Медицинская карта стационарного больного

Паспортная часть.

ФИО: Петров Пётр Петрович

Дата рождения: 24.09.1973

Место жительства: Санкт-Петербург

Дата госпитализации:  14.04.2013

Диагноз при поступлении:  остеогенная саркома нижней трети левой малоберцовой кости

Жалобы:

При поступлении: Жалобы  на сильную, ноющую боль в области поясницы, нарушение чувствительности и подвижности нижних конечностей;  на отек нижней трети голени и стопы, который держится в течение всего дня, но усиливается к вечеру,  на наличие опухолевидного образования на латеральной стороне левой голени в нижней трети, размером 5х4 см, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, “растущего из кости”, не спаянного с окружающими тканями и кожей.

На момент осмотра: жалобы на слабость, сильную, ноющую боль в области поясницы, нарушение чувствительности и подвижности нижних конечностей и отек нижней трети голени и стопы.

Анамнез болезни. Считает себя больным с октября 2012 года, когда появились боли в нижней трети голени, появляющиеся при ходьбе, и отек нижней трети левой голени.  Счел данные симптомы результатом травмы (растяжения связок, ушиба) на работе и не обратился к врачу. Спустя 2 месяца появились боли в области поясницы, боли в ноге усилились. 25 марта, после резкого поворота туловища, почувствовал резкую сильную боль в поясничной области с потерей движения и чувствительности в ногах. Был госпитализирован в травматологическое отделение. После консультации нейрохирурга и онколога, был переведён в НИИ онкологии им. Петрова.

Анамнез жизни.

Родился в 1973 году в Санкт-Петербурге.  Высшее образование.  Не женат, детей нет. Жилищные условия удовлетворительные, питание достаточное, регулярное.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез не отягощен.

Эпиданамнез:

За последние 6 мес. контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы Ленинградской области не выезжал. В семье никто не болеет. Гемотрансфузии и трансплантации не проводились. За последние 6 месяцев стоматолога не посещал.

Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.

Хронические интоксикации:  Курение и употребление алкоголя отрицает. Употребление наркотиков отрицает.

Данные объективного обследования на начало курации:

Общий осмотр: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное, самочувствие удовлетворительное. Температура 36,6. Больной контактен.   Вес: 70 кг,  Рост: 1,7 м.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, обычной температуры. Склеры и видимые слизистые обычной окраски, чистые, влажные. Придатки кожи без видимых изменений. Тургор мягких тканей в норме.

Пальпаторно отмечается наличие опухолевидного образования на латеральной стороне левой голени в нижней трети, размером 5х4 см, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, “растущего из кости”, не спаянного с окружающими тканями и кожей.

Симметрично пальпируются лимфоузлы – единичные, мелкие, мягкоэластичные, подвижные, безболезненные. Развитие мышц конечностей достаточное, одноимённые группы мышц развиты симметрично.

Сердечно-сосудистая система:

Пальпаторно: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, средней высоты и силы. Пульс на лучевой артерии симметричный, ритмичный, с частотой 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД: 100/70 мм.рт.ст.

Перкуторно: относительная сердечная тупость: правая граница – IV межреберье по правому краю грудины, верхняя – по верхнему краю 3го ребра, левая V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны сердца ясные,  ритмичные, патологических тонов не выявлено.

Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, с частотой 18/мин.

Пальпаторно: болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. Голосовое дрожание в пределах нормы.

Перкуторно: верхушки лёгких симметрично выступают над ключицами на 4см спереди, а сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница правого легкого определяется:

-по правой срединно-ключичной линии на VI ребре;

-по передней подмышечной линии на VII ребре;

-по средней подмышечной линии на VIII ребре;

-по задней подмышечной линии на IX ребре;

-по лопаточной линии на X ребре;

-по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого определяется:

-по передней подмышечной линии на VII ребре;

-по средней подмышечной линии на IX ребре;

-по задней подмышечной линии на IX ребре;

-по лопаточной линии на X ребре;

-по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии 5см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный тон.

Аускультативно: Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Крепитация не прослушивается. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

Исследование органов брюшной полости: живот симметричный, мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации. При глубокой пальпации толстого кишечника – сигмовидная кишка, слепая, поперечно-ободочная находятся в пределах своего нормального анатомического положения.

Печень, селезёнка и жёлчный пузырь не пальпируются, перкуторно не увеличены. Размеры печени по Курлову 9х8х7.

Кожа в области поясницы не изменена, симптом поколачивания отрицательный, почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.

Неврологический статус: Сознание ясное. Гипестезия и периферический парапарез нижних конечностей.  Мимическая мускулатура симметрична, подвижность сохранена. Координация движений не нарушена. Сон  спокойный  не нарушен, настроение  спокойное.  Память, внимание не нарушены.

Наличие  жалоб  на  отек и боли в нижней трети голени, появлявшиеся при ходьбе, наличие опухолевидного образования на латеральной стороне левой голени в нижней трети, размером 5х4 см, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, “растущего из кости”, не спаянного с окружающими тканями и кожей можно поставить предварительный диагноз: остеогенная саркома нижней трети левой малоберцовой кости.[АВН1]

На основании жалоб на резкую сильную боль в поясничной области с последующей потерей движения и чувствительности в ногах можно поставить диагноз: патологический перелом поясничного отдела позвоночника.

План обследования:

1)Рентгенологическое исследование нижних конечностей.

2)КТ поясничного отдела позвоночника

3)Остеосцинтиграфия

4)Клинический анализ крови

5)Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, Билирубин, Глюкоза,  общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, КФК)

6)Общий анализ мочи

7)УЗИ органов брюшной полости

8)Биопсия опухолевой ткани

Клинический анализ крови:

• Гемоглобин 165 г/л
• Эритроциты 5,3×10¹²/л
• Цветной показатель 0,86
• СОЭ  6 мм/ч
• Тромбоциты 290х10 /л
• Лейкоциты 8.5х10⁹ /л

Общий анализ мочи:

• Цвет: Св. желтый
• Прозрачность: прозрачная
• Реакция мочи: кислая
• Кетоновые тела: нет
• Удельный вес: 1,025
• Лейкоциты: 1-2 в п/з
• Слизь –
• Глюкоза: –

Биохимический анализ крови:

• Общий белок 69 г/л
• Мочевина 5,6 ммоль/л
• Креатинин 0,11 ммоль/л
• Холестерин 6,3 ммоль/л
• Общий билирубин 19,5 мкмоль/л
• Глюкоза 5,3 ммоль/л
• АЛТ 0,36 мккат/л
• АСТ 0,48 мккат/л
• КФК 2,8 мккат/л

На рентгенограмме костей левой голени: в нижней трети диафиза малоберцовой кости, по задней поверхности определяется участок остеолитической деструкции кортикального слоя на протяжении 7,0 см неоднородной структуры без четких границ с выраженным линейным периостозом на протяжении 15,0 см.
[АВН2] Диагноз: Остеогенная саркома диафиза малоберцовой кости на границе средней и нижней трети.

Результаты КТ поясничного отдела позвоночника: картина патологического перелома вследствие метастатического поражения тела L2 позвонка со смещением вправо на 5 мм с поражением спинного мозга. [АВН3]

УЗИ органов брюшной полости: Органы брюшной полости без патологии.

Биопсия: остеобластическая остеосаркома

Что с остальными костями?

Окончательный диагноз:

Наличие  жалоб  на  отек и боли в нижней трети голени, появлявшиеся при ходьбе, наличие опухолевидного образования на латеральной стороне левой голени в нижней трети, размером 5х4 см, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, “растущего из кости”, не спаянного с окружающими тканями и кожей, данных рентгенологического исследования и биопсии можно поставить окончательный диагноз: остеогенная саркома нижней трети левой малоберцовой кости, стадия IV, T2,N0,M1.[АВН4]

На основании жалоб на резкую сильную боль в поясничной области с последующей потерей движения и чувствительности в ногах, данных КТ поясничного отдела позвоночника

можно поставить окончательный диагноз: патологический перелом тела L2 позвонка со смещением вправо на 5 мм с поражением спинного мозга.

Окончательный диагноз:

Основное заболевание:  остеогенная саркома нижней трети левой малоберцовой кости, стадия IV, T2,N0,M1.

Осложнения основного заболевания:  метастатическое поражение [АВН5] с патологическим переломом тела L2 позвонка со смещением вправо на 5 мм с поражением спинного мозга.

План лечения больного:

1) Неоадьювантная химиотерапия[АВН6]

2) Хирургическое лечение – органосохраняющая операция:

1. резекция кости вместе с окружающими мягкими тканями,
2. эндопротезирование,
3. пластическое закрытие мягкими тканями послеоперационного дефекта.

3) Химиотерапия

Доксорубицин 75-90 мг/м2 (Цитостатик)

4)Оперативное лечение перелома позвоночника[АВН7]