РАНЫ

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.

РАНЫ.

Р а н о й  \Vulnus\ называется повреждение, при котором нарушается целостность кожных покровом, слизистых оболочек, с возможным поврежденем глубжележащих тканей. Механизм происхождения раны слагается из двух моментов – действия механической силы с одной стороны и эластической сопротивляемости поврежденной ткани с другой. Другими словами, для возникновения раны необходимо, чтобы механическое насилие преодолело сопро-тивляемость ткани. Чем больше сила, с которой наносится повреждение, чем менее плотна и эластична ткань, тем значительнее ранение.

Классификации ран.

Раны очень разнообразны по резмерам, формам, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности и т.д., что и определяет различные клиссификации их. Однако вне зависимости от этих разлиичиий все без исключения раны имеют общие признаки: боль, кровотечение, зияние краев.

2. Классификация ран по характеру ранящего предмета:

Резаные раны – наносятся режущим острым орудием, например, бритвой, скальпелем, ножом, саблей и др. Они имеют ровные края и неповрежденные окружающие ткани. Резаные раны зияют и кровоточат больше.

Рубленные раны – наносятся топором, шашкой. Они имеют неодинаковую глубину, но сопровождаются ушибом, размозжением ткани, иногда повреждением надкостницы, костей.

Колотые раны – могут быть получены от укола шилом, штыком, стамеской, отверткой, финкой и др. Этот вид ран часто приносит неприятности хирургам и особенно молодым. Опасность колотых ран заключается в возможности поврждения глубжележащих важных органов: сердца, сосудов, полых органов с инфицированным содержанием, например кишки. При колотой ране с повреждением сосуда крупного или среднего калибра может развиться аневризма, при повреждении паренхиматозных органов, могут быть опасные кровотечения, при проникающей колотой ране полости сустава, брюшной полости и ее органов – кишек – может развиваться гнойный артрит, перитонит, сепсис.

Ушибленные раны – являются следствием грубых механических повреждение тупыми предметами. Края ушибленных ран неровные, зазубрены, пломбированы кровью, с множеством омертвевших лоскутов.

Рваные раны – повреждения со сложной конфигурацией, которые в свою очередь делятся на:

Скальпированные – кожа отделяется в виде скальпа. Обычно таке раны бывают на черепе, когда длинные волосы попадают в движущийся вал. При этом вся кожа черепа может быть содрана.

Лоскутные – в виде лоскута с широкой или узкой полоской.

Размозженные – в результате воздействия тупого или огнестрельного оружия большой разрушительной силы. При этом ткань представляет собой бесформенную массу.

Укушенные раны – наносятся зубами животных и человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных животных. Эти раны всегда инфицированы слюной животных или человека, края их рваные и ушибленные. Они часто сопровождаются воспалительной реакцией и плохо регенерируют. Через эти раны может передаваться бешенство.

Отравленые раны – сочетание механического повреждения (сама рана) и попадание через нее во внутреннюю среду организма ядовитых веществ, химического или биологического происхождения.

Огнестрельные ранения возникают при применениии специфического оружия и характеризуются на:

По месту нахождения ранящего снаряда:

а) слепое, когда ранящий снаряд остался в теле раненого и тогда можно обнаружить только входное отверстие.

б) сквозное, когда ранящий снаряд не остался в ране. В этом случае определяется входное и выходное отвертие.

По виду ранящего снаряда:

а) пулевая, б\осколочная (арт.снарядом, миной, бомбой, гранатой и т.д.), от холодного оружиия (штык, нож, кинжал).

б) смешанные раны (осколок или пуля отравленные химическими веществами, лучевой энергией и т.д.).

Решающий эффект огнестрельного ранения определяется рядом факторов и прежде всего кинетической энергией (живой силой) пули или осколка, вычисляемой по формуле: половина произведения массы снаряда на квадрат скорости в момент соприкосновения с тканями.

В этой формуле главное значение имеет скорость движения снаряда. Главной отличительной способностью огнестрельных ранений является обширное повреждение тканей, далеко выходящее за пределы раневого канала. Это объясняется феноменом так называемого бокового гидродинамического удара, сущность которого заключается в следующем: при ударе быстро летящего снаряда о тело еще до проникновения в него на поверхности тела молниеносно возникает участок повышенного давления, в котором происходит сильное сжатие тканей. Это сжатие передается окружающим тканям в виде ударной волны. Ударная волна распространяется по направлению движения пули и в стороны, вызывая резкое ритмичное колебание тканей вследствие периодических перепадов давления. Наряду с этим, огнестрельный снаряд, продвигаясь в тканях с большой скоростью, радвигает их в стороны, в результате чего позади него образуется конической формы пульсирующая (под влиянием действия ударной волны) временная пульсирующая полость. Диаметр полости во много раз больше диаметра ранящего снаряда. Все это приводит к значительным повреждениям тканей, расположенных вблизи раневого канала, вплоть до переломов крупных костей, растрескивания раненого органа и разрыву капсулы.

Согласно исследованиям Борста в огнестрельной ране, если представить себе раневой канал в виде круга, то начиная от центра круга кнаружи образуется 3 зоны:

Зона первичного раневого канала. В этой центральной зоне – ткани размозжены, висят обрывки и клочья их, имеются кровяные сгустки, инородные тела – первичное (пуля, осколок) и вторичные (обрывки одежды, снаряжения, земля и т.д.).

Зона контузии или первичного травматического некроза. Как показывает название, ушибленные ткани этой зоны подвергаются омертвению, вызванному травмой и наступающему тотчас вслед за ней. Зона контузии в момент ранения составляет стенки временной полости.

Зона молекулярного сотрясения. Патологические изменения тканей в этой ране (кровоизлияния. Отек, некробиоз) возникают вторично спустя несколько часов и даже нескоолько дней после ранения. При неблагоприятном лечении раны ткани этой зоны также могут частично некротизироваться, образоваться т.н. вторичный некроз.

II. По сложности ранений:

• простые – ранение кожи и подкожной клетчатки. С этими ранениями хирурги встречаются почти ежедневно в повседневной своей работе.
• Осложненные – ранение кожи, подкожной клетчатки с повреждением костной системы, крупных сосудов и нервов.
• Комбинированные – это повреждения, сопровождающиеся ранением органов грудной и брюшной полости, грудной и тазовых и т.д.

III. По глубине проникновения(по отношению е кстественным полостям тела):

• Непроникающие – т.е. это те раны, которые не проникают в полость, грудную, брюшную, череп, суставы.
• Проникающие – это ранения, которые проникают в вышеуказанные полости.

IV. По числу ран:

• одиночные – одна рана
• множественные – много ран

V. По бактериальной загрязненности:

• Асептические. Только раны, нанесенные ножом хирурга, могут считаться асептическими, и то условно, так как из любой раны могут быть выделены микробы. Нередко задают вопрос, а зачем соблюдать правила асептики и антисептики? Дело в том, что микробы в асептически нанесенной ране, обычно не представляют опасности для больного, поскольку операционная рана не располагает идеальными условиями для развития инфекции. Это достигается бережным отношением к краям раны со стороны оперирующих хирургов – хороший гемостаз, кровоснабжение, иннервация. Число попавших микроорганизмов менее критического (10⁵ на 1 гр.ткани).
• бактериально загрязненные в настоящее время можно считать общепризнанным, что всякая рана, нанесенная не в асептических условиях операционной, должна рассматриваться как зараженная микроорганизмами, (бактериально загрязненная) каковой она и является в действительности в подавляющем большинстве случаев.

В свою очередь бактериально загрязненные раны делятся на:

– первично загрязненные – когда инфекция попадает в момент нанесения ранения (контактным путем). Доказано, что все огнестрельные раны являются  первично бактериально загрязненными;

– вторично бактериально загрязненные – когда инфекция попадает в рану вторично через некоторое время после нанесения раны. Нужно считать, что во все раны, нанесенные вне операционной, инфекция попадает в момент ранения. С этой точки зрения, когда мы говорим о вторичной инфекции, мы имеем ввиду другую микрофлору, которая попадает дополнительно в рану. Эта дополнительная флора может сожительствовать с первичной флорой или вытеснять ее.

Однако сам факт попадания в рану микроорганизмов нельзя еще рассматривать как инфекционное осложнение. Считать рану инфицированной можно лишь после развития в ней микроорганизмоов как специфических раздражителей, вызывающих ответные реакции органзима, что проявляется определенной клинической картиной и соответствующими иммунологическими показателями. Только такие раны называются инфицированными или гнойными.

VI.По направлению различают раны:

– продольные;

– поперечные;

– косые;

– опоясывающие;

– касательные.

5. Биохимия, морфология, патфизиология ран:

Универсальной защитной реакцией организма на травму является его стремление и быстрейшая локализация воздействия травмирующего фактора путем формирования  в окружающих тканях очага воспаления с соответствующими сосудистыми, биохимическими и клеточными реакциями.

Процесс заживления раны включает в себя комплекс дегенеративных и регенеративных процессов, что орпеделяет наличие фазности в течении раневого процесса. Впервые внимание на фазность в течении ран обратил еще Гиппократ, которых выделил заживления ран первичным и вторичным натяжением.

М.И.Кузин предложил классификацию раневого процесса, в которой выделил следующие периоды: 1) фаза воспаления, в которой 2 периода: а) сосудистые реакций; б) очищение раны от некробиотических тканей; 2) фаза регенерации образования и созревания грануляционной ткани,; 3) фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Процессы, возникающие при воспалительной реакции, в основном обусловлены физическими и химическими свойствами факторов, вызывающих повреждения. Белки, углеводы, липиды, экзо и эндотоксины  вслед за травмой продолжают разрушать ткани, в результате чего появляются новые раздражители – кислоты, соли, биологически активные вещества. Одновременно под влиянием активированных эндоферментов, образовавшихся в результате разрушения клеточных структур поврежденных тканей и мезинхимальных клеток с одной стороны, и эндоферментов, вырабатываемых попавшими в рану микроорганизмами с другой, происходит дальнейший распад белков, приводящий к высвобождению большого количества полипептидов; пентонов, гистамина, серотоника, брадикинина, влияющие на течение раневого процесса.

Происходящее как в аэробных, так и в анаэробных условиях расчепление углеводов влечет за собой значительное накопление в тканях молочной кислоты, что приводит и развитию ацидоза и увеличению осмотического давления в окружающих тканях. Это вызывает повышение проницаемости капилляров, образование воспалительного эксудата, клеточную инфильтрацию.

С первых секунд после травмы, как естественная ответная реакция наступает сосудистный спазм, сменяющийся в ближайшие минуты вазодилятацией с утлением кровотока. Однако в дальнейшем на фоне расширенных капиляров кровоток замедляется и постепенно полностью прекращается (стаз). Вследствие нарастания гипоксии повышается уровень СО₂, происходит накопление молочной кислоты, усиливается ацидоз. Повышается уровень гликозоаминогликана, который теряет способность связывать тканевую воду, нарастает отек тканей. Одновременно в результате повышения прониицаемости стенок капилляров под воздействием вазоактивных медиаторов происходит выход воды из сосудистого русла. В начальной фазе воспаления важной составной частью  защитной реакции организма является образование эксудата. Серозный эксудат разжижает и в какой-то степени нейтрализует кислые продукты клеточного и тканевого распада. Антитела и ферменты, попадающие в серозный эксудат, способствуют обезвреживанию патогенного фактора и удалению некротических тканей. При выпадении фибрина в результате блокады межтканевых пространств и лимфатических сосудов уменьшается сосудистая проницаемоость и увеличивается местное осмотическое давление. Вследствии этого, а также выхода значительного количества протеинов крови в зону открытой раны повышается резистентность ее к инфекции и нарастание антибактериальной активности.

Большую роль в реакции воспаления и очищения раны играют нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, инфильтрирующие края раны, которые в ближайшие 2-3 дня вытесняются мононуклеарами и моноциитами. К этому времени гранулоциты подвергаются  распаду и в ткани выделяется большое число клеточных гидролаз (коллагеназа, гиолуронидаза, рибо- и  дезоксирибонуклеаза), которые совместно с протелитическим ферментами – пентазами и триптазами расщепляют неденатурированные ткани до протеидов, полипептидов, аминоклислот. Высвободившиеся из эозинофилов оксидазы нейтрализуют их токсическое действие.

Характерным для различных стадий воспаления считается рН, равный 5,4-7. Степень кислотности раны соответствует степени воспаления, чем тяжелее клиническая картина, тем больше ацидоз в ране.

При остром воспалении Рн. равным 6,6 снижается в тяжелых случаях до 5,39. Гипертония и гипериония уменьшаются от центра к периферии.

Параллелизм, существующий между Н-гипертонией и тяжестью воспалительного процесса так же соответствует параллелизму, существущему между соотношением коэффициента К:Са. Если в серозных эксудатах содержание калия равно 12-16 мгб, то в серозно-гнойных и серозно-фибринозных эксудатах его количество достигает до 22-26 мгб, а гнойный эксудат содержит 52-205 мгб калия. Увеличение калия в ране – результат гибели клеток, чем сильнее воспалительный процесс, тем больше некроз и тем больше освобождается калия.

Таким образом, в первой фазе раневого процесса основные усилия защитных сил организма направлены на очищение очага воспаления от разрушенных тканей и образовавшихся в ране токсических продуктов.

Следует особо подчеркнуть, что эти процессы в принципе идентичны для чистых (асептических) и осложненных (гнойных) ран. Имеющиеся различия носят количественный характер. Отдельные стадии или фазы раневого процесса различаются только по продолжительности. Во всех ситуациях в раневом процессе участвуют одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную динамику раневого процесса: воспаление, пролиферацию соединительной ткани, эпителизацию.

Несмотря на большое разнообразие ран по виду ранящего орудия, бактериальной обсемененности клинико-анатомический процесс заживления может быть сведен к 3 видам: а) по типу первичного натяжения; б) по типу вторичного натяжения; в) под струпом.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН.

Вопросы заживления ран уже давно привлекали к себе внимание исследователей  и являются достаточно изученными.

Гунтер (1774) один из первых описал различные формы заживления ран первичным и вторичным натяжением и заживлением под струпом, и отметил патологоанатомические и клинические особенности каждого из этих видов заживления.

Изучением заживления ран с повреждением сухожилий в экспериментах на животных занимался Н.И.Пирогов (1840). Он уделил много внимания динамике заживления ран и у человека. Он дал весьма четкое разделение процесса заживления раны  на стадии, эта классификация не потеряла своего значения и до настоящего времени. Бильрот (1875) пользуясь техникой микроскопического исследования, довольно подробно описал гистологическую картину заживления ран.

Значительный вклад в изучение морфологии раневого процесса внесли С.С.Гирголав, И.В.Давыдовский и целый ряд других исследователей.

На характер регенерации, сроки заживления раны и полноценность образовавшегося рубца влияют наличие местных и общих условий в очаге повреждения и в организме в целом.

К общим условиям в организме оказывающим благоприятное или неблагоприятное воздействие на регенерацию тканей, относится ряд факторов. Так, более молодой возраст и отсутствие физиологических нарушений в главнейших органах и системах (нервно-сосудистая, кроветворная, обмен веществ и др.), способствуют правильной и своевременной регенерации и, наоборот, при истощении, кохексии, авитаминозе, диабете, подагре, анемиях, сифилисе, туберкулезе, склероозе сосудов и др. у людей преклонного возраста условия заживления ухудшаются.

Что же мы относим к местным условиям, способствующим нормальному процессу регенерации? К этим условиям относим локализацию, кровоснабжение. Так, например, раны на лице и голове заживают быстро, так как на этих участках имеется хорошее кровоснабжение. Следующим условием является хорошая иннервация раны при наличии повреждения нерва заживают очень и очень медленно, так как нарушена трофика в раневом участке. Немаловажную роль в заживлении раны играют инородные тела, секвестры, нерассасывающиеся швы, также препятствует заживлению раны, наконец, регенерация ран завист от наличия или отсутствя инфекции в ране.

Виды заживления ран. Принято различать следующие виды заживления ран:

заживление первичным натяжением –

заживление вторичным натяжением –

заживление под струпом

Первичное натяжение при заживлении раны характеризуется сращением краев раны без макроскопички видимой промежуточной ткани. Такое заживление наступает при следующих условиях:

а) при полном и плотном соприкосновении краев раны, но без натяжения тканей,

б) при отсутствии инфекции в ране,

в) при отсутствии гематомы,

г) при сохранении жизнеспособности в краях раны,

д) при отсутствии инородных инфицированных тел и очагов некроза.

Первичным натяжением заживают раны после чистых операций, т.е. асептические раны, а также раны с поврежденными, неровными, ушибленными краями после иссечения этих краев в пределах здоровых тканей, т.е. когда после первичной обработки они приведены в состояние асептической раны с ровными краями и наложены швы.

Процесс заживления первичным натяжением является наиболее совершенным видом регенерации, так как он не оставляет после себя больших рубцов и заканчивается при небольших ранах в течение нескольких дней (5-7).

Сразу же после нанесения раны происходит первичная склейка краев ее, так как даже при тщательно наложенных швах имеется узкая щель. Эта щель заполняется эксудатом, кровью, лимфой, лейкоцитами. Связующим веществом является образующийся в результате свертывания эксудата фибрин. В период образования склейки развиваются симптомы воспаления, вместе с эксудацией увеличивается выхождение многоядерных лейкоцитов. Распад клеток, кровь, лимфа, а также маловирулентные или панатогенные микробы фагоцитируются. Макроциты уносят захваченные ими продукты распада и бактерий в лимфатические узлы. Фагоциты впоследствии погибают в результате чего в ране образуются ферменты, способствующие растворению мертвых тканей и бактерицидные вещества.

Параллельно указанным явлениям склеивания и эксудации в ране идет процесс пролиферации тканевых элементов. Новообразование соединительной ткани составляет сущность процесса регенерации, лежащего в основе образования рубца. Новообразование клеток соединительной ткани идет за счет размножения постоянных местных клеток, макрофагов и фибробластов, которые представляют собой богатые протоплазной клетки овальной или округлой формы с двумя и больше ядрами. Вытягиваясь в длину, они складываются в правильные ряда, соединяются между собой, образуя волокнистую соединительную ткань.

Новообразование сосудов начинается уже в первые часы после ранения и выражается в том, что клетки эндотелия в капиллярах набухают, происходит их кариокинетическое деление, на наружной поверхности капилляра образуются выпячивания в виде протоплазматических отростков. Эти отростки вместе с соединительнотканными клетками идут навстречу друг другу с противоположных концов раны, врастая в фибринозный сгусток лежащий между краями раны. Затем в этих отростках образуются полости, т.е. будущий просвет сосуда.

Новообразование эпителия идет параллельно с образованием соединительной ткани и сосудов. К концу суток после ранения уже отмечается размножение эпителиальных клеток в глубине мальпигиевого слоя. С противоположной стороны раны наблюдаются такие же явления. Происходит постепенное наползание в виде тонкого слоя эпидермиса и в дальнейшем процесс заканчивается восстановлением всех элементов кожи за исключением волосяных мешочков.

Вторичное заживление протекает как будто так же, как и первичное, но количественно в других соотношениях.

Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, которая заполняется вновь образующейся юной тканью, называемой грануляционной.

Вторичное натяжение образуется:

при обширной зияющей ране,

при наличии инородного тела или сгустков крови,

при наличии некротического очага,

при пониженной способности тканей к пролиферации в результате таких заболеваний, как истощение, авитаминозы, нарушение обмена (сахарный диабет), сифилисе и при наличии инфекции в самой ране или имеющейся инфекции в организме раненого (ангина, грипп, и др.). Если в ране, зашитой наглухо, развивается инфекция, а также в гнойных ранах или раны имеющие дефект ткани, инородные тела или мертвые сгустки крови и пр., заживают вторичным натяжением. Процесс развития грануляционной ткани основан на тех же законах, что и процесс первичного натяжения, не имеются значительные различия в морфолоогической картине.

Механизм развития грануляционной ткани состоит в том, что непосредственно после ранения поверхность раны покрывается тонким слоем свернувшейся крови, которая вместе с эксудатом образует фибринозную пленку.

Грануляционная ткань макроскопически заметна лишь после очищения ее от всех элементов погибших тканей. Постепенно грануляции, покрывающие поверхность раны, заполняют всю полость раны и даже несколько выдаются над кожей. Образование капилляров и соединительнотканных клеток в гранулирующей ране идет по тому же принципу, как и при первичном натяжении. Особенностью развития капилляров при вторичном натяжении является ообразование капиллярных петель. При зияющей ране капилляры не соединяются с сосудами противоположной стороны и, загибаясь, образуют петлю, находящуюся в каждой грануле в виде каркаса. Сосудистая сеть прорастает фибриозный слой так как и при первичном натяжении. Грануляции, покрытые сеткой фибрина, отделяют гноевидный, богатый клетками выпот, так называемый раневой секрет.

Более уточненные данные по морфологии заживления ран были внесены академиком Н.Н.Аничковым с соавторами. По данным указанных авторов процесс регенерации раны состоит из трех последовательно развивающихся стадий:

заполнение раневого дефекта подкожной жировой клетчаткой, подвергающейся затем воспалительным изменениям и атрофии,

замещение жировой клетчатки образующейся на ее месте грануляционной тканью,

замещение грануляционной ткани фиброзной тканью и рубцом.

Две первые стадии протекают в течение двух первых недель. Последняя стадия растягивается на различные сроки в зависимости от местных и общих явлений в организме.

Рубцевание грануляционной раны происходит путем сочетания трех процессов:

а) некротизации поверхностных участков вместе с капиллярными петлями, которые постепенно входят в состав лейкоцитарно-некротического слоя и отторгаются вместе с последним,

б) непрерывного роста клеток из глубины к поверхности, главным образом, в слое вертикальных сосудов,

в) созревания и рубцового превращения слоя горизонтальных фибробластов, что выражается в постепенном стягивании ран.

Нарастающий на дно раны эпителий, содействует созреванию подлежащей ткани, переходу рыхлой, грануляционной ткани в зрелую соединительную ткань. Прочное нарастание эпителия наблюдается в основном с краев раны, а в центре он нарастает позднее, в результате чего соединительная ткань здесь часто превращается в грубую келлоидную и тогда эпителий прочно не приживает. Так как часть эпителия в центре гибнет, в дальнейшем происходит повторное нарастание эпителия, а иногда эпителий повторно гибнет и образуется в этом месте длительно незаживающие раны или изъявляющиеся рубцы.

Позднее наступает регенерация нервных волокон. Первые исследования по регенерации нервов при рубцевании принадлежат отечетсвенным хирургам В.М.Назарову и С.С.Гирголаву. Регенерация нервных волокон кожи начинается от перерезанных кожных веточек и с краев раны, регенерирующие нервные волокна направляются к эпителию, покрывающему рану, под которым и образуются концевые чувствительные аппараты. Регенерация идет очень медленно, лишь через две недели можно отметить нарастание нарвных волокон в краях раны. При больших раневых поверхностях нервные волокна не проникают в центр рубца и здесь как в келлоидных рубцах, чувствительность не восстанавливается.

В развитых грануляциях Н.Н.Аничков, К.Г.Волков и В.Г.Гаршин различают шесть слоев:

На поверхности грануляции во всех стадиях заживления расположен лейкоцитарно-некротический слой.

Слой сосудистых петель или так называемый поверхностный слой.

Слой вертикальных сосудов или слой собственно грануляционной ткани.

Созревающий слой.

Слой горизонтальных фибробластов.

Фиброзный слой.

Третий вид заживления ран – заживление под струпом. Этот вид заживления возможен в том случае, когда глубина повреждения кожи не распространяется на ростковую зону (Мальпигиев слой). Рана покрывается корочкой, состоящей из свернувшегося фибрина, лимфы и фирменных элементов крови. Эта корочка носит название “струп”. Под ним происходит размножение эпитемальных элементов ростковой зоны, которые и заполняют раневой дефект, восстанавливая его первоначальную клеточную структуру без образования соединительной ткани. Этот вид заживления играет большую роль в пластической хирургии и при лечении больных с ожогами.

Симптомокмплекс раны.

Клиника ран складывается из местных и общих симптомов. К местным симптомам относится боль, зияние, кровотечение.

1. Боль при ранении зависит от повреждения окончаний чувствительных нервов, нервных стволов и сплетений. Интенсивность боли в момент ранения зависит:

– от локализации раны: боль будет тем сильнее, чем обильнее снабжен чувствительными нервами участок повреждения (кожа концов пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов, область заднего прохода). Некоторые ткани тела имеют незначитеьную болевую чувствительность, при их ранении (операции) болей может совсем не быть (мозг, мышцы, висцеральный листок брюшины, печень и пр.).

– от характера ранящего орудия: чем острее ранящий предмет, тем меньше боль. Острый скальпель вызывает меньшую болезненность нежели тупой, что объясняется большим травмированием тканей и нервных окончаний.

– от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль, поэтому наиболее безболезненными являются пулевые ранения, которые раненые иногда даже сразу не замечают.

– от характера реакции организма пострадавшего, его типологических особенностей и нервно-психического состояния.

Типологические особенности высшей нервной деятельности, установленные И.П.Павловым, имеют большое значение в субъективной оценке боли. Одна и та же травма вызывает качественно и количественно различную болевую реакцию у человека с уравновешенным типом нервной деятельноости и слабым типом: “терпимую боль” у первого и “невыносимую боль” – у второго. Важно учесть и степень напряженности нервного процесса в момент травмы. Известно, что бойцы на поле боя иногда узнают о своем ранении после атаки, на отдыхе, или случайно от товарища, заметившего кровь у раненого. Интенсивное раздражение коры мозга вследствие чрезвычайно напряженности нервных процессов во время боя может вызывать торможение болевого центра.

Повреждения могут привести к таким сильным молекулярным изменениям в области перефирических нервов (сотрясение нерва), что раневой участок оказывается совершенно нечувствительным.

По характеру боли могут быть острые, тупые, постоянные, пульсирующие, колющие, ноющие. Характер боли иногда указывает на характер патологических изменений, происходящих в ране: резкая (распирающая) боль области раны часто постоянная нарастающая боль говорит о воспалительном процессе. Боль сопровождается целым рядом сдвигов в организме и нарушением функций жизненно важных органов – а это в свою очередь может привести к шоковому состоянию, о чем вам будет сказано в одной из последующих лекций.

2. Зияние краев раны зависит от направлений и хода эластических волокон, размеров раны, длины и глубины раны, упругости в сопротивляемости мягких тканей. Известно, что ткани человеческого организма обладают неодинаковой степенью упругости. Некоторые ткани эластичны и упруги (артерии, мышцы, кожа и др.). вследствие чего при ранении края раны сильно расходятся и дают зияние, например на ладони и подошве. Степень расхождения зависит от того, совпадает ли линия разреза с ходом эластических волокон кожи (лангеровскими линиями). Если рана нанесена перпендикулярно к ним или под углом зияние будет большее. Известный хирург Кохер разработал схемы операционных разрезов с учетом этих линий.

3. Кровотечение. О кровотечении из раны Вам было пордробно изложено на прошлой лекции. Однако я повторю, что резаные раны кровоточат больше, нежели ушибленные и большое значение имеет характер поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляры).

Клиника ранений.

Чтобы судить о течении раневого процесса, следует уделить должное внимание общему состоянию больного и местным изменениям в ране. Необходимо с самого начала подчеркнуть, что общее и местное взаимосвязаны, ибо неблагоприятные изменеия в ране отражаются на общем состоянии больного; от общего состояния больного зависит течение раневого процесса.

Общее состояние больного. Спокойный вид больного, хороший сон, хороший аппетит, хорошее самочувствие, нормальная температура, нормальный, хорошего наполнения пульс, нормальная картина крови – все это свидетельствует о нормальном спокойном, неосложненном течении раневого процесса. Наоборот, возбужденное состояние больного, жалобы на боли в ране, головные боли, повышенная температура, частый пульс, лейкоцитоз в крови свидетельствуют о развитии инфекции в ране, ее неблагополучии. У некоторых больных можно отметить вялость, аппатию ко всему окружающему, остсутствие жалоб и равнодушие ко всему тому, что с ним происходит. Эти больные, если  их не покормить, сами не попросят есть. У них нет никаких желаний, лицо у них осунувшееся, заостренное, землистого цвета, нет реакции со стороны крови – это состояние анергии, состояние, которое часто развивается при очень тяжелой инфекции.

Состояние раны. Чтобы судить о состоянии раны, надо ее исследовать. Исследование раны начинается с осмотра. При этом определяется:

1. Локализация раны.

2. Форма – округлой формы, неправильной формы, треугольной и др.

3. Размеры – примерно 2 см в диаметре или 2х2. Измеряется сантиметровой лентой.

4. Цвет. Пример: кирпично-красного цвета, розового цвета, синюшного и т.д.

5. Характер грануляций, т.е. зернистой соединительной ткани, заполненяющий рану. Грануляции определяются:

– по зернистости – крупнозернистые, среднезернистые и мелкозернистые;

– по набуханию – отечные, неотечные, сочные и сухие;

– по цвету – (розовые – хороший признак, киирпично-красные – вялое заживление, бледные – плохой признак, с серым налетом – плохой признак, цианотичные – плохой признак;

– вид и характер краев раны – розовые, приподнятые.

6.  Отделяемое раны. Определяется;

– качество – серозное, серозно-гнойное, гнойное и гнойно-кровянистое;

– цвет – белый, желтый, синезеленый, кровянистый;

– консистенции – жидкое, густое, сливковообразное;

– количество – обильное, умеренное, скудное;

– запах – без особого запаха, кишечной палочки, гнойный запах.

После осмотра рану подвергают физическим методам исследования.

1. Ощупывание. Ощупываются края и окружность раны, которые могут быть охарактеризованы, как: плотные, напряженные, без особенностей, болезненные, безболезненные, наличие крепитации. Крепитация указывает на наличие газа в исследуемом участке. Газ может свительствовать о ранении легочной ткани или развитие газовой инфекции.

2. Зондирование. Чтобы определить глубину раны, ее направление, наличие инородных тел или поврежденной костной ткани можно воспользоваться металлическим зондом. Однако следует предупредить, что насильственно вводить зонд не следует, часто можно проложить ложный ход, что иногда может осложнить течение раневого процесса. Кроме того свежие раны вообще нельзя зондировать. При введении зонда в рану мы вносим инфекцию с поверхности вглубь раны. Нужно сказать, что в одно время широко пользовались методом зондирования свежих ран и это принесло много несчастий раненым. С тех пор, как запретили зондирование свежих ран, число раневых осложнениий стало меньше. В настоящее время считается, что если врач зондирует свежую рану, он совершает невежественный поступок и преступлениие. Прошу это обязательно запомнить.

3. Рентгеновский метод исследования.

Лучи Рентгена позволяют нам обнаружить повреждения костной ткани, инородные тела в ране (имеется в виду металические предметы). Посредством рентгена мы можем уточнить ход раневого канала. Для этой цели пользуются Т.Н.Вульнеографией. В рану вводят катетер, через который вливают какое-либо рентген-контрастное вещество. Этот метод очень помогает нам учитывать ход раневого канала и соответственно наметить план лечения больного.

4. Бактериологический метод исследования.

Посев раневого отделяемого или приготовление из него мазка для бактериологического исследования помогает выяснить микрофлору раны и решить вопрос об использовании соответствующих лекарственных веществ, воздействующих на обнаруженную микрофлору и в частности какие целесообразнее применять антибиотики.