Вы находитесь здесь: Главная > Антибактериальная терапия > Принципы антибактериальной химиотерапии при сальмонеллезе

Принципы антибактериальной химиотерапии при сальмонеллезе

Принципы антибактериальной химиотерапии при сальмонеллезе

 

Сальмонеллез – острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий из рода Salmonella, характеризуется преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты), реже протекает в виде генерализованных форм.

В настоящее время известно более 2200 серотипов бактерий, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella. По современной классификации, предложенной ВОЗ в 1987 году, poд Salmonella включает только один вид. В нем насчитывается семь подвидов, которые дифференцируются путем ДНК – ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам. Первые четыре подвида выделены еще Кауфманом в 1966 году, но рассматривались им как подроды. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О- и Н-антигенной специфичностью штаммов.

Сальмонеллы имеют три основных антигена: 0-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген или антиген «вирулентности» (один из компонентов 0-антигена) и М-антиген (слизистый).

Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2-4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре от +6 до +46°С (оптимум роста +37°С). Длительно сохраняются во внешней среде: в воде до 5 месяцев, в мясе и колбасных изделиях от 2 до 4 месяцев, в замороженном мясе – около 6 месяцев, (в тушках птиц – более года), в молоке – до 20 дней, кефире – до 2 месяцев, в сливочном масле – до 4 месяцев, в сырах – до 1 года, в яичном порошке – от 3 до 9 месяцев, в пиве – до 2 месяцев, в почве – до 18 месяцев. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя их внешнего вида и вкуса. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах.

Сальмонеллез встречается повсеместно. Регистрируются спорадические случаи и эпидемические вспышки. Заболеваемость сальмонеллезами в большинстве стран имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения. Источниками инфекции являются в основном многие виды животных и птицы, в том числе сельскохозяйственных и диких, у которых серовары сальмонелл, опасные для человека, часто вызывают только носительство. У животных реализуется фекально-оральный механизм передачи, у птиц возможна также трансовариальная передача сальмонелл. Определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Животные могут выделять возбудителя месяцами, больной человек – от 3 дней до 3 недель. Около 1% инфицированных взрослых и до 5% детей старше 5 лет способны выделять сальмонеллы более года. Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, путь передачи преимущественно пищевой. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, благоприятных для размножения сальмонелл. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллезом, связанный с распространением возбудителя (S.enteritidis) через мясо птицы и яйца. Естественная восприимчивость людей высокая, особенно выраженная у детей в первые месяцы жизни и у людей преклонного возраста и повышающаяся при различного вида иммунодефицитах, включая СПИД. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов.

В последнее время нередко регистрируются вспышки сальмонеллеза в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-устойчивыми штаммами S.typhimurium. Госпитальные вспышки, преимущественно в детских стационарах, возникают чаще в холодные месяцы. Вспышки часто характеризуются высокой летальностью и могут продолжаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпитальной инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др. Различия в клиническом течении госпитального и негоспитального сальмонеллеза могут быть обусловлены не только разным контингентом больных и разными путями инфицирования, но и биологическими особенностями “госпитальных” штаммов сальмонелл.

Выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:

  1. Гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в гастритическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и энтероколитическом вариантах;
  2. Генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов;
  3. Бактерионосителъство: острое, хроническое и транзиторное;
  4. Субклиническая форма.

Клинически выраженные формы сальмонеллеза различаются и по тяжести течения.

Самой распространенной формой сальмонеллеза является гастроинтестинальная (96 – 98% случаев). Заболевание при такой форме начинается остро, повышается температура тела (при тяжелых формах до 39°С и выше), появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется расстройство стула. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта наиболее выражены к концу первых и на вторые и третьи сутки от начала заболевания, их длительность зависит от тяжести болезни.

Наиболее частый клинический вариант при гастроинтестинальном сальмонеллезе гастроэнтерический. Деструктивные изменения в толстой кишке (катарально-геморрагические) регистрируются лишь в 5-8% случаев. Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания диагностируются только, если в клинической картине заболевания преобладают проявления колита и имеется бактериологическое или серологическое подтверждение диагноза, так как эти варианты сальмонеллеза весьма сходны по течению с острой дизентерией.

При тифоподобном варианте генерализованной формы сальмонеллеза заболевание как правило начинается остро. У большинства больных по началу и течению заболевание сходно с брюшным тифом и паратифами А и В.

Наиболее тяжелым вариантом генерализованной формы сальмонеллеза является септическая форма. Заболевание начинается остро, в первые дни оно имеет тифоподобное течение. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Температура тела становится неправильной – с большими суточными размахами, повторным ознобом и обильным потоотделением. Заболевание протекает, как правило, тяжело, плохо поддается антибактериальной терапии. Характерно образование вторичных септических очагов в различных органах, вследствие чего клинические проявления этого варианта сальмонеллеза весьма разнообразны, а диагностика его трудна.

Бактерионосительство – форма заболевания, при которой отсутствуют клинические симптомы, она выявляется при бактериологических и серологических исследованиях. Пациентов разделяют на следующие категории: 1) острое бактерионосительство; 2) хроническое носительство; 3) транзиторное носительство. Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных форм сальмонеллеза; оно характеризуется выделением сальмонелл длительностью от 15 дней до 3 мес. Диагноз хроническое носительство устанавливается, если сальмонеллы выделяются более 3 месяцев, однако для подтверждения диагноза хронического носительства необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес с повторными бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального содержимого. О транзиторном бактериовыделении можно говорить в тех случаях, когда отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3 мес, когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1-2 раза с интервалом один день при последующих отрицательных исследованиях. Кроме того, должны быть отрицательными серологические исследования в динамике.

При гастроинтестинальных формах производят бактериологическое исследование продуктов, которые больные употребляли за 12 – 24 ч до заболевания, рвотных масс и испражнений. Тифоподобные заболевания клинически трудно отличимы от брюшного тифа, и вопрос решает выделение сальмонелл из крови. Особенно трудно диагностировать септические формы сальмонеллеза, протекающие без кишечных поражений. При этих формах на первый план выступают вторичные гнойные очаги, которые могут симулировать эндокардит, остеомиелит, холецистит, острый аппендицит и другие заболевания. Подтверждением служит выделение сальмонелл из крови и гноя вторичных септических очагов. Помимо выделения сальмонелл, используют серологические методы – реакция агглютинации и РПГА. Более информативна последняя реакция. Антитела выявляются с 4 – 6-го дня, достигая максимума на 2 – 3-й неделе. Диагностический титр 1:160 и выше. Более доказательно нарастание титра антител при повторном исследовании.

Среди наиболее частых причинных агентов внебольничного сальмонеллеза, таких как S.enteritidis, S.heidelberg, S.newport, сохраняется высокая чувствительность к большинству традиционно рекомендуемым для лечения кишечных инфекций антибактериальным препаратам (ампициллин, триметоприм/сульфометоксазол, хлорамфеникол). В связи с чем, при наличии показаний для проведения антибактериальной терапии при выборе препарата необходимо руководствоваться прежде всего наменьшей его токсичностью и стоимостью. При этом возможно использование ампициллина 1,0 г внутримышечно 4-6 раз в сутки, хлорамфеникола 0,5 г внутрь 4 раза в сутки или 1,0 г внутримышечно 3 раза в сутки 5-7 дней. Использование ципрофлоксацина (0,5 г внутрь 2 раза в сутки 3-5 дней) в данном случае не менее эффективно, но менее целесообразно, что связано с его большей стоимостью и возможностью сохранениния в качестве резервной терапии при лечении кишечных инфекций, вызванных полирезистентными штаммами энтеробактерий.

Наибольшую сложность вызывает лечение внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного S.typhimurium, S.haifa. Что связано с высокой устойчивостью возбудителей к большинству антибиотиков. Применение антибактериальных препаратов в лечении больных нозокомиальным сальмонеллезом, вызванным S.typhimurium не позволяет добиться полного микробиологического излечения, и сегодня не может существенно влиять на эпидемиологический процесс при данной форме сальмонеллеза. В лечебно-профилактических учреждениях надежной защитой от распространения сальмонеллеза могут быть только противоэпидемические мероприятия, важной составляющей которых является использование методов дезинфекции. В то же время клинические проявления сальмонеллеза, особенности эпидемиологического процесса, биологические свойства возбудителей позволили нам создать алгоритмы применения антибактериальных препаратов в лечении больных сальмонеллезом (рис 1).

В заключении необходимо отметить, что сальмонеллезы, вызванные микроорганизмами, не относящимися к тифопаратифозной группе, в большинстве случаев протекают как легкие или среднетяжелые заболевания с быстрым спонтанным выздоровлением. Они не требуют назначения антибиотиков, вполне достаточна регидратационная и симптоматическая терапия. Кроме того, даже при тяжелых формах заболевания крайне редко наблюдается генерализация процесса. В связи, с чем показанием для назначения антибактериальной терапии при сальмонеллезе наряду с генерализованными формами заболевания является тяжелая форма болезни у лиц пожилого и младенческого возраста, тяжелые сопутствующие заболевания, т.е. те ситуации, при которых велик риск генерализация инфекции. Выбор препарата должен определяться в первую очередь высокой чувствительностью к нему циркулирующих в конкретном регионе штаммов, наименьшей токсичностью и стоимостью антибактериального средства, с учетом современной структуры сальмонеллеза. Наибольшую сложность вызывает лечение больных внутрибольничным сальмонеллезом, вызванным S.typhimurium. В таких случаях, препаратом выбора для лечения детей следует считать нетилмицин, а для взрослых пациентов – может быть использован ципрофлоксацин.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий