Вы находитесь здесь: Главная > Онкология, Рак легких > Лечение рака легких

Лечение рака легких

ЛЕЧЕНИЕ рака легких

Лечебная тактика при раке легкого в силу биологических осо­бенностей заболевания и многообразия морфологических типов не может быть однозначной. Для правильного выбора метода ле­чения основными факторами прогноза являются степень распро­страненности опухолевого процесса (размер первичной опухоли, ее распространение на соседние органы и структуры, степень вы­paжeннocти метастатического компонента, характеризующие ста­дию заболевания), гистологическая структура опухоли и степень анаплазии, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем. Метод лечения сам по себе является одним из решающих прогно­стических моментов, значение которого тем больше, чем ближе вариант к радикальности.

Хирургическое лечение дает реальные перспективы полного излечения от рака легкого. После первых успешных операций по удалению легкого еще в 30-х годах метод постоянно совершенст­вуется, наибольшие успехи достигнуты в последние два десятиле­тия. Разработаны методические и технические аспекты оператив­ных вмешательств, определены показания к операциям и выбору их объема, изучены основные вопросы анестезиологии, интенсив­ной терапии до и после операции, профилактики и лечения после­операционных осложнений.

Основными условиями радикализма операции являются: уда­ление единым блоком легкого или доли (двух долей справа) и ре­гионарнозависимых лимфатических узлов с окружающей клетчат­кой в пределах здоровых тканей; отстояние линии пересечения бронха на 1,5-2 смот видимого края опухоли; отсутствие опухоле­вых клеток, определяемых при микроскопическом исследовании, в краях пересеченных бронхов, сосудов и дополнительно резеци­рованных органов и тканей.

При резектабельных формах немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) хирургическое лечение является методом выбора. При уточнении показаний к операции имеется в виду не столько целе­сообразность, сколько установление принципиальной возможно­сти выполнения хирургического пособия. К абсолютным онкологи­ческим противопоказаниям к операции на легком при раке относятся: ме­тастазы в отдаленных органах, тканях и лимфатических узлах; обширное прорастание опухоли или внутригрудных лимфатических узлов в аорту, верхнюю полую вену, трахею и противоположный главный бронх, не по­зволяющее провести их резекцию; специфический плеврит. Принятые ранее критерии нерезектабельности (распространение опухоли до устья главного бронха, опухолевая инфильтрация трахеобронхиального угла, врастание опухоли непосредственно в предсердие, пищевод и др.) в на­стоящее время не являются препятствием для попытки радикального ле­чения. В большинстве случаев при выполнении комбинированной пнев­монэктомии с резекцией бифуркации трахеи, предсердия и других орга­нов возможно хирургическое лечение. Фактически только различные проявления опухолевой диссеминации служат неоспоримым противопо­казанием к оперативному вмешательству.

 

Среди противопоказаний к оперативному вмешательству наибольшее значение придается функциональной недостаточно­сти жизненно важных органов и систем больного (дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная, эндокринная и др.), т.е, функциональной операбельности,     .

Самым частым послеоперационным осложнением в связи с неправильной оценкой функционального состояния сердечно-со­судистой системы до операции является дыхательная недостаточ­ность. Решение вопроса о возможности и объеме операции при раке легкого во многом зависит от функции внешнего дыхания, до­пустимых параметров функционального состояния оставшихся отделов легкого. Методами исследования функции внешнего ды­хания являются спирография, раздельная бронхоспирометрия, пневмотахометрия, определение кислотно-щелочного состояния, оксигемография, радиопневмонография с 1З3 Хе и др.

Возраст сам по себе не может быть противопоказанием к опе­рации. К противопоказаниям, связанным с общим состоянием ор­ганизма, относят: некомпенсированную сердечную недостаточ­ность II и III степени; тяжелые изменения в сердце органического характера; гипертоническую болезнь ПI стадии; выраженную по­чечную или печеночную недостаточность; кахексию. Перечислен­ные противопоказания имеют относительный характер. Непра­вильная оценка компенсаторных возможностей организма боль­ного может быть причиной тяжелых послеоперационных ослож­нений, и наоборот, необоснованный отказ от операции может ли­шить больного перспектив выздоровления. Современные возмож­ности анестезиологии и интенсивной терапии нередко позволяют предотвратить нарушения функции органов и систем, особенно при адекватной предоперационной подготовке. Отказ от операции с он­кoлoгичecкиx позиций также должен быть серьезно мотивирован, этот вопрос должен решаться с обязательным участием торакально­го хирурга, имеющего опыт хирургического лечения рака легкого.

Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты ( расширенная и комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и дp.). Бронхопластические опе­рации расширяют возможности хирургического метода и способ­ствуют повышению резектабельности, составляющей не более 20% среди впервые выявленных больных раком легкого. Боль­шинство (более 80%) пациентов оказываются к моменту диагно­стики неоперабельными по онкологическим и функциональным показателям. Выбор объема и характера операции зависит от лока­лизации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов. До 60-х годов основной операцией при раке легкого являлась пневмонэктомия, при которой удаляли поражен­ный орган, клетчатку вместе с лимфатическими узлами корня лег­кого, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхи­альными. Обнаружение в них метастазов при срочном морфологи­ческом исследовании диктует необходимость расширенной лим­фаденэктомии средостения. При лобэктомии необходимо учиты­вать особенности лимфооттока и регионарного метастазирования.

 

 

При периферическом раке легкого и размере опухоли не бо­лее4 смдопустима классическая сегментэктомия с раздельной об­работкой элементов корня сегмента; обязательной ревизиёй легочных и бронхопульмональных лимфатических узлов и срочным морфологическим исследованием. При выявлении в них метаста­зов выполняют лобэктомию.

Лучевое лечение проводят больным, которым хирургическое лече­ние противопоказано в связи с распространенностью опухолевого процес­са или наличием сопутствующих заболеваний, либо при их отказе от опе­рации.

Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикаль­ной программе или с паллиативной целью. Радикальное лучевое лечение предусматривает получение длительного и стойкого эф­фекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внут­ригрудных метастазов 1- IV этажа лимфогенного распростране­ния – бронхолегочные, корневые, верхние и нижние (бифуркаци­онные) трахеобронхиальные, паратрахеальные и другие средо­стенные лимфатические узлы. При низкодифференцированных формах рака в поле облучения включают и надключичные зоны.

Лучевую терапию проводят с помощью дистанционных гам­ма-установок, бетатрона и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение энергий от 4 до 35 МэВ. Существует много методик лучевой терапии при раке легкого. Наи­более распространенной методикой является классическое фракционирование дозы, когда облучают опухоль и зоны регионарного.

Полихимиотерапию проводят следующими препаратами в различных сочетаниях: адриамицин (доксорубицин), натулан (прокарбазин), цисплатин (платидиам), винкристин (онковин), этопозид, циклофосфан, метотрексат, блеомицин, нитрозометил­мочевина и др. Наиболее часто применяют следующие схемы по­лихимиотерапии: САМР (циклофосфан, адриамицин, метотрек­сат, прокарбазин), МАСС (метотрексат, адриамицин, циклофос­фан, CCNU), САР (циклофосфан, адриамицин, цисплатин), ЕР (вепезид, платидиам), PMIB (платидиам, митомицин С, блеоми­цин), РОМ! (платидиам, винкристин, митомицин С), АСЕР (ад­риамицин, циклофосфан, вепезид, платидиам), PEFLe (платиди­ам, вепезид, фторурацил, лейковорин). Обычно проводят не­сколько курсов химиотерапии с интервалом 4 нед.

Противопоказаниями к химиотерапии являются: истощение больного, выраженная опухолевая и гнойная интоксикация, внут­рилегочная диссеминация с явлениями дыхательной недостаточ­ности, распад опухоли с выраженным кровохарканьемвыражен­ная сопутствующая патология с явлениями сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности; низкие показатели ана­лизов крови (лейкопения – менее 3 -109/л, тромбоцитопения ­менее 100 -lО9/л).

К возможным ранним токсическим реакциям при химиоте­рапии относятся тошнота, рвота, энтерит, диарея, флебит, цистит, дерматит и др. Наиболее частым поздним осложнением является угнетение кроветворения, вплоть до аплазии костного мозга и раз­вития агранулоцитоза. Поэтому при проведении химиотерапии анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение 2 нед после ее завершения.

Химиотерапия дает возможность получить не только непо­средственное объективное улучшение, но и продлить жизнь неко­торым больным. Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевым лечением, при этом возможно одновре­менное или последовательное их применение. Химиолучевое ле­чение основано на возможности получения как аддитивного, так и синергического эффекта, без суммации побочного токсического действия этих агентов. Оптимальным условиям лечения соответ­ствует СОД облучения не менее 50 Гр и применение достаточных курсовых доз химиопрепаратов, проведение повторных курсов поддерживающей полихимиотерапии.

При раке легкого, осложненном метастатическим плевритом, целесообразно внутриплевральное введение химиопрепаратов (тиофосфамид, циклофосфан, платидиам), делагила (хингамина) по 250 мг (3-4 введения) ежедневно или через день, тетрациклина в дозе 1г. Повторные курсы лечения можно проводить по мере на­копления жидкости в плевральной полости. В случаях объектив­ного эффекта целесообразно проводить полихимиотерапию или химиолучевое лечение.

Повышение эффективности хирургического лечения связано с разработкой методов комбинированного лечения, предусматри­вающего сочетание радикальной операции с лучевой, лекарствен­ной противоопухолевой или иммунотерапией.

Лучевую терапию применяют до операции, после нее или интраоперационно. При предоперационном облучении опухоли и зон регионарного метастазирования погибают наиболее чувстви­тельные, достаточно оксигенированные опухолевые клетки, про­исходит ограничение и уменьшение опухолевой инвазии. В пер­вую очередь, погибают более злокачественные (анаплазирован­ные) клетки, составляющие определенную долю гетерогенной опухолевой популяции. Это снижает злокачественный потенциал новообразования и способность поврежденных клеток опухоли к имплантации, что может препятствовать развитию рецидива и ме­тастазов после операции. Регрессия микродиссеминатов опухоли за пределами первичного очага создает более абластичные условия для выполнения операции. Наиболее распространенными явля­ются методики интенсивно-концентрированного облучения (4 Гр ежедневно, СОД 20 Гр, операция через 2-5 дней) и динамического фракционирования дозы (4 Гр в течение 3 дней, затем по 2 Гр еже­дневно, СОД 30 Гр, операция через 5-7 дней). Используют также методику классического фракционирования (2 Гр ежедневно, 5 раз в нед, СОД 40 Гр, операция через 3-4 нед).

Послеоперационную лучевую терапию проводят с целью воз­действия на опухолевые клетки и их комплексы, которые остают­ся после операции и служат источником развития внутригрудного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания. Облуче­ние осуществляют по методике обычного фракционирования:

СОД – 40-50 Гр, оптимальный интервал – 3-4 нед. Зона облуче­ния включает культю бронха и средостение.

Химиотерапию в плане комбинированного лечения приме­няют до операции, после нее или в пред- и послеоперационном периодах. Основная цель предоперационной (неоадъювантной) . миотерапии заключается в повреждении опухолевых клеток, снижении степени их злокачественности, что позволяет предупре­дить лимфо- и гематогенное метастазирование, а также рецидив – болезни. Послеоперационную (адъювантную) химиотерапию применяют для подавления жизнедеятельности опухолевых кле­ток и их комплексов, недостижимых для хирургического или лучевого воздействия. Обязательным препаратом при полихимиотера­пии является платина. До операции обычно проводят 2 курса, по­сле операции – 4 курса лечения.

В последние годы в клинике апробируются методы активной :специфической и неспецифической) и пассивной иммунотера­тии в плане комбинированного лечения рака легкого. Получен­ные результаты неоднозначны.

При локорегионарном рецидиве рака легкого показания к об­лучению определяются общим состоянием больного, временем возникновения рецидива и гистологической структурой опухоли . методика облучения выбирается с учетом характера рецидива, объема проведенной операции. СОД – 50-60 Гр.

Значительному числу больных по тем или иным причинам проводят лишь симптоматическую терапию, направленную на ли­квидацию или снижение тягостных симптомов основного заболе­вания и сопутствующих воспалительных процессов, Т.е. на улуч­шение качества жизни пациента.

ПрофuлактuкаСовременная теоретическая и клиническая онкология доказала, что ни одна из широко распространенных злокачественных опухолей не имеет столь очевидной связи с фак­торами окружающей среды, условиями производства, бытовыми привычками и индивидуальным стилем жизни человека, как рак легкого. Накопленные факты позволяют осуществлять методы профилактики. Согласно терминологии ВОЗ профилактические мероприятия предусматривают первичную профилактику, кото­рая имеет преимущественно социальный характер и является наиболее эффективной, поскольку основывается на изучении коренн­ых вопросов влияния и устранения вредных факторов на здоро­вое населения, и вторичную профилактику.

Первичной (онкогогенетической, иммунобиологической, законодательно-правовой) профилактикой является система госу­дарственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или резкое уменьшение воздействия на организм вещ­еств и факторов, признаваемых в настоящее время канцероген­ами и играющих значительную роль в возникновении и разви­тии злокачественного процесса. Основной целью гигиенической профилактики рака легкого является борьба с загрязнением вды­хаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения, производственными (профессиональными) вредностями и крайне вредной привычкой – курением табака.

Вторичная или клиническая (медицинская) профилактика предусматривает планово-организационную систему обследования (диспансеризация) населения с целью выявления, учета и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболеваний легких ­факторов повышенного риска рака легкого. К больным категории «повышенного риска» относятся пациенты с хроническим брон­хитом, хронической пневмонией, хроническим туберкулезом, длительно курящие мужчины в возрасте 50 лет и старше, а также излеченные от злокачественного заболевания. Диспансерное на­блюдeниe с периодическим обследованием этого контингента больных направлено одновременно на выявление истинно ранних форм рака легкого, лечение которых дает хорошие отдаленные ре­зультаты. Прогноз  НМРЛ весьма сложен. Лечебная тактика вследствие биологических особенностей заболевания и многообразия гисто­.10гических структур неоднозначна. Хирургическое лечение дает возможность излечить больного. Среди  оперированных больных средний показатель выживаемости составляет около 3)%. Основными факторами прогноза являются стадия заболевания, гистоло­гическая структура новообразования и степень дифференцировки опухолевых клеток, исходный статус больного, радикальность ва­рианта лечения.

При НМРЛ 1 стадии (Т1- 2NOMO) хирургический метод, незави­симо от гистологического типа рака, позволяет надеяться на излече­ние более 70% больных. Предпочтительны органосохранные, функ­ционально-щадящие операции – лобэктомия, сублобарная эко­номная резекция с обязательным удалением клетчатки и лимфати­ческих узлов регионарных зон. При микроинвазивном раке и раке легкого в стадии T1NOMO 5-летняя выживаемость составляет 80%. При внутриэпителиальном прединвазивном раке (Carcinoma in sitи5-летняя выживаемость составляет 90%, допустима эндоскопиче­ская хирургия в виде лазерной или фотодинамической терапии.

При НМРЛ II стадии (T1-2N1MO) оперативное вмешательст­во также является основным методом, позволяющим более 50% больным продлить жизнь на 5 и более лет. При невозможности хи­рургического лечения при меняют лучевую или химиолучевую терапию по радикальной программе, но 5-летняя выживаемость больных – значительно меньше (до 15%), Т.е. при этой стадии ве­дущим фактором прогноза является метод лечения. Целесообраз­на лоб(билоб)эктомия, а при центральном раке – с резекцией и пластикой бронхов.

При НМРЛ IIIA и IIIВ стадии прогноз неудовлетворитель­ный, более 5 лет живут 15-25% больных. Лучшие результаты после хирургического лечения – при плоскоклеточном раке, чем при железистом и крупноклеточном. На прогноз существенное влил­яние оказывает степень, дифференцировки опухоли. Выживаемость выше при высокодифференцированных формах плоскоклеточно­го и железистого, включая бронхиолоальвеолярный рак: свыше 5 лет живут около 25% больных, но ни один больной малодиффе­ренцированной аденокарциномой не переживает этот срок. Соче­тание операции с лучевой или химиотерапией способствует при HI стадии заболевания увеличению 5-летней выживаемости боль­ных на 10-15%. Распространенность процесса требует выполнения больших операций типа пневмонэктомии, нередко расширенной или комбинированной с резекцией бифуркации трахеи, перикар­да, предсердия, грудной стенки, пищевода и т.д. Методы консер­вативной противоопухолевой терапии уступают хирургическому: 5-летняя выживаемость больных после лучевого или химиолуче­вого лечения не превышает 3-5%, а при химиотерапии все они по­гибают в течение 2-3 лет.

При НМРЛ IV стадии возможна лишь лекарственная проти­воопухолевая или симптоматическая терапия.

Мелкоклеточный рак легкого {МРЛ} характеризуется быстрым развитием, ранним интенсивным лимфогенным и гематогенным метастазированием и плохим прогнозом. У 80-90% больных диаг­ностируют распространенный опухолевый процесс. Поэтому мно­гие годы МРЛ считали «терапевтическим» И противопоказанным к хирургическому лечению.

В настоящее время общепризнана тактика хирургического лечения с последующей полихимиотерапией (до 6 курсов) при I-H стадии, особенно неовсяноклеточном морфологическом подтипе опухоли. Доказана также целесообразность неоадъювантной по­лихимиотерапии (2 курса) при H-HI стадии. При МРЛ HI стадии с поражением средостенных лимфатических узлов (N2) проводят химиолучевое лечение с повторными курсами полихимиотерапии. Современные методики такого лечения позволяют у 80-90% боль­ных получить объективно регистрируемый эффект, у 30-60% из них – полную регрессию опухоли. Достижение полной клиниче­ской ремиссии после основного курса лечения увеличивает выжи­ваемость больных и открывает перспективу излечения.

Эффективными схемами полихимиотерапии МРЛ являются :АМ, САУ, АСЕ, МАСС, СОМВ, vр-р и др. После 2-3 курсов ле­чения проводят лучевую терапию по методике классического 9ракционирования дозы, укрупненными фракциями, суперфрак­щонирования или динамического фракционирования. При достижении полного эффекта целесообразно профилактическое об­учение головного мозга (СОД = 30 Гр), которое уменьшает часто­ту метастазирования в головной мозг, но не увеличивает продолжительность жизни больных.

ПрогнозПри МРЛ ведущими прогностическими факторами я:вляются стадия заболевания, состояние внутригрудных лимфа­тических узлов, морфологический подтип новообразования и ме­тод лечения. По сводным данным отечественных и зарубежных публикаций, из 2829 больных МРЛ I-П стадии 5-летние благопри­ятные исходы после хирургического лечения составляют 12-25%. Адъювантная химиотерапия способствует улучшению отдаленных результатов до 30-40%. При ПI стадии химиолучевое лечение спо­собствует продлению жизни больных, отдельные пациенты живут 5 и более лет. При МРЛ IV стадии проводят химиотерапию с ис­пользованием перечисленных схем или симптоматическое лече­ние. Прогноз плохой.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий

x