Статистика рака легкого

СТАТИСТИКА И ЭПИДЕМОЛОГИЯ  

Рак легкого является наиболее распространенной формой злокачественных опухолей. С начала ХХ века заболеваемость воз­росла в несколько десятков раз. Особенно выражен рост заболе­ваемости раком легкого в индустриально развитых странах (Анг­лия, Германия, Финляндия, США, Франция, Чехия и т. д.), где в структуре онкологических болезней он занимает первое место среди мужской части населения (Аксель Е.М. и др., 1994г.).

В России заболеваемость раком легкого в последние 20 лет возросла более чем в 2 раза, ежегодный ее прирост для всего насе­ления составляет 3,8 %. Мужчины болеют раком легкого значи­тельно чаще, чем женщины (в соотношении 6 : 1, а на Кубе ­2,7: 1).

Одновременно отмечают неуклонный рост смертности при раке легкого. Более чем в 20 странах рак легкого является одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин.

Этиология. Ни одно из широко распространенных онкологиче­ских заболеваний не имеет столь очевидной связи с бытовыми привычками, факторами окружающей среды, условиями произ­водства и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Рост заболеваемости отражает нарастание вредного воздействия современной индустрии на организм человека, что особенно заметно в странах Европы и Северной Америки.

Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают мно­гие химические вещества: полициклические ароматические угле­водороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и т.д.), неко­70рые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Существенное загрязнение окружающей воздушной среды канцерогенами вызывают двигатели внутреннего сгорания и про­мышленные выбросы в атмосферу. Особенно много бензпирена

Образуется при форсированной работе двигателей во время разго­на автотранспорта, при взлете реактивных самолетов. Следует .1IОМЯНУТЬ о производственных вредностях. Еще в начале ХХ века было установлено, что высокая заболеваемость раком легкого у шахтеров Саксонии связана с высоким содержанием радиоактив­ных примесей в руде. Повышена заболеваемость раком легкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургиче­ской промышленности, керамического асбестоцементного и фос­фатного производства; улиц, контактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности, у шоферов, рабочих ~1антаций сахарного тростника. Отмечено значительное увели­чение заболеваемости лиц, пострадавших при атомной бомбар­дировке Хиросимы и Нагасаки. Влияние ионизирующей радиа­ции доказано при обследовании шахтеров урановых рудников США.

Значение перечисленных факторов в увеличении заболеваемости раком легкого подтверждено наукой и практикой. Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой – курением. Курящие шахтеры в урановых рудниках, как и курящие рабочие асбестовой промышленности заболевают раком легкого гораздо чаще, чем некурящие.

Увеличение заболеваемости раком легкого во всех странах находится В прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. В настоящее время этот факт не вызывает сомне­ния. Установлена взаимосвязь частоты рака легкого с интенсивно­стью курения и с сортами потребляемого табака. Риск заболеть ра­ком легкого у длительно курящих более двух пачек в сутки в 25 раз выше, чем у некурящих. Наиболее вредно интенсивное курение, употребление сигар и сигарет, дешевых темных табаков, полное докуривание сигареты, глубокие затяжки дымом, особенно после физической нагрузки.

Во многих странах отмечается рост заболеваемости среди женщин. В основном это связывают с распространением привыч­ки женщин курить, однако нельзя исключить влияние эндокрин­ныx сдвигов, связанных с возросшим потреблением гормональ­ных препаратов.

В настоящее время не вызывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака легкого у лиц с заболеваниями лег­ких в анамнезе. Исходным фактором развития опухоли является рубец, формирующийся в легочной паренхиме после перенесен­ных туберкулеза, пневмонии и т.Д. Если на очаги фиброза воздей­ствуют канцерогенные факторы, то риск рака легкого резко увели­чивaeтcя.

Установлена ведущая роль эндогенных факторов, генетиче­ской предрасположенности к раку легкого, способности к метабо­лической активации канцерогенов в тканях организма.

По материалам мировой статистики, 90% больных раком лег­кого составляют лица в возрасте старше 50 лет.

1. Генетические факторы риска.

1.Первичная множественность опухолей (лечение ранее по по­воду злокачественной опухоли).

2.Три и более наблюдений рака легкого в семье (кровных родст­венников).

11. Модифицирующие факторы риска. А. Экзогенные

1.Курение.

2.Загрязнение окружающей среды канцерогенами.

3.Профессиональные вредности.

Б. Эндогенные

1.Возраст старше 50 лет.

2.Хронические заболевания легких (туберкулез, пневмония, бронхит, локальный пневмофиброз и др.).

3.Эндокринные сдвиги.

Патогенез. Механизм влияния канцерогенных факторов ок­ружающей и внутренней среды остается еще не до конца выяснен­ным. В процессе старения организма происходит склерозирова­ние стенок бронхов, нарушение взаимоотношений в системе эпителий – соединительная ткань, нарушение нормального хода ре­генерации бронхиального эпителия. Те же самые изменения реги­стрируют при хронических воспалениях любой природы. Цилинд­pичecкий эпителий бронхов под действием внешних раздражите­лей подвергается десквамации, часто превращается в базальный и полиморфный. Значительное скопление в клетках эпителия ДИК свидетельствует о его высокой потенции к росту. При длительном контакте слизистой оболочки с канцерогенными веществами, ко­торые проникают в просвет бронхиального дерева с пылью, нару­шаются функции самоочищения слизистой оболочки, связанные с перистальтическими движениями бронхов, активностью мер­цательных движений ресничек респираторного эпителия и ра­ботой слизистых желез. Это способствует длительной задержке пыли с адсорбированными на пылинках канцерогенами, радиоактивными веществами и их проникновению в легочную парен­химу. ­ В долевых и сегментарных бронхах появляются участки деск­вамированного эпителия, где разрастается грануляционная ткань, иногда с полипозными выростами в просвет. Слизистые железы кистозно расширяются, клетки их меняют форму, возникает их атипия и пролиферация. Эти процессы всегда сопровождаются из­менениями базальной мембраны и подлежащих тканей. Регенера­ция сопровождается метаплазией цилиндрического эпителия в плоский, что еще больше нарушает функцию самоочищения бронхов и поддерживает хроническое воспаление.

Постепенно среди участков пролиферации и эпидермоидной  метаплазии появляются клетки с измененной полярностью, не­правильными митозами. Они располагаются в пределах слизистой оболочки бронхов или проникают за ее пределы, располагаясь в виде тяжей или цепочек. Так начинается инфильтрирующий рост рака. Под эпителием появляются лимфоидные инфильтраты с примесью плазматических клеток, что расценивается как прояв­ление иммунной реакции на антигенные изменения тканевых бел­ков в процессе канцерогенеза.

Гиперплазия и метаплазия на фоне очагов пневмонии и ле­чебного фиброза могут возникать также в уплощенных клетках эпителия альвеол в конечных бронхиолах. Морфологи выделяю три т типа пролиферации эпителия бронхиол: ацинарный, плоскоклеточный и карциноидный. Эти изменения всегда сочетаются с очаговым или диффузным фиброзом. Карциноидная пролифера­ция нейросекреторных клеток сопровождается формированием микроопухолей. Из них в последующем может развиться недиф­ференцированный рак. Таким образом, раку легкого предшествуют изменения вос­палительного характера или рубцовый процесс: туберкулез, фиб­роз , пневмония, бронхоэктазы, абсцессы, зажившие инфаркты то. Эти изменения и следует считать факультативными пред­раковыми состояниями, если они сопровождаются метаплазией эпителия с появлением атипизма. В определенных условиях они доступны диагностике с помощью современных эндоскопических цитологических методов.

Патологическая анатомия. Различают центральный рак легко­го, возникающий в главном, промежуточном, долевом и сегмен­тарном бронхах, и периферический рак, исходящий из эпителия мелких (субсегментарных) бронхов и их ветвей или локализуются в паренхиме легкого. Частоту этих клинико-анатомических \1 рака легкого определить трудно, она зависит от того, на ка­ком материале (клиническом или секционном) они получены. По (ионным данным преобладает (80%) центральный, по клини­ческим эта форма наблюдается у 62%, а среди оперированных – у больных.

Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена по изучению проблемы рентгенонегативного рака позволяет считать оправданным отне­сение к центральной форме опухолей субсегментарных бронхов, поскольку по характеру возможного эндоскопического лечения являются таковыми.

С современных позиций целесообразен следующий вариант клинико-анатомической классификации злокачественных опухолей кого:

1. Центральная форма.

II. Периферическая форма.

III. Медиастинальная форма – множественное метастати­ческое поражение внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в легком.

IY. Диссеминированная (канцероматоз легких) форма ­множественное поражение легких без установленной ло­кализации первичной опухоли в других органах.

При центральном раке по направлению роста выделяют экзо­фитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха, эндофитный рак с экзобронхиальным ростом опухоли в сторону легочной паренхимы и разветвленный рак с муфтообраз­ным перибронхиальным расположением опухоли вокруг и по направлению бронхов. На практике чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. При периферическом раке обычно встречается типичная уз­ловая форма, реже – пневмониеподобная и опухоль верхушки легкого с синдромом Панкоста.

Правое легкое поражается несколько чаще (56%), чем левое (44%). Преимущественная локализация – верхние доли.

Рак легкого часто сопровождается вторичными воспалитель­ными изменениями, обусловленными обтурацией или сдавлением бронха с нарушением вентиляции сегмента, доли или всего легко­го. В зоне гиповентиляции или ателектаза застой содержимого бронхов приводит к развитию инфекции. Недостаточное кровооб­ращение создает условия для распада в опухоли и легочной ткани с разрушением стенки сосудов и возможного кровотечения. Со­путствующие воспалительные изменения в легком приводят к ги­перплазии и увеличению внутригрудных (бронхопульмональных, корневых, средостенных) лимфатических узлов.

Гистологическое строение рака легкого отличается большим раз­нообразием. Общепринята предложенная в1981 г. ВОЗ классифи­кация:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

Н.Мелкоклеточный рак: а) овсяноклеточный;

б) промежуточноклеточный; в) комбинированный.

HI. Аденокарцинома: а) ацинарная;

б) папиллярная;

в) бронхиоло-альвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием муцина.

IY. Крупноклеточныи рак: а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный.

V.Железисто- плоскоклеточный рак. YI. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак;

б) мукоэпидермоидный рак; УН. Другие виды.

в практической работе используют также отечественную гис­тологическую классификацию, в которой учитывают направление и степень дифференцировки клеток (Н.А.Краевский, 1976; И.Г. Ольховская,1982). При плоскоклеточном раке выделяют высокодифференциро­ванный, умеренно дифференцированный и малодифференциро­ванный подтипы, а при железистом – высокодифференцирован­ную аденокарциному (ацинарную, папиллярную), умеренно диф­ференцированную аденокарциному (железисто-солидную), мало­дифференцированную аденокарциному (солидный рак с образо­ванием слизи) и бронхиолоальвеолярную аденокарциному.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР), составляющий 3,6% всех наблюдений рака легкого, в прошлом имел много синонимов: аль­веолярно-клеточный рак, аденоматоз легкого, бронхиолярный рак и др. Морфологическими свойствами БАР являются: незначи­тельная способность ракового эпителия к разрушению тканей, в связи с чем сохраняются межальвеолярные сосуды и перегородки; слабость межклеточных связей, способность клеток опухоли к от­торжению в просвет альвеол и миграция с образованием новых очагов роста (аэрогенное метастазирование). Выделяют локализо­ванную (одноузловую и пневмониеподобную) и распространен­ную (многоузловую, диссеминированную) формы БАР. Сущест­венную помощь в распознавании этой формы рака оказывает электронная микроскопия. Согласно данным МИИОИ им. П.А. Герцена, БАР характеризуется менее злокачественным тече­нием и более благоприятным прогнозом после хирургического ле­чения: частота поражения внутригрудных лимфатических узлов при ТI-2 статистически достоверно ниже (на 15%), а 5-летняя вы­живаемость оперированных больных при 1 – П стадии на 24% выше, чем при высокодифференцированной аденокарциноме.

Частота плоскоклеточного рака колеблется от 27 до 75%, же­лезистого – от 8 до 53%, недифференцированного (мелкоклеточ­ного, крупноклеточного) – от 2 до 40%. У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (до 68 %), у женщин – аденокарцинома (35-­40%), что в 4 раза чаще ,чем у мужчин. При центральном раке лег­кого чаще встречаются плоскоклеточная и недифференцирован­ные формы. Аденокарцинома в 4 раза чаще наблюдается при пери­ферическом раке. Лица моложе 40 лет чаще болеют недифферен­цированным раком, протекающим более злокачественно с плохим прогнозом. В возрасте старше 60 лет преобладают высоко- и уме­ренно дифференцированные формы рака легкого, клинические проявления которого отличаются более торпидным течением.

Рак легкого метастазирует по лимфатическим путям и гемато­генно. Лимфогенное метастазирование идет по путям лимфоотто­ка. Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще всего в печени, головном мозге, костях и надпочечниках. Быстрое и обильное ме­тастазирование особенно характерно для мелкоклеточного рака легкого малодифференцированной аденокарциномы.

КЛИНИКА

Клиническая картина зависит от клинико-анатомической формы и гистологической структуры, локализации, размера и ти­па роста опухоли, характера и темпов метастазирования, сопутст­вующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

При центральном раке легкого группы клинических симпто­мов по патогенетическому механизму подразделяют на: 1) первич­ные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ран­ними; 2) вторичные симптомы развиваются в результате сопутст­вующих бронхогенному раку осложнений воспалительной приро­ды либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазиро­ванием, вовлечением соседних органов. По своей патогенетической природе эти симптомы обычно более поздние и появляются при относительно распространенном опухолевом процессе; 3) об­щие симптомы являются следствием общего воздействия на орга­низм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений (общая слабость, утомляемость, похудание, сниже­ние трудоспособности и др.).

Характер симптомов, время их появления и степень выра­женности определяются исходной локализацией опухоли в одном из бронхов, формой ее роста (эндо- или перибронхиальный) и рас­пространенностью процесса. Чем крупнее пораженный бронх, особенно при экзобронхиальном росте опухоли, тем ярче началь­ные симптомы заболевания и тем тяжелее клиническая картина осложнений, обусловленных стенозом бронха.

Кашель возникает рефлекторно в самом начале развития опу­холи, наблюдается у 80-90% больных. Вначале он – сухой, време­нами надсадный. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, ка­шель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гной­ной мокроты.

Кровохарканье наблюдается у половины больных и проявляет­ся в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окрашена кровью. В поздних стадиях заболевания мокрота приоб­ретает вид «малинового» желе. Прекращение отхождения мокроты с появлением лихорадки и ухудшением общего состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха.

Одышка наблюдается у 30-40% больных и выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха. Она выявляется позд­нее, чем другие непосредственные симптомы, и нередко обуслов­лена сдавлением крупных легочных вен и артерий легкого и сосудов средостения, плевральным выпотом, Т.е. носит гемодинамиче­ский характер. Выраженность одышки не всегда коррелирует со степенью распространения опухолевого процесса, поскольку при относительно медленном развитии опухоли, особенно периброн­хальной, дыхательная функция может быть компенсирована.

Боли в грудной клетке на стороне поражения встречаются в 60-65%; изредка (8-10%) они могут возникать с противоположной стороны. Характер и интенсивность болей различны.

Наиболее характерной чертой в клинической картине цен­трального рака легкого являются признаки обтурационного  пнев­монита, который имеет ряд типичных черт: быстротечность, реци­дивирование, а также развитие на фоне сегментарного или долево­го ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой.

Наружный осмотр, перкуссия и аускультация имеют при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии клиническая картина центрального рака осложняется симптомами его распро­странения за пределы пораженного легкого с вовлечением в про­цесс плевры, возвратного и диафрагмального нервов, а также ме­тастазами в отдаленных органах. Эти признаки, естественно, име­ют не столько диагностическое, сколько прогностическое значе­ние. В таких случаях методы физикального исследования могут сыграть ведущую роль, заменив более сложные методики.

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании, увеличе­ние надключичных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной стенки. Если при ателектазе доли или всего легкого, пора­жении внутригрудных лимфатических узлов метастазами данные осмотра и физикального исследования достаточно отчетливы, то при сегментарном ателектазе и в отсутствие метастазов они мало выражены и не характерны для рака легкого.

Пальпация позволяет выявить увеличение печени и перифе­рических лимфатических узлов. Пренебрежение этим простым методом зачастую ведет к диагностическим и тактическим ошиб­кам. При незамеченном увеличении периферических лимфатиче­ских узлов врач нередко применяет сложные, порой инвазивные методы диагностики.

Перкуссия в диагностике рака легкого может помочь опреде­лить ателектаз легкого, заподозрить наличие жидкости в плевраль­ной полости.

Аускультация – один из ведущих методов клинического об­следования – имеет определенное значение при оценке динамики развития рака легкого и диагностике осложнений.

Периферический рак легкого долгое время протекает без кли­нических симптомов и, как правило, клинически распознается до­вольно поздно. Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их. Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боли в груди и одышка.

Боли в груди, постоянные или перемежающие, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне поражения. Ча­ще они возникают при локализации новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стен­ки. Боли в груди отмечаются в 20-50% наблюдений. Выраженность одышки зависит от размера опухоли, степени сдавления анатоми­ческих структур средостения, особенно крупных венозных ство­лов, бронхов и трахеи. Одышка наблюдается приблизительно у 50% больных и 10% больных с начальными стадиями заболевания. Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и крово­харканьем, но эти симптомы не являются ранними, как при цен­тральном раке. Нередко отмечаются симптомы общего воздейст­вия опухоли на организм больного: слабость, повышение темпера­туры, утомляемость, снижение трудоспособности и др.

В более поздней стадии заболевания, когда опухоль распро­страняется на крупный бронх и суживает его просвет, клиника периферического рака становится сходной с таковой централь­ного рака. На данной стадии заболевания результаты физикаль­ного исследования одинаковы при обеих формах рака легкого. Однако в отличие от центрального рака при рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза выявляется тень самой перифе­рической опухоли. При периферическом раке часто отмечается распространение опухоли по плевре, с образованием плевраль­ного выпота.

При периферическом раке легкого с распадом часты призна­ки воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры). Деструкция в опухоли чаще наблюдает­ся у лиц мужского пола в возрасте старше 50 лет и при большом размере опухолевого узла.

Рак верхушки легкого представляет собой разновидность пе­риферического рака легкого. Его клиническая симптоматика яв­ляется результатом прорастания опухоли через купол плевры с по­ражением плечевого сплетения, поперечных отростков 11 дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического нерва (боли в плечевом суставе и плече, прогрессирующая атрофия мышц дис­тальных отделов предплечья и синдром Бернара- Горнера. Данный симптомокомплекс описан Панкостом (Pancoast) в1924 г. и может наблюдаться при различных опухолевых процессах, локализую­щихся в верхней апертуре грудной клетки (по данным самого авто­ра, при опухолях верхней легочной борозды).

Атипические клинико-анатомические формы рака легкого встречаются сравнительно редко. Медиастинальная форма рака легкого проявляется множественными метастазами в лимфатиче­ских узлах средостения, при этом первичную опухоль в легком всеми доступными клиническими методами выявить не удается. Рентгенологически симулирует опухоль средостения с клиниче­скими признаками сдавления органов и сосудов. Милиарный кар­циноматоз легкого характеризуется множественными узлами в легком, когда первичный узел рака не известен.

Выделяют группу паранеопластических синдромов, связан­ных с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина). Эти синдромы в большей степени харак­терны для мелкоклеточного рака легкого. Рак легкого может со­провождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жироли­пидного обмена.

Гормоноподобные субстанции – своеобразные маркеры ма­лигнизации; их можно обнаружить радиоиммунологическими ме­тодами. Чаще всего наблюдается секреция опухолью АКТГ или его метаболических предшественников. Уровень кортикостероидов в сыворотке крови и моче таких больных нередко выше, чем при синдроме Кушинга, и его труднее блокировать медикаментозно. Клинически у 3-5% больных раком легкого выявляются артралги­ческий и ревматоидный синдромы, легочная остеоартропатия, ги­некомастия, невриты, дерматомиозиты, сосудистые тромбозы, лихорадка. Подобные проявления часто исчезают после излечения больного.

Рак легкого первоначально часто может проявляться своеоб­разным синдромом гипертрофической легочной остеоартропатии Мари – Бамбергера, заключающемся в утолщении и склерозе длин­ныx трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голено­стопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей «<барабанные палочки»).

Некоторые авторы считают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки паранеопластическим синдромом. ,Однако более вероятной причиной ее являются особенности психосома­тической конституции и иммунологические сдвиги в организме. Немалую общую этиологическую роль, по-видимому, играют эк­зогенные воздействия, особенно курение.