Вы находитесь здесь: Главная > Антибактериальная терапия > Принципы этиотропной терапии при ботулизме

Принципы этиотропной терапии при ботулизме

Принципы этиотропной терапии при ботулизме

 

Ботулизм – острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, вызванное попаданием в организм токсина, продуцируемого различными серотипами Clostridium botulinum, и характеризующееся параличом гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, а также гипосекрецией.

 

Таблица 17

Степень проникновения антибиотиков в спинномозговую жидкость

 

Высокая Умеренная Только при менингите Низкая
Хлорамфеникол Тетрациклины Пенициллин G Цефалотин
Ко-тримоксазол Офлоксацин Изоксазолил-пенициллины Цефазолин
Фосфомицин Линезолид Ампициллин Цефазедон
Метронидазол Ацилуреидо-пенициллины Цефотиам
Флуцитозин Цефуроксим Оральные цефалоспорины
Флуконазол Цефотаксим Аминогликозиды
Протионамид Цефтриаксон Макролиды
Фоскарнет Имипенем Норфлоксацин
Сульбактам Фузидиевая кислота
Ципрофлоксацин Кетоконазол
Ванкомицин Нитраконазол
Миконазол Амфотерицин В
Рифампицин
Азтреонам
Цефтазидим

 

Возбудитель ботулизма – бактерия из рода клостридий, Clostridium botulinum (к этому же роду относятся анаэробы – возбудители газовой гангрены Cl.perfringens, Cl.edematiens и др.). Это – грамотрицательные анаэробные подвижные палочки. Оптимальные условия для их жизнедеятельности – среда, богатая органическими остатками, температура 20-37оС, и отсутствие (или очень низкое парциальное давление) кислорода. В этих условиях возбудители ботулизма активно размножаются и выделяют в среду обитания экзотоксин – ботулотоксин. В зависимости от серологических свойств экзотоксина возбудители ботулизма подразделяются на 7 серотипов – A, B, C, D, E, F, G.

Таблица 18

Рекомендуемая терапия при менингитах

с известным возбудителем

 

Микроорганизмы Рекомендуемая терапия
Менингококки Пенициллин G, цефотаксим/цефтриаксон, хлорамфеникол
Пневмококки Цефотаксим/цефтриаксон, хлорамфеникол
Haemophilus influenzae Цефотаксим, цефтриаксон
Стрептококки группы В Пенициллин G +гентамицин, цефотаксим
Listeria monocytogenes Ампициллин + амикацин, мезлоциллин + амикацин или нетилмицин.
Enterobacteriaceae Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим
Pseudomonas aeruginosa Азлоциллин/пиперациллин + амикацин, цефтазидим + амикацин
Staphylococcus aureus Флуклоксациллин +пенициллин G, ванкомицин + рифампицин, фосфомицин; линезолид
Borrelia burgdorferi Цефтриаксон, цефотаксим, доксициклин, пенициллин G
Mycobacteria Изониазид + рифампицин + стрептомицин + этамбутол + пиразинамид
Cryptococcus neoformans Амфотерицин В + флуконазол + флуцитозин
Toxoplasma gondii Пириметамин + сульфадиазин

 

Возбудитель ботулизма является облигатным комменсалом кишечника жвачных животных. С их помётом вегетативные формы возбудителя выделяются во внешнюю среду, где превращаются в споры, а те, в свою очередь, контаминируют почву. Кроме того, споры клостридий могут содержаться в иле озер и морей, содержимом кишечника диких и домашних животных, птиц, рыб и моллюсков. С частичками почвы и помёта споры клостридий ботулизма могут попадать на пищевые продукты. Среди продуктов, употребление которых может приводить к заболеванию, несколько преобладают грибы домашнего консервирования.

Клостридии ботулизма могут вегетировать не только в баночных консервах, но и в любых пищевых продуктах, в которых, благодаря особенностям технологии производства либо хранения, могут складываться анаэробные условия. К таким продуктам относятся окорки и колбасы домашнего копчения, солонина домашней засолки, солёная и вяленая рыба.

Токсин из желудочно-кишечного тракта больного человека всасывается в кровь и разносится по всему организму. Токсин, выделяемый Cl.botulinum, является наиболее сильнодействующей токсической субстанцией из всех известных науке на настоящий момент. Так, смертельная для человека доза кристаллического токсина – 0,3 мкг. Механизм действия ботулотоксина обусловливает характерные клинические проявления специфической интоксикации: паралич гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры по периферическому типу (вялый), а также гипосекрецию. В первую очередь страдают мышцы находящиеся в состоянии постоянного высокодифференцированного тонического напряжения: глазодвигательная мускулатура, мышцы глотки и гортани, затем дыхательные мышцы.

 

Таблица 19

Эмпирическая терапия при гнойных менингитах

 

Возраст

 

Антибиотики

 

0-4 над.

 

Ампициллин + цефотаксим или ампициллин + аминогликозид (амикацин)
4-12 нед. Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон
3 мес. – 5 лет Цефотаксим или цефтриаксон, или ампициллин + хлорамфеникол
5-50 лет Цефотаксим или цефтриаксон (+ ампициллин при подозрении на листерии)
старше 50 лет Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон

 

Инкубационный период ботулизма короткий, как и у всех токсикоинфекций, и составляет от нескольких часов до суток, реже 2-3 дней.

Наиболее ранним проявлением миоплегического действия ботулотоксина является развитие весьма характерных глазных (офтальмоплегических) симптомов. К ним относятся: птоз, мидриаз, замедление реакции зрачков на свет, анизокория, страбизм, снижение остроты зрения за счёт нарушения аккомодации, парез конвергенции. Все указанные симптомы связаны с парезом либо параличом глазодвигательной мускулатуры, ресничной мышцы и мышц радужки (круговой и радиальной). Практически одновременно с офтальмоплегической симптоматикой появляются нарушения глотания (дисфагия) и артикуляции с фонацией (дизартрия, дисфония).

 

 

Таблица 20

Классификация пенициллинов

 

N Группы Представители Активность
1 Природные пенициллины
  1. Бензилпени-циллин (калиевая и натриевая соли и эфиры).
  2. Феноксиметилпенициллин.
  3. Бициллин I.
  4. Бициллин III.
  5. Бициллин V.
Активны в отношении стрептококков (следует учитывать, что пневмококки и особенно энтерококки могут быть устойчивы к низким дозам), стафилококков (большинство штаммов эпидермального и золотистого стафилококка устойчивы, т.к. вырабатывают бета-лактамазу), менингококков, гонококков (есть указания на наличие устойчивых штаммов), листерий, возбудителей дифтерии и сибирской язвы, бледной спирохеты, лептоспир, боррелий, спорообразующих клостридий, пептострептококков, фузобактерий, актиномицет.
2 Полусинтетические пенициллины.

Устойчивые к бета-лактамазе

 

 

1.Метициллин (снят с производства).

  1. Нафциллин.
  2. Оксациллин.
  3. Клоксациллин.
  4. Диклоксациллин.
  5. Флуклоксацил-

лин.

 

Активны в отношении грамположительных микроорганизмов, в том числе образующих пенициллиназу, множества устойчивых стафилококков.

Пенициллины широкого спектра действия

 

  1. Ампициллин.
  2. Гетациллин.
  3. Пивампицил-

лин.

  1. Талампициллин.
  2. Амоксициллин.
Активны в отношении большинства грамотрицательных (кроме синегной палочки) и грамположительных (за исключением пенициллиназообразующих стафилококков).
Антисинегнойные пенициллины
  1. Карбенициллин.
  2. Кариндоциллин.
  3. Тикарциллин.
  4. Пиперациллин.
  5. Азлоциллин.
  6. Мезлоциллин.
  7. Темоциллин.
Активны в отношении синегнойной палочки и других грамотрицательных бактерий.
Комбинированные антибиотики
  1. Ампиокс (ампициллин –

оксациллин)

Сочетает широкий спектр ампициллина и антистафилококковую активность оксациллина. Целесообразность использования подвергается сомнению из-за низкого содержания в препарате ампициллина и оксациллина, что не позволяет достичь необходимых для подавления бактерий концентраций.

 

Общее миоплегическое действие ботулотоксина проявляется более или менее выраженной общей слабостью, астенией, сопровождающей течение ботулизма любой степени тяжести. Релаксирующее действие на гладкую мускулатуру стенок сосудов проявляется стойкой артериальной гипотензией, характерной для большинства больных ботулизмом и сохраняющейся неделями.

Таблица 21

Классификация парентеральных цефалоспоринов

 

N Группы Представители Активность
1 Цефалоспорины, обладающие преимущественно высокой активностью против грамположительных кокков
  1. Цефатон.
  2. Цефпирин.
  3. Цефзедон.
  4. Цефоранит.
  5. Цефтизол.
  6. Цефатиамидин.
  7. Цефацитрил.
  8. Цефалоридин.
  9. Цефалотин.
  10. Цефазолин.
Активны в отношении грамположительных кокков: S. aureus, коагулазонегативных стафилококков, бета-гемолитического стрептококка, пневмококка и зеленящего стрептококка
2 Цефалоспорины, обладающие преимущественно высокой антибактериальной активностью против грамотрицательных бактерий группы энтеробактерий
  1. Цефамандол.
  2. Цефменоксим.
  3. Цефоницид.
  4. Цефотаксим.
  5. Цефотиам.
  6. Цефтизоксим.
  7. Цефтриаксон.
  8. Цефуроксим.
Активны в отношении H.influenzae, N.gonorrhaeae, N.meningitidis, M.catarrahalis; энтеробактерий: E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter и др.
3 Цефалоспорины с наибольшей активностью против синегнойной палочки
  1. Цефоперазон.
  2. Цефдуперазон.
  3. Цефпимизол.
  4. Цефпирамид.
  5. Цефсулодин.
  6. Цефтазидим.
Активны в отношении

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

4 Цефалоспорины, активные против бактероидов и других анаэробов
  1. Цефазафлур.
  2. Цефметазол.
  3. Цефотетан.
  4. Цефокситин.
  5. Моксалактам.
Обладают выраженной стабильностью к действию бета-лактамаз

 

Воздействие ботулотоксина на гладкую мускулатуру кишечной стенки приводит к развитию клиники более или менее выраженной динамической (атонической) кишечной непроходимости, проявляющейся стойкими запорами, вялой перистальтикой и нарушением отхождения газов. Могут быть также выраженные затруднения при мочеиспускании за счёт пареза мускулатуры мочевого пузыря. Могут наблюдаться парезы и параличи мимической мускулатуры (амимичное, маскообразное лицо), а также жевательных мышц. Рвотный рефлекс обычно подавлен. Гипосекреторное действие токсина проявляется в первую очередь гипосаливацией, что клинически выражается в ксеростомии – сухости слизистых ротоглотки, вплоть до развития банального гнойного паротита вследствие восходящей по стенонову протоку инфекции.

 

Гипосекреторное действие ботулотоксина может также проявляться ксерофтальмией – сухостью конъюнктивы.

Степень тяжести ботулизма, тем не менее, обусловлена наличием либо отсутствием дыхательных нарушений вследствие большей или меньшей выраженности паралича дыхательной мускулатуры.

Можно определять серотип ботулотоксина в реакции нейтрализации на белых мышах. В качестве субстрата используют рвотные массы, промывные воды желудка, сыворотку крови больного, остатки пищевого продукта. Промывные воды желудка необходимо получить путём зондового промывания желудка чистой водой (не раствором гидрокарбоната натрия, который разрушает токсин). Фильтрат жидкой фазы субстрата вводят белым мышам внутрибрюшинно вместе с порцией противоботулинической моновалентной сыворотки к соответствующему серотипу токсина. Мыши, у которых вид введённого токсина не совпал с типом использованной сыворотки, погибают.

В лечении больных ботулизмом применяют введение поливалентной противоботулинической сыворотки (10-15 тыс. МЕ типов А и Е; 5 – 7,5 тыс. МЕ типа В). Введение противоботулинической сыворотки (ПБС) высокоэффективно в первые сутки заболевания, умеренно эффективно до третьего дня заболевания и малоэффективно на четвёртые сутки. До введения ПБС обязательно проводят аллергопробу на переносимость лошадиного белка. При этом сначала внутрикожно, в области внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0,1 мл противоботулинической сыворотки, разведённой 1:100. Затем, после 20-30-минутной инкубации оценивают выраженность местной реакции. Размер образовавшегося пятна либо папулы не должен превышать 9-11 мм. Общая реакция (гипертермия, озноб, общая слабость, головокружение, тошнота, артериальная гипотензия, разнообразные сыпи и т.д.) должна отсутствовать. При соблюдении вышеуказанных условий подкожно, в области внутренней поверхности средней трети другого предплечья вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, после чего спустя 20-30 минут процедура оценки общей и местной реакции повторяется. При отсутствии общей реакции и умеренной выраженности местной реакции внутривенно медленно вводится полная доза сыворотки. Обычно (при нетяжёлых и среднетяжёлых формах ботулизма) бывает достаточно однократного введения сыворотки в указанной дозе. В случае если состояние больного после введения ПБС прогрессивно ухудшается, повторное введение сыворотки возможно уже через 6-8 часов в той же дозе, далее через 8-12 часов и 24 часа, а общая продолжительность курса может составлять до 4 суток. При наличии местной либо общей реакции введение сыворотки всё равно производится, поскольку в данном случае ПБС вводится по жизненным показаниям. В этом случае введение осуществляют «под прикрытием» – после предварительного внутривенного и внутримышечного введения глюкокортикостероидных гормонов в разовых дозах не менее чем 3-5 мг/кг преднизолона (или другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозировках). Параллельно вводят антигистаминные препараты – супрастин 2%, фенкарол 2,5% в количестве 2-4 мл, обычно внутримышечно. Согласно некоторым рекомендациям, можно произвести ускоренную специфическую десенсибилизацию по Безредко. При этом подкожно, в несколько различных точек, по 0,5 – 1 мл в каждую точку, с 20-30-минутными интервалами вводится последовательно 0,5 – 2,0 – 5,0 мл неразведенной ПБС под прикрытием ГКС и антигистаминных препаратов в вышеуказанных дозировках. Считается, что при этом циркулирующие IgE, ответственные за анафилактические реакции, связываются в коже, и выраженность системных аллергических реакций уменьшается.

Учитывая принципиальную возможность размножения вегетативных форм клостридий в кишечнике с выделением дополнительных порций ботулотоксина, больным обычно назначают короткий (5 суток) курс антибиотикотерапии перорально левомицетином (0,5 х 4 раза в сутки), ампициллином (0,75-1,0 х 4 раза в сутки) либо доксициклином (в первые сутки 0,1 х 2 раза либо 0,2 однократно, далее по 0,1 однократно). Считается, что антибиотикотерапия не имеет принципиального значения в лечении ботулизма.

Метки: , ,

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий