Задачи сестринская помощь

Приложение №2.

 

Профессиональные ситуационные задачи для контроля умений планирования сестринской помощи.

 

Задача.

Медсестра школьного медпункта оказывает помощь школьнику, упавшему на перемене с опорой на правую кисть. При расспросе она выявила, что ребёнок жалуется на боль в н/3 правого предплечья, не может пользоваться конечностью. При осмотре она обнаружила деформацию предплечья в н/3, отёк. Общее состояние ребёнка ближе к удовлетворительному, пульс 88 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное 18 в мин.

Задания:

1. Определите характер повреждения.

2. Перечислите объективные симптомы, характерные для этого повреждения.

3. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

4. Сформулируйте проблемы пациента, выберите приоритетную, сформулируйте цель.

5. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

6. Наложите транспортную иммобилизацию при данном повреждении.

Эталон ответа:

1. По данным расспроса и осмотра пациента можно предположить наличие перелома костей правого предплечья в н/3.

2. Объективными симптомами перелома являются: деформация конечности, укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация отломков.

3. У пациента нарушено удовлетворение потребности: быть

здоровым, избегать опасности, есть, одеваться.

4. Проблемы пациента.

Настоящие:

1. Боль в правом предплечье.

2. Деформация предплечья.

3. Дефицит самоухода.

Потенциальные:

1. Риск вторичного смещения.

Приоритетная проблема – боль в правом предплечье.

Цель краткосрочная: через 15-20 мин. у пациента уменьшится боль до терпимой.

 

п/п

Планирование

Мотивации

1. М/с по назначению школьного врача введёт в/м 1,0 мл 50% анальгина. уменьшить боль.
2. М/с наложит транспортную иммобилизацию предплечья шиной Крамера придав средне – физиологическое положение конечности. уменьшить боль, создать удобное положение конечности.
3. М/с осуществит вызов бригады “Скорой помощи» для оказания квалифицированной помощи и лечения. доставка пациента для оказания квалифицированной помощи и лечения.

 

6. Студент демонстрирует манипуляцию в соответствии с

алгоритмом.

 

Задача.

У пациентки с раком грудной железы произведена радикальная операция мастэктомия. В послеоперационном периоде предложено провести 6 курсов химиотерапии. Пациентка расстроена, так как проведённый предоперационный курс химиотерапии перенесла плохо: выпадали волосы, во время химиотерапии отмечала слабость, тошноту, рвоту. В анализе крови отмечалось снижение лейкоцитов до 3 х 10 в 9/л. В разговоре с медсестрой высказывает сомнение в необходимости проведения химиотерапии.

Задания:

1. Перечислите основные клинические симптомы рака грудной железы.

2. Какие методы исследования проводят пациентке для подтверждения диагноза.

3. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.

4. Определите проблемы пациента, сформулируйте приоритетную проблему и цель.

5. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

6. Наложите повязку на грудную железу.

Эталон ответа.

- увеличение грудной железы;

- пальпаторно определяемое опухолевидное образование.

К основным клиническим симптомам рака грудной железы относятся:

- втяжение соска

- выделения из соска

- увеличение регионарных лимфоузлов.

2. Маммография, пункционная биопсия, экспресс биопсия

удалённой опухоли.

3. Нарушено удовлетворение потребности – быть здоровым, быть чистым, избегать опасности.

4. Проблема пациента.

Настоящая:

1. Выпадение волос.

2. Страх перед предстоящей химиотерапией.

Потенциальная проблема – риск метастазирования.

Приоритетная проблема – страх перед предстоящей химиотерапией.

Цель: пациентка убедится в необходимости проведения химиотерапии и настроится на прохождение курса химиотерапии.

 

п/п

Планирование.

Мотивации

1. М/с 1 раз в день будет проводить беседу с пациенткой в течение 5-10 минут о необходимости лечения химиопрепаратами, уверяя её в том, что многие негативные проявления   (тошноту, рвоту) можно сгладить медикаментозной терапией. убедить пациентку в возможности снятия негативных проявлений химиотерапии.
2. М/с убедит пациентку, что после химиотерапии волосы восстановятся. Познакомит пациентку с подобной после проведения ранее химиотерапиии, убедит, что временное облысение можно заменить ношением парика. морально психологическая поддержка пациента.
3. М/с ответит на вопросы пациента в  отношении цели проведения химиотерапии, подберёт и обеспечит пациента необходимой литературой. расширить уровень знаний о возможностях химиотерапевтического лечения.
4. М/с проведёт беседу с родственниками пациента. морально психологическая поддержка
5. К 4-5 дню пациентка согласится с    мнением м/с о необходимости химиотерапии. определить эффективность мероприятий м/с.

 

6. Студент выполнит манипуляцию, согласно алгоритму наложения повязки.

 

 

Задача.

В травматологическое отделение поступил пациент по поводу закрытого перелома большеберцовой кости правой голени в н/3 без смещения. После проведения рентгенограммы костей голени, учитывая, что смещения отломков нет, врач наложил глубокую гипсовую лангетную повязку, назначил 50%  раствор анальгина в/м по 2,0 мл. При измерении температуры вечером пациент пожаловался м/с на сильную боль в голени. При осмотре медсестра обнаружила, что пальцы на стопе отёчны, синюшны, холодные на ощупь.

Задания:

1. Определите уровень транспортной иммобилизации при оказании помощи.

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Сформулируйте проблемы пациента, выберите приоритетную, сформулируйте цели.

4. Проведите планирование сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Перечислите и обоснуйте, какие осложнения могут быть при транспортной и лечебной иммобилизации, меры профилактики. Роль массажа в профилактике осложнений.

Эталон ответа.

1. При оказании помощи на догоспитальном этапе необходимо провести иммобилизацию по задней поверхности голени от кончиков пальцев до с/3 бедра.

2. Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, избегать опасности, работать, одеваться, раздеваться.

3. Настоящие проблемы пациента:

1. Боль в голени.

2. Дефицит самоухода.

3. Сдавление конечности лангетной повязкой.

Потенциальные проблемы:

1. Риск вторичного смещения.

2. Риск развития контрактуры коленного и голеностопного сустава.

3. Риск развития атрофии мышц.

Приоритетная проблема – сдавление конечности лангетной

повязкой.

Краткосрочная цель – пациент через 30 минут отметит уменьшение боли.

Долгосрочная цель – отёк пальцев стопы исчезнет к 5 дню.

 

п/п

Планирование.

Мотивации.

1. М/с доложит врачу о изменении состояния пациента. оказание своевременно помощи пациенту.
2. М/с рассечёт спиральные туры бинта, отведет в стороны края лангетной повязки. уменьшить сдавление лангетной повязкой, уменьшить боль.
3. М/с придаст конечности возвышенное положение. уменьшить отёк, интенсивность боли.
4. М/с наложит пузырь со льдом на место перелома. уменьшить отёк, гематому.
5. По назначению врача м/с введёт раствор анальгина. уменьшить боль.
6. М/с проконтролирует состояние пациента через 30 мин. оценить эффективность своих действий.

 

5. Студент выполнит манипуляцию.

 

 

 

Задача.

В ожоговое отделение поступил пациент с медицинским диагнозом “Термический ожог передней поверхности туловища, обеих бедер. Ожоговый шок”. При расспросе медсестра выяснила, что пациент получил ожог кипятком 3 часа назад дома. При осмотре пациента медсестра обнаружила отсутствие повязки у пациента. Передняя поверхность туловища и бедер гиперемирована, отёчна, значительное количество пузырей разных размеров, наполненных светлым содержимым. Пациент вял, адинамичен, на вопросы отвечает, жалуется на боль. Кожные покровы бледные. Пульс 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное, поверхностное  24 в минуту. Мочится пациент редко, мочи мало.

Задания:

1. Определите степень ожога, подсчитайте площадь ожоговой поверхности.

2. Перечислите факторы, ведущие к развитию ожогового шока.

3. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

4. Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную проблему, сформулируйте цели.

5. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

6. Какие осложнения характерны для ожогов, их профилактика. Роль массажа в периоде реконвалесценции и профилактике осложнений.

Эталон ответа.

1.Пацент получил термический ожог I-II степени, площадь поражения 27%.

2. Ожоговый шок возникает в результате потери жидкости, белка и боли.

3. Нарушено удовлетворение потребности быть здоровым, чистым, избегать опасности, одеваться, раздеваться, работать, дышать.

4. Настоящие проблемы пациента:

1. Боль.

2. Нарушение целостности кожи в области передней поверхности туловища и бёдер.

3. Олигурия.

4. Одышка.

Потенциальные проблемы:

1. Риск развития анурии.

2. Риск смерти от шока.

3. Риск нагноения ожоговой раны.

4. Риск развития пневмонии.

Приоритетные проблемы – боль, олигурия.

Цель краткосрочная – пациент ощутит уменьшение боли до

терпимой через 30 мин.

Цель долгосрочная – к концу 2 суток пациент будет выделять

достаточное количество мочи.

 

п/п

Планирование.

Мотивации

1. М/с по назначению врача введёт обезболивающие препараты. уменьшить боль.
2. М/с проведёт катетеризацию мочевого пузыря. почасовой диурез,  эффект лечения.
3. М/с обеспечит пациента теплым питьём. борьба с обезвоживанием.
4. М/с по назначению врача проведеё   инфузионную терапию. борьба с обезвоживанием|, увеличение ОЦК.
5. М/с обеспечит контроль за почасовым диурезом в течение первых двух суток. контроль эффективности лечения.
6. М/с пригласит лаборанта для проведения анализа крови. выявить степень сгущения| крови.

 

6. Студент выполнит манипуляцию согласно алгоритму.

 

 

Задача.

В поликлинику на приём к хирургу обратилась женщина, которая 5 минут назад нечаянно выпила налитую в стакан уксусную эссенцию. Пациентка взволнована, просит оказать помощь, боится за исход. При расспросе медсестра выявила, что пациентку беспокоит боль во рту по ходу пищевода и эпигастрии. При осмотре медсестра обнаружила, что слизистая оболочка рта ярко гиперемирована, местами покрыта белым налётом, отмечается обильное слюнотечение. Пульс 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное 24 в минуту, голос осиплый.

Задания:

1. Назовите осложнение, которое возникает в результате химического ожога пищевода.

2. Перечислите, какие потребности не может удовлетворить пациент.

3. Сформулируйте проблемы пациента, выберите приоритетную, сформулируйте цель.

4. Проведите планирование сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Окажите первую медицинскую помощь при химическом ожоге пищевода.

Эталон ответа.

1. Осложнением химического ожога пищевода является рубцовый стеноз пищевода.

2. Пациент не может удовлетворить потребности быть здоровым, избегать опасности, дышать, есть, пить, выделять.

3. Настоящие проблемы пациента:

1. Химический ожог ротовой полости, пищевода, желудка уксусной эссенцией.

2. Боль по ходу пищевода, желудка.

3. Затруднение дыхания, страх за исход ожога.

Потенциальные проблемы:

1. Риск развития рубцового стеноза пищевода.

2. Риск перфорации желудка.

Приоритетная проблема – химический ожог ротовой полости, пищевода, желудка.

Цель – пациентке в течение 30 мин. будет оказана необходимая помощь.

 

п/п

Планирование.

Мотивации

1. Медсестра по назначению врача подготовит зонд и 10 л воды для промывания желудка. промыть желудок.
2. Медсестра по назначению врача введёт в/м 2,0 мл 50% раствора анальгина и 1,0 мл 0,1% раствора атропина. обезболить, уменьшить слюноотделение.
3. Под контролем врача медсестра проведёт промывание желудка через зонд. удалить попавшую в желудок уксусную эссенцию.
4. Медсестра обеспечит подачу увлажнённого кислорода. облегчить дыхание.
5. Медсестра обеспечит вызов бригады “Скорой помощи”. доставка в лечебное учреждение для оказания специализированной помощи.

 

5. Студент выполнит манипуляцию в соответствии с алгоритмом.

 

 

Задача.

В урологическое отделение больницы поступил пациент 67 лет с жалобами на невозможность помочиться, боли в животе, плохой сон. Медсестра при осмотре выявила: пациент жалуется на боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Пульс 82 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 140/80 мм рт. ст. ЧДД 20 в минуту, температура 37,2°С. Живот при пальпации мягкий, над лоном определяется переполненный мочевой пузырь.

Задания:

1. Выявить, удовлетворение каких потребностей нарушено.

2. Определите проблемы пациента, выявите приоритетную.

3. Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа.

1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: выделять, поддерживать температуру, спать, отдыхать.

2. Проблемы пациента.

Настоящие:

1. Острая задержка мочи.

2. Боли в животе.

3. Повышение температуры.

Из данных проблем приоритетной является – острая задержка мочи.

Краткосрочная цель – устранить острую задержку мочи.

Долгосрочная цель - подготовить пациента к плановой операции.

 

п/п

Планирование.

Мотивации.

1. Медсестра срочно пригласит уролога. для консультации и  назначений.
2. Медсестра подготовит стерильный набор для катетеризации мочевого пузыря. для попытки вывести мочу мягким катетером.
3. Медсестра подготовит набор для пункции мочевого пузыря. при неудаче катетеризации ассистировать врачу при пункции мочевого пузыря и выведении мочи.
4. Медсестра подготовит стерильную ёмкость для сбора мочи. учёт кол-ва и направление на ОАМ.
5. Медсестра подготовит больного по назначению врача к плановой операции. для устранения в дальнейшем задержки мочи.

 

Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния.

Цель достигнута.

 

 

Задача.

В хирургический кабинет поликлиники обратился пациент 40 лет с жалобами на боли в области обеих кистей, онемение конечностей. Из анамнеза медсестра выяснила, что пациент находился на морозе без перчаток в течение 2 часов. При осмотре выявлено: кожные покровы кистей рук цианотичны, определяется мраморность кожи, чувствительность нарушена, имеются пузыри, наполненные светлым содержимым. Пульс 80 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 18 в минуту, температура 36,9°С.

Задания:

1. Определите и обоснуйте вид повреждения на момент осмотра.

2. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента.

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Продемонстрируйте наложение повязки на кисть “варежка”.

Эталон ответа.

1. У пациента отморожение обеих кистей I-II степени.

Информация, позволяющая м/с заподозрить данную патологию:

- пребывание на холоде около 2 часов

- цианоз и мраморность кожи

- наличие пузырей со светлым содержимым.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, поддерживать состояние, одеваться, раздеваться, работать.

3. Проблемы пациента:

1. Нарушение целостности кожных покровов при отморожении, связанных с нарушением периферического кровообращения.

2. Дефицит самообслуживания.

Приоритетная проблема – нарушение целостности кожных

покровов.

Краткосрочная цель – уменьшить возможность инфицирования.

Долгосрочная цель – добиться восстановления целостности

кожных покровов.

 

п/п

Планирование.

Мотивации.

1. Медсестра обеспечит обработку здоровой кожи и согревание больного. уменьшить глубину поражения тканей.
2. Медсестра наложит асептическую повязку на кисти с утеплительным слоем. для предотвращения инфицирования.
3. Медсестра обеспечит консультацию хирурга. получить назначения, решить вопрос о частоте перевязок.
4. 4. Медсестра обеспечит проведение экстренной профилактики столбняка. для предотвращения развития столбняка.

 

5. Студент демонстрирует манипуляцию наложения повязки на кисть “варежка”.

 

 

Задача.

В хирургический кабинет поликлиники обратилась женщина 42 лет с жалобами на повышение температуры до 38,6°С, болезненные судороги в области мышц плеча, затрудненное глотание. Из анамнеза известно, что пациентка уколола плечо о ржавый гвоздь, кровотечение было незначительное, за медицинской помощью не обращалась. Через 2 дня состояние больной ухудшилось, судорожные подёргивания в левом плече.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,8°С, пульс 98 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 24 в минуту.

Задания:

1. Определите симптомы какого осложнения появились у пациента.

2. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите проблемы пациента, выделите приоритетную.

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Наложите колосовидную повязку на плечо.

Эталон ответа.

1. У пациента инфицированная колотая рана плеча. Столбняк.

Информация, позволяющая заподозрить данное заболевание:

- наличие инфицированной колотой раны плеча;

- наличие судорог, нарушение глотания;

- высокая температура.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть

здоровым, поддерживать состояние, есть, двигаться, работать.

3. Проблемы пациента:

1. Высокий риск отравления токсинами.

2. Нарушение глотания.

3. Судороги.

4. Нарушение целостности кожных покровов.

Приоритетная проблема – судороги, нарушение глотания.

Краткосрочная цель – устранить судороги, нарушение глотания.

 

п/п

Планирование.

Мотивации.

1. Медсестра обработает кожу вокруг раны, наложит асептическую повязку. для предотвращения инфицирования банальной флорой раны.
2. Медсестра пригласит врача. для получения назначений и решения вопроса госпитализации.
3. Медсестра введёт по назначению врача АС – 1 мл, аминазин 25% раствор 1 мл, анальгин 50% раствора 25 мл, димедрол 1% раствора 1 мл. для уменьшения судорог, уменьшения интоксикации.
4. Медсестра вызовет “Скорую помощь”. для срочной госпитализации.
5. Медсестра подаст экстренное извещение в СЭС.  

5. Студент демонстрирует наложение колосовидной повязки на плечо.

 

 

Задача.

В стационар поступил пациент 28 лет с жалобами на боли в области левой кисти, отек, повышение температуры до 39,0°С. Из анамнеза медсестра выяснила, что накануне, после работы с лопатой, на левой ладони появились пузыри со светлым содержимым, которые вскрылись. За медицинской помощью не обращался, раны обработал йодом. Вечером появились пульсирующие боли в области кисти, повысилась температура до 38,6°С. При осмотре в области тыла кисти выраженный отёк, гиперемия. Пульс 100 в минуту, ЧДД 22 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., температура 39,0°С.

Задания:

1. Определите, какое можно заподозрить заболевание.

2. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите проблемы пациента.

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Наложите повязку на левую кисть.

Эталон ответа.

1. У пациента флегмона левой кисти.

2. Информация, позволяющая заподозрить данное заболевание:

- наличие входных ворот;

- выраженный отек и гиперемия тыла кисти;

- повышение температуры тела до 38-39,0°С.

3. У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, поддерживать состояние, температуру тела, работать.

4. Проблемы пациента:

1. Нарушение целостности кожных покровов.

2. Отёк и покраснение кожи.

3. Повышение температуры.

4. Дефицит самоухода.

Приоритетная проблема – нарушение целостности кожных покровов, отек и гиперемия кожи.

5. Цель – снять явления воспаления.

п/п

Планирование.

Мотивации.

1. Медсестра обеспечит асептическое окружение, туалет кожи вокруг раны. для уменьшения инфицирования.
2. Медсестра обеспечит наложение асептической повязки. уменьшить травматизацию повреждённых тканей, инфици-рования.
3. Медсестра обеспечит наблюдение над больным (температура, пульс, ЧДД). контроль общего состояния пациента.
4. Медсестра подготовит пациента для экстренной операции (ОАК, ОАМ, ЭКГ, подготовка кожи, премедикация). для эвакуации гноя.
5. Медсестра по назначению врача введёт лекарственные препараты. снять симптомы вос-паления, дезинтоксикации.

 

6. Студент демонстрирует наложение повязки “рыцарская

перчатка”.

 

Задача.

В хирургическое отделение поступила пациентка 15 лет с жалобами на недомогание, повышение температуры тела до 38,5°С, озноб, головокружение. При осмотре выявлено: на задней поверхности шеи имеется воспалительно-некротический инфильтрат багрово-красного цвета, состоящий из нескольких слившихся фурункулов. Пульс 110 в минуту, АД 110/80 мм рт. ст., ЧДД 22 в минуту.

Задания:

1. Определите и обоснуйте какое можно заподозрить заболевание.

2. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите проблемы пациента.

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Наложите крестообразную повязку на затылок.

Эталон ответа.

1. У пациентки карбункул задней поверхности шеи.

Информация, позволяющая заподозрить заболевание:

- наличие воспалительно-некротического инфильтрата

- наличие выраженных симптомов интоксикации.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей

поддерживать состояние, температуру, быть здоровым.

3. Проблемы пациента:

1. Боль.

2. Отёк и покраснение кожи.

3. Повышение температуры тела.

Приоритетная проблема – отёк и покраснение кожи в области

шеи.

Цель – снять явления воспаления.

 

п/п

Планирование.

Мотивации.

1. Медсестра обеспечит асептическое окружение, проведёт туалет кожи вокруг воспалительного инфильтрата. для предотвращения инфицирования окружающей кожи.
2. Медсестра обеспечит наложение асептической повязки. уменьшить травматизацию повреждённых тканей, инфицирование.
3. Медсестра ведёт наблюдение на пациентом (пульс, ЧДД, температуру, АД). контроль общего состояния пациента.
4. Медсестра подготовит пациента для экстренной операции (анализы, подготовка кожи, премедикация). для эвакуации гноя.
5. Медсестра по назначению врача введёт лекарственные препараты. для снятия симптомов воспаления.

 

5. Студент демонстрирует наложение крестообразной повязки на шею.

 

 

Задача.

В стационар доставлен пациент с травмой грудной клетки. Пациент жалуется на боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вдохом. Из анамнеза: получил ножевое ранение в драке. Объективно: состояние тяжелое, лицо цианотичное, на грудной клетке справа рана размером 2х0,5 см, пенящееся кровотечение. Пульс 100 в минуту, ЧДД 26 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст., температура 36,8°С.

Задания:

1. Какое повреждение можно заподозрить.

2. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите проблемы пациента, выявите приоритетную.

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Продемонстрируйте наложение окклюзионной повязки.

Эталон ответа.

1. У пациента проникающее ранение грудной клетки справа, открытый пневмоторакс.

2. Информация, позволяющая м/с заподозрить данную патологию:

- наличие раны в области грудной клетки;

- наличие пенящегося кровотечения;

- наличие выраженной одышки.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей дышать,

быть здоровым, поддерживать состояние.

3. Проблемы пациента:

1. Открытый пневмоторакс.

2. Одышка.

3. Кровотечение.

Приоритетная проблема – открытый пневмоторакс, одышка.

4. Цель – перевести открытый пневмоторакс  в закрытый, уменьшить одышку.

 

Планирование

Мотивации

1. Медсестра обработает кожу вокруг раны спиртом и наложит окклюзионную повязку. для предупреждения инфициро вания и предотвращения засасывания воздуха через рану.
2. Медсестра придаст пациенту полусидячее положение, подаст увлажненный кислород. с целью купирования гипоксии.
3. Медсестра подготовит больного к экстренной операции. для операции, первичной хирургической обработки.
4. Медсестра осуществит наблюдение за пациентом (пульс, ЧДД, температуру, АД). с целью контроля за состоянием пациента.

 

5. Студент выполнит наложение   окклюзионной повязки согласно алгоритму.

 

 

Задача.

Рабочий нарушил правила техники безопасности в результате чего получил травму предплечья. Вызванная медсестра выявила: пострадавший бледен, покрыт холодным липким потом. Жалуется на боль и головокружение. На передней поверхности в/3 левого предплечья имеется глубокая поперечная зияющая рана, из которой отмечается обильное кровотечение, кровь истекает пульсирующей струей, ярко-красного цвета. Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объёме. Пульс 100 в минуту, слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. ЧДД 20 в минуту. Нарушений со стороны других органов не выявлено.

Задания:

1. Перечислите симптомы острой кровопотери, характерные для данного пациента.

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у данного пациента.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента. Выделите приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Продемонстрируйте технику наложения жгута при данной травме.

Эталон ответа.

1. Бледность, нарастающая слабость, головокружение,

тахикардия, одышка, жажда, снижение АД.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть

здоровым, спать, отдыхать, работать, общаться, дышать, выделять, быть чистым.

3. Проблемы пациента.

Настоящие:

- угроза жизни из-за кровопотери;

- боль в левой верхней конечности;

- нарушение целостности кожи;

- дефицит самоухода.

Потенциальные:

- угроза травматического шока;

- угроза присоединения инфекции.

4. Приоритетная проблема – угроза жизни из-за кровопотери.

Цель – у пациента остановится кровотечение через 2 мин.

 

Планирование

Мотивации

1. Медсестра применит метод пальцевого прижатия плечевой артерии. для прекращения кровотечения.
2. Медсестра наложит жгут на н/3 плеча на время транспортировки.| для прекращения кровотечения.
3. Медсестра проведет иммобилизацию конечности. для предупреждения соскальзывания жгута.
4. Медсестра обеспечит обильный приём жидкости. для восполнения ОЦК.
5. Медсестра вызовет “Скорую помощь” и обеспечит транс-портировку пациента в стационар в положении лёжа. для остановки кровотечения.
6. Медсестра обеспечит наблюдение за состоянием пациента (цвет кожных покровов, пульс, АД). для своевременного выявления осложнений кровопотери.

 

5. Студент демонстрирует манипуляцию на статисте в соответствии с алгоритмом.

 

 

Задача.

В стационаре находится больная с диагнозом: “Поверхностный варикоз обеих нижних конечностей”. Внезапно у нее разорвался варикозный узел и началось значительное кровотечение. Вызванная медсестра выявила, что всё вокруг залито кровью. Пациентка бледная, испуганная, жалуется на слабость, головокружение. По внутренней поверхности обеих голеней видны выступающие с узловыми расширениями вены. Кожа над ними истончена, пигментирована. На с/3 боковой поверхности правой голени имеется дефект кожных покровов, из которого истекает тёмно-вишневого цвета кровь. Пульс 100 в минуту. АД 105/65 мм рт. ст. ЧДД 22 в минуту. Нарушений со стороны внутренних органов не выявлено.

Задания:

1. Опишите клинические проявления данного заболевания и перечислите возможные осложнения.

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы.

Выделите приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки.

Эталон ответа.

1. Студент демонстрирует знание клинической картины и осложнений данного заболевания.

2. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровой, спать, отдыхать, работать, двигаться, быть чистой.

3. Проблемы.

Настоящие:

- слабость, головокружение;

- нарушение целостности кожи;

- венозное кровотечение;

- дефицит самоухода.

         Потенциальные:

- риск развития анемии;

- угроза присоединения инфекции.

4. Приоритетная проблема – венозное кровотечение.

Цель -  остановка кровотечения.

 

Планирование

Мотивации

1. Медсестра обеспечит наложение давящей повязки для остановки кровотечения.

 

2. Медсестра проведёт иммобилизацию конечности. для исключения соскальзывания давящей повязки.
3. Медсестра вызовет врача. решить вопрос о лечении.
4. По назначению врача медсестра введёт кровоостанавливающие препараты. для окончательной остановки кровотечения.
5. Медсестра будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки (пульс, АД). |для определения эффективности

проведённого лечения.

 

5. Студент демонстрирует манипуляцию на статисте или на муляже в соответствии с алгоритмом.

 

 

Задача.

Ребёнок 7 лет внезапно стал жаловаться на сильную боль в левой голени. Мать обратилась к соседке медсестре. При расспросе медсестра выявила: что 2 недели назад ребёнок переболел ангиной. При осмотре: состояние ребёнка тяжёлое, температура тела 39,4°С, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 26 в минуту. Левая конечность согнута в коленном суставе, ходить ребёнок из-за боли не может. Кожные покровы не изменены. При нагрузке по оси ребёнок вскрикивает от боли.

        Задания:

1. Укажите возможную причину данного состояния. Перечислите дополнительные методы исследования.

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента. Выделите приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

  1. 4.   Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию голени.

Эталон ответа.

1. Острый гематогенный остеомиелит костей. Симптом “перегрузки по оси”. Общий анализ крови. Рентгенологические методы.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровой, спать, отдыхать, двигаться, поддерживать температуру.

3. Проблемы пациента.

           Настоящие:

- боль в нижней конечности;

- гипертермия;

- нарушение движений.

Потенциальные:

- риск распространения инфекции;

- ухудшение состояния пациента, связанное с интоксикацией.

4. Приоритетная проблема – боль в нижней конечности.

Цель -  пациент отметит снижение боли до терпимой.

 

Планирование

Мотивации

1. Медсестра проведёт иммобилизацию конечности. для уменьшения боли.

 

2. Медсестра вызовет “Скорую помощь”. |для решения вопроса о дальнейшем лечении.
3. Медсестра обеспечит наблюдение за пациентом (цвет кожных покровов, пульс АД, температура). для своевременной диагностики осложнений и оказания неотло жной помощи в случае их воз-никновения.

 

5. Студент демонстрирует манипуляцию на статисте в соответствии с алгоритмом.

 

 

Задача.

Ребёнок 7 лет в течение одного часа голыми руками играл со снегом. Замёрз. После отогревания стал жаловаться на сильные боли и отёк пальцев. Мать обратилась в поликлинику. Медсестра при обследовании выявила: ребёнок испуган, жалуется на умеренные боли в правой кисти, нарушение движений пальцами. Кожные покровы IY и Y пальцев правой кисти багрово-синюшного цвета, пузыри наполненные светлой жидкостью. Отмечается отёк поражённых пальцев, распространяющийся на кисть. Чувствительность сохранена. Пульс 78 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст.

        Задания:

1. Определите глубину отморожения на момент осмотра.

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у данного пациента.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента. Выделите приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Продемонстрируйте технику наложения повязки “рыцарская перчатка”.

Эталон ответа.

1. Отморожение IY и Y пальцев правой кисти I-II степени.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровой, спать, отдыхать, играть, быть чистым.

3. Проблемы пациента.

   Настоящие:

- нарушение целостности кожи;

- боль в правой кисти;

- ограничение движений в правой кисти;

- страх перед предстоящим лечением.

Потенциальные:

- угроза присоединения инфекции;

- риск некроза и инвалидности.

4. Приоритетная проблема – нарушение целостности кожи.

Цель -  предупреждение попадания вторичной инфекции.

 

Планирование

Мотивации

1. обработает кожу вокруг отморожения спиртом. для уменьшения распростране ния инфекции.
2. Медсестра наложит асептическую ватно-марлевую повязку. для уменьшения болей и преду преждения распространения инфекции.
3. Медсестра проведёт иммобилизацию конечности косыночной повязкой. для предупреждения соскальзывания косыночной повязки.
4. Медсестра обеспечит консультацию хирурга. для определения дальнейшего лечения.
5. Медсестра вызовет “Скорую помощь” для транспортировки пациента в стационар. для оказания квалифицирован-

ной помощи.

 

5. Студент демонстрирует манипуляцию на статисте в соответствии с алгоритмом.

 

 

Задача.

В отделении находится мужчина 32 лет с диагнозом: “Облитерирующий эндартериит левой нижней конечности. Сухая гангрена I-II пальцев левой стопы”. После проведённого исследования был решен вопрос о необходимости оперативного лечения. Три дня назад пациенту была произведена ампутация. Послеоперационный период протекал без особенностей. Палатная медсестра обратила внимание, что пациент постоянно лежит, боясь двигаться, хотя сильные боли отсутствуют. При осмотре: повязка сухая. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 в минуту, температура 36,8°С. Пациент объясняет своё поведение тем, что не знает, что делать с культей, считая, что жизнь окончена, и он никому не нужен. Патологии со стороны других органов и систем не выявлено.

        Задания:

1. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

2. Определите настоящие и потенциальные проблемы. Выделите приоритетную проблему.

3. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

4. Наложите повязку на культю.

        Эталон ответа.

1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, быть чистым.

2. Проблемы.

           Настоящие:

- боль в послеоперационной ране;

- нарушение целостности кожи;

- дефицит самоухода;

- дефицит знаний о своём состоянии;

- депрессия связанная с ампутацией.

           Потенциальные:

- риск присоединения вторичной инфекции.

3. Приоритетная проблема – дефицит знаний о своем состоянии. Депрессия.

Цель – пациент психологически адаптируется к своему

состоянию.

 

Планирование

Мотивации

1. Медсестра будет обсуждать проблемы пациента. для психологической адаптации пациента к своему состоянию.
2. Медсестра проведёт беседу с родственниками пациента. для обеспечения психологической поддержки пациента.
3. Медсестра обучит пациента пользоваться костылями. для вовлечения пациента в активную жизнь.
4. Медсестра обеспечит консультацию психотерапевта.| для ликвидации дефицита знаний о своём состоянии.
5. Медсестра объяснит пациенту о возможности протезирования и даст рекомендации. об образе жизни после выписки.

 

 

4. Студент демонстрирует на муляже технику наложения повязки на культю в соответствии с алгоритмом.

       

 

 

Задача.

В стационар обратился мужчина с жалобами на сильную боль и отёк правой кисти. При расспросе медсестра приёмного отделения выяснила: 3 дня назад после работы с лопатой в руках, у основания 2-5 пальцев появились водянистые пузырьки. Спустя 2 дня один из них лопнул. На следующий день появилась боль, отёк тыла кисти и покраснение кожи. Дотрагивание до кисти вызывает резкую боль. При осмотре: пульс 76 в минуту, АД 130/90 мм рт. ст., температура тела 38,0°С.

        Задания:

1. Укажите возможную причину данного состояния. Основные клинические проявления его.

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у данного пациента.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента. Выделите приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Продемонстрируйте наложение повязки “варежка”.

Эталон ответа.

1. Флегмона кисти. Студент демонстрирует знание клинической картины данного заболевания.

2. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровой, спать, отдыхать, поддерживать состояние, поддерживать температуру, работать.

3. Проблемы пациента.

           Настоящие:

- боль в правой кисти;

- отёк и гиперемия правой кисти;

- гипертермия;

- ограничение движений в правой кисти.

           Потенциальные:

- угроза распространения инфекции;

- ухудшение состояния связанное с интоксикацией.

4. Приоритетная проблема – боль, отёк и гипертермия правой кисти.

Цель -  пациент отметит уменьшение отека и гипертермии на следующий день.

 

 

Планирование

Мотивации

1. Медсестра обработает кожу и наложит асептическую повязку. для предупреждения повторного инфицирования.
2. Медсестра проведёт иммобилизацию конечности гипсовой лангетой. для уменьшения боли и умень шения распространения инфекции.
3. Медсестра обеспечит консультацию хирурга. для решения вопроса о даль-нейшем лечении.
4. Медсестра выполнит назначения врача (консервативное лечение: п/спиртовые компрессы, ФТЛ, антибиотики). для снятия явлений воспаления и повышения защитных сил организма.
5. Медсестра обеспечит контроль за состоянием пациента (цвет кожных покровов, пульс, АД, двукратное ежедневное измерение температуры). для оценки эффективности проводимого лечения и своевременной диагностики возможных осложнений.

 

 

5. Студент демонстрирует манипуляцию на статисте в соответствии с алгоритмом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Так же Вас могут заинтересовать: :

  1. Сестринская история стационарного больного хирургического профиля

Ответить

. . . . . . . . . . . . . . . .