Онкомаркеры, лучевая диагностика

                                       СЕСТРИНСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

                                                                В ОНКОЛОГИИ.

              План лекции:

1. Субъективные и объективные методы.

2. Инструментальные методы.

3. Лучевая диагностика.

4. Онкомаркеры.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

Раннее выявление онкологических заболеваний нередко представляет большие трудности. Еще более сложной является дифференциальная диагностика различных объемных образова­ний, которая подчас бывает трудна даже для опытных специали­стов. В настоящее время для этих целей применяется широкий комплекс методов – от обычного пальпаторного исследования до таких инвазивных методов, как лапароскопия.

До широкого применения ультразвукового метода диагности­ки в клинической онкологии основными методами визуализации были рентгенологический, радиоизотопный, ангиография. Дан­ные методы не потеряли своего диагностического значения и в на­стоящее время, но частое применение их ограничено. Это связано, в первую очередь, с лучевой нагрузкой, сложностью тех или иных методик и, конечно же, дороговизной исследований. А при неко­торых локализациях опухолевых процессов (мягкие ткани, щито­видная железа, некоторые лимфопролиферативные заболевания и др.) рентгенологические методики не всегда отвечают на постав­ленные клиницистами вопросы.

Ультразвуковая диагностика заняла одно из ведущих мест в современной онкологии. Этому способствовали достоверность получаемых результатов, неинвазивность метода, доступность, безопасность, возможность неоднократного его применения и от­носительная простота исследования. Однако, если в кардиологии, акушерстве и клинике внутренних болезней применение ультра­звукового исследования началось практически сразу после созда­ния первых приборов в А-режиме и получения В-сканирования в конце 50-х годов, то история использования этого метода для ди­агностики онкологических заболеваний связана с появлением приборов, работающих в режиме реального времени и по принци­пу «серой шкалы», дающих достаточно точное изображение иссле­дуемых органов и тканей.

Ультразвуковая диагностика – распознавание патологиче­ских изменений органов и тканей организма с помощью ультра­звука. Она основана на принципе эхолокации – приеме сигна­лов, посланных, а затем отраженных от поверхностей раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими свойст­вами. Эхография относится к неионизирующим методам иссле­дования.

В последние годы значительно возросла разрешающая спо­собность ультразвуковой аппаратуры, что позволило заметно рас­ширить применение ультразвуковой диагностики в онкологии. В настоящее время, пожалуй, нет другого объективного визуального метода, который применяли бы так широко не только с целью пер­вичной и уточняющей диагностики, но и для выбора объема опе­ративного вмешательства, планирования самостоятельной луче­вой и лекарственной терапии, контроля за их эффективностью, динамического контроля за больными после хирургического или комбинированного лечения, выявления рецидива заболевания и возможных осложнений проведенного лечения. В зависимости от вида используемого ультразвукового излу­чателя и характера обработки отраженных сигналов различают од­номерный (А- и М-режимы) и двухмерный (В-режим) способы анализа структур. А-режим предполагает регистрацию отражен­ных эхосигналов на экране в виде пиков кривой. По расстоянию между пиками посылаемого и отраженного сигналов можно су­дить о глубине расположения границы раздела двух сред, т. е. расстоянии до исследуемого объекта. М -режим используют для одно­мерной регистрации движений объектов, при этом на экране или ленте самописца фиксируются колебания отраженного сигнала. В результате измерений получают график временной зависимости глубины залегания изучаемых структур. Но использование мето­дик на основе А- и М-режимов не нашло применения в онколо­гии.

В-режим (ультразвуковое сканирование, сонография, ульт­развуковая томография) наиболее распространен в диагностике опухолевых поражений. Исследования проводят как чрескожно, так и с применением специальных полостных датчиков (эндова­гинального и эндоректального). В-сканирование предполагает формирование изображения из отдельных точек при эхолокации движущимся ультразвуковым лучем. При этом каждая точка соот­ветствует принятому датчиком отраженному эхосигналу, а ее ме­сто определяется глубиной расположения отражающей сигнал структуры. В современных приборах, используемых в клиниче­ской практике, устроенных по принципу «серой шкалы», яркость каждой точки изображения зависит от интенсивности отражен­ного сигнала, т. е. от акустического сопротивления тканей этого участка. Чем больше акустическое сопротивление исследуемой ткани (костные структуры, жировая ткань), тем интенсивнее она отражает ультразвуковые волны, тем светлее исследуемый уча­сток выглядит на сканограмме. Наименьшим сопротивлением обладает жидкость. Жидкостные образования выглядят на скано­граммах темными. Поскольку нормальные ткани человека и опу­холевые ткани содержат большое количество воды, они легко проводят ультразвуковые волны и являются хорошим объектом для исследования с помощью ультразвука. Минимальная разре­шающая способность современных ультразвуковых приборов, при которых исследуемые объекты различаются на экране как от­дельные структуры, определяется расстоянием 1-2 мм. Глубина проникновения ультразвука в ткани организма обратно пропор­циональна его частоте.

Сканирование может быть линейным и секторным. Исполь­зование датчика с высокой скоростью сканирования (16- 30 кадров в секунду) позволяет регистрировать движения органов в естест­венном временном режиме.

В онкологии существуют понятия о первичной и уточняющей диагностике. Все исследования проводятся в определенной после­довательности. Использование в клинической практике рентге­новской компьютерной томографии значительно облегчает реше­ние этих задач, однако послойное исследование стенок пищеварительного тракта, достоверная оценка характера изменений лимфа­тических узлов средостения остаются невозможными. В этом пла­не наряду с трансабдоминальным сканированием представляет научный и практический интерес ультразвуковое исследование с применением полостного внутрипищеводного датчика – эндосо­нография. Несомненны преимущества эндосонографии: неинва­зивность, отсутствие вредного воздействия на организм, возмож­ность многопрофильного использования, относительная доступ­ность и простота. Сравнение данных компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и эндосонографии показыва­ет, что внутриполостное чрезпищеводное исследование значи­тельно точнее, чем компьютерная томография в локорегионарном стадировании этих опухолей. Эндосонография особенно полезна в диагностике и описании опухолей, ограниченных слизисто-под­слизистым слоем, то есть в тех случаях, когда КТ и МРТ обычно оказываются не в состоянии достоверно отразить опухолевое по­ражение. Данный метод достаточно информативен и поэтому дол­жен занимать важное место в плановом предоперационном обсле­довании данной категории больных. Нельзя не отметить трудно­сти в выполнении эндосонографического исследования. Ограни­чением для применения методики является стеноз, препятствую­щий проведению датчика в просвет пищевода. В случаях стенози­рующих опухолей данная методика не дает возможности опреде­лить глубину инвазии стенки опухолью и выявить метастазы в лимфатических узлах. Только проксимальный отдел опухоли мо­жет быть отображен при эхографическом внутриполостном иссле­довании. Однако применение так называемых «струнных» датчи­ков (диаметром 3 мм) значительно расширяет возможности этого метода. Кроме того, эндосонография является незаменимой в оценке эффективности консервативного лечения новообразова­ний пищевода и в выявлении ранних рецидивов, не проявляю­щихся клинически.

D-режим – ультразвуковой допплерографии основан на эф­фекте, открытом австрийским физиком К. Допплером в 1842 г. Суть этого эффекта, проявляющегося для волновых колебаний любой природы, состоит в изменении длины волны при ее отраже­нии от движущейся преграды. Отражение от препятствия при при­ближении к источнику сигнала вызывает увеличение частоты ко­лебания, при удалении – приводит к понижению частоты. Сейчас более широко используется усовершенствованный D-режим ­СD-режим. Суть его состоит в ТОМ, что отраженные сигналы про­ходят цифровую обработку и в зависимости от направления доп­плеровского сдвига на выбранном и отмеченном участке обычного двухмерного изображения показывают цветом направление пе­ремещающихся структур. Обычно смещение к датчику кодируется красным, от датчика – синим цветом (артериальный и венозный потоки крови). Области турбулентного· движения маркируются желтым или зеленым цветом, а отсутствие перемещения крови ­черным цветом. С помощью цветного допплеровского картирова­ния можно видеть кровообращение на уровне мелких артериаль­ных и венозных сосудов, фиксировать даже незначительные пре­пятствия кровотоку (сужение сосудов, сдавление их извне, про­растание опухолью стенки сосуда, наличие специфического тром­ба в просвете сосуда). –

Измерение частотного допплеровского сдвига позволяет оп­ределить скорость и направление потока крови в сосуде. В по­следнее время допплеровские системы все чаще находят приме­нение в онкологии, что позволяет изучать параметры гемодина­мики в интимно связанных с новообразованием сосудах. Полу­чаемые при этом данные имеют немаловажное значение в диффе­ренциальной диагностике злокачественных и доброкачественных процессов. Фактически ультразвуковое исследование, особенно с применением цветного допплеровского картирования, вытесни­ло из клинической онкологии такой инвазивный метод как ан­гиография.

Наряду с трансабдоминальным ультразвуковым исследова­нием в качестве заключительного этапа уточняющей диагности­ки у больных, страдающих злокачественными заболеваниями, возможно выполнение интраоперационного исследования с ис­пользованием контактных высокочастотных датчиков. Целью интраоперационного сканирования является получение инфор­мации о наличии и локализации очагов, не выявленных при трансабдоминальном исследовании (или другом виде ультразву­кового исследования) и не пальпируемых. Преимуществом дан­ного метода является высокая разрешающая способность, что обусловлено отсутствием физических помех (сканирующая по­верхность датчика располагается непосредственно на исследуе­мой области, органе).

С внедрением в клиническую практику ультразвукового ме­тода появилась возможность визуализирщзать органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Обычно исследование проводят утром натощак. В плане подготовки необходимо провес­ти следующие мероприятия: за 1-2 дня до I1сследования из рацио­на необходимо исключить молоко, черный хлеб, овощи и фрукты, желательно в течение этого времени принимать активированный уголь (с целью профилактики метеоризма). Накануне вечером делают очистительную клизму, утром за 1 – 2 ч до проведения иссле­дования – вторую. Исследование органов брюшной полости и за­брюшинного пространства проводят в положении больного на спине, левом и правом боку.

Начинают со сканирования печени в положении больного на спине. Сначала проводят сагиттальное сканирование. Датчик по­мещают по срединной линии живота сразу под реберной дугой и перемещают с интервалом 0,5 – 1 см от срединной линии влево, делая ряд параллельных «срезов» до наружного края печени. Затем точно также перемещают датчик вправо. Далее датчик переводят в горизонтальное положение и перемещают его с такими же интер­валами от мечевидного отростка по направлению к пупку. Наряду с этим проводят также исследование на левом боку из подреберно­го доступа (при таком положении лучше визуализируются ворота печени) и через межреберья (при высоком положении печени). При исследовании печени практически получают изображение все­го верхнего отдела живота. Визуализируются правая почка, желч­ный пузырь, воротная и нижняя полая вены, аорта, поджелудоч­ная железа, а также купол диафрагмы.

Ультразвуковое исследование почек проводят в положении больного лежа на спине, животе и на боку, противоположном сто­роне исследования. Для определения «дыхательной» подвижности почек исследование осуществляют на высоте максимального вдо­ха и выдоха. Для исключения нефроптоза больного осматривают в положении лежа и стоя. Начинают с обзорного ультразвукового исследования почек на малом увеличении изображения. Проводят серию продольных, поперечных и косых «срезов». При этом опре­деляют топографию почек, их размеры, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Аналогично проводят исследова­ние селезенки.

После изучения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводят серию поперечных «сре­зов» от мечевидного отростка с шагом 0,5 ~ 1 см до входа в малый газ и серию продольных «срезов» от срединной линии влево и вправо до латеральных каналов с аналогичным интервалом. Затем исследуют парааортальную область и область подвздошных сосу­дов С целью выявления увеличенных, измененных лимфатических узлов, их соотношения с сосудами (прилежание деформация, подрастание и врастание в последние),.а также оценки анатомиче­ского состояния аорты, нижней полой вены. и магистральных сосудов.

:.                                        .        .

При исследовании паренхиматозных органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства врач должен оценить их состояние: размер органа (увеличен, уменьшен, не изменен), форму (правильная или неправильная), контур (ровный, неровный, чет­кий, нечеткий), эхогенность по сравнению с эхогенностью нор­мальной печени (средняя, повышенная, пониженная, изоэхоген­ная), структуру (гомогенная или гетерогенная), звукопроводи­мость (повышена или понижена), топографическое расположение и отношение к соседним органам и тканям. При оценке полых ор­ганов нужно оценить состояние стенки полого органа (нормаль­ная или утолщена и на каком протяжении, нарушена или нет нор­мальная эхо графическая анатомия стенки полого органа, наличие симптома поражения полого органа) и характер роста опухоли (эндофитная, экзофитная или смешанная), имеется ли выход опу­холи за пределы органа и соотношение с соседними органами и тканями.

Кроме того, при исследовании брюшной полости необходи­мо получить информацию о наличии или отсутствии свободной жидкости в брюшной полости, а также о состоянии большого и малого сальников.

Перед исследованием органов малого таза также необходима подготовка пациента к проведению эхографии, заключающаяся в адекватном наполнении мочевого пузыря и очистительной клиз­ме за 2-3 ч до исследования. Пустой мочевой пузырь на эхограм­мах не определяется, поэтому непременным условием для выяв­ления патологии должно быть достаточное его наполнение. При этом, чем больше жидкости в мочевом пузыре, тем более досто­верными будут результаты. Это обусловлено тем, что складки сли­зистой оболочки, сгустки солей и слизи при малом наполнении мочевого пузыря иногда могут симулировать наличие объемного процесса. Оптимальным следует считать такое наполнение моче­вого пузыря, когда в его полости содержится 300-400 мл жидко­сти. При таком наполнении складки слизистой оболочки рас­правляются и внутренняя поверхность мочевого пузыря стано­вится гладкой. Подготовка мочевого пузыря к исследованию за­ключается в воздержании от мочеиспускания в течение 5 – 6 ч либо в приеме 1,5 литров ЖИДКОС1’И (без газов) за 1,5-2 ч до иссле­дования; в случае, если больной не может сам наполнить мочевой пузырь, возможно принудительное наполнение через катетер рас­твором фурацилина.’

Исследование мочевого пузыря можно’ осуществлять как че­рез переднюю брюшную стенку, так и трансвагинально (трансрек­тально), а при наличии специального датчика и трансуретральна.

На эхограммах непосредственно за мочевым пузырем хоро­шо видна матка с придатками или предстательная железа, прямая кишка и в отдельных случаях ректосигмоидный отдел ки­шечника.

При исследовании мочевого пузыря врач должен оценить со­стояние стенки, внутренний контур, наличие новообразования, его форму, характер роста, локализацию, наличие инфильтрации слизистой оболочки и подслизистого слоя, прорастание мышеч­ного слоя, выход новообразования за пределы органа с вовлечени­ем в процесс околопузырной клетчатки, соседних органов и тка­ней.

у мужчин после осмотра мочевого пузыря проводят трансаб­доминальное сканирование предстательной железы сериями «сре­зов» В продольной и поперечной плоскостях. Трансректальное сканирование осуществляют также в продольной и поперечной плоскостях. При этом оценивают размер железы, форму, контуры, структуру, наличие узловых образований в паренхиме железы, а при обнаружении таковых выход узлового образования за пределы органа или инфильтрацию окружающей клетчатки и прорастание в смежные органы.

у женщин исследование органов малого таза проводят в два

этапа: сначала по методике с наполненным мочевым пузырем … а затем трансвагинально; при необходимости выполняют трансрек­тальное сканирование. Эхография с наполненным мочевым пузы­рем носит в основном ориентировочно-оценочный характер, так как трансвагинальное исследование более информативно. Мето­дика трансвагинального ультразвукового сканирования не представляет значительных сложностей для исследователя. Вместе с тем эхограммы, получаемые с помощью высокочастотных транс­вагинальных датчиков, отличаются от таковых, полученных при сканировании через переднюю брюшную стенку. Данное обстоя­тельство обусловлено рядом факторов, среди которых необходимо выделить следующие: во-первых, при трансвагинальном сканиро­вании датчик практически непосредственно соприкасается с ис­следуемым органом, что повышает информативность ультразву­кового метода. Но уменьшение расстояния между излучающей по­верхностью датчика и исследуемым органом не позволяет в ряде случаев отразить особенности топографии органов малого таза по отношению друг к другу или к объемным образованиям, располо­женным в малому тазу.  И, во-вторых, при трансабдоминальном ис­следовании с наполненным мочевым пузырем визуализация мат­ки, придатков и патологических образований в малом тазу облег­чается за счет свободы перемещения датчика по передней брюш­ной стенке. При трансвагинальном сканировании перемещения датчика ограничены объемом влагалища и должны соответствовать его физиологической оси. Следует обратить внимание на то, что трансвагинальное исследование должно проводиться после полного опорожнения мочевого пузыря, так как объемный мо­чевой пузырь смещает органы малого таза от их истинного поло­жения и значительно ограничивает амплитуду манипуляции датчиком.

Проводя обследование женщин, врач должен помнить, что и в норме размер матки зависит от количества беременностей и ро­дов. Надо знать, что в различные дни менструального цикла раз­мер матки у одной и той же женщины различный. Это касается и оценки срединного маточного эха, которое наиболее подвержено трансформации в зависимости от дня менструального цикла, по­этому надо оценивать не только толщину и контур эндометрия, но и отражение эхосигнала от него (в начале цикла отражение слабое, в середине среднее, в конце усилено). Размеры и структура яични­ков также претерпевают изменения в зависимости от дня овуля­торного цикла. Следует также помнить и о том, что в норме с сере­дины первой фазы и во второй фазе в малом тазу при овуляторном цикле может быть до 50 мл свободной жидкости.

При обследовании пациенток, страдающих онкологическими заболеваниями яичников, исследователь должен ответить на сле­дующие вопросы: размер опухоли, опухоль поражает один яичник или оба, какова структурная форма опухоли (солидная, кистозная, солидно-кистозная, кистозно-солидная), имеются ли метастати­ческие диссеминаты на брюшине малого таза или специфическая инфильтрация брюшины, отношение опухоли к смежным орга­нам (вовлечение их в процесс), наличие асцитической жидкости в малом тазу.

Проводя ультразвуковое сканирование пациенткам, страдаю­щим раком эндометрия, необходимо решить следующие задачи: измерить размеры матки; описать ее контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные), структуру миометрия (гомогенная, гетероген­ная), эхогенность миометрия и эндометрия; определить точную локализацию опухоли в полости матки, и характер роста опухоли (экзофитный, эндофитный, смешанный); выяснить глубину инва­зивного роста опухоли в миометрий; уточнить, имеется ли пора­жение внутреннего маточного зева, метастатическое поражение яичников и лимфатических узлов малого таза.

Обследуя больных раком шейки матки, специалист ультра­звуковой диагностики должен дать ответы на следующие вопросы: каковы размер и форма шейки матки; какова глубина инвазии опухоли в толщу стенки; есть ли переход опухоли на тело матки, на стенку влагалища и параметральные зоны; существует ли заинтересованность в опухолевом процессе стенок мочевого пузыря и прямой кишки; есть или нет метастатическое поражение под­вздошных лимфатических узлов и придатков матки.

Врач ультразвуковой диагностики, проводящий исследова­ние органов малого таза как у женщин, так и у мужчин, должен знать, что бывают внеорганные, забрюшинные опухоли, а также лимфопролиферативные процессы, которые довольно-таки часто имеют локализацию в малом тазу, т. е. должен иметь хорошую он­кологическую подготовку.

Высока ценность ультразвукового исследования в диагности­ке новообразований таких поверхностно расположенных органов, как молочная и щитовидная железы, а также опухолей мягких тка­ней. Эхография в настоящее время является единственным мето­дом, позволяющим визуально оценить внутреннее строение щито­видной железы. Целью исследования является: выявление кист или кистозных новообразований, солидных новообразований; оценка размера щитовидной железы (нормальный, уменьшен, увеличен; особое внимание следует уделять переднезаднему раз­меру), контуров (ровные, неровные, четкие, нечеткие), положе­ния органа (типичное, высокое, низкое, загрудинное), эхоген­ности (высокая, низкая, нормальная); ответить на вопрос, являет­ся ли пальпируемое объемное образование солитарным или мно­жественным; определить оптимальное место для пункционной биопсии под контролем ультразвукового луча.

Исследование щитовидной железы наиболее удобно выпол­нять линейным датчиком, так как он позволяет провести сравни­тельную оценку парных анатомических структур, получив их изо­бражение на одной эхограмме. Иногда можно использовать кон­вексный датчик. Оптимальная частота излучения датчика – 7,5 МГц, но в некоторых случаях используют датчики с частотой 5,0 и 10,0 МГц. Специальной подготовки пациента перед исследовани­ем не требуется. Больного укладывают на спину, подложив под ло­патки и нижнюю часть шеи валик. Такое положение обеспечивает переразгибание шеи, способствующее лучшей визуализации щи­товидной железы. Сканирование начинают при поперечном поло­жении датчика, расположенного по срединной линии. Датчик пе­ремещают с шагом 0,3 – 0,5 см вверх и вниз, что позволяет визуа­лизировать обе доли железы одномоментно и сравнить их. Затем исследуют каждую долю в продольном и поперечном сечениях, измеряя размер и оценивая структуру. После осмотра щитовидной железы эхолоцируют паращитовидные железы, которые распола­гаются по задней поверхности, по две с каждой стороны: верхняя, и нижняя. В норме размеры паращитовидных желез небольшие ( 5х1х3 мм) , поэтому при ультразвуковом исследовании они часто не визуализируются, особенно при изменениях в щитовидной железе.

У больных с новообразованиями щитовидной железы после осмотра органа необходимо исследовать зоны регионарного мета­стазирования (по ходу сосудисто-нервных пучков шеи) и средо­стение.

В настоящее время ультразвуковое исследование молочных желез широко используют не только для диагностики патологиче­ских образований, но и при получении материала для морфологи­ческого исследования – прицельной диагностической пункции под контролем эхографии. Исследование молочной железы вы­полняют с применением линейного датчика с частотой излучения 5,0 – 7,5 МГц. В некоторых случаях применяют конвексный дат­чик с частотой 5,0 МГц. Какой-либо специальной подготовки па­циентки к исследованию не требуется. Однако заранее следует оговориться, что эхография предпочтительна для пациенток до 35 лет. Женщинам после 35 лет исследование молочных желез необ­ходимо начинать с маммографии. Врачу, выполняющему исследо­вание молочных желез данной возрастной группе больных, необ­ходимо познакомиться с результатами маммографии, чтобы участ­ки жировой инволюции в железе ошибочно не были приняты за патологические очаги. Пациентку обычно укладывают на спину. Можно также применять положение на боку вполоборота с вали­ком, подложенным под спину на стороне исследования. Одно­именную руку пациентка поднимает и в расслабленном положе­нии кладет за голову. Молочную железу осматривают в радиаль­ном направлении сканирования от периферии к центру, а также в продольном и поперечном сканировании. После этого отдельно осматривают субареолярную область. Обследовав молочную желе­зу, приступают к исследованию регионарных зон – подмышеч­ных, надключичных, подключичных, парастернальных.

Эхография молочной железы позволяет визуализировать ко­жу, премаммарную клетчатку, железистую ткань, связки Купера, ретромаммарную клетчатку, грудные’ мышцы и контуры ребер. Эхо графическая структура молочных желез даже у практически здоровых женщин неодинакова. Так, у молодых женщин цен­тральная часть молочной железы представляет собой зону одно­родной средней эхогенности, жировая ткань визуализируется в виде тонкого слоя низкой эхогенности. С возрастом увеличивает­ся количество жировой ткани, эхогенность железистой ткани уси­ливается. У женщин старше 40 лет в связи с атрофией железистой ткани и замещением ее жировой большая часть железы представ­лена зоной низкой эхогенности, которая прерывается более эхогенными тяжами, состоящими из соединительной ткани и остат­ков железистой. Участки жировой инволюции в такой молочной железе могут быть ошибочно приняты за патологические струк­туры

Анализируя эхограммы при различных заболеваниях молоч­ных желез, необходимо оценивать форму новообразования (пра­вильная, неправильная), контуры (четкие, нечеткие, ровные, не­ровные), эхогенность (гиперэхогенная, средняя, гипоэхогенная, анэхогенная), внутреннюю структуру (гомогенная, гетерогенная), а также звукопроводимость образования (повышена, понижена, не изменена). Исследователь также должен знать и о том, что не все формы злокачественных заболеваний молочных желез визуа­лизируются при ультразвуковом исследовании.

Суммируя данные по проблеме первичной и уточняющей ди­агностики злокачественных и доброкачественных опухолей чело­века с помощью ультразвука, следует отметить, что за короткую «историю» применения ультразвукового исследования в онколо­гии оно заняло особое место в ряду традиционных диагностиче­ских методов.

В современных условиях научно-технического прогресса в медицинской практике возникла новая клиническая дисципли­на – лучевая диагностика, включающая в себя классическую  рентгенодиагностику, рентгеновскую компьютерную томографию КТ), радиоизотопную диагностику, ультразвуковое исследование УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Использование вычислительной техники позволило перейти  от аналоговых изображений к матричным с последующей матема­тической обработкой данных, что способствовало получению важ­ных сведений о характере и распространенности опухолевого про­цесса. Последнее в свою очередь помогает онкологам оценить ста­дийность заболевания уже на догоспитальном этапе и адекватно подойти к выбору метода лечения онкологических больных.

Клиницисты стремятся использовать в диагностике как мож­но больше методов, особенно это относится к применению УЗИ, КТ, МРТ, хотя нередко информация дублируется. В то же время, иногда происходит переоценка возможностей, одного метода, что приводит к необоснованному отказу от дальнейшего обследова­ния.

Разнообразие средств диагностики, отличающихся по ин­формативности, часто ставит врача перед сложной проблемой ин­тегрирования результатов разных исследований в единую диагностическую концепцию. Поэтому для оптимизации диагностического процесса необходимо в первую очередь знать возможности и ограничения каждого метода.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Основу диагностики опухолевых заболеваний составляет распознавание на ранних стадиях, когда наиболее эффективно ­применение радикальных методов лечения. Поэтому не только :­врачи-рентгенологи, но и врачи клинических специальностей должны быть информированы в вопросах современной диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний.

В поликлинических условиях, где проводится первичное обследование, и куда в первую очередь обращаются за помощью  пациенты с онкологическими заболеваниями, самым распространенным является рентгенологический метод исследования. Уточняющая диагностика, включающая более сложные инструментальные методы, у пациентов с уже выявленной опухолевой онкологией или с подозрением на нее направлена на оценку индивидуальных особенностей заболевания и состояния больного для ­выбора наиболее рационального вида лечения.

Рентгенологическое исследование является общедоступным, ­широко распространенным в лечебных учреждениях диагностическим методом, позволяющим установить локализацию и границы опухоли. Оно включает в себя бесконтрастные и контрастные методы исследования.

К бесконтрастным методам относят полипозиционную ; рентгеноскопию (просвечивание), рентгенографию и линейную ­томографию. Данные методы в основном используют для оценки .­стояния органов грудной полости, конечностей, головы и шеи же брюшной полости. Многоосевое просвечивание с функциональными пробами позволяет составить план более сложного рентгенологического исследования.

При рентгенографии некоторых органов используют естественный контраст – воздух, способствующий более четкому :: выявлению границ и структуры патологического очага, например в гортани, полых органах и т.п.

Более сложные контрастные методы рентгенологического исследования применяют по специальным показаниям, чаще для диагностики опухолей органов пищеварительного тракта. С целью используют жидкие контрастные вещества, например, водную взвесь бария и высококонцентрированные водные растворы органических соединений йода. Для контрастирования применяют также газовые среды, нередко одновременно используют жид­кие контрастные вещества и газовые среды, например, при так на­зываемом двойном или тройном контрастировании.

РАК ЛЕГКОГО

 В зависимости от уровня поражения брон­хиального дерева (бронхиолы, сегментарный или долевой бронх) в настоящее время рентгенологически различают 2 формы первич­ного рака легкого: центральный, периферический.

Для выявления рентгенологических симптомов рака легкого обязательно выполняют обзорные рентгенограммы органов груд­ной полости в двух проекциях (прямой и боковой со стороны по­ражения), линейные томограммы (срединная – для получения отображения просветов «трахеобронхиального дерева» – трахеи и главных бронхов, а также томограммы в косой и боковой проекци­ях в зависимости от плоскости расположения долевых и сегмен­тарных бронхов, просветы которых требуется получить при иссле­довании). Дополнительно для уточнения состояния внутригруд­ных лимфатических узлов помимо томографии проводят контрастное исследование пищевода.

.

Рентгенологическая картина центрального рака легкого обу­словлена самой опухолью, возникающим нарушением проходи­мости бронха разной степени, осложнениями, развивающимися в вязи с прогрессирующим ростом опухоли и метастазами в регио­нарных лимфатических узлах.

Наиболее частым рентгенологическим симптомом, встре­чающимся при ‘центральном раке легкого, является нарушение бронхиальной проходимости различной фазы развития – от гиповентиляции,

выявляющейся в виде локального сгущения легоч­ного рисунка, до полного ателектаза. Последний определяется на рентгенограммах в виде треугольной тени. Величина тени зависит от уровня поражения (сегмент, доля или легкое), а также от сроков наступления обтурации соответствующего бронха. Наряду с нарушением бронхиальной проходимости изучают состояние корня легкого: увеличение его в размерах, расширение, уплотнение, потеря четкости наружного контура. Эти изменения обусловлены увеличением бронхопульмональной и трахеобронхиальной групп

лимфатических узлов. Изменения лимфатических узлов можно определить более точно при использовании линейных томограмм. дополнительно на томограммах можно уточнить состояние пара­трахеальных и претрахеальных лимфатических узлов, а при кон­трастировании пищевода реальна попытка оценки состояния лимфатических узлов бифуркационной группы.

· Нередко течение центрального рака легкого осложняется воспалительными изменениями в недостаточно дренируемом уча­стке легочной ткани, и по мере прогрессирования воспалительно­го процесса может наступить гнойное расплавление с формирова­нием полостей распада. Одним из часто встречающихся осложне­ний рака легкого является скопление жидкости в плевральной по­лости. Для выявления минимального количества жидкости необ­ходимо применять рентгенографию в лазеропозиции и полипози­ционную рентгеноскопию.

Особенно велико значение рентгенологического исследова­ния при переферическом раке легкого, где оно нередко служит единственным методом диагностики. Развиваясь в перифериче­ских отделах легочной паренхимы, подолгу оставаясь клинически бессимптомной, опухоль нередко является случайной находкой различных видов рентгенологического исследования.

Для периферического рака характерен следующий симптомо­комплекс: наличие тени узлового образования округлой или не­правильно округлой формы, с нечеткими, нередко «спикулопо­добными», неровными, волнистыми контурами. По мере роста опухоли тень ее приобретает выраженную интенсивность. Подчас она бывает неоднородной за счет наличия участков просветления. отображающих распад. При подрастании опухоли к крупным бронхам выявляют признаки ее централизации: «культя», «ампу­тация» или сужение бронха, нарушение вентиляции легочной тка­ни, присоединение воспалительных изменений. При распростра­нении опухоли по направлению к корню легкого отмечают сим­птом «отводящей дорожки». Довольно специфическим симптомом рака является «вырезка Риглера», сориентированная по на­правлению к корню легкого и обозначающая место входа в опу­холь бронхососудистого пучка.

Таким образом, рентгенологическое исследование являете высокоинформативным методом в диагностике рака легкого. Од­нако оно имеет не только преимущества, но и определенные огра­ничения. Поэтому рентгенологическое исследование не следуе­т использовать в качестве единственного диагностического метода.. а только в комплексе с другими методами.

РАК ПИЩЕВОДА

 Обследование больных раком пищевода следует начинать с классического рентгенологического исследования. Показанием к этому виду диагностики являются данные клинического обследования. Рентгенологическое исследование является наиболее распространенным и доступным методом Д операционной диагностики рака пищевода. К его несомненным достоинствам наряду с простотой и доступностью относится воз можность точно определить основные характеристики опухолево­го процесса.

В практической работе рентгенологов получило распростра­нение простое деление рака пищевода на: эндофитный (или плос­коинфильтрирующий), зкзофитный (чашеподобный и полиповидный­). При эндофитном раке рентгенологически выявляют в первую очередь сужение просвета пищевода, асимметричное или циркулярное. Контуры сужения в большинстве случаев неровные

нечеткие. Часто при эндофитной форме роста соответственно ровню поражения определяют участок, лишенный складчатости. однако при подслизистом росте опухоли складки слизистой обол­очки могут сохраняться, но они ригидны. При резко выраженном циркулярном сужении пищевода изучить рельеф внутренней его поверхности не представляется возможным.

Основными рентгенологическими симптомами при экзофит­ом раке пищевода являются атипичный рельеф слизистой оболо­чки и дефект наполнения. Атипичный рельеф слизистой явля­ется отображением макроскопической поверхности опухоли. Дефект наполнения при экзофитном раке обычно глубоко вдается в просвет пищевода и в большинстве случаев имеет неровные, не­правильно зазубренные контуры, что также является отображением­.[ бугристой поверхности опухоли. Циркулярное сужение просве­1 пищевода регистрируют в основном в далеко зашедших стадиях развития опухоли. Супрастенотическое расширение при экзофитном­ раке развивается редко.

Разновидностью экзофитного является чашеподобный рак. В зависимости от расположения опухоли на стенках пищевода и от­ношения ее к ходу центрального рентгеновского луча дефект на­полнения будет овальной или полуовальной формы с четкими и ровными контурами, расположенный параллельно продольной и пищевода. Дефект наполнения четко отграничен от окружаю­щей здоровой ткани стенки пищевода. Характерной особенно­стью служит центральный распад – депо бария различной величи­ны И формы, также вытянутое вдоль оси пищевода.

Более редкой разновидностью экзофитного является полипо­добный рак, при котором выявляют дефект наполнения оваль­ной или полуовальной формы с неровными контурами.

При расположении пищевода вблизи сфинктеров неза­висимо от его макро- и микроскопического вида наблюдают на­рушение их функции. При высоко расположенных раковых опу­холях в пищеводе возникает нарушение функции глотки. В этих случаях

можно увидеть асимметричное заполнение и опорожнение валекул и грушевидных карманов,длительную задержку в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений, забрасывание контрастной взвеси в гортань, трахею, бронхи.и При низко расположенных опухолях вблизи пищеводно желудочного перехода возникает непроходимость или зияние кардии.

Среди тяжелых осложнений изъязвленного рака пищевода выделяют образование свища в дыхательные пути или клетчат!’ средостения. Основным и ведущим методом диагностики ЭТОГ осложнения является рентгенологическое исследование, при котором на снимках можно отчетливо документировать выход контрастного.­ вещества за пределы органа. Учитывая анатомо-топографические графические взаимоотношения пищевода с окружающими органами, можно понять, почему при локализации изъязвленной опухоли в верхнегрудном отделе чаще формируется пищеводно­трахеальный свищ, в среднегрудном отделе – пищеводно-тра­хиальный свищ, а в нижнегрудном – пищеводно- медиастинальный либо пищеводно-легочный свищ. Если при рентгенологическом исследовании выявляют такое тяжелое осложнение рака ­пищевода, как свищ, то диагностический процесс на этом завершают.

РАК ЖЕЛУДКА

Наиболее частыми, а, следовательно, и наиболее общими рентгенологическими симптомами развитого ра­ка желудка являются: дефект наполнения, атипичный рельеф слизистой: оболочки и аперистальтическая зона в местах расположения:­раковой опухоли желудка.

Различают два вида дефекта наполнения: краевой и централ: ный. Это различие обусловлено расположением опухоли на стенке желудка и возможностью выведения ее на контур при полипозиционном рентгенологическом исследовании. Размер краевого ­или центрального дефекта наполнения также зависит от формы роста рака желудка. Протяженность дефекта измеряют в сантиметрах, и это должно находить отражение в протоколе рентгенологического исследования. Обычно протяженность дефекта наполнения, независимо от формы и размера раковой опухоли, заметно  преобладает над его глубиной.

Отдельно выделяют плоский дефект наполнения, обусловленный эндофитной, плоско инфильтрирующей формой рака желудка. Данная форма нередко представляет значительные трудности для выявления. При сплошном прорастании раковой опухоли стенок желудка по окружности выявляется симптом цирклярного дефекта наполнения, что чаще бывает при эндофитных формах. Данные изменения в виде дефекта наполнения не всегда ясно выражены, а в первую очередь обращает на себя внимание симптом стойкого сужения просвета. Симптом атипичного релье­фа в участке расположения опухоли обусловлен поверхностью са­мой опухоли.

Для эндофитного рака характерен сглаженный рельеф с едва намечающимися возвышениями. Довольно типичным признаком рельефа раковой опухоли является стойкое пятно бариевой взве­си, обусловленное изъязвлением. Иногда граница атипичного рельефа подчеркивается так называемым симптомом обрыва скла­док. Независимо от особенностей рисунка атипичного рельефа.

Раковая опухоль желудка в процессе развития прорастает подслизистую оболочку и инфильтрирует мышечные слои. Начи­ная с этого момента, стенка желудка постепенно все более утрачи­вает способность к перистальтике и становится ригидной и неподатливой­. В границах распространения раковой инфильтрации возникает аперистальтическая зона.

В практике более часто встречаются опухолевые поражения желудка смешанных форм роста или с преобладанием рентгеноло­гических симптомов той или иной формы.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

. Рак ободочной и прямой кишки име­ет явную тенденцию локализоваться в местах, где физиологически происходит длительная задержка содержимого. Это приводит к более частому поражению прямой, сигмовидной и слепой кишки.

Большинство исследователей выделяют две основные формы _ роста опухоли – экзофитную и эндофитную. Рентгенологическое исследование ободочной и прямой кишки следует про водить лишь после тщательного учета клинико-анатомических и эндоскопиче­ских данных. Особенно важна предварительная ректороманоско­пия при наличии клинического синдрома опухоли левой полови­ны толстой кишки.

Основным методом рентгенологического исследования толст­ой кишки является введение водорастворимого контрастного вещества (взвеси бария) с помощью клизмы, так называемая ир­ригоскопия.

Различная макроскопическая форма, размер и локализация раковой опухоли могут обусловить разнообразную рентгенологи­ческую картину. Однако ряд признаков относят к постоянным, другие встречаются не всегда. Первая группа признаков включает: дефект наполнения (краевой, центральный, циркулярный), ати­пичный рельеф слизистой оболочки, ригидность стенок, допол­нительную тень на фоне просвета раздутой газом толстой кишки, симптом «ампутацию» кишки.

Группу непостоянных симптомов составляют: сужение про­света кишки, супра- или инфрастенотическое расширение, отсутствие гаустрации, задержка контрастного вещества у нижнего по­люса дефекта наполнения при ретроградном заполнении кишки. ее четкое представление о макроскопической форме опухоли,ее поверхности, расположении удается получить при применении методики первичного двойного контрастирования, которой отдают предпочтение в последнее время.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 Лучевая диагностика первичной опухоли в молочной железе на применении двух ме­тодов- традиционной бесконтрастной маммографии и ультра­звукового исследования. Диагностическая ценность маммографии в распознавании первичной опухоли в значительной степени зависит от качества рентгенограмм, которые можно получить . при использовании специальных рентгеновских аппаратов маммографов и при соблюдении всех правил рентгенологического­ исследования молочных желез.

Обязательными условиями выполнения маммографии является­: исследование в двух взаимно перпендикулярных проекциях, прямой и боковой, компрессия молочной железы при помощи специальных тубусов, исследование обеих молочных желез. При молочных желез на маммограммах выявляют тень узлового образования с бугристыми или спикулоподобными контурами. На фоне тени опухоли иногда определяются множественные сгруп­пированные микрокальцинаты.Эффективность маммографии высока,и метод сохраняет за собой приоритетные позиции в распознавании первичной опухоли: Особое значение метод имеет при выявлении непальпируемых опухолей.

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

 Рентгенодиагностика опухо­лей головы, и шеи базируется на данных исследования следующих областей: лицевого скелета, гортани, гортаноглотки, носоглотки.

Основными рентгенологическими признаками злокачественных опухолей лицевого скелета являются: частичное или пол­ное просвета верхнечелюстной пазухи, дополнительное образование полости носа, нарушение целостности костных верхней челюсти. Последнее выражается в полном перерыве контура стенки либо в его неравномерном истончении и прерывистости , переходе поражения на соседние анатомические области. Основными рентгенологическими признаками опухоли гортани и гортаноглотки являются: увеличение объема анатомического элемента гортани,гортаноглотки,патологическое образование в области надгортанника, асимметрия прохождения бариево­го комка по гортаноглотке, сужение, укорочение или полное за­темнение морганиевого желудочка, сужение или полное затемне­ние грушевидного синуса, ригидность или выпрямление контура наружной стенки гортаноглотки, сглаженность контура поражен­ной половины подсвязочного отдела гортани.

При опухоли носоглотки рентгенологическая симптоматика проявляется в наличии патологического образования на своде или задней стенки носоглотки с неровными, полицикличными конту­рами, сужении ее просвета, асимметрии боковых стенок, затемне­нии параназальных синусов. При распространении опухоли на ос­нование черепа или верхнечелюстную пазуху определяется дест­рукция костных структур.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СКЕЛЕТА

. Опухоли подраз­деляются на первичные (саркомы) и вторичные (метастазы и про­растание опухоли в кость).

Остеогенная саркома принадлежит к одной из наиболее час­тых злокачественных опухолей костей. Излюбленная локализация опухоли – метафизы длинных трубчатых костей. В отличие от других сарком остеогенная саркома обладает способностью продуцировать кость (неопластическое костеобразование). В зависи­мости от интенсивности костеобразовательных процессов выделяют три типа остеогенной саркомы: остеокластический, остео­пластический и смешанный.

Рентгенологическая картина остеокластической  остеогенной саркомы выражается в наличии очага деструкции без четких контуров в губчатом веществе, как правило, сопровождается раз­рушением кортикального слоя и формированием периостального козырька (треугольника Кодмэна), который обусловлен отодви­ганием надкостницы в месте близкого расположения опухоли к периосту.

Остеопластический тип остеогенной саркомы проявляется на рентгенограммах как гомогенное уплотнение костного вещества, что является отражением интенсивного костеобразующего про­цесса. Костеобразование наблюдается как в самой кости, так и в экстраоссальном мягкотканном компоненте в виде множествен­ных аморфных пятнистых уплотнений, либо в виде грубых лучи­стых (игольчатых) структур, веерообразно расходящихся от кости и пронизывающих толщу мягкотканого компонента.

При смешанном типе остеогенной саркомы наблюдается со­четание деструкции кости и уплотнения костного вещества.

Хондросаркома возникает из хрящевой ткани, различают центральную (энхондросаркома) и периферическую (экхондро- саркома). Первая развивается внутри кости, вторая располагаете снаружи от кости и растет в сторону мягких тканей. Хондросаркс­мы встречаются в любом отделе скелета. Рентгенологически при : хондросаркоме выявляются множественные аморфные хлопьевидныевидные, пятнистые обызвествления и окостенения на фоне утолщенных мягких тканей.

К группе ретикулоэндотелиальных опухолей принадлежит­саркома Юинга (круглоклеточная саркома) и ретикулосаркома. Опухоль Юинга встречается в 10-20% случаев сарком костей, мужчин в 2-3 раза чаще. Ретикулосаркома встречается значительно реже; ей свойственно поражать более старшую группу (24 ­лет).

Рентгенологическая картина при опухоли Юинга выражается в деструкции кости и периостальных наслоениях. Деструкция представлена в основном тремя типами: 1-й – мелкоочаговая . множественными мелкими округлыми или овальными очагами нечетко очерченными, придающими пораженному отделу ноздреватый ­рисунок; 2-й – пластинчатая деструкция, встречает’ при поражении диафиза кости и выглядит как продольное рас­слоение коркового слоя; З-й – крупноочаговая деструкция с наличием крупного округлого очага, четко очерченного, с зоной остеосклероза вокруг и с тонкими костными перегородками внутри’ очага.

Фибросаркома – опухоль, возникающая из внутрикостной фиброзной ткани и соединительнотканной стромы костного мозга, а также из наружного слоя надкостницы. Различают две разно­видности: экстраоссальные и интраоссальные. Рентгенологическая симптоматика сводится к утолщению мягких тканей, наличию той или иной величины участка обызвествления или окостенения на фоне мягкотканной опухоли; периостальные разраста­ния самой различной формы и величины (гребневидные, шиловидные, бахромчатые). На рентгенограммах внутрикостная фибросаркома выглядит как деструктивный дефект, центрально и:;:: эксцентрически расположенный.

Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома) является опухолью, исходящей из сосудов костного мозга. Проявляет е­резко выраженные остеолитические свойства, костного вещества никогда не производит и имеет наклонность к множественному поражению скелета. Рентгенологическая картина довольно разнообразна – от изолированных округлых дефектов, неотличимых от миеломы, до центрально расположенного солитарного очага разрушения, распирающего кость изнутри, перегороженнoго костными стенками, что придает опухоли кистозный характер.

Миелома является злокачественной опухолью костного моз­га. Ее принято разделять на три типа: l-й – множественно-очаго­вый; 2-й – диффузно-поротический; 3-й – изолированный (со­литарный).

Множественно-очаговый тип встречается наиболее часто.

Рентгенологическая картина выражается в наличии мелких и средних дефектов, в первую очередь в плоских костях. При пора­жении черепа дефекты кости имеют четкие очертания, как бы штампованные. Миеломе несвойственно костеобразование, по­этому ни уплотнения костного вещества, ни периостозов не на­блюдается. При локализации в длинных трубчатых костях проис­ходит истончение костного слоя изнутри. Миелома часто ослож­няется патологическими переломами.

Диффузно-поротический тип характеризуется генерализацией миеломных масс в красном костном мозге. Основным рентгеноло­гическим симптомом является системный диффузный остеопороз.-

Рентгенологическая картина изолированной солитарной миеломы выражается в наличии деструктивного крупного костно­го дефекта, хорошо очерченного и имеющего кистовидный харак­тер из-за тонких костных перегородок.

Хордома – злокачественное образование, возникающее из остатков примитивной эмбриональной спинной струны. Поэтому хордома развивается только в связи с позвоночником. 60% всех хордам определяются в области крестца. Самым значительным рентгенологическим проявлением служит обширное разрушение с полным отсутствием костеобразования. Характерной чертой явля­ется экспансивный рост опухоли внутри кости, что ведет к увели­чению крестца, главным образом спереди назад. Костный дефект, центральна расположенный, является либо бесструктурным, либо крупнокамерным, Т.е. перегороженным тонкими костными полосками.

Метастазы в скелете чаще локализуются в плоских костях.

Различают остеокластические, остеопластические и смешанные метастазы.

Остеокластический метастаз проявляется в виде очага или участка деструкции с нечеткими, неровными контурами. Деструк­ция часто осложняется патологическим переломом. При экспан­сивном росте метастаза может встречаться симптом вздутия кости с истончением коркового слоя. Остеокластические метастазы чаще встречаются при раке молочной железы, почки, легких, щитовид­ной железы.

Смешанные метастазы характеризуются сочетанием деструк­ции и уплотнения костного вещества.

Рентгенологически прорастание злокачественной опухоли в кость проявляется наличием бесструктурного краевого дефект: кости с неровными, нечеткими контурами соответственно лока­лизации новообразования в мягких тканях.