Доброкачественные и злокачественные новообразования

Кожа является органом, осуществляющим непосредственную связь организма с внешней средой, и поэтому подвергается как эндогенным, так и многообразным экзогенным воздействиям. Это обусловливает появление на коже множества доброкачественных и злокачественных опухолей. Вопросы классификации опухолей кожи затруднены и противоречивы, так как часто невозможно провести четкую грань между истинной доброкачественной опу­холью и пороком развития.

Кожа состоит из двух основных компонентов – эпидермиса, который развивается из эктодермы, и собственно дермы, происхо­дящей из мезенхимы. Эпидермис – многослойный плоский оро­говевающий эпителий состоит из 5 слоев (базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой). В дерме различают сосочковый слой, расположенный непосредственно под эпидермисом, и сет­чатый. Условная граница между этими слоями проходит на уровне расположения концевых отделов сальных желез.

Основной клеточный тип эпидермиса – кератиноциты. Ке­ратиноциты относят к обновляющейся клеточной популяции, продолжительность их жизни составляет 2-4 нед.

В базальном слое эпидермиса располагаются также клетки иного типа – меланоциты. В процессе эмбриогенеза часть клеток неврального гребня выселяется в эпидермальный эпителий и диф­ференцируется в меланоциты – отростчатые клетки, синтезирую­щие пигмент меланин. Длинные отростки меланоцитов проника­ют в шиповатый слой, где выделяют меланин, который захватыва­ется кератиноцитами. Меланин защищает подлежащие структуры от вредного воздействия ультрафиолетового излучения. Приобре­тение загара свидетельствует об усилении выработки меланина под влиянием солнечного воздействия.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ кожи возникают на протя­жeнии всей жизни человека. Уже в детском возрасте появляются невусы – образования из меланоцитов, которые занимают проме­жуточное положение между пороком развития и доброкачествен­ной опухолью. Иногда невусы образуются еще во внутриутробном периоде развития, это так называемые врожденные невусы, кото­рые могут иметь большие размеры (гигантские невусы). В боль­шинстве случаев невусы появляются в возрасте 2-6 лет и вначале представляют собой пигментное пятно величиной с булавочную головку. С ростом организма невусы увеличиваются, некоторые приобретают вид папилломатозных образований. При смуглом ти­пe кожи невусы имеют темную окраску – коричневую или чер­ную, у светлокожих (блондинов или рыжих) – розовую или свет­ло-коричневую. Появление у светлокожих темно-коричневого или черного образования всегда должно настораживать врачей. Размер невуса обычно достигает 0,4-1,5 см в диаметре, форма ­круглая или овальная.

Рост невусов и появление новых невоидных образований от­мечают только до периода полового созревания, после которого все невусы прекращают свой рост. В зрелом возрасте (у женщин нередко в период беременности) появляются лишь единичные не­вусы, не превышающие 0,3-0,5 см без тенденции к росту.

У взрослых европейцев в среднем можно обнаружить от 10 до 20 невусов, однако у некоторых субъектов их число достигает 200 и более. К 40-50 годам невусы теряют пигмент, бледнеют, некото­рые фиброзируются и приобретают вид папилломатозных мяси­стых образований, схожих с папилломами.

В зрелом и пожилом возрасте на коже появляются пигмент­ные пятна, похожие на веснушки, которые носят различные на­звания: лентиго, меланоз Дюбрея и др. Лентиго имеют прямую связь с солнечной радиацией. В отличие от невусов, которые появ­ляются в самых различных местах, включая низ живота, ягодич­ные области, подошвы, – лентиго локализуются на открытых уча­стках кожи – лицо, шея, кисти рук. Однако в последние десятиле­тия описаны случаи появления лентиго на закрытых участках тела, которые ранее подвергались усиленному солнечному воздейст­вию. Ярким примером этому служит развитие лентиго у мужчин на спине и плечах, а у женщин – на нижних конечностях и на верх­ней части спины и грудной стенки – по типу широкого декольте. Особая склонность к появлению лентиго отмечается у блондинов и рыжих, Т.е. у лиц с белой, светочувствительной кожей.

Лентиго, возникающие на голове и шее, как правило, имеют большую площадь (2,0-3,0 см в диаметре) и менее интенсивную окраску. Лентиго, возникающие на туловище и конечностях, от­личаются меньшими размерами (0,5-1,5 см) и более темной окра­ской, в связи с чем клинически их не всегда можно отличить от не­вуса.

Гутчинсон и Дюбрей, впервые в конце XIX века описавшие лентиго пожилых, возникающие на голове и шее, отмечали высо­кий процент малигнизации этих образований. На этом основании в литературе укоренились такие термины, как «злокачественное лентиго пожилых», «ограниченный предраковый меланоз Дюб­рея».

Гистологически лентиго характеризуется линейной пролифе­рацией меланоцитов в базальном слое эпидермиса. Отдельные ме­ланоциты по своему виду нормальные, другие – больших разме­ров, содержат обильную цитоплазму, часто имеют сохраненную дендритическую форму.

В МНИОИ им. П.А. Герцена в 1975-1980 гг. были изучены гистологические препараты 53 пигментных образований, локали­зующихся на туловище и конечностях и удаленных для исключе­ния ранней меланомы (Гольберт З.В. и др.,

1982). Клинически эти образования представляли собой пигментные пятна, не возвы­шающиеся над уровнем кожи, размером 0,5-1,5 см. Критерием от­бора служили – неправильная форма пятна, неравномерная окра­ска, а также меланома в анамнезе у самого больного или его родст­венников.

При гистологическом исследовании удаленных образований в большинстве случаев была выявлена картина лентигиозной ме­ланоцитарной дисплазии (ЛМД). Этот термин был введен D.C. Elder и соавт. в 1980 г. для обозначения эпидермальных мела­ноцитов, характеризующихся выраженной пролиферативной ак­тивнocтью с нарастанием атипии, со склонностью к проникнове­нию как в вышележащие слои эпидермиса, так и в дерму. По сути ЛМД является вариантом меланоза Дюбрея (лентиго), локализую­щегося на закрытых участках тела у молодых.

Аналогично стадиям развития меланоза Дюбрея были выде­лены 3 стадии развития ЛМД:

1 – стадия эфелида (веснушки), когда отмечается увеличение числа меланоцитов;

П – стадия лентиго – имеются более выраженная пролифе­рация меланоцитов и нарастание признаков их атипии;

ПI – имеется тенденция к врастанию атипичных меланоци­тов в вышерасположенные слои эпидермиса и вглубь, в сосочковый слой дермы, Т.е. приближение к картине меланомы in sitи.

Отличительной особенностью всех пигментных пятен типа ЛМД (как и меланоза Дюбрея) является лимфоплазмоцитарная инфильтрация подлежащей дермы. На самых начальных этапах развития ЛМД, когда еще незаметно значительного увеличения числа меланоцитов, отсутствуют заметные признаки их атипии и анаплазии, лимфоплазмоклеточная инфильтрация и ангиоматоз в основе дермы указывают на уже существующий очаг пролиферации меланоцитов. Из 53 исследованных образований кожи в 51 случае была выявлена ЛМД различной стадии развития, а в 26 ­она сочеталась с меланомой, имеющей незначительную глубину инвазии.

В некоторых случаях ЛМД наблюдалась комбинация ее с не­воидными структурами. Вопрос о характере связи ЛМД с невоид­ными структурами до настоящего времени не решен. Рассматри­ваются два варианта: возможное невоидное превращение проли­ферирующих диспластически измененных меланоцитов по типу «откапливания» И погружения их в глубь дермы, либо простая комбинация ЛМД с внутридермальным невусом.

Наряду с лентиго в зрелом и пожилом возрасте на коже появ­ляются доброкачественные эпителиальные образования – кера­томы, количество которых в старческом возрасте может достигать нескольких десятков, а иногда и сотен. Кератома (синонимы: се­борейная кератома, сенильная кератома, базальноклеточная па­пиллома) появляется вначале в виде желтого пятна, почти не воз­вышающегося над поверхностью, которое в дальнейшем превра­щается в бляшковидное образование темно-серого, коричневого или черного цвета с гладкой или шероховатой поверхностью. Ино­гда с самого начала кератома имеет темную окраску (коричневую или черную), и тогда ее бывает трудно отличить от меланомы. Ха­рактерной особенностью себорейной кератомы является образо­вание на ее поверхности беловатых точек, имеющих вид «жемчу­жин», чего никогда не наблюдается при меланоме. Нередко по­верхность кератомы покрыта коркой, представляющей собой на­слоение кератических масс. Эту корку легко снять путем наложения мазевых повязок (касторовое масло, синтомициновая эмуль­сия), после чего обнажается бородавчатая поверхность, свидетель­ствующая о доброкачественном образовании.

Микроскопически кератома характеризуется разрастанием многослойного плоского эпителия с выраженными явлениями акантоза, гипер- и паракератоза.

На коже могут появляться также доброкачественные сосуди­стые образования – гемангиомы, которые представляют собой мягкие сосудистые узелки размером со спичечную головку, ярко-красного цвета с гладкой или бугристой поверхностью.

С возрас­том количество гемангиом увеличивается.

В подростковом и молодом возрасте, а иногда и в зрелом, от­мечается появление соединительнотканных образований, кото­рые носят название дерматофиброма (синоним: ангиофиброма, гистиоцитома, невоксантэндотелиома). Дерматофиброма пред­cтавляет собой округлое внутрикожное образование плотной кон­систенции, цвета «кофе с молоком». При сжатии дерматофибромы по краям большим и указательным пальцами образуется ямочка, Т.е. очаг превращается в выемку кожи. Этот простой симптом по­могает отличить дерматофиброму от других новообразований ко­жи.

Таким образом, необходимо отметить, что к наиболее часто встречающимся доброкачественным образованиям кожи относят­ся: невус, гемангиома, дерматофиброма, кератома, лентиго. Ос­матривая пациентов в пожилом возрасте, мы в большинстве случа­ев отмечали у каждого наличие почти всех перечисленных образо­ваний кожи.

Злокачественные опухоли кожи. В структуре онкологической за­бoлeваемости  злокачественные опухоли кожи стоят на третьем месте, причем в последние годы в России отмечается их неуклон­ный рост. В 1997 г. она составила 30,5 на 100000 населения.

В зависимости от гистогенеза злокачественные опухоли кожи делят на 2 группы: эпителиальные, к которым относят базалиому и плоскоклеточный рак, и неэпителиальные – меланома.

Меланома составляет около 10% всех опухолей кожи. Кривая заболеваемости меланомой кожи в России идет вверх, и если в 1985 г. их частота составляла 2,0 на 100000 населения, то в 1997 г. ­уже 3,9. Обращает на себя внимание прирост заболеваемости ме­ланомой кожи во всех странах мира на 2,6 – 11,7% ежегодно. В России смертность от злокачественных опухолей, включая мела­ному, в 1997 г. составила 2,6 на 100000.