ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ.

Т Р О М Б О З Ы   И   Э М Б О Л И И.

Тромбозы и эмболии по существу являются осложнением различных заболеваний или состояний организма с весьма разнообразными клиническими проявлениями. В их основе лежат глубокие нарушения физиолого-биохимического равновесия сложнейшего ферментативного процесса – свертывания крови.

ТРОМБОЗ – патологическое состояние, характеризующееся образованием сгустка крови (тромба) в участке сосудистого русла и ведущего к затруднению или полному прекращению тока крови.

Тромб – это сгусток крови, образующийся прижизненно в кровеносных сосудах и состоящий главным образом из фибрина и форменных элементов крови.

Тромбоз чаще отмечается в венах (80%), и реже в артериях (20%).

Венозная сеть по объему значительно превосходит сеть артериальных сосудов, стенки вен более тонки и податливы, чем стенки артерий, с корость кровотока в венах примерно в два раза меньше чем в артериях ( скорость кровотока в артериальной части большого круга кровообращения в среднем равна 8 секундам, а в венозной – 16 секундам. Вены вмещают около 3/4 всей циркулирующей в организме крови. Вот почему тромбозы встречаются преимущественно в венах.

Весьма часто тромбозу предшествует варикозное расширение вен.

Тромбозы имеют полиэтиологическое происхождение. В роли первого толчка в их развитии могут быть самые разнообразные факторы и их сочетания. Существует триада факторов тромбоза ( по Р. Вирхову): 1) повреждение эндотелия или всей стенки сосуда, 2) замедление тока крови, 3) повышение свертываемости крови.

Кроме внутренних факторов тромбообразования, большое значение имеют и внешние факторы тромбообразования: барометрическое давление, питание, охлаждение, длительное вынужденное положение тела и конечности, некоторые медикаменты способствуют тромбообразованию (витамин С), курение, прием алкоголя.

Установлены многие причины тромбозов и тромбоэмболий, так называемые факторы риска: ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз, хронические заболевания сердца и легких,некоторые болезни крови.

К тромбоопасным относятся лица пожилого возраста, особенно при длительном лежании, больные злокачественными опухолями.

Трудно сказать, какой из этих компонентов имеет основное значение в возникновении тромбоза в каждом отдельном случае. Любые патологические процессы снижающие функцию мышечновенозной помпы, ведут к замедлению кровотока в нижних конечностях, что в сочетании с изменениями венозной стенки создает благоприятные условия для тромбообразования.

Тромбозы делят на флеботромбозы и тромбофлебиты. При тромбофлебите тромб достаточно плотно фиксируется к интиме так как образуется на участке сосудистой стенки, измененной в результате воздействия инфекционных агентов, токсинов, травмы, При флеботромбозе тромб образуется в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и легко может оторваться вызвав тромбэмболию легочной артерии. Через 2-3 дня в стенке сосуда наступают вторичные изменения, происходит фиксация тромба и различия между флеботромбозом и тромбофлебитом стираются.

Тромбофлебит может быть первичным ( венозный застой при варикозно расширенных венах, или повреждение стенки вены инъекциями, или в результате травмы прилегающих тканей) и вторичным в результате воспалительных процессов вокруг вен (перифлебиты).

Острый тромбоз вен нижних конечностей развивается в послеоперационном периоде при абдоминальных операциях у тромбоопасных больных в 66,3% наблюдений. Как правило, он начинает формироваться уже на операционном столе.

Наиболее часто (в 84,5%) послеоперационный период осложняется острым тромбозом глубоких вен голени (очаговым или сегментарным), реже подвздошно-бедренным венозным тромбозом (в 8,5%) и тромбозом поверхностных вен (в 7%).

Три четверти летальных исходов падает на людей старше 60 лет. Независимо от локализации тромба летальный исход, связанный с ним, чаще отмечается в первые 10-12 дней после операции.

Э М Б О Л И Я (embole – вбрасывание, вторжение) – перенос с током крови или лимфы по системе кровеносных или лимфотических сосудов разнообразных частиц,-эмболов. Чаще всего роль эмбола играет оторвавшийся тромб или его часть; этот вид эмболии называется тромбоэмболией.

Возникновение тромбозов и эмболий может наблюдаться во всех анатомически изолированных отделах сердечно-сосудистой системы: артериальной, венозной и системе воротной вены (v.Portae).

В зависимости от места образования тромбов различаются: 1) эмболии венозного происхождения, 2) эмболии сердечного происхождения и 3) эмболии артериального происхождения, а в зависимости от места, где фиксируется тромб различают эмболии большого круга кровообращения и эмболии малого круга кровообращения.

1) Тромбоэмболии венозного происхождения. Этот тип тромбоэмболии встречается найболее часто и вызываются тромбами, которые исходят из системы нижней полой вены (90% случаев) и в особенности из вен нижних конечностей (85% случаев), вен брюшной полости или тазовых вен (5%). Тромбэмболии происходящие из системы верхней полой вены очень редки.

Тромбэмболии венозного происхождения поражают легочное артериальное кровообращение. Свежие тромбы или фрагменты тромбов обычно закупоривают разветвления легочной артерии. В зависимости от их размеров, они могут закупоривать ствол легочной артерии, правую и левую ветвь легочной артерии, различных размеров средние или мелкие разветвления этой же артерии, обуславливая развитие различной степени гемодинамические расстройства. У больных с межпредсердным сообщением, с межжелудочковым сообщением и с сохранением артериального протока, тромбы нижней или верхней полой вены могут проходить из правого сердца в левое, а затем в систему аорты, вызывая острую закупорку артерий в различных областях тела.

2) Тромбэмболии сердечного происхождения, следуют по частоте за эмболиями венозного происхождения. Свежие или старые тромбы могути отрываться от стенки сердечных ушек, от стенки предсердий или желудочков обуславливая появление мозговых, почечных, селезеночных эмболий или эмболий конечностей. Найболее частой причиной тромбоэмболии в области легочного артериального кровообращения является митральный стеноз, ишемическая кардиопатия и инфаркт миокарда.

3) Тромбоэмболии артериального происхождения. Эти тромбоэмболии наблюдаются значительно реже предыдущих. Объясняется это особой структурой и развитием артериального тромба. После образования артериального пластиночного тромба отмечается его тенденция к проксимальному и дистальному распространению в форме дальнейшего образования фибриноэритроцитарного тромба и полной закупорки тромбозированной артерии. В этих условиях прекращение местного кровообращения создает невозможность для артериальной эмболии. Если пластиночный тромб не вызывает облитерации артерии (внутристеночный тромб), или же он плохо фиксирован на артериальной стенке он может смещаться со своего места, вызывая артериальные тромбоэмболии. В данном случае эмбол состоит из пластиночных скоплений.

В патоморфологии артериального тромбоза и эмболии можно выделить следующие звенья: а) формирование первичного тромба или “вклинивание” эмбола (чаще всего это в бифуркации аорты, подвздошной, бедренной и подколенной артерии); б) присоединение локального артериоспазма проксимальнее и дистальнее очага поражения, что усугубляет течение и приводит к развитию третьего патологического звена; в) развитие восходящего и нисходящего тромбоза.

Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают уровень окклюзии, интенсивность артериального спазма, степень обтурации просвета артерии тромбом (эмболом), особенности коллатерального кровообращения и размеры продолженного тромба.

По этиология артериальные эмболии могут быть эндогенного и экзогенного происхождения.

Эмболии эндогенного происхождения могут быть связаны с: 1) тромбозом левых камер сердца при мерцании предсердий, стенозе митрального клапана, инфаркте миокарда, аневризме сердца; 2) заболеваниями эндокарда; 3) оперативными вмешательствами на сердце; 4) тромбозом аорты и крупных артерий при тромбо-язвенном атеросклерозе, аневризме аорты и ее ветвей, травме и воспалении артерий; 5) попаданием некоторых аутогенных тканей в артериальное русло, таких, как клетки опухоли, жир (при переломе длинных трубчатых костей, размозжение подкожно жировой клетчатки), желчь.

Эмболии экзогенного происхождения могут быть вызваны воздухом (при ранении вен шеи), плотными металлическими инородными телами (пули, осколки), висмутом и другими плохо растворимыми медикаментами.

Острым артериальным тромбозам могут предшествовать ангиографические исследования, реконструктивные операции на сосудах, внутриартериальные переливания крови.

При медленном развитии тромбоза кровообращение органа может восстанавливаться за счет коллатералей. Если же последние не достаточны, то наступают нарушения кровообращения, приводящие к гангрене. Существует значительная вариация чувствительности различных тканей к гипоксии. К очень чувствительным относится мозг и почки. К менее чувствительным – кожные покровы конечностей.