Этиотропная терапия бактериальных инфекций с преимущественным поражением нервной системы
Этиотропная терапия бактериальных инфекций с преимущественным поражением нервной системы
Нейроинфекции представляют широкую группу инфекционных болезней часто тяжелого течения с потенциальной угрозой летального исхода. Этим определяется актуальность ранней диагностики и особая необходимость, в большей степени, чем при других группах инфекционных болезней, ранней адекватной комплексной терапии.
Клиническая картина нейроинфекций весьма вариабельна и не может быть ограничена одним преобладающим синдромом. Чаще всего выделяют четыре ведущих неврологических синдрома: менингиальный, менингоэнцефалитический, судорожный и паралитический.
При заболеваниях с преимущественным развитием судорожного или паралитического синдромов (табл. 14) антибактериальные препараты не являются определяющими в комплексе терапевтических мер. Это, в частности, относится к столбняку и ботулизму, где важное значение имеет применение препаратов антитоксической направленности (сывороток и иммуноглобулинов).
Таблица 14
Применение антибиотиков при бактериальных инфекциях
с преимущественным поражение нервной системы
Заболевание, возбудитель | Рекомендуемые препараты (дозы препаратов для взрослых) | Препараты резерва (дозы препаратов для взрослых) |
Ботулизм Clostridium botulinium | Применяют ампициллин внутрь до 1,5 г в сутки в течение 5 дней.
| Хлорамфеникол внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Возможно назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.
|
Столбняк Сlostridium tetani | Антибиотики назначаются больным тяжелыми формами столбняка, а также с целью профилактики и лечения пневмоний и сепсиса. Пенициллин 1000000 ЕД внутримышечно 4 раза в сутки до купирования симптомов болезни. | Цефотаксим 1-2 г внутримышечно (внутривенно) 3 раза в сутки.
|
Напротив, при бактериальных инфекциях с развитием менингита или менингоэнцефалита ранняя и адекватная антибактериальная терапия занимает одно из ведущих мест в лечении больных. Эффективность использования антибиотиков при такой патологии связана с двумя моментами: чувствительностью возбудителя к назначенному антибактериальному препарату и способностью последнего преодолевать гематоэнцефалический барьер. Из бактериальных поражений центральной нервной системы клинически с определенной степенью достоверности можно диагностировать чаще всего только менингококковую инфекцию. В других случаях идентифицировать бактериального возбудителя, вызвавшего поражение можно лишь с помощью бактериологических методов исследования через 3-4 дня после забора и посева материала. В настоящее время установлены наиболее вероятные возбудители менингитов в зависимости от возраста пациентов (табл. 15).
Начальная антибактериальная терапия при бактериальном поражении центральной нервной системы практически всегда бывает эмпирической. В связи с этим степень проникновения антибиотиков через гематоэнцефалитический барьер имеет весьма существенное значение. В таблице 16 представлена степень проникновения в спинномозговую жидкость бета-лактамных антибиотиков, наиболее часто используемых в лечении больных бактериальными нейроинфекциями.
На основании данных по способности проникать через гематоэнцефалический барьер антибактериальные препараты можно разделить на четыре группы (табл. 17).
Таблица 15
Вероятный спектр возбудителей гнойных менингитов
в зависимости от возраста пациентов
Возраст | Вероятные возбудители |
0-4 нед. | S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spр. |
4-12 нед. | E.coli, L.monocytogenes, H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis |
3 мес-5 лет | H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis |
5-50 лет | S.pneumoniae, N.meningitidis |
> 50 лет | S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae |
Учитывая выше изложенные данные необходимо в каждом конкретном случае составить комбинацию препаратов для лечения больных.
Мы приводим сведения о целесообразности назначения того или иного антибактериального средства при выделенном возбудителе и известной фармакокинетике препаратов (табл. 18).
Необходимо отметить, что критерием отмены антибактериальной терапии является результат исследования спинномозговой жидкости, при котором обнаруживается не более 100 клеток в 1 мкл и преимущественно лимфоцитарном составе (70% и более лимфоцитов).
При лечении больных нейроинфекциями бактериального происхождения, чаще всего этиотропная терапия проводится эмпирически, в особенности на начальных стадиях болезни (табл. 19). В большинстве случаев препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики, являющиеся самой большой группой. С учетом фармакокинетических параметров, спектра активности чаще других препаратов данной группы при лечении гнойных менингитов и менингоэнцефалитов используются пенициллины и цефалоспорины.
Таблица 16
Проникновение бета-лактамных антибиотиков в ликвор
Антибиотик | Концентрация в спинномозговой жидкости (в % от сывороточной) без воспаления мозговых оболочек | Концентрация в спинно- мозговой жидкости (в % от сывороточной) при воспалении мозговых оболочек | |
Пенициллин | < 1-10 | 3-10 (до 30) | |
Оксациллин | 0 | 0 | |
Ампициллин | 1-5 | 5-10 (до 35) | |
Амоксициллин | 1 | до 90 | |
Карбенициллин | 5-10 | 10-20 | |
Пиперациллин | 11-22 | 22-30 | |
Пиперациллин/тазобактам | < 2,8 | < 2,8 | |
Цефазолин | 10 | 15-20 | |
Цефуроксим | 0-5 | 6-25 (2-29 мкг/мл) | |
Цефотаксим | 1-5 | 6-25 (100 МПК) | |
Цефтриаксон | 4-9 | 4-9 (100 МПК) | |
Цефтазидим | < 1 | 20-40 (до 1000 МПК) | |
Имипенем | Очень высокая частота развития судорог при менингитах | ||
Меропенем | нет данных | 2-52 | |
Азтреонам | 1 | 8-40 |
Пенициллины – наиболее используемые антибиотики в клинической практике, причем на протяжении нескольких десятков лет. В связи с этим у многих бактериальных возбудителей выработалась устойчивость к данным препаратам, следовательно, применение пенициллинов должно осуществляться с учетом накопленных научных данных по чувствительности к ним микроорганизмов (табл. 20) и фармакологических свойств.
Помимо пенициллинов, уже более полувека в практической работе врачи используют цефалоспориновые антибиотики, эра которых исчисляется с 1945 года, когда в университете Каглиари в Сардинии профессор Giuseppi Brotzu выделил из культуры гриба Cephalosporium acremonium фильтрат, отличающийся по своим антибактериальным свойствам от пенициллина. В настоящее время в клинической практике врачи применяют около 60 цефалоспоринов и уже сложился определенный опыт их использования.
Предложено несколько классификаций парентеральных цефалоспориновых антибиотиков, но наш взгляд наиболее приемлема классификация, основанная на предложениях Ю.Б.Белоусова и В.В.Омельяновского (1996), Л.С.Страчунского и С.Н.Козлова (1994), и наших наблюдений, которая включает антибактериальную активность в сочетании с особенностью кинетики, метаболизма и выведения лекарств (табл. 21), что, несомненно, должно учитываться при выборе антибиотика в лечении больных бактериальными нейроинфекциями.