Вы находитесь здесь: Главная > Антибактериальная терапия > Этиотропная терапия бактериальных инфекций с преимущественным поражением нервной системы

Этиотропная терапия бактериальных инфекций с преимущественным поражением нервной системы

Этиотропная терапия бактериальных инфекций с преимущественным поражением нервной системы

 

Нейроинфекции представляют широкую группу инфекционных болезней часто тяжелого течения с потенциальной угрозой летального исхода. Этим определяется актуальность ранней диагностики и особая необходимость, в большей степени, чем при других группах инфекционных болезней, ранней адекватной комплексной терапии.

Клиническая картина нейроинфекций весьма вариабельна и не может быть ограничена одним преобладающим синдромом. Чаще всего выделяют четыре ведущих неврологических синдрома: менингиальный, менингоэнцефалитический, судорожный и паралитический.

При заболеваниях с преимущественным развитием судорожного или паралитического синдромов (табл. 14) антибактериальные препараты не являются определяющими в комплексе терапевтических мер. Это, в частности, относится к столбняку и ботулизму, где важное значение имеет применение препаратов антитоксической направленности (сывороток и иммуноглобулинов).

Таблица 14

Применение антибиотиков при бактериальных инфекциях

с преимущественным поражение нервной системы

 

Заболевание, возбудительРекомендуемые препараты

(дозы препаратов для взрослых)

Препараты резерва

(дозы препаратов для взрослых)

Ботулизм

Clostridium botulinium

Применяют ампициллин внутрь до 1,5 г в сутки в течение 5 дней.

 

Хлорамфеникол внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Возможно назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

 

Столбняк

Сlostridium tetani

Антибиотики назначаются больным тяжелыми формами столбняка, а также с целью профилактики и лечения пневмоний и сепсиса.

Пенициллин 1000000 ЕД внутримышечно 4 раза в сутки до купирования симптомов болезни.

Цефотаксим 1-2 г внутримышечно (внутривенно) 3 раза в сутки.

 

 

Напротив, при бактериальных инфекциях с развитием менингита или менингоэнцефалита ранняя и адекватная антибактериальная терапия занимает одно из ведущих мест в лечении больных. Эффективность использования антибиотиков при такой патологии связана с двумя моментами: чувствительностью возбудителя к назначенному антибактериальному препарату и способностью последнего преодолевать гематоэнцефалический барьер. Из бактериальных поражений центральной нервной системы клинически с определенной степенью достоверности можно диагностировать чаще всего только менингококковую инфекцию. В других случаях идентифицировать бактериального возбудителя, вызвавшего поражение можно лишь с помощью бактериологических методов исследования через 3-4 дня после забора и посева материала. В настоящее время установлены наиболее вероятные возбудители менингитов в зависимости от возраста пациентов (табл. 15).

Начальная антибактериальная терапия при бактериальном поражении центральной нервной системы практически всегда бывает эмпирической. В связи с этим степень проникновения антибиотиков через гематоэнцефалитический барьер имеет весьма существенное значение. В таблице 16 представлена степень проникновения в спинномозговую жидкость бета-лактамных антибиотиков, наиболее часто используемых в лечении больных бактериальными нейроинфекциями.

На основании данных по способности проникать через гематоэнцефалический барьер антибактериальные препараты можно разделить на четыре группы (табл. 17).

 

Таблица 15

Вероятный спектр возбудителей гнойных менингитов

в зависимости от возраста пациентов

 

ВозрастВероятные возбудители
0-4 нед.S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spр.
4-12 нед.E.coli, L.monocytogenes, H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis
3 мес-5 летH.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis
5-50 летS.pneumoniae, N.meningitidis
> 50 летS.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae

 

Учитывая выше изложенные данные необходимо в каждом конкретном случае составить комбинацию препаратов для лечения больных.

Мы приводим сведения о целесообразности назначения того или иного антибактериального средства при выделенном возбудителе и известной фармакокинетике препаратов (табл. 18).

Необходимо отметить, что критерием отмены антибактериальной терапии является результат исследования спинномозговой жидкости, при котором обнаруживается не более 100 клеток в 1 мкл и преимущественно лимфоцитарном составе (70% и более лимфоцитов).

При лечении больных нейроинфекциями бактериального происхождения, чаще всего этиотропная терапия проводится эмпирически, в особенности на начальных стадиях болезни (табл. 19). В большинстве случаев препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики, являющиеся самой большой группой. С учетом фармакокинетических параметров, спектра активности чаще других препаратов данной группы при лечении гнойных менингитов и менингоэнцефалитов используются пенициллины и цефалоспорины.

 

Таблица 16

Проникновение бета-лактамных антибиотиков в ликвор

 

АнтибиотикКонцентрация в спинномозговой жидкости (в % от сывороточной) без воспаления мозговых оболочекКонцентрация в спинно-

мозговой жидкости (в % от сывороточной) при воспалении мозговых оболочек

Пенициллин< 1-103-10 (до 30)
Оксациллин00
Ампициллин1-55-10 (до 35)
Амоксициллин1до 90
Карбенициллин5-1010-20
Пиперациллин11-2222-30
Пиперациллин/тазобактам< 2,8< 2,8
Цефазолин1015-20
Цефуроксим0-56-25 (2-29 мкг/мл)
Цефотаксим1-56-25 (100 МПК)
Цефтриаксон4-94-9 (100 МПК)
Цефтазидим< 120-40 (до 1000 МПК)
ИмипенемОчень высокая частота развития судорог при

менингитах

Меропенемнет данных2-52
Азтреонам18-40

 

Пенициллины – наиболее используемые антибиотики в клинической практике, причем на протяжении нескольких десятков лет. В связи с этим у многих бактериальных возбудителей выработалась устойчивость к данным препаратам, следовательно, применение пенициллинов должно осуществляться с учетом накопленных научных данных по чувствительности к ним микроорганизмов (табл. 20) и фармакологических свойств.

Помимо пенициллинов, уже более полувека в практической работе врачи используют цефалоспориновые антибиотики, эра которых исчисляется с 1945 года, когда в университете Каглиари в Сардинии профессор Giuseppi Brotzu выделил из культуры гриба Cephalosporium acremonium фильтрат, отличающийся по своим антибактериальным свойствам от пенициллина. В настоящее время в клинической практике врачи применяют около 60 цефалоспоринов и уже сложился определенный опыт их использования.

Предложено несколько классификаций парентеральных цефалоспориновых антибиотиков, но наш взгляд наиболее приемлема классификация, основанная на предложениях Ю.Б.Белоусова и В.В.Омельяновского (1996), Л.С.Страчунского и С.Н.Козлова (1994), и наших наблюдений, которая включает антибактериальную активность в сочетании с особенностью кинетики, метаболизма и выведения лекарств (табл. 21), что, несомненно, должно учитываться при выборе антибиотика в лечении больных бактериальными нейроинфекциями.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий