Принципы антибактериальной терапии при бруцеллезе
Принципы антибактериальной терапии при бруцеллезе
Бруцеллез (синонимы: мальтийская лихорадка, болезнь Банги) – заболевание, обусловленное различными видами бруцелл, склонное к хроническому течению, характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем. Относится к группе зоонозов.
Бруцеллез человека может быть обусловлен 4 видами бруцелл. В последние годы наиболее частой причиной болезни является Brucella melitensis, которая подразделяется на 3 биотипа, основными хозяевами являются овцы и козы. Несколько реже встречается Вr.abortus bovis, которая подразделяется на 9 биотипов; основной хозяин – крупный рогатый скот. Далее идет Br.suis, она подразделяется на 4 биотипа, основным хозяином типов 1, 2 и 3 являются свиньи (типа 2 – и зайцы), хозяином 4 биотипа являются северные олени. Относительно редко выявляется заболевание, обусловленное Br. canis, основным хозяином которой являются собаки. Еще два вида бруцелл (Br. ovis и Br. neotomae) для человека непатогенны, хозяевами их являются овцы и кустарниковые крысы. Бруцеллы отличаются выраженным полиморфизмом, они могут быть шаровидной, овальной и палочковидной формы. Размер их равен 0,3-0,6 мкм для кокковых форм и 0,6-2,5 мкм для палочковидных форм. Они неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют. Грамотрицательны, хорошо красятся анилиновыми красителями. Растут медленно, на питательных средах рост бруцелл регистрируется через 1-3 нед. Отличаются значительной изменчивостью и переходят из S-формы в R- и L-формы. Бруцеллы устойчивы во внешней среде. В воде они сохраняются свыше 2 мес, в молоке – 40 дней, в брынзе – 2 мес, в сыром мясе – 3 мес, в засоленном – до 30 дней, в шерсти – до 4 мес. Бруцеллы погибают при нагревании и под воздействием многих дезинфицирующих веществ. Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, стрептомицину, рифампицину, эритромицину.
Бруцеллез является зоонозом. От больного человека здоровому бруцеллы не передаются. Хотя к бруцеллезу чувствительны некоторые дикие животные (зайцы, северные олени), природных очагов инфекции не наблюдается. Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Бруцеллез широко распространен во многих странах мира, особенно в тех, где развито животноводство. В России бруцеллез встречается в Краснодарском и Ставропольском краях, на Южном Урале и в других областях. В последние годы в Республике Беларусь бруцеллез не регистрируется.
Заражение человека от больных животных происходит контактным, алиментарным и аэрогенным путями. Заражение контактным путем особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отелах, при уходе за новорожденными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных, с навозом. Бруцеллы проникают через малейшие повреждения кожи, а также через неповрежденные слизистые. Алиментарное заражение часто происходит через сырое молоко, а также при употреблении молочных продуктов (брынза, сыр, масло). Аэрогенное заражение может наступить при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдается относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18-50 лет). В большинстве случаев это профессиональные заболевания.
Наиболее обоснованной и получившей наибольшее распространение является классификация клинических форм бруцеллеза, предложенная Н.И.Рагозой (1952). В ней был использован клинико-патогенетический принцип. Н.И.Рагоза показал фазность динамики бруцеллезного процесса. Он выделил 4 фазы:
– компенсированной инфекции (первично-латентная);
– острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация);
– подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация);
– восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.
С этими фазами тесно связаны 5 клинических форм бруцеллеза:
1) первично-латентная;
2) остросептическая;
3) первично-хроническая метастатическая;
4) вторично-хроническая метастатическая;
5) вторично-латентная.
В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относятся те случаи, когда на фоне остросептической формы появляются отдельные очаговые изменения (метастазы).
Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется состоянием практического здоровья. Включение ее в классификацию клинических форм обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может перейти или в остросептическую, или в первично-хроническую метастатическую форму.
Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39 – 40°С и выше), температурная кривая имеет в ряде случаев тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большими суточными размахами (иногда более 2оС), повторными ознобами и обильнейшими, проливными потами.
Хронические формы бруцеллеза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллеза появляются спустя какое-то время после остросептической формы бруцеллеза. По клиническим проявлениям первично-хроническая метастатическая и вторично-хроническая метастатическая формы бруцеллеза ничем не различаются. Единственное отличие – наличие остросептической формы в анамнезе (при вторично-хронической форме) либо её отсутствие (при первично – хроническом бруцеллёзе). Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которых выявляется ряд органных поражений.
Поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым проявлением хронического бруцеллеза. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллеза характерен полиартрит, при каждом новом обострении появляются другие по локализации метастазы, это касается не только суставов, но и других органных поражений. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко – мелкие суставы кисти и стоп. Характерен периартрит, параартрит, бурситы, экзостозы, но не отмечается остеопорозов. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе. Типичными для бруцеллеза являются сакроилеиты, диагностическое значение их очень велико, так как другие этиологические агенты вызывают их очень редко.
При хронических формах бруцеллеза часто поражаются не только суставы, но и мышцы.
Лабораторное подтверждение бруцеллеза существенно ограничено тем, что бруцеллы относятся к опасным возбудителям, выделение которых может проводиться только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики. При серологических и аллергологических исследованиях нужно учитывать, что у привитых против бруцеллеза (прививаются группы риска, профессионально контактирующие с животными) могут быть положительные результаты как серологических реакций, так и аллергических проб, причём довольно длительное время после вакцинации.
Из серологических реакций наиболее информативной является реакция агглютинации (реакция Райта). Агглютинация на стекле (реакция Хеддльсона) для диагностики не используется, она предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллез, при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддльсона часто дает ложноположителъные результаты.
Принципы и методы терапии зависят от клинической формы бруцеллеза. При первично-латентных формах бруцеллеза лечение не проводят. Иногда инфицированные лица нуждаются в организации режима трудовой деятельности для предупреждения активизации бруцеллезной инфекции. Антибиотикотерапия может дать эффект только при остросептической (острой) форме бруцеллеза, при хронических формах назначение антибиотиков играет вспомогательную роль, основное значение имеет вакцинотерапия.
При остросептической (острой) форме бруцеллеза необходимо назначать антибиотики в довольно больших суточных и курсовых дозах. Недостаточные дозы и преждевременная отмена препаратов обусловливают развитие в дальнейшем вторично-хронической метастатической формы бруцеллеза. Не оправдала себя прерывисто-курсовая схема этиотропной терапии. Антибиотики необходимо давать непрерывно. Длительное время общепринятым во многих странах методом аитибиотикотерапии было назначение тетрациклина в сочетании со стрептомицином. Тетрациклин назначали по 0,5 г через 6 ч в течение 3 – 6 нед, в течение первых 2 нед, кроме того, использовали стрептомицин (внутримышечно) в дозе 1 г через 12 ч. Замена тетрациклина доксициклином и стрептомицина гентамицином не показала каких-либо преимуществ более новых препаратов. Тетрациклин противопоказан беременным женщинам и детям до 8 лет. При невозможности использовать приведенную выше схему можно назначать сульфаметоксазол/триметоприм по 3 таблетки 2 раза в сутки в сочетании с рифампицином по 0,9 г в сутки в течение 4 недель. Комбинация сульфаметоксазол/триметоприм + рифампицин дает наилучшие результаты. При проведении полного курса лечения рецидивы наблюдаются редко. Назначаются витамины, используют патогенетические и симптоматические методы терапии.
Варианты схем антибиотикотерапии: 1) тетрациклин 0,3 г х 4 раза в день в сочетании со стрептомицином 0,5 г х 2 раза в день, внутримышечно, в течение 10 дней. Затем назначается левомицетин 0,5 г х 4 раза в сутки + стрептомицин 0,5 г х 2 раза в сутки, в течение 10 дней. Также используются рифампицин, гентамицин 0,04 г х 3 раза в день внутримышечно, рондомицин, курсом 10 дней; 2) бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней, затем тетрациклин 0,4 г х 4 раза в день или доксициклин по 2 капсулы (0,2 г) в первый день, потом по 1 капсуле (0,1 г) 1 раз в день, в течение 10 дней. В амбулаторных условиях принимают доксициклин, рифампицин в обычных среднетерапевтических дозах.
Лечение больных с первично- и вторично-хроническими формами проводится одинаково. Антибиотики при этих формах оказались неэффективными. Они могут назначаться лишь некоторым больным с выраженной лихорадкой, однако эти формы обычно протекают при нормальной или субфебрильной температуре тела. В этих случаях антибиотики (и химиопрепараты) противопоказаны, так как на первый план выступает аллергизация и снижение защитных сил организма. Основную роль при этих формах играет назначение препаратов, обладающих неспецифическим и специфическим десенсибилизирующим действием. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, которая является не только десенсибилизирующим мероприятием, но и стимулирует иммуногенез.
