Вы находитесь здесь: Главная > Антибактериальная терапия > Принципы химиотерапии при брюшном тифе и паратифах А и В

Принципы химиотерапии при брюшном тифе и паратифах А и В

Принципы химиотерапии при

брюшном тифе и паратифах А и В

 

Брюшной тиф – острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, обусловленное сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Таблица 11

Антибактериальные препараты, эффективные против

плеоморфных бесклеточных микроорганизмов

 

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ РЕЗЕРВНАЯ
Mycoplasma:M.pneumoniae

 

 

 

M.hominis

Эритромицин, азитро

мицин, кларитромицин

 

Доксициклин

Доксициклин

 

 

 

Эритромицин, клиндамицин

Ureaplasma:U.urealyticum Доксициклин Эритромицин, азитромицин, кларитромицин, клиндамицин

 

Таблица 12

Антибиотикотерапия при бактериальных инфекциях с

преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта

 

Заболевание, возбудитель Рекомендуемые препараты  Препараты резерва
1 2 3
Брюшной тиф и паратифы А и ВSalmonella typhi,

Salmonella paratyphi A и В

Хлорамфеникол внутрь 50 мг/кг в сутки в 4 приема до нормализации температуры, затем 30 мг/кг в сутки в течении 10 дней, независимо от тяжести заболевания. При выраженных растройствах со стороны ЖКТ внутривенно или внутримышечно в суточной дозе 3 г.Применяют также ампициллин внутрь 1-1,5 г 4-6 раз в сутки или внутримышечно в суточной дозе до 6 г (эффективность несколько ниже чем при назначении хлорамфеникола).

 

Возможно назначение также ко-тримоксазола (480) по 2 таблетки 2 раза в сутки (при тяжелом течении 3 таблетки 2 раза в сутки) в течение 3-4 недель

 

Ципрофлоксацин по 750 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней. Не назначается детям и беременным женщинам.

 

Можно назначить:

цефтриаксон внутримышечно 2 г  два раза в сутки в течение 5-7 дней или азитромицин по 0,5 г в сутки внутрь в течение 7 дней.

 

Продолжение таблицы 12

 

1 2 3
Шигеллезы:Shigella

1) группа А – Sh. dysenteriae, куда входят бактерии Sh. dysenteriae 1 – Григорьева-Шиги, Sh. dysenteriae 2 – Штутцера-Шмитца и Sh. dysenteriae 3-7 Лардж-Сакса.

2) группа В – Sh. flexneri.

3) группа Sh. boydii.

4) группа D – Sh. sonne.

  

При легких формах этиотропная терапия не проводится.

 

Ципрофлоксацин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней или налидиксовая кислота 1 г внутрь 4 раза в сутки в течение 3-5 дней.

 

При наличии чувствительности можно использовать ко-тримоксазол по 0,96 г внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней ампициллин внутрь по 1,0 г 4 раза в сутки в течение 3-6 дней.

 

 

 

 

Цефотаксим по 1,0 парентерально 3 -4 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Азитромицин в первый день 0,5 г в сутки внутрь, затем по 0,25 г в сутки внутрь в течение 4 дней.

 

 

Иерсиниозы:Кишечный

иерсиниоз

Yersinia enterocolitica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ципрофлоксацин по 0,75 г внутрь 2 раза в сутки.

Возможно назначение

офлоксацина 0,4 г внутрь 2 раза в сутки или ломефлоксацина 0,4 г внутрь 1 раз в сутки.

Курс лечения при легкой и среднетяжелой формах заболевания 5-7 дней; при тяжелом течении до 10 дней.

 

 

Цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки внутримышечно.

Цефепим 1 г 2 раза в сутки внутривенно.

Ко-тримоксазол по 0,96 г внутрь 2 раза в сутки

 

Хлорамфеникол внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки.

 Геликобактериоз

H.pylori

 

Кларитромицин 0,25 г 2 раза в сутки внутрь 7 дней

 

Кларитромицин 0,25 г 2 раза в сутки внутрь + амоксициллин 0,25 г 3 раза в сутки внутрь 7 дней

Кампилобактериоз

  1. fetus

С. jejuni

Ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки или офлоксацин 0,4 г внутрь 2 раза в сутки или ломефлоксацин 0,4 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5-6 дней. Эритромицин по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 7-8 дней.

 

Продолжение таблицы 12

 

1 2 3
СальмонеллезSalmonellae spp.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Внутрибольничные штаммы

  1. S. typhimurium,
  2. haifa, S. virchow, S. infantis, S. enteritidis, S. java, S. stanleyville

 

 

Этиотропная терапия назначается только при генерализованных формах.

Ампициллин 1,0 г внутримышечно 4-6 раз в сутки или хлорамфеникол 0,5 г внутрь 4 раза в сутки или 1,0 г внутримышечно 3 раза в сутки 5-7 дней.

 

 

 

 

 

 

Ципрофлоксацин по 0,75 г внутрь 2 раза в сутки 3-5 дней (при тяжелом течении внутривенно 0,4 г 2 раза в сутки)

Нетилмицин 0,1 г внутри-мышечно 3 раза в сутки 5-7 дней или амикацин 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки.

 

 

 

Ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки 3-5 дней.

 

 

 

 

 

 

Меропенем (при генерализованной форме с поражением ЦНС) 1-2 г 2 раза в сутки внутривенно 7-10 дней

Полимиксин В 0,05 внутримышечно 3 раза в сутки 5-7 дней.

 

ХолераVibrio cholerae Доксициклин по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки или тетрациклин 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки в течение 5-7 дней или 1 г однократно.Фуразолидон 0,1 г внутрь 4 раза в сутки в течение 3-5 дней.
ЭшерихиозEscherichia coli При легких и стертых формах эширихиозов антибиотики не назначают-ся.

Ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки.

Возможно назначение офлоксацина 0,4 г внутрь 2 раза в сутки или ломефлок-сацина 0,4 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Возможно применение ампициллина-сульбактама 1,5 г внутримышечно 4 раза в сутки.

Используют также амикацин 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки или нетилмицин 0,15 г 2 раза в сутки 5-7 дней.

Цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки или цефепим 1 г 2 раза в сутки вну-тривенно. Курс лечения в среднем составляет 5 дней.

Брюшной тиф и паратифы А и В (тифо-паразитарные заболевания – ТПЗ) относятся к убиквитарным инфекциям, т.к. регистрируются во всех странах мира и континентах.

В прошлом они характеризовались широким эпидемическим распространением, тяжестью течения и высокой летальностью, особенно в годы войн. Однако и в настоящее время ТПЗ остаются в ряде стран серьезной проблемой здравоохранения. Так, по данным ВОЗ, практически нет ни одного государства в мире, где бы они не регистрировались. Если в промышленноразвитых странах заболеваемость носит ограниченный, спорадический характер, то ряд стран Азии, Африки, Латинской Америки являются эндемичным по этим инфекциям. По далеко неполным данным ими ежегодно болеет не менее 20 млн. человек и в 800 тыс. случаев заканчивается летальным исходом. Широкие экономические и др. связи между государствами, миграция населения являются причиной завоза заболеваний в благополучные страны (в США и Франции до 80% заболевших заразились в эндемичных районах). Иногда ухудшение эпидситуации связано со стихийными бедствиями (наводнения, землетрясения и др.), военными конфликтами (Афганистан, Таджикистан и др.). За последние 40 – 50 лет произошли существенные позитивные сдвиги в заболеваемости брюшным тифом (она снизилась в десятки и даже сотни раз), что обусловлено целенаправленным проведением комплекса мероприятий как общественного, так и медицинского характера, в том числе внедрение в лечебную практику этиотропной терапии, профилактической вакцинации и др.

Возбудитель брюшного тифа (S.typhi) относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar typhi и морфологически не отличается от других сальмонелл.

Это грамотрицательная подвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. Биохимически отличается от других сальмонелл ферментацией глюкозы без образования газа и замедленным выделением сероводорода.

 

Таблица 13

Классификация фторхинолоновых антибиотиков

 

N Группы Представители
1 1 поколение Налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидовая кислота.
2 2 поколение Ципрофлоксацин. Офлоксацин. Пефлоксацин. Норфлоксацин. Ломефлоксацин
3 3 поколение Левофлоксацин. Спарфлоксацин.
4 4 поколение Моксифлоксацин.

Возбудитель имеет достаточно сложное антигенное строение, что определяет формирование только гомологичного иммунитета и учитывается в диагностике заболевания при идентификации выделенных культур и в серологических реакциях. Антигенная структура S.typhi характеризуется наличием соматического О (9, 12, Vi) – комплекса и жгутикового антигена Н (d). В зависимости от количества и расположения Vi-антигена различают 3 варианта культур:

1) V-форма содержит Vi-антиген, покрывающий О-комплекс, колонии таких культур непрозрачны и не агглютинируются О-сывороткой;

2) W-форма не содержит Vi-антигена, колонии прозрачны, культура хорошо агглютинируется О-сывороткой;

3) VW-форма имеет гнездное расположение Vi-антигена и агглютинируется О- и Vi-сыворотками.

По отношению к специфическому бактериофагу выявлены различные типы брюшнотифозных (78) и паратифозных В (11) бактерий. Определение фаготипа имеет большое значение для установления эпидемиологической связи между заболеваниями, выявление источников инфекции, путей передачи возбудителя. Поэтому фаготипирование выделенных культур проводится во всех бактериологических лабораториях.

Брюшнотифозные бактерии способны к L-трансформации, что, возможно, является результатом эволюционного приспособления возбудителя к выживанию в условиях иммунного организма.

S.typhi относительно устойчивы во внешней среде. В воде и почве в зависимости от условий (температура, влажность, наличие конкурирующей микрофлоры и др.) они могут сохранятся от нескольких дней до нескольких месяцев, хорошо переносят замораживание воды. Благоприятной средой для бактерий являются некоторые пищевые продукты, особенно молочные, мясной фарш, студень и др., в которых они способны размножаться, обуславливая пищевые заражения. В течение нескольких дней бактерии остаются жизнеспособными на овощах, фруктах, предметах внешней среды (белье, подкладные судна и т. д.). При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.

Механизм передачи возбудителей фекально-оральный, реализация которого может осуществляться водным, пищевым или контактно-бытовым путями передачи возбудителя. Контактно-бытовой путь передачи S.typhi наблюдается редко, преимущественно среди детей. Данный путь передачи реализуется при непосредственных контактах с источниками инфекции или загрязненными их выделениями предметами в условиях низкой санитарной культуры и коммунального благоустройства. В этом отношении определенное значение в эпидемиологии брюшного тифа может играть так называемый “мушиный фактор”, с чем иногда связывают летне-осеннюю сезонность инфекции. Водный фактор, как в прошлом, так и в настоящее время является нередко ведущим в эпидемиологии при загрязнении водоисточников сточными водами, технической неисправности водопроводной, канализационной систем и сооружений, а также вследствии нарушения режима очистки воды. Стоит отметить что лучше всего покупать бутилированную воду 19 л, т.к. так ее хватает на неделю и выходит дешевле.

Восприимчивость людей к брюшному тифу различна, несмотря на то, что возбудитель обладает облигатной патогенностью и эволюционно приспособился к паразитированию в организме человека. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40-50% людей.

Инкубационный период длиться чаще всего 9-14 дней (с колебаниями от 7 до 25 дней), что зависит от количества попавших в организм микробов (при пищевых заражениях – более короткий). При инфицировании больных большой дозой возбудителя (при пищевых вспышках) инкубационный период, как правило, короткий, а заболевание протекает более тяжело, чем при водном пути заражения.

Классификация клинических форм предусматривает разделение их по характеру течения болезни – типичные и атипичные (абортивные, стертые), степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая) и наличия рецидивов и осложнений.

В течении болезни выделяются следующие периоды: начальный, разгара болезни, угасания клинических проявлений и выздоровления.

В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно; иногда трудно установить день начала болезни. В первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, умеренную головную боль, познабливание, снижение аппетита. Температура ежедневно ступенеобразно повышается и к 5-7 дню достигает 39-40°С. Нарастает интоксикация, усиливаются головная боль и адинамия, исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость днем, бессонница ночью). Стул обычно задержан, часто появляется метеоризм. В начальном периоде болезни при обследовании больных выявляются объективные признаки интоксикации без отчетливых органных поражений. Отмечается вялость и заторможенность больных, бледность кожи лица, сонливость. Характерна относительная брадикардия, приглушение тонов сердца, гипотония. Над легкими могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы, что расценивается как явление тифозного бронхита. Язык обычно сухой, обложен сероватым налетом, утолщен, с отпечатками зубов (“тифозный язык”). Живот умеренно вздут. Может быть укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалка); при пальпации здесь определяется урчание слепой кишки с наличием болевой реакции. С 3 – 5 дня болезни увеличивается селезенка, а к концу первой недели можно выявить увеличение печени.

С 7 – 8 дня заболевания наступает период разгара болезни, который продолжается в зависимости от тяжести в течении 1-2-3 недель (и более), если заболевание не диагностируется и не назначается соответствующее лечение. Температура тела в этом периоде носит обычно постоянный характер, часто в виде ряда набегающих волн (боткинский тип), реже бывает ремитирующей или неправильной.

На коже с 9 – 10 дня болезни появляется характерная розеолезная сыпь, которая обнаруживается у 50-70% больных. Она локализуется обычно на коже живота и нижних отделов грудной клетки. Экзантема, как правило, скудная, элементы сыпи размером 2-3 мм с четкими границами, нередко возвышающимися над уровнем кожи, угасающие через несколько дней. В течение лихорадочного периода может наблюдаться появление свежих розеол (феномен подсыпания), что связано с продолжающейся бактериемией с заносом бактерий в сосуды кожи.

Диапазон клинических проявлений при брюшном тифе по тяжести и продолжительности заболевания очень широк. Наблюдаются и атипичные формы болезни, например, абортивные. Последние характеризуются развертыванием в начальном периоде более или менее типичных признаков заболевания, но с быстрым, через 7-10 дней, снижением температуры, исчезновением интоксикации с переходом в стадию выздоровления. При стертых заболеваниях (так называемый “амбулаторный тиф”) отмечается кратковременная температура (3 – 5 – 7 дней), слабые симптомы токсикоза и отсутствие многих характерных признаков (брадикардия, метеоризм, экзантема), сохраняется трудоспособность. Наблюдаются у привитых.

Необходимо отметить, что в последние годы клиническое течение брюшного тифа претерпело определенные изменения: участились легкие и среднетяжелые формы болезни с укороченной лихорадкой и умеренной интоксикацией; чаще встречается острое начало заболевания, менее отчетливы изменения гемограммы. Не исключено, что это следствие широкого применения в медицинской практике антибиотиков, вакцинации, ведущей роли водного фактора в передаче инфекции. Однако эти отклонения не являются правилом – и в настоящее время брюшной тиф может принимать тяжелое осложненное течение и быть причиной летального исхода.

Претерпели изменения также и результаты лабораторных исследований. Так, почти у половины больных наблюдается нормоцитоз, в крови сохраняются эозинофилы, серологические реакции в течение всей болезни могут оставаться отрицательными.

Химиотерапия брюшного тифа вот уже в течение 50 лет занимает ведущее место в лечебном комплексе. Основным препаратом все это время был левомицетин (хлорамфеникол). Назначается в соответствующей возрасту дозировке внутрь (табл. 12). В случае появления побочных реакций (диспептические расстройства) применяется парентерально (в/м, в/в) левомицетин-сукцинат. Следует учитывать, что в связи с лечением указанным препаратом возможно угнетение кроветворения, развитие дисбактериоза, поражение слизистых, а иногда (в начале курса) – эндотоксической реакции.

Вместо левомицетина для лечения больных брюшным тифом применяют ампициллин, ко-тримоксазол, однако их эффективность ниже. В последние годы появились сообщения о регистрации в некоторых странах и регионах штаммов бактерий, резистентных к указанным выше препаратам и на возможность использования для терапии ТПЗ новых хинолоновых химиопрепаратов – ципрофлоксацина и норфлоксацина. Фторхинолонам следует отдавать предпочтение при лечении завозных случаев брюшного тифа и паратифов (Таджикистан, Афганистан, Юго-Восточная Азия, Латинская Америка, Африка).

В последние годы появились сообщения об эффективности азитромицина (сумамеда) в лечении больных кишечными инфекциями, т.к. данный препарат способен проникать через клеточную оболочку грамотрицательных микроорганизмов и действовать на некоторых представителей Enterobacteriaceae. Так, в Индии проведено многоцентровое рандомизированное исследование эффективности азитромицина в сравнении с хлорамфениколом при брюшном тифе и паратифах. В результате проведенного лечения этими препаратами по схемам указанным в таблице 12, установлено, что на 8-й день клиническое выздоровление отмечалось у 86% больных, получавших азитромицин и 88% больных, получавших хлорамфеникол. При этом 100% эрадикация сальмонелл из крови была на 8-й день в группе азитромицина и только на 14-й день в группе хлорамфеникола. При бактериологическом исследовании стула на 21-й и 35-й день от начала терапии возбудители не обнаруживались (Butler T., SpidharC.B., Daga M.K. et al., 1997). Таким образом, азитромицин, применяемый 7-дневным курсом, не уступает по клинической и бактериологической эффективности при брюшном тифе, паратифах и может быть использован в регионах, эндемичных по хлорамфениколрезистентным штаммам S.typhi и в детской практике в виду меньших побочных эффектов в сравнении с хлорамфениколом.

Современные средства этиотропной терапии несмотря на их непосредственную эффективность не предупреждают появления рецидивов болезни и главное – развитие бактерионосительства. Для их профилактики некоторый эффект получен при сочетанном применении этиотропных препаратов с введением специфических вакцин и Vi-антигена. Вакцинные препараты вводят под кожу, внутрикожно или путем электрофореза, одновременно осуществляют общее ультрафиолетовое облучение. При использовании вакцины частота рецидивов уменьшается в 3 – 4 раза, а формирование хронического бактерионосительства S.typhi в 2 раза.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий