Кожная пластика.
Кожная пластика.
К наиболее наглядным пластическим операциям можно отнести кожную пластику. Для замещения дефектов кожи и подкожной клетчатки, восстановления утерянных или патологически измененных анатомических образований на теле человека, а также их функции, применяются следующие виды операций:
1. Несвободная кожная пластика.
– Регионарная кожная пластика.
В ее основе лежит использование окружающих тканей. В настоящее время широко используются следующие методы местной кожной пластики:
1. Ушивание дефекта кожи обычным способом после мобилизации окружающих тканей от мышечного апоневроза;
2. Использование послабляющих разрезов вокруг дефекта;
3. Выкраивание вращающегося языкообразного кожного лоскута из лежащей рядом здоровой кожи – выкроенный лоскут помещают над дефектом и фиксируют.
4. Z – образная, или пластика встречными треугольными лоскутами (метод А.А.Лимберга).
– Отдаленная связанная кожная пластика.
Используется для устранения обширных кожно-подкожных дефектов, а также при невозможности закрытия дефекта методами регионарной кожной пластики. Выделяют следующие виды отдаленной связанной кожной пластики:
1. Метод стебельчатого лоскута или модификация итальянского метода. (Впервые использован в XVII веке Tagliacozzi и Branca для пластики носа).
Основным показанием к использованию стебельчатого лоскута являются дефекты конечностей (стопа, голень, предплечье, кисть). Преимуществом метода является то, что обширные кожно-подкожные дефекты могут быть закрыты в относительно короткий срок (12 – 18 суток). Недостатком является необходимость использования гипсовой повязки для фиксации зоны забора лоскута и зоны дефекта
2. Метод мостовидного лоскута. (Рекомендован Н.В.Склифосовским).
При пластике мостовидным лоскутом последний получает питание от материнской почвы с обеих сторон, что обеспечивает хорошую жизнеспособность даже при большой его величине. На животе, груди или плече производят два параллельных разреза и мобилизацию кожи – образуют “мост”, под который помещают дефект и пришивают лоскут к его краям. После приживления лоскута выполняют его отсечение от материнской почвы.
3. Метод артеризованного кожно-жирового лоскута.
Использование этого метода предусматривает микрохирургическую технику, специальный сверхтонкий шовный материал для наложения сосудистых анастомозов, наличие специализированных, как минимум двух, операционных бригад.
Метод хорошо зарекомендовал себя при закрытии дефектов пальцев кисти, замене пальцев кисти, при обширных дефектах стопы, кисти, шеи, лица.
4. Пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом (предложен в 1917 году русским офтальмологом В.П.Филатовым).
Для формирования круглого стебельчатого лоскута на передней брюшной стенке живота, боковой поверхности груди или на боковой поверхности шеи (в зависимости от локализации дефекта) производят два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки до мышечной фасции. Длина разрезов зависит от величины дефекта ткани. Мобилизовав лоскут от фасции его края сшивают между собой, формируя таким образом кожный цилиндр – стебельчатый лоскут. Место взятия лоскута ушивают отдельным узловым швом. Пересаживать стебель можно через 3 – 4 недели, после врастания в него кровеносных сосудов и развития коллатерального кровоснабжения.
Пластику круглым мигрирующим стеблем используют для ликвидации обширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефектов челюстно-лицевой области (волчья пасть), формирования носа или губ. Метод нашел применение в хирургии пищевода, трахеи, глотки.
2.Свободная кожная пластика.
Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к свободной кожной пластике или трансплантации. Наиболее распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и тоже лицо.
Самым частым показанием для свободной пересадки кожи является наличие обширной гранулирующей поверхности (5 см2 и более). Оптимальным методом аутодермопластики следует считать пересадку изолированного кожного лоскута. В зависимости от толщины срезанного слоя кожи для пересадки различают полнослойные (полные) и раСщепленные лоскуты.
Полнослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.
Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3 – 6 раз. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорского места. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон и, чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.
Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат, который получил название дерматом. В настоящее время применяются две конструктивные системы дерматомов – ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор трансплантата выполняют под общим обезболиванием. На смазанную вазелином и натянутую ассистеном кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и с легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Донорское место закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит на 10 – 14 сутки за счет разрастания эпителия волосяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, поэтапно расправляя его от центра к периферии.
На сегодняшний день предложено достаточно много способов аутодермопластики:
1. Способ Я ц е н к о – Р е в е р д е н а. Под местной анестезией острым лезвием с наружной поверхности бедра, плеча или живота срезают тонким слоем трансплантаты диаметром 0,3 – 0,5 см. Эти кусочки кожи состоят из эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы. Мелкими кожными аутотрансплантатами черепицеподобно покрывают гранулирующую рану и поверх накладывают асептическую повязку с индифферентной мазью на 8 – 12 суток. (Способ в настоящее время используется мало из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов).
2. Способ Т и р ш а. Отдаленная модификация способа Яценко-Ревердена. Вместо небольших отдельных трансплантатов используются полоски кожи из эпидермиса и верхушки сосочкового слоя шириной 2 – 3 см и длиной 4 – 5 см. Взятыми на передней поверхности бедра полосками покрывают область дефекта кожи на 6 – 10 суток.
3. Способ Я н о в и ч а – Ч а й н с к о г о. По своей сути этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Отличие заключается в методике взятия лоскутков и покрытии ими гранулирующей поверхности. Трансплантаты забирают во всю толщину кожи и размещают в зоне дефекта не сплошь, а на расстоянии 0,3 – 0,5 см друг от друга. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза пересаженных лоскутов.
4. Способ Л о у с о н а – К р а у з е. После забора кожного лоскута больших размеров и покрытия им дефекта, трансплантат фиксируют к краям раны отдельными швами. Первые 2 – 4 дня после пересадки такой лоскут выглядит маложизнеспособным, однако покраснение его с 7 – 8 суток свидетельствует о приживлении. Преимуществом способа является сохранение в лоскуте волосяных луковиц.
5. Способ Д е г л а с а. Специальным инструментом-пробойником на растянутом донорском месте высекают кружки кожи на расстоянии 1 – 1,5 см друг от друга. Забирают полнослойный кожный лоскут, оставляя на донорском месте кружки кожи. Полученный полнослойный лоскут-сито помещают на гранулирующую поверхность и фиксируют к краям раны швами. Метод удобен тем, что позволяет закрывать без натяжения достаточно обширные дефекты кожи.
6. Способ Д р а г с т е д т а – У и л с о н а. Полнослойный кожный лоскут овальной формы берут на одну треть длиннее, но наполовину уже дефекта кожи предназначенного для закрытия. Острым скальпелем в шахматном порядке на лоскут наносят насечки, что при растягивании увеличивает его площадь. Образовавшимся сетчатым лоскутом закрывают гранулирующую рану и фиксируют его к краям последней отдельными швами. По сути этот способ является усовершенствованной модификацией способа Дегласа.
7. М е т о д “ п о ч т о в ы х м а р о к ”. Предложен в 1943 году A.Gabarro и позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности значительно превышающей площадь используемых свободных кожных трансплантатов. Метод соединяет преимущества дерматомной и реверденовской пластики и дает возможность получить хороший косметический результат. По своей сути метод “почтовых марок” является логическим развитием так называемых “островковых методов” свободной кожной пластики. Срезанные дерматомом лоскуты наклеивают эпидермальной поверхностью на стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным клеем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем на квадраты, треугольники или полосы. Полученные таким образом “марки” переносят на ожоговую поверхность.
8. М е т о д M o w l e n – J a c k s o n , или перемежающийся ленточный метод. Гранулирующие раны пластически замещают чередующимися полосами кожных ауто- и аллотрансплантатов. По истечении времени аллотрансплантаты рубцово сморщиваются, в то время как аутотрансплантаты разрастаются по направлению друг к другу, образуя в конечном итоге сплошное поле, разделенное узкими полосками параллельных линейных рубцов. Наиболее часто метод Mowlen – Jackson применяется при ожогах туловища. Однако с успехом может быть использован и при обширных гранулирующих ранах конечностей.
