МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ.

В лечебной практике применяют  следующие  основные  методы

гемотрансфузий: 1)   прямое  переливание  крови  –  трансфузия

непосредственно от донора реципиенту.  2) непрямое переливание

крови (  переливание  консервированной  крови  из  флакона или

пластикового мешка,  в  которые  она  была   заготовлена.   3)

обменное переливание     крови    –    трансфузия    донорской

консервированной крови   с   одновременной   эксфузией   крови

реципиента. 4)       аутогемотрансфузия      –     переливание

консервированной аутокрови, заблаговременно  заготовленной   у

больного. 5)  реинфузия  крови  –  обратное переливание крови,

излившейся в различные полости  (брюшную,  грудную)  во  время

операции.

В зависимости от источника получения различают  донорскую,

посмертную (фибринолизную),     аутокровь    (полученную    от

больного), а    от    метода    и    срока    консервации    –

свежезаготовленную и  консервированную  кровь различных сроков

хранения, эритроцитную массу (нативную),  отмытые  эритроциты,

эритроцитную взвесь, размороженные отмытые эритроциты.

В зависимости  от  скорости   введения   крови   различают

трансфузии капельные,     струйные,    струйно-капельные.    В

зависимости от     путей     введения     –      внутривенные,

внутриартериальные, внутриаортальные, внутрикостные.

Прямое переливание  крови.  Прямое  или  непостредственное

переливание крови  от  донора  реципиенту  является  одним  из

первых методов,    который    использовался    до     открытия

стабилизаторов, позволяющих консервировать кровь. Имеется  три

способа прямого переливания  крови:  1)  прямое  соединение  с

помощью трубки   артерии   донора   и   вены   реципиента.  2)

прерывистый метод   с   помощью   обыкновенных   шприцев    3)

непрерывный метод   с   применением  различных  аппаратов  для

переливания крови из вены донора  в  вену  реципиента.  Первый

способ в настоящее время не используется,  остальные способы в

инфузионной практике применяются.

Преимуществом прямого  переливания крови является то,  что

больному переливается   свежая   кровь   без    стабилизатора,

полностью сохранившая    свои   биологические   субстраты,   в

частности, клеточные  и  белковые  элементы  и   все   факторы

свертывающей системы.   Поэтому   прямое   переливание   крови

используется при   нарушениях   свертывающей   системы   крови

(гемофилия, гипо  и  афибриногенемия,  фибринолиз  и  др.).  В

подобных случаях отмечается более выраженный лечебный  эффект,

чем при переливании консервированной крови.  Противопоказанием

к прямым переливаниям  крови  являются  острые  и  хронические

инфекции, вирусные  и  риккетсиозные  заболевания у донора или

реципиента, септицимия, недостаточное медицинское обследование

донора. Недостатком   прямого   переливания   крови   является

организационные и технические трудности при его осуществлении.

Непрямое переливание    крови.    Непрямым    переливанием

называется такое  переливание,  при  котором  операция  взятия

крови по  времени отдалена от ее переливания.  Кровь от донора

предварительно забирается  в  специальную   емкость   (флакон,

пластиковый пакет)  с  гемоконсервантом и затем используется в

различные сроки  хранения.  Этот  метод  является  основным  в

гемотрансфузиологии. Непрямое       переливание       проводят

внутривенно, внутриартериально  или  внутрикостно.  Трансфузии

проводят капельно, струйно, струйно-капельно.

Наиболее часто  используют  внутривенный   путь   введения

(рис.2). Для этого необходимо произвести венопункцию или вено-

секцию (когда закрытая венопункция невозможна)  одной  из  по-

верхностных,  наиболее  выраженных  подкожных вен конечностей,

чаще всего вен в области локтевого сгиба (рис.3,4). Если пред-

полагаемая  длительность инфузионной терапии превышает 2-3 су-

ток, для ее проведения разумно прибегнуть к катетеризации  ма-

гистральных вен – подключичной, яремной (рис.5).

Вливание крови и растворов со скоростью 10 мл  и  более  в

минуту считается  струйным  способом,  а  вливание  каплями со

скоростью 1-5 мл  в  минуту  –  капельным  способом.  Скорость

гемотрансфузии выбирается в зависимости от состояния больного.

Метод внутриартериальный трансфузий  применяют  в  случаях

терминальных состояний:  остановка дыхания и сердца, вызванных

невосполненной массивной кровопотерей,  тяжелым травматическим

шоком.

Лечебный эффект  внутриартериального   переливания   крови

определяется рефлекторной    стимуляцией   сердечно-сосудистой

деятельности и восстновлением кровотока по коронарным сосудам.

Для достижения эффекта кровь вводят со скоростью 200-250 мл за

1,5-2 минуты под давлением 200 мм рт.  ст.  по  направлению  к

сердцу.  При  восстановлении сердечной деятельности,  давление

снижают до 120 мм.  рт.  ст.,  а при четком определении пульса

переходят  к  внутривенному  вливанию крови:  при стабилизации

систолического артериального давления на цифрах  90  -100  мм.

рт.ст. иглу из артерии извлекают.

Для внутриартериального  вливания  используют   бедренную,

плечевую артерии. Артерию пунктируют через кожу иглой Дюфо или

производят артериосекцию.  Система   для   внутриартериального

переливания крови    (рис.6)   представляет   собой   систему,

аналогичную системе  для  внутривенного  введения,  но  с  тем

исключением, что   к   длинной   игле,  введенной  во  флакон,

подсоединяют баллон для нагнетания воздуха.

Внутрикостный метод    применяется    при    невозможности

использовать внутривенный  путь.  После  анестезии   раствором

новокаина места   прокола   внутрикостной  иглой  с  мандреном

прокалывают ткани области гребешка подвздошной,  пяточной  или

эпифиза большеберцовой   кости   и  винтообразными  движениями

проникают через кортикальный слой в губчатое  вещество.  После

удаления мандрена  иглу  соединяют  с  системой и приступают к

переливанию крови.

Очень редко   применяют   другие  методы  трансфузий  –  в

пещеристые тела полового члена, в роднички новорожденных и др.

Обменное переливание  крови.  Обменное переливание крови –

частичное или полное  удаление  крови  из  кровеносного  русла

реципиента с   одновременным   замещением  ее  адекватным  или

превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой опера-

ции  – удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлени-

ях, эндогенных интоксикациях),продуктов распада, гемолиза, ан-

тител  (при  гемолитической болезни,  гемотрансфузионном шоке,

почечной недостаточности).

Сочетание кровопускания  и переливания крови нельзя свести

к простому  замещению.  Действие  этой  операции   состоит   в

сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффектов.

Используют два      метода      обменных       трансфузий:

непрерывно-одномоментный – скорость трансфузии соизмеряется со

скоростью эксфузии;  прерывисто-последовательный – удаление  и

введение крови  производится  небольшими  дозами  прерывисто в

одну и ту же вену. Для обменного  переливания  предпочтительна

свеже-заготовленная кровь,      но     возможно     применение

консервированной крови малых сроков хранения (до 5 дней).

Переливание крови производят в любую поверхностную вену, а

кровопускание из  крупных  венозных   стволов   или   артерий.

Скорость переливания  устанавливают таким образом,  чтобы было

равновесие между количеством  выведенной  и  введенной  крови.

Средняя скорость обменной гемотрансфузии – 1000 мл за 15 минут.

Большим недостатком   обменных   гемотрансфузий,    помимо

опасности синдрома  массивных трансфузий,  является то,  что в

период кровопускания  вместе  с   кровью   больного   частично

удаляется и  кровь  донора.  Для  полноценного замещения крови

требуется до 10-15 л донорской крови.

Аутогемотрансфузия. Аутогемотрансфузия    –    переливание

больному собственной крови.  Она осуществляется двумя  путями:

1) трансфузией консервированной крови,  заблаговременно взятой

от больного и сохранявшейся до операции,  2) реинфузией крови,

собранной из серозных полостей (грудной, брюшной) и излившейся

в них при больших операциях.

Аутогемотрансфузии имеют  преимущества  перед переливанием

донорской крови:   1)   исключается   опасность    осложнений,

связанных с несовместимостью, а также заражением инфекционными

и вирусными заболеваниями, 2) исключается риск изоиммунизации,

3) предотвращается    развитие    так   называемого   синдрома

гомологичной крови,  4) возможно проведение трансфузий больным

с редкими группами крови.

Реинфузия крови  –   переливание   больному   его   крови,

излившейся в   серозные   полости.   Чаще   всего  этот  метод

используют при трубной беременности, разрывах селезенки, ране-

ниях органов грудной клетки.  Кровь,  излившуюся в плевральную

или брюшную полости собирают ложкой-черпаком в  градуированный

сосуд или флаконы из-под кровезаменителей. Одновременно прово-

дят стабилизацию крови.  Для этого можно использовать гепарин,

6%  раствор лимонно-кислого натрия, ЦОЛИПК-7. После стабилиза-

ции проводят фильтрацию крови.  Ее проводят  путем  фильтрации

самотеком через 8 слоев марли. Стабилизированную и профильтро-

ванную кровь можно  возвращать  больному  немедленно  без  ка-

ких-либо проб и исследований. Реинфузию можно сочетать с пере-

ливанием донорской крови или любого кровезаменителя.

Методика непрямого переливания крови.

В настоящее  время  наиболее  широко  применяется непрямое

переливание крови.

Следует всегда   помнить,   что  переливание  крови  очень

ответственная манипуляция,  которая может привести  к  тяжелым

последствиям и    смерти    больного.    Поэтому,    производя

гемотрансфузию, следует  неотступно  выполнять  все   принятые

правила. Переливание    крови    производит    только    врач,

передоверять среднему медицинскому персоналу запрещается.

В современной  трансфузиологии  необходимо ориентироваться

на переливание   только   одногруппной   крови.    При    этом

резус-отрицательным реципиентам    можно    переливать  только

резус-отрицательную кровь,  а  резус-положительным  –   только

резус-положительную. Лишь     в     исключительных     случаях

резус-положительным реципиентам    допускается     переливание

резус-отрицательной крови.

По жизненным   показаниям   возможно   также   переливание

реципиентам в   объеме   не   более   500  мл  так  называемой

“совместимой” по группам АВО  крови  и  крови “универсального”

донора.   При    этом   пренебрегают   разрушающим   действием

групповых  агглютининов      крови   донора   на    эритроциты

реципиента, т.е.  не  принимают  во  внимание  так  называемый

“обратный гемолиз”.   Согласно   схеме    (Ландштейнера    или

Оттенберга) (рис.7)    при  переливании   учитывается   только

возможный гемолиз эритроцитов донора групповыми  агглютининами

реципиента. При  этом  предполагается,  что  кровь группы О(I)

“универсальна” и может переливаться  реципиентам  всех  групп.

Кровь групп   А(II)   и   B(III)   может   переливаться  лицам

одноименной группы и группы АВ(IY).  Кровь группы АВ(IY) может

переливаться только реципиентам этой же группы.  Лица, имеющие

кровь группы АВ(IY) являются универсальными реципиентами.

Подготовка больного.

Перед переливанием крови  необходимо  провести  тщательное

обследование больного   для   оценки   показаний  и  выявления

противопоказаний, выбора рациональной трансфузионной  среды  и

способа трансфузий.     У     больного     следует    выяснить

гемотрансфузионный, а у женщин акушерский анамнез.

Больному необходимо   выполнить   общий   анализ  крови  с

определением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита,

цветного показателя  и  общий  анализ  мочи,  а также измерить

артериальное давление и  подсчитать  пульс.  За  два  часа  до

гемотрансфузии не      рекомендуется      принимать      пищу,

непосредственно перед  инфузией  больной   должен   освободить

мочевой пузырь.

Оценка годности консервированной крови.

Проверяется герметичность упаковки сосуда, устанавливается

пригодность крови   по   сроку   хранения,   правильность   ее

паспортизации, проводится макроскопическое исследование крови.

Макроскопическая оценка  годности  крови  производится при

хорошем освещении.  Взятая из  холодильника  или  отстаявшаяся

свеже-заготовленная кровь  пригодна  к  переливанию,  если она

разделилась на три слоя:  на дне красный слой эритроцитов, над

ними –  тонкий  серый  слой  лейкоцитов,  сверху – прозрачная,

слегка желтоватая  плазма.  Непригодной  считается   кровь   с

красным или розовым окрашиванием плазмы (гемолиз), при наличии

в плазме хлопьев,  помутнении,  наличии пленки на  поверхности

(инфицированная кровь),   при  наличии  сгустков  (свертывание

крови). Иногда  при  наличии  в  крови   большого   количества

нейтрального жира плазма ее мутнеет, т.н. “хилезная кровь” или

ее поверхность   покрывается   ровным   белым   налетом.   При

согревании такой  “жирной”  крови в течение 1,5-2 часов плазма

становится прозрачной и кровь к переливанию пригодна.

Монтаж аппаратуры для гемотрансфузии.

Флаконы с кровью извлекают из холодильника за 30-60  минут

до применения.  Перед заполнением системы кровь перемешивается

осторожным переводом  флакона  из  вертикального  положения  в

горизонтальное и   медленным  вращением  по  оси.  С  горлышка

флакона снимается пергаментная обертка или  центральная  часть

металлического колпачка.   Резиновая   пробка   обрабатывается

спиртом. Путем  пункции  пробки   к   флакону   подсоединяется

стерильная система для переливания крови.

Проведение изосерологических проб перед переливание крови.

После того    как   выбранная   кровь   подготовлена   для

переливания, врач должен вновь сравнить паспортные  данные  на

флаконе с данными о больном в истории болезни и убедиться, что

кровь донора принадлежит  к одноименной группе крови больного.

Однако только  проверкой записей довольствоваться нельзя и

непосредственно перед переливанием крови врач должен  провести

контрольные исследования.

Перед гемотрансфузией проводят следующие реакции и пробы.

1. Определение   группы   крови   и   резус-принадлежности

больного.

2. Определение группы крови донора.

3. Пробу на индивидуальную совместимость

4. Проба на резус-совместимость.

5. Биологическая проба на совместимость.

Несмотря на то,  что непосредственно перед гемотрансфузией

группы крови донора и реципиента известны, необходимо провести

Bedside-test, т.е.  вновь  определить групповую принадлежность

крови больного и донора по выше описанной методике.

После контрольного определения группы крови донора и реци-

пиента ставят пробу на индивидуальную совместимость.  Пробы на

совместимость помогают не только предупредить ошибку в отноше-

нии групп крови АВО, но и выявить несовместимость при сенсеби-

лизации больного к факторам системы резус и  антигенам  других

систем.

Проба на индивидуальную совместимость (рис.8).

Проба проводиться при комнатной температуре на  фарфоровой

или другой  белой  пластинке.  На  тарелку  наносят  2-3 капли

сыворотки больного и туда же добавляют каплю крови  донора,  в

соотношении 1:10. Кровь размешивают сухой стеклянной палочкой,

пластинку слегка  покачивают,  наблюдая  за  ходом  реакции  в

течение 5  минут.  Если через 5 минут появляется агглютинация,

то кровь   не   совместима.   При   некоторых   патологических

состояниях сыворотка    больного    вызывает   неспецифическое

склеивание эритроцитов,  симулирующее  агглютинацию.  В  таких

случаях необходимо  снова  проверить  группу  крови  донора  и

больного по системе АВО.  Если кровь была подобрана правильно,

то следует   проверить   результат   пробы   на  совместимость

микроскопически при подогревании и добавлении раствора хлорида

натрия. Если   при   микроскопии   видны   не  агглютинины  из

эритроцитов, а монетные столбики,  которые при добавлении  1-2

капель изотонического  раствора  хлорида натрия и подогревании

до 37 градусов расходятся, то кровь совместима.

Проба на совместимость по резус-фактору.

Для выявления несовместимости по резус-фактору применяются

проба с  применением  желатина,  проба в сывороточной среде на

чашке Петри, непрямая проба Кумбса.

Проба с применением желатина.

В пробирку,  емкостью 10  мл, на  которой  пишут  фамилию,

инициалы, группу крови больного  и  донора,  номер  флакона  с

кровью,  помещают  пипеткой  одну каплю крови донора,  2 капли

разжиженного подогреванием 10%  раствора желатина и 2-3  капли

сыворотки больного. Пробирку встряхивают, перемешивая содержи-

мое и  помещают  в водяную баню при температуре 46-48^о С   на 10 минут. Через 10 минут доливают 5-8 мл 0,85% раствора хлорис-того натрия. Содержимое перемешивают переворачиванием пробирки и невооруженным глазом или через лупу определяют результат исс-

ледования.  Если  в пробирке отмечается агглютинация эритроци-

тов,  т.е.  образовались мелкие или крупные  комочки  на  фоне

просветленной жидкости, то кровь донора не совместима и не мо-

жет быть перелита.

Если содержимое равномерно окрашено и не  имеет  признаков

агглютинации, то кровь совместима.

Проба в сывороточной среде на чашке Петри (рис.9).

На маркированную  чашку  Петри наносят 2-3 капли сыворотки

крови больного  и  добавляют  одну  каплю   крови   донора   в

соотношении 1:5.   После   перемешивания   капель   стеклянной

палочкой, чашку Петри помещают в водяную баню при  температуре

46-48^о   С на 10 минут.  Если наблюдается агглютинация,  то кровь донора и больного несовместима и не может быть перелита.

Непрямая проба  Кумбса.  Это  самая  чувствительная проба,

выявляющая несовместимость,  связанную  с  антителами   других

систем –   Даффи,  Келл,  Кидд  и  др.  Эта  реакция  довольно

трудоемкая и выполняется  врачом-изосерологом.  Пробой  Кумбса

пользуются при   индивидуальном   подборе   крови   больным  с

осложненным трансфузионным    анамнезом,     при     повторных

гемотрансфузиях и    при    изосерологических   конфликтах   у

беременных.

Биологическая проба на совместимость.

В начале переливания:  струйно троекратно с интервалом в 3

минуты переливают по 15 мл крови. Если за это время реакция на

переливание крови (беспокойство,  чувство  жара,  стеснения  в

груди, затрудненное  дыхание,  боль  в  пояснице или в голове,

красная окраска   лица,    сменяющая    бледность,    снижение

артериального давления   и   учащение  дыхания  и  пульса)  не

наступило, то можно переливать необходимую дозу.

Для проведения  биологической  пробы  на  совместимость  у

детей переливают кровь струйно троекратно с  интервалом  по  3

минуты в следующих дозах:  детям до 2 лет – 2 мл, до 5 лет – 5

мл, до 10 лет – 10 мл, старше 10 лет – 15 мл.

Грубой ошибкой  является  введение  указанных доз крови не

струйно, а  капельно,  ибо  при   капельном   вливании   можно

переливать значительно  большее количество несовместимой крови

без выраженной     реакции     с     последующим     развитием

гемотрансфузионного шока.

При переливании  крови,  когда   больной   находится   под

наркозом, биологическую   пробу   можно   проводить  следующим

образом: после  переливания  первых  100  мл  крови  в   сухую

пробирку с  несколькими  каплями  гепарина  берут 5 мл крови и

центрифугируют. Наличие  розовой  окраски  плазмы,   а   также

учащенный пульс,  падение артериального давления, указывает на

гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма

имеет обычную окраску, то кровь совместима.

После проведения всех проб продолжают  гемотрансфузию,  во

время которой   и   по  ее  окончании  необходимо  следить  за

состоянием больного.    Измеряется    уровень    артериального

давления, частота пульса,  следят за мочеотделением. Появление

озноба, болей в пояснице,  резкое ухудшение состояния больного

могут указывать  на  реакцию  или осложнение.  В этой ситуации

надо немедленно прекратить гемотрансфузию.

После  окончания  гемотрансфузии  троекратно, с интервалом

в 1  час,  измеряется  температура  тела.  На  следующий  день

проводят исследование крови и мочи.

Документация.

Каждое переливание  крови  должно  быть зарегистрировано в

истории болезни,  в  которой   обычно   ставится   штамп   или

вклеивается специальный  вкладыш и заполняются его графы,  или

все сведения записываются в ручную  (показания  к  переливанию

крови, дата  переливания,  группа крови и резус-принадлежность

донора и больного,  дата заготовки крови,  N этикетки,  донор,

количество, пробы на совместимость, метод переливания, реакция

на переливание и фамилия врача, перелившего кровь).