Рак толстой кишки (РТК)

В литературе все чаще встречается термин «рак толстой кишки» (РТК), под которым подразумевается анатомическое объедине­ние слепой, ободочной кишки, прямой кишки и анального канала. Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общнос­тью этиологии, эпидемиологии, канцерогенеза, ди­агностики злокачественных новообразований. К этому следует отнести и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов тол­стой кишки, например сигмовидной и прямой кишки, слепой и прямой кишки и т.п.

В настоящее время во многих развитых странах РТК занимает одно из ведущих мест среди злокачествен­ных поражений. В России за последние 20 лет РТК пе­реместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (В.И.Чиссов, В.В.Старинский, 2000). Причем в нашей стране тенден­ция роста заболеваемости РТК продолжается.

Приводим данные из «Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в2000 г.».

Вероятнее всего, нет какой-либо одной причины возникновения РТК. Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов. Среди них наибольшее отрицательное воздействие оказывают малошлаковая диета с высоким содержа­нием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки, факторы внешней среды.                                                         ,

Определенную роль в возникновении РТК играет наследственность. Некоторые наследственные забо­левания, такие как диффузный полипоз толстой киш­ки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровожда­ются высоким риском (30-100%) РТК

Важной особенностью роста РТК является довольно частый (более 6%) мулътицентрическийрост одно­временно (синхронно) нескольких опухолей в од­ном или разных отделах толстой кишки.

Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки не одинакова. Наиболее часто (до 70%) поражаются ее дистальные отделы (сигмовид­ная и прямая кишки), затем (16-18%) правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. Поперечная обо­дочная и нисходящая кишка поражаются соответст­венно в 10-12 и 8-10% случаев.

По внешнему виду и характеру роста раковая опухоль толстой кишки отличается большим разно­образием. Наибольшее распространение получило

подразделение по форме роста опухоли на:

• экзофитную – растущую преимущественно в про­свет кишки;

•  эндофитную – распространяющуюся в основном в толще стенки кишки;

•  блюдцеобразную – сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.

Микроскопическое строение РТК не менее разно­образно. Согласно международной классифика­ции (ВОЗ, 15, 1976) по гистологическому строению выделяются следующие формы РТК:

1) аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодифференцированная);

2)  муцинозная аденокарцинома (слизеобразующий, слизистый, коллоидный рак);            ,,

3)  перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный);

4) недифференцированный (солидный) рак;

5) неклассифицируемый рак.

Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале на­блюдаются:

6) плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);

7) железисто-плоскоклеточный рак;

8) базально-клеточный (базалиоидный) рак – вари­ант плоскоклеточного рака.

Самой распространенной формой является адено­карцинома – более 80% всех раковых опухолей тол­стой кишки.

На прогноз заболевания наиболее существенное влияние оказывает распространенность опухоли как в самой кишке, так и за ее пределами. Опухоль сравнительно долго развивается в пределах кишечной стенки, в частности в слизистой оболочке и подслизистом слое. Затем происходит постепенная инфильтрация других слоев кишечной стенки и вы­ход за ее пределы с прорастанием серозного покрова. Не параллельно, что очень важно отметить, происхо­дит проникновение раковых комплексов в лимфати­ческую и кровеносную системы. Механизмы такого проникновения еще до конца не выяснены, но клини­цисту важно знать, что у больных может быть очень маленькая опухоль (менее1 см) в самой кишке с об­ширным лимфатическим и гематогенным распрост­ранением. И наоборот, обширная опухоль, даже ино­гда с прорастанием в соседние органы (например, в мочевой пузырь, тонкую кишку и т.п.), – без метаста­зов в лимфатические узлы и тем более в другие орга­ны. Последние исследования, в том числе и проведен­ные в ГНЦ колопроктологии, показали, что высоко-дифференцированные опухоли не распространяются внутристеночно более 1,5-2 смот ее видимой грани­цы. Низкодифференцированные опухоли (муциноз­ная, перстневидно-клеточная, недифференцирован­ная) инфильтрируют кишечную стенку на значитель­но большем протяжении (до 3-4 см), иногда в виде отдельных раковых тяжей. При этом экзофитно рас­тущая опухоль, как правило, имеет внутристеночный рост, соответствующий ее внешним границам. Эндо-фитные опухоли больше распространяются в подсли­зистом и мышечном слоях кишечной стенки.

Большое разнообразие роста опухоли требует сис­тематизации для выбора адекватной программы ле­чения. Предложено множество классификаций РТК Мы остановились лишь на двух наиболее распрост­раненных.

В нашей стране принята классификация, разра­ботанная Ученым советом Минздрава СССР (1964 г.), выделяющая 4 стадии развития РТК

1  стадия – небольшая опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке или в подслизистом слое. Мета­стазов в лимфатических узлах нет.

2 стадия: А. Опухоль занимает не более полуокруж­ности кишки, не выходит за пределы кишечной стен­ки, метастазов в лимфатических узлах нет.

Б. Опухоль того же или меньшего размера с одиноч­ными метастазами в ближайших лимфатических уз­лах.

3 стадия: А. Опухоль занимает более полуокружно­сти кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без региональных метастазов.

Б. Опухоль любого размера при наличии множест­венных метастазов в региональные лимфатические узлы.

4 стадия – обширная опухоль, прорастающая в со­седние органы с множественными региональными метастазами, а также любая опухоль с отдаленными метастазами.

С нашей точки зрения, важное практическое и прогностическое значение имеет Международ­ная классификация по системе TNM, позволя­ющая довольно адекватно строить программу ле­чения и диспансерного наблюдения за опериро­ванными больными.

Приводим ее вариант после последнего пересмо­тра1997 г.

Т – первичная опухоль:

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО – первичная опухоль не определяется; Tis – интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки; Т1 – опухоль инфильтрирует до подслизистого СЛОЯ;

Т2 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой;

ТЗ — опухоль прорастает все слои кишечной стенки;

Т4 – опухоль прорастает серозный покров или не­посредственно распространяется на соседние орга­ны и структуры.

N – региональные лимфатические узлы:

N0 – нет поражения лимфатических узлов;

N1 – метастазы в 1-3 лимфатических узлах;

N2 – метастазы в 4 лимфатических узлах и более.

М – отдаленные метастазы:

МО – отдаленных метастазов нет;

Ml – имеются отдаленные метастазы. Определение стадии заболевания должны осно­вываться на результатах дооперационного обсле­дования, данных интраоперационной ревизии, в том числе инструментальной, и морфологическом изучении удаленного сегмента кишки с опухолью. Клиническая семиотика

Клиническая картина РТК не имеет каких-либо специфических признаков. Наиболее характерны­ми симптомами являются примесь крови в кале, на­рушение стула, боли в различных отделах живота или в области прямой кишки, иногда тенезмы, у не­тучных больных возможна пальпация опухоли.

Примесь крови к стулу, от скрытой крови до мас­сивных кишечных кровотечений, отмечается прак­тически у всех больных РТК, на чем и строятся мно­гие методики скрининга. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой киш­ки. Темная кровь характерна для рака левой поло­вины ободочной кишки. При этом кровь, смешан­ная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины чаще на­блюдаются скрытые кровотечения, проявляющие­ся анемией, бледностью кожных покровов и общей слабостью.

Другим характерным (но опять не специфичес­ким) симптомом РТК, выявляемым более чем у 80% больных, – то или иное нарушение дефекации. Оно проявляется либо в виде кратковременных пе­риодических задержек стула и газов, либо в виде длительных запоров. Отмечаются иногда поносы или чередование запоров и поносов, что нередко вводит в заблуждение клиницистов.

Нередко РТК сразу проявляется острой кишеч­ной непроходимостью, требующей экстренных ле­чебных мероприятий.

При раке прямой кишки больные часто жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся выде­лением слизи. Частым симптомом РТК является боль в животе, определяющаяся более чем у 80% больных. Локали­зация боли не постоянна и зависит прежде всего от расположения опухоли. Боли в животе или в облас­ти прямой кишки усиливаются при присоедине­нии перифокального воспаления или обтурации просвета кишки с нарушением кишечной прохо­димости.

Пальпируемая опухоль в животе не всегда являет­ся прямым признаком РТК, однако ее выявление должно служить существенным аргументом для ис­ключения последней. Как и любой злокачественный процесс, РТК со­провождается общими нарушениями, такими как общая слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, анемия и т.п. Но расценивать их как ранние признаки нельзя, напротив, РТК у большин­ства больных поздно приводит к подобным изме­нениям.

Диагностика

В настоящее время имеется возможность выявить наличие РТК практически во всех случаях заболе­вания. Необходимо лишь соблюдать три условия.

1. Врач должен помнить, что любое проявление кишечного (абдоминального) дискомфорта может быть манифестацией РТК.

2. При подозрении на РТК следует выполнять оп­ределенный (кстати, несложный) алгоритм диа­гностических мероприятий.

3.  Должны быть полностью использованы воз­можности применяемых методик обследования.

Для правильной ориентации врачей разработана так называемая группа риска по РТК К ним отно­сятся:

1. Лица старше 50 лет.

2. Наличие полипов толстой кишки, в том числе и в анамнезе.

3. Ворсинчатые образования.

4. Диффузный полипоз и полипозные синдромы.

5. Неспецифический язвенный колит.

6. Болезнь Крона.

7. Дивертикулярная болезнь.

8.  Лица, перенесшие операции по поводу рака любой локализации.

9- Лица, имеющие семейный анамнез по злокаче­ственным новообразованиям и прежде всего по РТК.

Диагностический алгоритм для выявления РТК складывается из следующих мероприятий:

• анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск наличия РТК очень вы­сок);

• клиническое обследование;

• пальцевое исследование прямой кишки;

• ректороманоскопия;

• клинический анализ крови;

• анализ кала на скрытую кровь;

• колоноскопия;

•  ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);

•  ультразвуковое исследование живота и малого таза;

•  при подозрении на опухоль прямой кишки -эндоректальное ультразвуковое исследование;

• биопсия обнаруженной опухоли.

При выполнении обследований необходимо до­биваться полного использования диагностических возможностей методов. Имеется в виду, что при ректороманоскопии прямая кишка и сигмовидная после соответствующей подготовки будут осмотре­ны на протяжении 25-30 см. При колоноскопии, также после специальной подготовки, толстая кишка будет осмотрена вплоть до баугиниевой за­слонки. Разумеется, если этому не помешает обтурирующая просвет кишки опухоль. То же касается и ирригоскопии.

Для использования всех диагностических воз­можностей указанных методов очень важна пра­вильная подготовка толстой кишки. В настоящее время с этой целью с успехом используют слаби­тельные препараты, содержащие полиэтиленгликоль, например «Лаваж», «Фортране» и др.

Большинство опухолей толстой кишки (до 70%) локализуются в ее дистальных отделах (прямой и сигмовидной), поэтому роль таких диагностичес­ких приемов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, очень важна. Напри­мер, для выявления рака анального канала и нижне-ампулярного отдела прямой кишки достаточно од­ного пальцевого исследования, а для большинства опухолей сигмовидной кишки достаточно ректо­романоскопии.

Важным методом, уточняющим диагностику, яв­ляются ультразвуковое исследование, компьютер­ная и ядерно-магнитная томография. Однако два последних метода требуют дорогостоящего обору­дования, поэтому практическое значение пока имеет только УЗИ. Это исследование применяется как до операции (обзорное УЗИ брюшной полости и эндоскопическое УЗИ), так и во время операции для уточнения распространенности опухоли (пе­чень, лимфатические узлы, прорастание в соседние органы). В последние годы в ГНЦ колопроктологии используется УЗИ удаленного препарата для уточ­нения поражения лимфатических узлов.

Компьютерную и ядерно-магнитную томографию целесообразно использовать лишь в сложных случаях прорастания опухоли в окружающие орга­ны и ткани и редкого отдаленного метастазирования (надпочечники).

Важным элементом диагностики, в том числе и дифференциальной, является биопсия опухоли. При этом диагностическое значение имеет лишь положительный результат обнаружения опухоли. Отрицательный ответ (отсутствие признаков рака) не может полностью отвергать наличие РТК Все сомнительные случаи должны расцениваться как наличие злокачественной опухоли.

РТК нередко сопровождается тяжелыми ослож­нениями – кишечная непроходимость, перфора­ция кишки, профузное кишечное кровотечение, абсцедирование опухоли. Но описание этих ос­ложнений требует специального изложения. В дан­ной работе мы будем касаться лишь неосложненного РТК

Лечение РТК

В настоящее время следует рассматривать лече­ние РТК как совокупность мероприятий, адекват­ных локализации и распространенности злокаче­ственного процесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям его осложне­ний, а также общему состоянию больных. Необхо­димо также учитывать наличие тяжелых сопутству­ющих заболеваний, в меньшей степени это касает­ся возраста больных. Программа лечения больных РТК должна учитывать, что у большинства из них (но не у всех) ведущее место занимает хирургичес­кая операция. Поэтому следует обсуждать:

•характер предоперационной подготовки, а в некоторых случаях и предоперационного лечения (коррекция сопутствующих заболеваний или лик­видация перифокального воспаления), предопера­ционное лучевое лечение;

•характер, объем и метод операции и интраоперационных мероприятий;

•характер, метод и предпочтительность после­операционного адъювантного лечения (химиоте­рапия, лучевое лечение, операции повторного ос­мотра и т.п.).

Общими принципами хирургического лечения РТК являются радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности естест­венным путем.

Успех хирургического лечения, возможность со­блюдения перечисленных принципов во многом определяются правильной подготовкой толстой кишки. До настоящего времени в нашей стране наиболее распространенным методом остается на­значение бесшлаковой диеты, слабительных пре­паратов и очистительных клизм за 3—5 дней до операции. Более современным и более эффектив­ным и удобным методом является антеградное промывание желудочно-кишечного тракта с помо­щью специальных препаратов. К ним относятся уже упоминавшиеся «Лаваж», «Фортранс» и другие, содержащие в своей основе полиэтиленгликоль, как слабительный препарат. Такая подготовка за­ключается в приеме per os 2-3 л раствора накануне операции (за 16-18 ч). Антибиотики следует ис­пользовать только при наличии явных признаков перифокального воспаления.

Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприя­тий:

•использование щадящей техники «некасания» опухоли;

•ранняя перевязка основных питающих сосудов;

•мобилизация кишки, в том числе и прямой, ис­ключительно острым путем под визуальным кон­тролем;

•перевязка кишки выше и ниже опухоли (при опухоли ободочной кишки);

•смена инструментария и перчаток;

•промывание брюшной полости и малого таза после удаления опухоли антисептическими рас­творами.

По объему оперативные вмешательства подраз­деляются на типичные, комбинированные и соче-танные.

Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовид­ной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются опера­ции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции – увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или нали­чия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариэктомия и т.д.)

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

При раке ободочной кишки объем резекции в за­висимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаление всей ободочной кишки. Ча­ще всего выполняют дистальную и сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субто­тальную резекцию ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объемы резекции. Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отде­ла или левого изгиба показана дистальная субто­тальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим форми­рованием асцендоректального анастомоза. При та­кой же ситуации, но при правосторонней локали­зации опухоли показана проксимальная субтоталь­ная резекция ободочной кишки с перевязкой под-вздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и на­личии лимфогенных метастазов объем резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки, выполняются соответственно типичная право- или левосторонняя гемиколэктомии. При поражении лимфатических узлов показа­но соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинирован­ные операции. Современная техника операции и особенно анестезии и интенсивной терапии поз­воляет выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного прост­ранства.

Использование интраоперационного ультразву­кового исследования позволяет достоверно отли­чить истинное прорастание от перифокального воспаления рядом расположенных органов. Это в свою очередь позволяет хирургу избежать необос­нованного расширения объема операции.

В последние годы все шире применяются наряду с резекцией кишки удаление отдаленных метаста­зов, в частности различные, вплоть до обширных, резекции печени (так называемая полная циторедукция). В этих случаях мы считаем необходимым проводить уточняющую УЗ-диагностику, так как при множественном поражении метастазами пече­ни целесообразность ее резекции не доказана. В то же время паллиативную резекцию (неполная циторедукция) следует использовать по возможности широко, стараясь избегать симптоматического хи­рургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюде­нии следующих условий: хорошая подготовка киш­ки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне пред­полагаемого анастомоза. При несоблюдении хотя бы одного из указанных условий мы анастомоз не формируем. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что созда­ет хорошие условия для заживления анастомоза. Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке в момент операции явля­ется лучшей профилактикой послеоперационных парезов. Не создается напряжение внутри кишки, а стало быть и нет чрезмерной нагрузки на анасто­моз в момент его заживления.

Оценка достаточности кровоснабжения прово­дится, как правило, на основе личного опыта хи­рурга, хотя и предложен ряд объективных методик (изменение температуры стенки, реография, допплерометрия и др.).  Но эти методы громоздки, не всегда правильно интерпретируются хирургами, а потому они в широкой практике не прижились. Са­мым достоверным признаком, по нашему мнению, является хорошая пульсирующая струя крови из краевого сосуда и отсутствие изменений окраски анастомозируемых отрезков кишки.

Что касается натяжения кишки в зоне создавае­мого соустья, то наш опыт свидетельствует о том,

что всякие специальные технические приемы по предотвращению натяжения кишки в момент фор­мирования анастомоза часто оказываются несо­стоятельными. Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3-4 смперекрывать их соприкосновение.

При формировании анастомоза наибольшее рас­пространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также исполь­зование и других вариантов: механический скре­почный шов, механический шов из рассасывающе­гося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

Технике формирования анастомоза посвящено множество исследований. Наша точка зрения за­ключается в том, что способ анастомозирования толстой кишки должен определяться не приверженностью хирурга (только однорядный или только механический шов и т.п.), а особенно­стью анастомозируемых отделов. Низкие анас­томозы удобнее формировать с помощью сшиваю­щих аппаратов. Узкую, спазмированную или про­сто анатомически неширокую кишку целесообраз­но сшивать однорядным швом. Широкую, дистро-фичную стенку лучше прошивать вручную двух­рядными швами. Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип – техника анастомоза должна исходить не от хирурга, а от кишки.

Все же три условия должны быть соблюдены во всех случаях.

Первое – для формирования надеж­ного анастомоза следует использовать только атравматические иглы;

второе – каждый анастомоз, в том числе и механический, должен быть во время операции проверен на герметичность; и

третье -если все же нет уверенности в надежности толсто­кишечного анастомоза, следует формировать про­ксимальную колостому, а лучше даже илеостому.

При осложнениях опухоли, при срочных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапно­му лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить са­му опухоль, на втором – восстановить естествен­ный кишечный пассаж. К таким способам хирурги­ческого лечения относятся: операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и опера­ция Гартмана – формирование одноствольной ко­лостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного ки­шечного пассажа производится через 2-6 мес. по­сле нормализации состояния больных.