Анаэробная и специфическая хирургическая инфекция

Тема 2.2. Синдром воспаления.

Лекция №3.

Анаэробная и специфическая хирургическая инфекция.

План лекции:

1. Анаэробная хирургическая инфекция:

а) газовая гангрена;

б) столбняк;

в) профилактика анаэробной хирургической инфекции.

2. Специфическая хирургическая инфекция:

а) сибирская язва;

б) сифилис костей и суставов;

в) костно-суставной туберкулёз.

1. Анаэробная хирургическая инфекция.

Анаэробная хирургическая инфекция вызывается микроорганизмами, развивающимися без доступа кислорода. Наиболее часто встречаются заболевания газовая гангрена и столбняк.

Газовая гангрена.

Возбудители газовой гангрены:

Cl. Perfringens – палочка газовой гангрены;

Cl. Oedematiens – палочка злокачественного отёка;

Cl. Hystoliticum – палочка, расплавляющая ткани;

Vibrion Septicum – септический вибрион.

В большинстве случаев заболевание вызывает комбинация из трёх возбудителей.

Кроме попадания данной инфекции в рану, большое значение для развития газовой гангрены имеют нарушение кровообращения и наличие травмированных и некротических тканей в очаге. Чаще заболевание возникает при тупых слепых ранах нижних конечностей (бедра, ягодиц, голени), с сопутствующим повреждением магистральных артерий.

Инкубационный период до 7 суток; чем короче инкубационный период, тем злокачественнее течение заболевания.

Газовая гангрена протекает без специфической воспалительной реакции и характеризуется омертвением и расплавлением тканей, развитием отёка, образованием газов в тканях и действием токсинов, выделяемых микробами. В зависимости от возбудителей отмечается превалирование тех или иных симптомов в течении газовой гангрены и выделяют формы: отёчная, эмфизематозная, невротическая, флегмонозная, тканерасплавляющая, смешанная (протекает наиболее тяжело).

Клиника:

в ране появляются сильные распирающие боли, отёк мягких тканей, кожа влажная бледная, затем покрывается багровыми и синюшными пятнами; ткани на ощупь холодные; при пальпации ощущается крепитация, из раны выделяются пузырьки газа. Мышцы цвета варёного мяса – бледно-серые, затем становятся с зеленоватым оттенком.

Общее состояние пациента быстро становится тяжёлым, отмечается возбуждёние, либо угнетёние. Сознание обычно сохранено, сон нарушен, повышение температуры до 40-41°С. Выраженная тахикардия до 160 ударов в минуту, АД 80-90 мм рт. ст., дыхание поверхностное, одышка.

В анализах крови анемия, воспалительная кровь.

Лечение:

проводят ПХО раны, удаление некротических тканей, аэрацию и дренирование раны. При необходимости проводится гильотинная ампутация конечности. Раньше широко применялись лампасные разрезы, в настоящее время, в связи с широким и эффективным использованием внепочечного гемодиализа при лечении газовой гангрены, таких разрезов не делают. Назначаются антибиотики внутривенно и внутримышечно, инфузионная терапия с целью нормализации гомеостаза, плазмофорез, лимфоферез, гемосорбция, УФО и лазерное облучение крови и раны, внепочечный гемодиализ, гипербарическая оксигенация.

Вводят внутривенно капельно противогангренозную сыворотку до 300 тыс. АЕ в сутки (для профилактики применять запрещено).

Для предупреждения распространения внутрибольничной инфекции при лечении пациентов с анаэробной хирургической инфекцией соблюдается специальный режим: такие пациенты находятся в отдельной палате, для них индивидуальный медсестринский пост, медицинский инструментарий и оборудование. Перевязочный материал после перевязок сжигают, инструменты стерилизуют дважды. После операции дважды проводят генеральную уборку операционной с применением окислителей. Персонал после работы с такими пациентами обязательно принимает душ, меняет бельё.

Столбняк.

Возбудитель – Cl. Тetаni – столбнячная палочка. Широко распространена в природе (земля, навоз), устойчива к химическому и физическому воздействию. Споры Cl. Тetаni сохраняются длительное время. Благоприятным для развития столбняка являются также нарушения кровообращения в ране, некроз тканей, ослабление иммунитета.

Инкубационный период чаще 7-10 дней, может быть до 1,5 месяцев (по другим данным до 6 месяцев).

Клиника:

рана тускло-серого цвета, со скудным отделяемым. Иногда отмечается подёргивание мышц в ране (это можно использовать как тест-пробу для выявления заболевания – слегка массируют края раны и в ране отмечаются мышечные подёргиания).

Для столбняка (отсюда и название) характерно появление судорог: вначале в области жевательных мышц (тризм, пациент не может открыть рот), затем мимических мышц («сардоническая улыбка», страдальческое лицо), в дальнейшем судороги мышц туловища, конечностей – голова запрокидывается назад, спина выгибается – опистотонус. В это время из-за спазма мышц глотки, межреберных, диафрагмы – дыхание отсутствует. Судороги выраженные – рвутся сухожилия, мышцы, может быть перелом костей. Судороги провоцируются любым внешним раздражением: свет, шум, дотрагивание.

Вне приступов состояние тяжёлое. Сознание вначале сохранено. Тахикардия, одышка, температура до 40°С.

Смерть наступает от удушья, интоксикации и паралича сердечной мышцы. Летальность около 50%.

Лечение:

в настоящее время больные столбняком лечатся в ОРИТ – проводится ИВЛ с миорелаксантами, назначаются противосудорожные препараты, антигипоксанты, антибиотики, инфузионная дезинтоксикационная терапия и нормализация гомеостаза. ПСС до 150000 МЕ – специфическое лечение.

Проводится ПХО раны, удаляются некротические ткани, рана дренируется.

3. Профилактика анаэробной хирургической инфекции.

1. Профилактика травматизма.

2. Своевременное и правильное оказание ПМП при травме.

3. Своевременное проведение ПХО раны, восстановление нарушенного кровотока.

Плановая специфическая профилактика столбняка: прививки АКДС, АС, АДС–М – соответственно прививочному календарю.

Специфическая профилактика газовой гангрены не проводится.

Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится при всех случайных ранениях, внебольничных абортах и родах, ожогах и отморожениях II – III – IV степени, укусах животных и зверей, операциях на кишечнике. Если пациент привит полностью, то в первые 5 лет после последней прививки вводится 0,5 мл анатоксина, во вторые 5 лет (из 10 лет) – 1 мл анатоксина.

ПСС вводится только с целью лечения, а также непривитым и неправильно привитым пациентам с целью создания пассивного иммунитета в количестве 3000 МЕ.

2. Специфическая хирургическая инфекция.

Сибирская язва.

Возбудитель – бацилла Сибирской язвы – (Bacillus anthracis). Заражение человека происходит от больных животных (шкура, шерсть и др.). Инкубационный период 2-7 дней.

Выделяют 3 формы Сибирской язвы:

–       кожная (контакт);

–       кишечная (употребление мяса);

–       легочная (вдыхание пыли).

Кишечная и легочная формы дают высокую летальность. Лечение проводят инфекционисты. В хирургической практике чаще встречается кожная форма, которая протекает в виде сибиреязвенного карбункула.

Для сибиреязвенного карбункула характерно наличие небольшого зудящегося узелка с геморрагической пустулой на вершине и резко выраженного отёка тканей. Характерна болезненность в области поражения. После прорыва пустулы ранка покрывается чёрным струпом (антрацит). Гнойные выделения отсутствуют.

Состояние пациента при кожной форме обычно нетяжёлое, но при распространении инфекции развивается септическое состояние с высокой летальностью. Поэтому лечение сибиреязвенного карбункула проводят консервативное: мазевые повязки, иммобилизация, антибиотики. Оперативное вмешательство противопоказано, т. к. это нарушает грануляционный вал и развивается септическое состояние.

Сифилис костей и суставов.

При вторичном сифилисе могут развиваться специфические периоститы, локализующиеся на костях черепа, передней поверхности голени, грудины, на рёбрах и проявляющиеся болезненными припухлостями мягкой консистенции. Для них характерно усиление болей ночью.

У детей с врождённым сифилисом периоститы ведут к усиленному образованию кости, периостальным разрастаниям и деформации кости, например, развитие саблевидных голеней.

При третичном сифилис поражаются надкостница (периостит), кость (остит), костный мозг (остеомиелит). Под надкостницей образуется сифилитическая гумма, грануляции которой разрушают кость и проникают в костный мозг. Такие поражения чаще локализуются на грудине, рёбрах, диафизах костей предплечья, голени. Клинически они определяются в виде плотных малоболезненных припухлостей. Если в процесс вовлекается кожа – формируется сифилитическая язва с плотными краями.

Сифилис кости вызывает её разрушение и образование секвестров, после отхождения которых может наступить перелом. Заживают гуммы с образованием рубца, спаянного с костью. Вокруг дефекта костная ткань склерозируется и дефект тканей замещается плотным звёздчатым узлом.

Сифилис суставов встречается во вторичном и третичном периодах.

Во вторичном периоде наблюдаются поли- и моноартриты с болями и выпотом в суставе. Чаще поражаются коленный и голеностопный суставы. В третичном периоде обычно разрушаются все ткани сустава (кости, хрящи, суставная сумка).

Пациентам проводится специфическое лечение.

Костно-суставной туберкулёз.

Чаще встречается в детском возрасте. У взрослых является как бы продолжением туберкулёза «детского». Поражению подвержены любой из отделов позвоночника, тазобедренный, коленный суставы.

Входными воротами являются лёгкие, кишечник. Наличие туберкулёза в костях и суставах – результат метастазирования, даже если нет явных признаков легочного туберкулёзного процесса.

Первоначально поражаются эпиметафиз кости. При проникновении туберкулёзной палочки в костную ткань происходит развитие туберкулёзного остеомиелита: в самой кости образуются полости, секвестры.

Вторично туберкулёзный процесс переходит непосредственно на сустав, в результате чего развивается туберкулёзный артрит.

Клиника:

характерно незаметное начало, постоянное недомогание, слабость, субфебрильная температура, т. е. общая клиника туберкулёзной интоксикации. Отмечается наличие самопроизвольной боли при ощупывании и нагрузке, иногда с иррадиацией в коленный сустав.

Нарушение функции поражённого сустава является нередким симптомом уже в начале заболевания и имеет тенденцию к прогрессированию. Пациент из-за боли вынужден ограничивать движения в суставе, вследствие чего развиваются стойкие рефлекторные контрактуры, которые переходят в артрогенные контрактуры.

Ранним и постоянным признаком заболевания является атрофия мышц по всей поверхности конечности, но более выраженная её локализация вокруг поражённого сустава. Причиной увеличения сустава в объёме является развитие грануляционной ткани, способствующей деформации сустава, который приобретает веретёнообразную форму. Ткани конечности отёчны, напряженны, болезненны т. е. картины «белой опухоли». В результате разрушения костей и суставов туберкулёзным процессом происходит укорочения конечности; формируются контрактуры, как следствие вывихов или переломов.

При проведении проб (специфические пробы) Пирке, Манту – результат положительный.

При отсутствии лечения состояние пациента ухудшается, отмечается высокая температура, симптомы интоксикации нарастают, потеря в весе (необходимо вести подсчет калорий при похудении). На фоне перечисленного возможно присоединение вторичной инфекции.

Осложнения:

–       образование «холодных абсцессов» чаще при туберкулёзе позвоночника и тазобедренного сустава;

–       при туберкулёзе тазобедренного сустава в подколенной ямке формируется эластичная безболезненная флюктуирующая опухоль; при её пункции получают гнойное содержимое (бактериологическое исследование обязательно);

–       образование свищей.

Диагноз:

на основании клинических и рентгенологических данных, результатов серологических проб.

Лечение:

назначается специфическое лечение туберкулёза – антибиотики, тубулостатики, полноценное питание; при необходимости гипсовые повязки, корсеты. Помимо удаления секвестров, резекции костей проводятся коррегирующие операции.

Контрольные вопросы:

1. Какие заболевания относятся к анаэробной хирургической инфекции?

2. Чем опасна для пациента анаэробная хирургическая инфекция?

3. В чём заключается профилактика анаэробной хирургической инфекции?

4. Что такое специфическая хирургическая инфекция?

5. Основные принципы лечения анаэробной хирургической инфекции?

6. Инфекционная безопасность массажиста при работе с пациентами, больными специфической хирургической инфекцией.

Задание для самостоятельной внеаудиторной работы:

1. С. Муратов стр. 189 – 195.
2. В. Кузнецова стр. 326 – 328.
3. Конспект и аудиограмма лекций, учебника.
4. Составить ситуационную задачу, написать доклад, реферат.

Тестовые задания для обучения и контроля знаний.

Тема 2.2. Синдром воспаления.

Выберите один правильный ответ:

1. Самым частым возбудителем хирургической инфекции является:

а) стрептококк

б) стафилококк

в) кишечная палочка

г) столбнячная палочка

1. Средство лечения фурункула в стадии инфильтрата:

а) операция

б) дренирование

в) УВЧ

г) перекись водорода

1. Гнойное воспаление потовых желез – это

а) гидраденит

б) карбункул

в) флегмона

г) абсцесс

1. Воспаление клетчатки – это

а) рожистое воспаление

б) абсцесс

в) гидраденит

г) флегмона

1. Яркая краснота с четкой границей характерна для

а) сепсиса

б) остеомиелита

в) рожистого воспаления

г) лимфаденита

Выберите несколько правильных ответов:

1. Волосяной фолликул воспаляется при:

а) флегмоне

б) фурункулёзе

в) карбункулёзе

г) гидрадените

д) лимфадените

1. Формы рожистого воспаления

а) острая

б) подострая

в) флегмонозная

г) эритематозная

д) молниеносная

1. Стадии развития лактационного мастита

а) инфильтрационная

б) абсцедирующая

в) флегмонозная

г) гангренозная

д) мигрирующая

1. К анаэробной хирургической инфекции относится

а) костный туберкулез

б) газовая гангрена

в) септикопиемия

г) столбняк

д) остеомиелит

1. К специфической инфекции относится

а) костный туберкулез

б) столбняк

в) сепсис

г) панариций

д) газовая гангрена

1. Средства неспецифической профилактики газовой гангрены:

а) противогангренозная сыворотка

б) антибиотики

а) лампасные разрезы

г) уход за кожей

д) радикальная ПХО

1. Экстренная профилактика столбняка проводится при:

а) любых ожогах

б) электротравмах

в) операциях на ЖКТ

г) случайных ранах

д) любой хирургической инфекции

1. Виды сепсиса

а) острый

б) хронический

в) геморрагический

г) некротический

д) молниеносный.

Ответы К тестам:

1-б,2-в, 3-а, 4-г, 5-в, 6-б, в, 7-в, г, 8-а, б, в,г, 9-б, г, 10-а, б, д, 11-б, д, 12-в, г, 13-а, б, д.