Вы находитесь здесь: Главная > Антибактериальная терапия > Принципы этиотропной терапии при менингите, вызванном Н.influenzae

Принципы этиотропной терапии при менингите, вызванном Н.influenzae

Принципы этиотропной терапии при менингите, вызванном Н.influenzae

 

Бактерии вида Haemophilus influenzae так же, как и пневмококк, относятся к условно-патогенным микроорганизмам, которые колонизируют верхние дыхательные пути и лишь в определенных условиях способны вызывать патологический процесс. H.influenzae имеет несколько специфических серотипов (а, b, с, d, е, f), из которых серотип b (Hib) является наиболее частым возбудителем генерализованных форм заболевания. Наиболее часто гемофильная инфекция характеризуется поражением органов дыхания с развитием пневмонии, трахеобронхита, среднего отита, конъюнктивита, синусита, острого эпиглотита. Помимо этого, H.influenzae входит в число трех основных возбудителей гнойного менингита, а также служит причиной септического артрита, бактериемии.

Введение обязательной вакцинации детей против гемофильной инфекции позволило значительно снизить заболеваемость и смертность, обусловленные этой инфекцией в странах Западной Европы и США. В этом регионе удельный вес менингита, вызванного H.influenzae, у детей резко снизился и остался значимым преимущественно для взрослых. Однако в большинстве развивающихся стран вакцинация против гемофильной инфекции не проводится. Ежегодно в мире от различных форм этой инфекции умирает 350 000-700 000 детей. Заболеваемость Hib-менингитом у детей до 5 лет до начала плановой вакцинации варьировала от 23 случаев на 100 000 детей в год в развитых странах Европы до 60 на 100 000 в развивающихся странах. Введения вакцинации позволило снизить заболеваемость Hib менингитом детей до 5 лет в 3 раза и более.

В странах, где не проводится вакцинация, основной возрастной группой больных гемофильным менингитом являются дети до 5 лет. В этиологической структуре бактериальных гнойных менингитов среди этой возрастной категории H.influenzae занимает второе место после менингококков, удельный вес менингитов этой этиологии может достигать 50%. Летальность при этой форме менингита значительно различается  и составляет в странах с высоким уровнем экономического развития 5%, в то же время  ее уровень в развивающихся странах достигает 30%.

Основными звеньями патогенеза гемофильной инфекции являются колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей, инвазия в слизистую, бактериемия и проникновение в ЦНС. Возникновению системной инфекции предшествует носительство гемофильной палочки в носоглотке, которое наблюдается у 70% здоровых детей младшего возраста и у 20-40% взрослых. Среди H.influenzae, заселяющих носоглотку к инвазии способны только возбудители b-типа (Hib), имеющие капсулу, их удельный вес составляет около 5%. Транзиторное носительство может продолжаться до нескольких недель, реже месяцев. Инвазии бактерий в слизистую верхних дыхательных путей способствует ряд предрасполагающих факторов: иммунодефицитное состояние, ранний возраст, наличие онкогематологических заболеваний, генетическая предрасположенность, перенесенные накануне ОРВИ. Инвазия H.influenzae и их размножение в месте входных ворот сопровождается развитием местного воспаления. Дальнейшая бактериемия и преодоление гематоэнцефалического барьера с попаданием микроорганизма и его токсинов в субарахноидальное пространство является тригерным фактором каскада воспалительных факторов (цитокины, хемокины, протеолитические ферменты), продуцируемых клетками иммунной системы макроорганизма. В конечном итоге иммунный ответ хозяина приводит к развитию воспалительного процесса в мозговых оболочках и возможному повреждению ткани мозга.

В отличие от менингитов, вызванных N.meningitidis, поражение ЦНС при Нib-менингите редко бывает первичным. Чаще всего наблюдается постепенное развитие заболевания, которому предшествует симптоматика первичного очага инфекции: эпиглотита, сопровождающегося болью в горле, осиплостью голоса, затруднением дыхания, увеличением и гиперемией надгортанника; буккального целлюлита в виде уплотнение на щеке (на данный момент существует в СПБ действующий метод борьбы с целлютитом – прессотерапия (отзывы) ), остеомиелита, гнойного отита, гайморита, пневмонии. На 3-7-е сутки заболевания присоединяется менингеальная, общемозговая и очаговая симптоматика. Отмечается резкое ухудшение состояния, что проявляется общей слабостью, фебрильной лихорадкой, резкой бледностью, головной болью, гиперестезией, рвотой. Быстро присоединяется расстройство сознания до сопора, возникают и прогрессируют менингеальные симптомы, у детей раннего возраста появляется монотонный крик, выбухание большого родничка. Значительно реже наблюдается острое или сверхострое течение заболевания, осложненное отеком головного мозга или инфекционно- токсическим шоком. При Hib-менингитах значительно чаще, чем при пневмококковых менингитах, наблюдается экзантема. Сыпь имеет преимущественно геморрагический характер от петехий до сливных элементов 0,3-1,5 см диаметре, с локализацией на туловище и конечностях, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику с менингококковой инфекцией и выбор этиотропной терапии. Течение Hib менингита отличается многоволновостью, повторными выделениями антигена возбудителя из крови и ликвора, колебаниями плеоцитоза в ЦСЖ. Выздоровление наступает на 4-8-й неделе заболевания. Более чем у 1/3 больных перенесших Hib-менингит даже в случае выздоровления наблюдаются остаточные нарушения в психоневрологическом статусе.

При обследовании больного в общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных и палочкоядерных форм, повышение СОЭ. Цереброспинальная жидкость мутная, зеленого цвета с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышением белка до 1-3 г/л. При бактериоскопии в спинномозговой жидкости обнаруживаются грамотрицательные бактерии, отличающиеся полиморфизмом (коккобацилы, палочки). Санация цереброспинальной жидкости в отличие от менингококкового и пневмококкового менингита наступает более медленно, не ранее 2-й неделе болезни.

Особые трудности возникают при диагностике менингита у больных, получавших антибиотики в недостаточных дозах. В этих случаях характерен регресс менингеальных симптомом, на фоне нерезкого повышения температуры до 38 – 38,50С, характерна неинтенсивная, но упорная головная боль, сопровождающаяся тошной. Ситуация осложняется тем, что на фоне смазанной клинической картины, затрудняющей диагностику заболевания, и отсутствия адекватной терапии, может происходить распространение процесса на желудочки и вещество мозга с последующим резким ухудшением состояния больных. В этой группе больных летальность и частота остаточных явлений резко возрастают.

Бесспорно, успех лечения гнойного менингита, вызванного Н.influenzae, во многом определяется своевременно начатой адекватной антибактериальной терапией. В то же время проблемы лечения Hib-менингита связаны с возросшей резистентностью микроба к антибиотикам, в первую очередь аминопенициллинам, долгое время остававшимся препаратами выбора при лечении больных гемофильной инфекцией. Частота резистентности к аминопенициллинам в настоящее время колеблется от 4% в России до 25% в США, более 40% в некоторых странах Западной Европы. Основной механизм устойчивости Н.influenzae к аминопенициллинам – продукция бета-лактамаз. Большая часть бактерий (более 90%) продуцируют плазмидные ТЕМ-1 бета-лактамазы, обеспечивающие резистентность к аминопенициллинам. В настоящее время также описана продукция измененных бета-лактамаз, устойчивых к действию клавулановой кислоты. В то же время резистентность гемофильной палочки может быть связана не только с указанным механизмом, но и с изменением пенициллинсвязывающих белков или снижением проницаемости наружной клеточной мембраны, в результате чего они становятся резистентными как к аминопенициллинам, так и к ингибиторзащищенным пенициллинам и отдельным цефалоспоринам. Удельный вес таких штаммов среди клинических изолятов гемофильной палочки составляет не более 2%. Как показывают исследования, проведенные в различных регионах мира, цефалоспорины III поколения остаются активными в отношении гемофильной палочки более чем в 95% случаев. В качестве препаратов выбора при лечении гемофильного менингита используют цефтриаксон или цефотаксим. Цефтриаксон назначается в суточной дозе 4 г (у детей – 100 мг/кг/сут), разделенной на двукратное введение. Цефотаксим применяют в суточной дозе 12 г у взрослых, 200 мг/кг у детей. Препарат вводится внутривенно каждые 4-6 часов. Учитывая хотя и возможную, но невысокую вероятность резистентности Н.influenzae к аминопенициллинам, существуют рекомендации комбинированной терапии ампициллин в сочетании с хлорамфениколом, резистентность к которому остается низкой. Однако такой подход к назначению этиотропной терапии при Hib менингитах не совсем оправдан, т.к. именно среди резистентных к ампициллину изолятов Н.influenzae выше частота резистентности и к другим антибактериальным препаратам, включая хлорамфеникол. Помимо этого, использование хлорамфеникола с бактериологической и клинической точек зрения менее предпочтительно, чем применение цефалоспоринов III поколения при бактериальном менингите в детском возрасте. Использование же фторхинолонов, проявляющих высокую активность в отношении Н.influenzae, имеет возрастные ограничения, т. к. официально разрешено для применения у детей старше 12 лет. В качестве альтернативной терапии может быть использован также меропенем в суточной дозе 6 г разделенной на 3 введения (у детей – 40 мг/кг через 8 часов). При аллергии к бета-лактамным антибиотикам целесообразно назначение хлорамфеникола 4 г/сут (у детей 75-100 мг/кг), препарат вводится каждые 6 часов. Длительность антибактериальной терапии 10-14 дней. Критериями отмены этиотропной терапии является санация ликвора (цитоз менее 100 кл в мкл, лимфоциты более 95%)

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий