Этиотропная терапия бактериальных инфекций с преимущественным поражением

желудочно-кишечного тракта

Бактериальные кишечные инфекции представляют собой достаточно разнородную по этиологии и патогенезу группу заболеваний. Объединяет их общий механизм передачи (фекально-оральный) и выявляемый с различной частотой синдром гастроэнтероколита, обусловленного воспалением слизистой оболочки и гиперсекрецией жидкости в просвет кишечника. Этиологическими агентами кишечных инфекций являются микроорганизмы, относящиеся к родам Salmonella, Shigella, Escherichia, Campilobacter, Yersinia, Vibrio.

Таблица 2

Антибактериальные препараты эффективные против

грамотрицательных кокков

Необходимо отметить, что антимикробные препараты чаще не показаны для лечения больных с острой диареей. Более 90% больных с так называемой водянистой или секреторной диареей можно успешно лечить, применяя только пероральную регидратацию. В то же время при тяжелых генерализованных формах кишечных инфекций нередко оправдано применение антибиотиков. При лечении средних и легких форм острых кишечных инфекций использование антибиотиков ограничено и показано только при наличии гемоколита. В таблице 12 представлены схемы использования антибактериальных препаратов при наиболее часто встречающихся бактериальных кишечных инфекциях.

При большинстве кишечных инфекций в настоящее время целесообразно применять фторхинолоновые антибиотики, что связано с целым рядом особенностей. Первые препараты группы фторхинолонов были предложены для клинической практики в 1978-1980 годах и в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди антимикробных средств для лечения различных инфекционных заболеваний и гнойно-воспалительных процессов в клиниках неинфекционного профиля.

Интенсивное применение фторхинолонов в настоящее время (в практической работе врачами используется более 15 препаратов) обусловлено особенностями их свойств: широким спектром действия, охватывающим грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы, в том числе и атипичные, высокой антимикробной активностью, бактерицидным действием, необычным механизмом антимикробного действия (ингибирование ДНК-гиразы бактериальной клетки, представляющей собой топоизомеразу второго типа, состоящую из 2 субъединиц А и 2 субъединиц Б), оптимальными фармакокинетическими свойствами, хорошей переносимостью при длительном применении. По содержанию атома фтора данные антибиотики разделяются на ряд групп (табл. 13).

Таблица 3

Антибактериальные препараты эффективные против грамотрицательных факультативных анаэробов

Продолжение таблицы 3

Продолжение таблицы 3

Окончание таблицы 3

Фторхинолоны обладают высокой активностью в отношении многих грамотрицательных бактерий, при этом более выраженное действие проявляет ципрофлоксацин. В большинстве случаев препараты проявляют активность в отношении полирезистентных штаммов микроорганизмов.

Необходимо отметить, что активность фторхинолонов в отношении грамположительных микробов менее выражена, чем в отношении грамотрицательных. Среди всех фторхинолонов спарфлоксацин обладает высокой активностью в отношении грамположительной кокковой флоры (включая пневмококки), на 1-3 порядка превосходящую активность других моно-, ди- и трифторпроизводных. В последние годы в клиническую практику вошло новое поколение фторхинолонов, обладающих высокой активностью в отношении грамположительной флоры, так называемые «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Фторхинолоновые антибиотики быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, достигая максимальных концентраций в крови через 1-3 часа. Прием пищи несколько замедляет всасывание препаратов, не влияя на объем всасывания.

Таблица 4

Антибактериальные препараты эффективные против

грамотрицательных факультативных аэробов

Антациды нарушают всасывание фторхинолонов. Для фторхинолонов характерна высокая биодоступность при приеме внутрь, для большинства препаратов достигающая 60-100%.

Все препараты группы фторхинолонов хорошо распределяются в организме, проникая в различные ткани, где создаются концентрации во многих случаях близкие к сывороточным или превышающие их. Препараты хорошо проникают в клетки (гранулоциты, макрофаги), что имеет важное значение для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. Фторхинолоновые антибиотики достаточно медленно элиминируются из организма (показатель элиминации составляет 3-12 часов), что позволяет применять препараты в большинстве случаев 2 раза в сутки.

Таблица 5

Антибактериальные препараты эффективные против

грамотрицательных анаэробов

В последние годы получены препараты пролонгированного действия с показателем полуэлиминации 18-20 и даже 36 часов. Выводятся фторхинолоны с мочой, где создаются концентрации, достаточные для подавления чувствительной к ним микрофлоры в течение длительного времени. Между фторхинолонами наблюдаются различия в отношении основных путей элиминации: для офлоксацина и ломефлоксацина основную роль играют почечные механизмы (путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции), для пефлоксацина – внепочечные; другие препараты занимают промежуточное положение. При почечной недостаточности кинетика препаратов в значительной степени меняется. При использовании пефлоксацина у больных циррозом печени кинетические параметры его резко изменяются.

Имеющийся в настоящее время клинический опыт применения фторхинолонов, указывает на высокую их эффективность при лечении больных инфекционными заболеваниями с различной локализацией.

Таблица 6

Антибактериальные препараты, эффективные против

грамотрицательных спорообразующих анаэробов

Таблица 7

Антибактериальные препараты, эффективные против

грамположительных неспорообразующих бактерий

Таблица 8

Антибактериальные препараты, эффективные против

актиномицет и близких к ним микроорганизмов

Хороший терапевтический эффект от применения фторхинолонов получен при лечении и больных с кишечной инфекцией.

Необходимо отметить, что фторхинолоны во многих случаях оказывают действие на инфекции, вызванные штаммами микроорганизмов, которые устойчивы к другим антибактериальным препаратам, проявляя терапевтическое действие при отсутствии эффекта от назначения высокоактивных антибиотиков широкого спектра действия. Резистентность к фторхинолонам развивается редко и связана, в основном, с двумя причинами: со структурными изменениями в ДНК-гиразе, в частности топоизомеразе А (для пефлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина) и Б (налидиксовая кислота), а также изменениями проницаемости бактериальной клетки.

Таблица 9

Антибактериальные препараты, эффективные против спирохет

Установлены резистентные к фторхинолонам штаммы Serratia, Citrobacter, E.coli, Pseudomonas, S.aureus.

Фторхинолоны могут быть успешно применены у тяжелых больных, у пациентов со сниженным иммунитетом, у больных диабетом, при других заболеваниях. Важным достоинством фторхинолонов является возможность проведения эффективной эмпирической терапии при тяжелых формах генерализованной инфекции до постановки микробиологического диагноза.

Фторхинолоны хорошо переносятся больными как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. Побочные реакции при применении фторхинолонов встречаются в основном со стороны желудочно-кишечного тракта (примерно у 10% пациентов), со стороны центральной нервной системы (у 0,5-6% пациентов).

Таблица 10

Антибактериальные препараты, эффективные против

внутриклеточных бактерий

Аллергические реакции к этим препаратам встречаются не более, чем у 2% больных.

Основные противопоказания к назначению фторхинолонов связаны с гиперчувствительностью больных к хинолоновым препаратам и с опасностью повреждения хрящевой ткани у детей. Фторхинолоны не показаны детям, беременным женщинам и матерям, кормящим грудью.