ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ : лечение, классификация, жалобы, диагностика

ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Острый тромбофлебит  – заболевание, характеризующееся  образованием тромба в венозном русле, нарушением оттока крови и сопровождающееся асептической воспалительной реакцией.

Классификация. Различают тромбофлебит а) поверхностных (большой и малой подкожной вен и их притоков) вен,  б)глубоких вен нижней конечности и таза. Тромбозы глубоких вен в зависимости от локализации и протяженности тромботического процесса подразделяются на следующие группы: тромбоз глубоких вен голени; тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены; тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен; подвздошно-бедренный (илиофеморальный) венозный тромбоз (сегментарный и распространенный). Процесс принято считать острым в течение месяца, затем он переходит в подострый (до 3 месяцев), и далее начинает формироваться посттромбофлебитическая болезнь (свыше 3 месяцев).

Этиология и патогенез. Для возникновения венозного тромбоза необходимо, по крайней мере, сочетание трех условий: нарушение в механизме гемокоагуляции (в сторону гиперкоагуляции), замедление кровотока  и повреждение сосудистой стенки (триада Вирхова). Очень часто острый тромбофлебит развивается на фоне варикозной болезни. Среди причин, способствующих возникновению заболевания, большое значение имеют инфекция, травматические повреждения, злокачественные новообразования, оперативные вмешательства, избыточный вес, беременность, сердечно-сосудистые и аллергические заболевания.

Жалобы.

Основной симптом тромбофлебита поверхностных вен – боли по ходу подкожных вен, усиливающиеся при ходьбе.

Острый тромбоз глубоких вен голени клинически характеризуется наличием болей в икроножных мышцах, усиливающихся при физическом напряжении (стояние, ходьба), а также выраженного отека стопы, области голеностопного сустава и нижней трети голени.

Острый тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены характеризуется нарастанием вышеописанной симптоматики. Болевой синдром более выражен, затрудняет ходьбу. Больного беспокоят чувство тяжести и распирания голени.

При распространении тромботического процесса на бедренную вену болезненность определяется уже и на бедре. Появляется более выраженное расширение подкожных вен голени и бедра, чувство тяжести во всей конечности, пастозность голеней. Развитие тромбоза сопровождается ухудшением общего состояния больного, появляется гипертермия, тахикардия, повышенная потливость.

Острый распространенный подвздошно-бедренный венозный тромбоз характеризуется выраженной клинической картиной. Внезапно появляется быстро нарастающий отек всей конечности, нередко распространяющийся на промежность и ягодицу, боли, синюшная окраска конечности или (реже) бледность ее.

Обследование больного

При тромбофлебите поверхностных вен общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура тела часто бывает субфебрильной. По ходу подкожной вены определяется болезненное уплотнение, напоминающее жгут. Кожа над воспаленной веной гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. При прогрессирующем течении заболевания возможны: 1) гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния, 2) распространение тромбоза в проксимальном направлении за пределы сафено-феморального соустья с угрозой развития тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее достоверными симптомами острого тромбоза глубоких вен нижней конечности являются появление боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса) или манжеткой сфигмоманометра, наложенной в средней трети голени при давлении ниже 150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга), а также появление боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Сравнительное измерение окружности голеней и бедер на симметричных участках позволяет выявить степень отечности (увеличение объема) нижней конечности и сделать предположение об уровне венозного тромбоза.

При тромбозе подколенной вены голень становится отечной, пальпаторно мягкие ткани ее напряжены, появляется диффузный цианоз ее кожных покровов. Присоединяется резкая болезненность при пальпации в области подколенной ямки и в проекции вены до входа в Гунтеров канал.

При подвздошно-бедренном (илиофеморальном) венозном тромбозе наблюдается сглаженность  паховой складки и усиление поверхностного  венозного рисунка, особенно в  верхней трети бедра и паховой области. Также положительны симптомы  Хоманса, Мозеса, Ловенберга. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре и подвздошно-паховой области. Мягкие ткани голени напряжены, кожные покровы блестят. Значительно ухудшается общее состояние больных.

Особой формой подвздошно-бедренного распространенного тромбоза   является “синяя флегмазия”. Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени. Мягкие ткани резко напряжены, кожа приобретает сине-фиолетовую окраску, блестит. Пульсация периферических артерий не определяется, что может привести к развитию венозной гангрены. Прогрессивно ухудшается общее состояние больных. Больные адинамичны, черты лица заостряются. Развивается гиповолемия, гипотензия, анурия.

Диагностика. В настоящее время применяются неинвазивные и малоинвазивные инструментальные методы, лидирующее место среди которых принадлежит ультразвуковым исследованиям, а именно, дуплексному ангиосканированию с цветовым допплеровским картированием кровотока. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени исследовать состояние просвета вены, наличие, локализацию и распространенность тромба, а также скорость и направление кровотока.

Один из безопасных методов обнаружения флеботромбозов – радиоиндикация с помощью фибриногена, меченого йодом-125. Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены.

Необходимость в выполнении рентгеноконтрастной флебографии  возникает при подозрении на флотирующий тромб в просвете вены. Обычно проводится ретроградная илиокаваграфия, которая предполагает введение контрастного вещества в нижнюю полую и подвздошную вены через катетер, проведенный в подключичную или яремную вену, и серию рентгеновских снимков.

Лечение. 

При остром тромбофлебите поверхностных вен преимущественно применяется консервативное лечение (неспецифические противовоспалительные средства – аспирин, вольтарен, диклофенак и др.; антикоагулянты – гепарин, клексан и др.; флеботоники – детралекс, гинкор-форте и др.; местное лечение).

Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены (БПКВ) требует экстренного оперативного вмешательства, так как тромбоз может распространиться на бедренную вену и служить причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В данном случае применяется перевязка и пересечение устья БПКВ (кроссэктомия).

При тромбозе глубокой венозной системы основные принципы лечения включают:

• Иммобилизацию конечности,
• Применение вначале прямых, а затем непрямых антикоагулянтов,
• Противовоспалительные средства,
• Флеботоники,
• Дезагреганты.

Лечение направлено на достижение реканализации тромбированных вен, улучшение окольного кровообращения.

В случае обнаружения «флотирующих» тромбов показано оперативное их удаление или установка в нижнюю полую вену «кава-фильтра» во избежание развития ТЭЛА.