужчины составляют 60-70% заболевших, лишь при нодулярном склерозе соотношение обратное. ЛГМ диагностируют у людей всех возрастов, но существует два пика: 25-30 лет и старше 45 лет.
Симптомы лимфогранулематоза неизвестна. Происхождение злокачественной клетки Березовского-Штернберга и клетки Ходжкина до сих пор определено недостаточно.
По морфологическим признакам различают 4 основных варианта ЛГМ: лимфоидное преобладание, смешанно-клеточный вариант, нодулярный склероз, лимфоидное истощение. Менее благоприятным является вариант с диффузным склерозом при лимфоидном истощении.
Стадии лимфогранулематоз :
- Вовлечение лимфатических узлов одного региона или единичный экстранодальный очаг (IE).
Н. Вовлечение лимфатических узлов двух и более регионов по одну сторону диафрагмы или локализованный экстранодальный очаг по одну сторону диафрагмы (НЕ).
HI. Вовлечение лимфатических узлов многих регионов по обе стороны диафрагмы с увеличением селезенки (HIS) или в сочетании с локализованным экстранодальным поражением (HIE) или все вместе (HIES).
IV. Генерализованное вовлечение в процесс одного или более экстранодальных органов и тканей с или без увеличения лимфатических узлов. Поражение печени и костного мозга всегда считается IV стадией.
А – отсутствие симптомов интоксикации.
В – симптомы интоксикации (лихорадка, потливость, похудание).
К характерным клиническим проявлениям заболевания относят увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадку, потливость, кожный зуд. Показатели периферической крови обычно выявляют неспецифические изменения: нейтрофилез, моноцитоз, лимфопения и/или анемия, высокая СОЭ. Лимфопения и анемия характеризуют более поздние стадии заболевания. Характерны дефекты в иммунной системе, что проявляется склонностью к некоторым грибковым, вирусным и бактериальным инфекциям (страдает клеточное звено иммунитета). Сывороточные иммуноглобулины обычно нормальны.
Диагноз лимфогранулематоза устанавливают на основании данных биопсии лимфатического узла или другого очага поражения, где обнаруживается характерная гистологическая картина с обязательным наличием клеток Штернберга и/или Ходжкина. Пункционная биопсия лимфатического узла неинформативна в большинстве случаев, диагноз ставят только на основании биопсии. Рекомендуется обязательная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости.
Стадирование определяет стратегию терапии ЛГМ. ДО сих пор нет однозначных рекомендаций по лечению больных ЛГМ. Существуют некоторые четкие положения, которые получены в результате длительных клинических исследований: для локальных стадий ЛГМ возможно применение одной лучевой терапии (IA- ПА), во всех других случаях рекомендуется комбинированная цито статическая и лучевая терапия, при IV стадии показана химиотерапия с возможным облучением локальных очагов поражения. Лучевую терапию следует выполнять по радикальной программе. Суммарная доза в очагах поражения составляет 40-45 Гр за 4-6 нед, а в зонах профилактического облучения – 35-40 Гр за 3-4 нед. Программы химиотерапии различные, но наиболее эффективными остаются протоколы чередования MOPP/ABVD или COPP/ABVD. Обычно комбинируют лучевую терапию с цитостатической в определенном порядке: например, 2 курса химиотерапии – программа радикального облучения – 4 курса химиотерапии. При резистентных формах ЛГМ (отсутствие ответа на 2-3 курса химиотерапии) и рецидивах болезни используют новые мощные про граммы лечения, включающие новые цитостатические средства (вепезид, ломустин / кармустин, большие дозы циклофосфана, цисплатин, дексаметазон). В этой же ситуации разумно применение супервысоких доз химиопрепаратов с дальнейшим введением аутологичных стволовых клеток периферической крови.
Безрецидивная 10-летняя выживаемость больных ЛГМ IА-ПА стадии составляет 75-85%, ПВ – 65-70%, IПА – 80-85%, IIIВ – IVAB – 55-70%.
Реальной проблемой для больных, выздоровевших от ЛГМ, становятся вторичные опухоли. Приблизительно у 9-10% больных диагностируются в дальнейшем саркомы, острые лейкозы, меланомы, опухоли щитовидной железы, рак кожи и наиболее часто (7%) острые миелоидные лейкозы.