НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ.
Начинаем рассматривать анальгетики – препараты, которые избирательно подавляют болевую чувствительность, не устраняя сознания, другие виды чувствительности и тонус скелетных мышц в отличие от средств для наркоза.
Биологическая сущность боли. Она – спутник многих заболеваний и прежде всего является защитной реакцией организма.. Боль предупреждает о наступающей опасности, она – сигнал о патологическом процессе. Есть образное выражение «боль – сторожевой пес здоровья». Но нельзя рассматривать боль только с положительной стороны. Она не только приносит больному тяжелые страдания, но и ухудшает течение основного заболевания, а иногда может быть причиной смерти. Поэтому борьба с болью является одной из важнейших задач врача. Все это говорит о большом значении болеутоляющих средств для практической медицины.
В организме существуют ноцицептивная и антицицептивная системы. Ноцицептивная воспринимает, проводит болевой импульс и формирует реакцию на боль. Боль воспринимают болевые рецепторы, то есть «ноцицепторы», которые представляют собой разветвления афферентных нервов и расположены в коже, мышцах, суставных капсулах, надкостнице, внутренних органах и т.д. Раздражителями «ноцицепторов» являются химические, термические и механические воздействия, а также различные эндогенные вещества, как брадикинин, гистамин, сератонин и др. Простогландины повышают чувствительность болевых рецепторов к их раздражителям. Эта система функционирует следующим образом. Импульсы, генерированные в «ноцицепторах» по афферентным волокнам поступают в задние рога спинного мозга, где переключаются на вставочные нейроны, откуда распространяются по трем путям. Первый путь – восходящий афферентный, по которому возбуждение проводится к ретикулярной формации, гипоталямусу, талямусу,базальным ганглиям, лимбической системе и коре головного мозга. Сочетанное взаимодействие этих структур приводит к восприятию боли с соответствующими поведенческими и вегетативными реакциями. Второй путь – на мотонейроны спинного мозга, отсюда боль сопровождается двигательной реакцией. Третий путь – на боковые рога торако-люмбального отдела спинного мозга, где активируется адренергическая иннервация, в связи с чем, боль сопровождается сосудистой реакцией.
Антиноцицептивная система, наоборот, нарушает восприятие, проведение болевого импульса и формирование реакции на боль, то есть повышает порог болевой чувствительности.
Эта система представлена рядом структур мозга, центром которой является скопление энкефалиновых нейронов вокруг сильвиева водопровода. Основными, но не единственными медиаторами этой системы являются энкефалины и эндорфины, которые возбуждают опиоидные рецепторы, находящиеся в структурах центральной нервной системы и в периферических тканях. Эти рецепторы правильнее называть энкефалиновыми и эндорфиновыми, то есть по названию медиаторов, для которых их приготовила природа. Поскольку рецепторы были открыты вперед медиаторов и возбуждаются препаратами опия, поэтому их так назвали и продолжают называть.
Опиоидные рецепторы делятся на мю (подтипы 1, 2), каппа (подтипы 1, 2, 3), дельта (подтипы 1, 2) и другие. Их роль до конца не ясна. Предположительно с возбуждением мю рецепторов возникают анальгезия, эйфория, физическая зависимость, угнетение дыхания, снижение моторики пищеварительного тракта, брадикардия и миоз; с возбуждением каппа – анальгезия, седативный эффект, дисфория, миоз, небольшое повышение моторики пищеварительного тракта, возможна физическая зависимость; с возбуждением дельта – анальгезия, угнетение дыхания, угнетение моторики ЖКТ. Существуют подтипы: мю1, мю2, каппа1, каппа2 и т.д.
Эта система функционирует следующим образом. Болевой импульс активирует энкефалиновые нейроны центра этой системы, что приводит к усилению импульсации по нисходящим и восходящим путям. По нисходящим путям импульс идет на нейроны заднего рога, вследствии чего нарушается переключение импульса с аферентного волокна на вставочный нейрон. Это есть нисходящая антиноцицептивная система (представлена в книге Харкевича); по восходящим путям – к ретикулярной формации, гипоталямусу, талямусу, лимбической системе, вследствие чего подавляются вегетативная и эмоциональная реакции. В конечном счете повышается порог болевой чувствительности, то есть ослабляется боль. Хотя роль энкефалинов и эндорфинов до конца не ясна, но есть основания полагать, что они кроме медиаторной роли также способствуют формированию положительных эмоций и стимулируют синтез некоторых биологически активных веществ.
При чрезмерно выраженной или длительной боли появляется недостаточность антиноцицептивной системы, и тогда боль подавляют болеутоляющими средствами.
В зависимости от фармакодинамики анальгетики делятся на наркотические и ненаркотические анальгетики. Отличие наркотических анальгетиков от ненаркотических. 1) Наркотические анальгетики вызывают более выраженный обезболивающий эффект, они ослабляют боль любого генеза и любой локализации. Ненаркотические анальгетики ослабляют головную, суставную, мышечную, зубную боль и боль, связанную с поражением нервов, и главным образом воспалительного генеза. При сильной боли, связанной с травмой, оперативным вмешательством и т.д. они практически не эффективны. 2) Наркотические анальгетики вызывают эйфорию и при повторном применении к ним развивается психическая и физическая зависимость. При физической зависимости и неполучении этих средств развивается абстинентный синдром. К ненаркотическим – лекарственная зависимость не возникает. 3) У наркотических анальгетиков есть специфические антагонисты, которые ослабляют все эффекты этих средств, которых нет у ненаркотических. 4) Наркотические- центрального действия, ненаркотические- переферического действия. 5) В свою очередь ненаркотические анальгетики обладают жаропонижающим и противовоспалительным эффектами.
Средства, действующие на опиоидные рецепторы делятся на 3 группы: 1) агонисты опиоидных рецепторов, которые возбуждают все опиоидные рецепторы и полностью воспроизводят эффект энкефалинов и эндорфинов, к ним относятся алкалоид опия морфина гидрохлорид, его пролонгированный препарат морфилонг, алкалоид опия кодеин, новогаленовый препарат опия омнопон, а также полусинтетические и синтетические препараты промедол, фентанила цитрат, суфентанила цитрат, алфентанил, пиритрамид и др.; 2) а) агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов, которые одни рецепторы возбуждают, а другие блокируют, к ним относятся буторфанол, нальбуфин, пентазоцин, налорфона гидрохлорид, трамадол (несколько иной механизм действия), лоперамид (имодиум) и др., б) частичные агонисты опиоидных рецепторов, куда относится бупренорфин, который возбуждает не все опиоидные рецепторы; 3) антагонисты опиоидных рецепторов, которые блокируют все опиоидные рецепторы, ослабляя все эффекты энкефалинов и эндорфинов. К ним относятся налоксон и налтрексон.
К наркотическим анальгетикам относятся агонисты и агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов. В отличие от агонистов агонисты-антагонисты блокируют мю рецепторы и обладают меньшим наркогенным потенциалом, то есть к ним развивается медленнее и менее выраженная лекарственная зависимость, что весьма важно, в связи с чем, они и были внедрены в практическую медицину.
Наиболее широко продолжает применяться морфина гидрохлорид, на его примере и рассмотрим наркотические анальгетики. Морфин является алкалоидом опия (застывший сок снотворного мака). Алкалоиды опия делятся на 2 группы: производные фенантрена, куда кроме морфина относится и кодеин, и производные ихзохинолина, куда относится папаверина гидрохлорид, который оказался случайным соседом морфина и кодеина, не действует на центральную нервную систему, а оказывает прямое спазмолитическое действие, то есть расслабляет гладкие мышцы
