Лекция 7

Аускультация шумов сердца

Экз. вопросы:

1. 1.       Классификация шумов сеpдца.
2. 2.       Причины  и механизм  обpазования  интракардиальных органических шумов.
3. 3.       Оpганические систолические шумы: пpичины, механизм образования, клиническая характеристика,

       ФКГ-диагностика.

1. 4.       Оpганические диастолические шумы: пpичины, механизм образования, клиническая характеристика, ФКГ-диагностика.
2. 5.       Функциональные шумы:  причины, механизм образования, клиническая характеристика, отличия от оpганических.
3. 6.       Экстpакаpдиальные шумы: причины, механизмы образования, клиническая характеристика, диагностическое значение.

Шумы сердца – это звуки, чаще возникающие при работе сердца в патологии. От тонов они отличаются большей продолжительностью. Механизм образования сердечных шумов связан с переходом ламинарного тока крови в турбулентный.

Причины:

1. морфологические (анатомические изменения в строении сердца, клапанного аппарата, сосудов). Могут быть в виде:

–  стенозов (сужений) клапанных отверстий

–  недостаточности клапанов – когда клапан не прикрывает полностью просвет клапанного отверстия

–  врожденные дефекты в строении сердца – чаще дефект МПП и МЖП.

2. гемодинамические факторы (наличие большого градиента давления между полостями сердца или полостью сердца и сосудом).

3. реологические – понижение вязкости крови – анемии, полицитемии.

Классификация шумов:

1. по месту образования: интракардиальные, экстракардиальные, сосудистые.
2. по причине образования интракардиальные делятся на органические и функциональные.
3. по механизму образования  – стенотические, регургитационные.
4. по отношению к фазам сердечного цикла – систолические и диастолические.
5. Выделяют прото-, пре-, мезосистолические (-диастолические), пансистолические (-диастолические).
6. по форме- убывающие, нарастающие, ромбовидные (нарастающе-убывающие) и убывающее-нарастающие.

Органические интракардиальные шумы.

Обусловлены поражением клапанного аппарата сердца, то есть сужением клапанных отверстий или неполным смыканием створок. При этом неполное смыкание может быть вызвано анатомическим поражением или функциональным нарушением, поэтому их делят на органические и функциональные.

Органические шумы являются наиболее важными, так как являются признаком анатомического поражения клапанного аппарата сердца, то есть являются признаком порока сердца.

При выслушивании шума его анализ проводится в последовательности:

– отношение шумов к фазам сердечного цикла

– эпицентр шума

– связь с тонами сердца

– зона иррадиации

– интенсивность, продолжительность, высота, тембр.

– форма.

Органические систолические шумы выслушиваются в том случае, когда на пути тока крови встречается узкое отверстие, при прохождении которого ламинарный кровоток преобразуется в турбулентный.

Систолические органические шумы делятся на регургитационные и стенотические.

Регургитационные возникают при:

1. недостаточности митрального клапана – выслушивается на верхушке сердца, тесно связан с клапанным компонентом I тона. Сопровождается ослаблением I тона и акцентом и расщеплением или раздвоением II тона на ЛА. Хорошо проводится в аксиллярную ямку, лучше выслушивается в положении на левом боку в горизонтальном положении. По характеру убывающий. Продолжительность шума зависит от размеров клапанного дефекта и скорости сокращения миокарда левого желудочка.
2. недостаточности трехстворчатого клапана. Такая же картина выслушивается на основании мечевидного отростка.
3. дефект межжелудочковой перегородки – грубый, пилящий шум. Лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье.

Стенотический систолический шум.

Причины:

1. аортальный стеноз.

Выслушивается по 2 межреберье у правого края грудины. Начинается от сосудистого компонента I тона. Сопровождается ослаблением  I тона на верхушке и ослаблением II тона на аорте. Иррадиирует с током крови на все крупные артерии (сонные, подключичные артерии, дугу аорты, брюшную аорту). Лучше выслушивается в положении лежа на правом боку. Грубый, пилящий, нарастающе-убывающий («ромбовидный») шум.

2. стеноз легочной артерии – во 2 межреберье слева, по свойствам такой же.

Диастолические шумы.

Выслушивается в тех случаях, когда во время диастолы кровь, поступающая в желудочки, на своем пути встречает суженное отверстие. В отличие от систолических не иррадиируют.

Диастолические шумы регургитации.

Причиной является недостаточность аортального клапана. Шум начинается от сосудистого аортального компонента II тона. Сопровождается ослаблением I тона на верхушке и ослаблением II тона на аорте. Диастолический шум при аортальной недостаточности лучше выслушивается в точке Боткина и во 2 межреберье у правого края грудины. Усиление шума при аортальной недостаточности наблюдается в положении с запрокинутыми за голову руками – симптом Сиротинина-Куковерова. Не иррадиирует.

Диастолический шум во 2 межреберье слева является признаком недостаточности клапана ЛА. Органический порок встречается крайне редко.

Диастолические стенотические шумы.

Причиной является митральный стеноз. Шум сопровождается усилением I тона, акцентом и расщеплением или раздвоением II тона на ЛА, появлением тона открытия митрального клапана (ритм перепела). Шум появляется сразу после тона открытия митрального клапана. Механизм образования связан с поступлением крови в полость левого желудочка через суженное митральное отверстие в фазу быстрого наполнения желудочков. Это мезодиастолический шум. Второй шум связан с усилением скорости кровотока через суженное отверстие митрального клапана в фазу систолы предсердий – это пресистолический шум.

Шум лучше выслушивается на верхушке сердца в вертикальном положении.

Диастолический шум на основании мечевидного отростка – признак стеноза трехстворчатого клапана.

Функциональные шумы.

Выслушиваются при патологических состояниях, не связанных с анатомическими изменениями в клапанном аппарате. Иногда они могут выслушиваться в норме.

Причины:

1. нарушение гемодинамики, что ведет к увеличении скорости кровотока (физиологическое и эмоциональное напряжение, лихорадка. Шумы, которые

выслушиваются у подростков, – физиологические юношеские шумы – при несоответствии роста сосудов в длину и ширину).

1. нарушение реологических свойств крови – при анемии, полицитемии (понижение вязкости крови, появление турбулентных токов).
2. ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц – при этом створки митрального клапана и трехстворчатого клапана провисают в предсердие, клапаны не полностью закрывают АВ отверстия. Так что во время систолы кровь из желудочка поступает в предсердие, поэтому выслушиваются функциональные шумы.
3. растяжение клапанного отверстия при дилатации полостей сердца или сосудов (аорты, ЛА). Причина – миокардиты, дилятационные кардиомиопатии.

Подавляющее большинство функциональных шумов являются систолическими. Исключение составляют 2 функциональных диастолических шума – шум Грехема-Стилла (относительная недостаточность клапанов ЛА), и шум Флинта – шум функционального митрального стеноза при органической аортальной недостаточности. Механизм его образования связан с тем, что во время диастолы желудочков поток крови, возвращающийся из аорты через неполностью прикрытое отверстие аортального клапана, ударяет о переднюю створку митрального клапана, в результате чего отверстие митрального клапана оказывается суженным – возникает функциональный стеноз митрального отверстия. В отличие от органического шума при митральном стенозе шум Флинта не сопровождается появлением тона открытия митрального клапана, не выслушивается ритм перепела.

Отличие функциональных шумов от органических.

1. функциональные выслушиваются чаще в систолу.
2. они выслушиваются чаще над верхушкой и ЛА
3. отличаются непостоянством, то исчезают, то появляются, возникают в одном положении, исчезают в другом.
4. никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются в середине, не связаны с тонами сердца.
5. не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением и другими признаками пороков сердца.
6. не имеют характерной иррадиации
7. по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие.

Экстракардиальные шумы.

Шумы, которые возникают синхронно с деятельностью сердца, но не связаны с поражением клапанного аппарата или нарушением внутрисердечной гемодинамики.  К ним относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмональный шум.

Шум трения перикарда возникает при:

1. наличии неровностей, шероховатостей на поверхности листков перикарда: при перикардитах, туберкулезе, лейкозной инфильтрации, кровоизлиянии в толщу листков перикарда, уремии – «похоронный звон уремика».
2. повышенная сухость листков перикарда – обезвоживание при упорной рвоте, поносе.

Признаки:

1. выслушивается над зоной абсолютной сердечной тупости
2. выслушивается и  в систолу, и в  диастолу
3. не проводится  в другие места, выслушивается только в  месте образования.
4. усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении.

Плевроперикардиальный шум.

Представляет собой шум трения плевры, синхронный с систолой и диастолой. Возникает при левостороннем плеврите с локализацией в области сердца. При сокращении сердца в связи с уменьшением его объема, легкие в месте соприкосновения с сердцем расправляются, происходит трение плевральных листков. Он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости. Усиливается при глубоком дыхании, сопровождается наличием шума трения плевры в других местах, удаленных от сердца.

Кардиопульмональный шум.

Это физиологический экстракардиальный шум. Этот шум связан с тем, что во время систолы сердце уменьшается в объеме и дает возможность расправиться прилегающему к нему участку легкого. Расправление альвеол в связи с вхождением воздуха и образует этот шум. Напоминает слабое везикулярное дыхание, синхронное с работой сердца. Выслушивается чаще по левой границе относительной сердечной тупости при гипертрофии сердца или увеличении скорости сокращения миокарда.

Сосудистые шумы.

После пальпации артерий проводят их аускультацию, стенку артерий стараются не сдавливать. В норме без надавливания стетоскопом над сонной, подключичной, бедренной артерией выслушивается I тон. Над менее крупными сосудами тоны не выслушиваются.

В патологии:

1. При недостаточности аортального клапана над крупными артериями (бедренная) вместо одного I тона выслушивается два тона, что носит название двойного тона Траубе. Его появление обусловлено регургитацией крови из аорты в левый желудочек в диастолу.
2. При надавливании стетоскопом над бедренной артерией вместо одного систолического шума может выслушиваться два – в систолу и диастолу – двойной шум Виноградова-Дюразье.
3. Если над любой артерией без надавливания выслушивается шум – это признак резкого сужения артерии: атеросклероз, врожденная аномалия или сдавление снаружи.

Точки аускультации артерий:

Почечные артерии – при сужении развивается вазоренальная или реноваскулярная почечная артериальная гипертензия. Выслушивается систолический шум по краю прямой мышцы живота на уровне пупка.

Чревная артерия выслушивается чуть ниже и правее мечевидного отростка.

Над венами в норме ни тоны, ни шумы не выслушиваются. При выраженных анемиях в результате резкого разжижения крови над яремными венами выслушивается шум волчка.

Аускультация щитовидной железы. В норме шумы не выслушиваются. При тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов, неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении скорости кровотока выслушивается систолический шум.

ШУМЫ, СВЯЗАННЫЕ С РАБОТОЙ СЕРДЦА

Эти шумы делятся на внутрисердечные и внесердечные (рис.1).

Рис.1. Классификация шумов, образование которых связано с работой сердца.

По Б.С.Шкляру (1972 г.), с дополнениями.

Внутрисердечные шумы.

Эти шумы могут быть органическими и функ­циональными.

Органические внутрисердечные шумы большей частью обусловлены наличием препятствия для кровотока. Это может быть сужение клапанных отвер­стий (в этом случае кровоток осуществляется в обычном направлении), недостаточность клапанов (кровоток рет­роградный через узкое отверстие между не полностью сомкнувшимися створками клапана), дефекты перегородок (межжелудочковой и межпредсердной), соустья между крупными артериями (незаращение артериального протока).

К мышечным шумам можно отнести следующие:

• шум относительной митральной недостаточности, обусловленной выраженной дилатацией левого желудочка с расширением клапанного кольца и регургитацией крови в предсердие (дилатационная кардиомиопатия, митрализация аортальных пороков, миокардит и др.),

• шум при пролапсе створки митрального клапана у пациентов с острым инфарктом миокарда с вовлечением сосочковой мышцы, т.е. в случаях, когда основной причиной регургитации крови через атриовентрикулярный клапан является патология мышцы сердца, а створки клапана не изменены.

Условно сюда можно отнести и шум при пролапсе митрального клапана, обусловленном дисплазией.

Хордальные шумы обычно объясняют нахождением на пути тока крови хорды при аномалии развития или при разрыве сосочковой мышцы у пациентов с острым инфарктом миокарда. В последнем случае шум непостоянный, т.к. хорда перемещается вместе с частью сосочковой мышцы и во время систолы может не попадать в струю крови или попадать в различных положениях. Однажды в такой ситуации периодически выслушивался дистанционный шум громкостью свыше 6/6 баллов, т.е. невооруженным ухом на расстоянии нескольких метров от пациента.

Функциональные шумы обусловлены ускорением кровотока при отсутствии патологии сердца. Сюда можно отнести анемические шумы и скоростные шумы у быстро растущих детей и юношей.

В последнее время появилось новое название при оценке шумов – физиологические шумы. К ним относят анемические шумы, шумы при лихорадке, тиреотоксикозе, беременности. Все они обусловлены ускорением кровотока. С этим названием трудно согласиться, т.к., кроме беременности, речь идет о патологических состояниях. Лучше эти шумы называть динамическими, как делает ряд авторов.

Многие моменты о происхождении и проведении внутрисердечных шумов можно понять на простом опыте – при аускультации искусственно суженных крупных артерий. Удобно исследовать плечевую артерию (рис.2). У лежащего на спине пациента без патологии сердечнососудистой системы артерию прощупывают на всем про­тяжении, отмечают ее проекцию на коже дермографом и прижимают пальцем к плечевой кости несколько выше середины плеча. Головку стетоскопа помещают дистальнее сдавления на 1,5-2 см, а степень ее сужения регу­лируют давлением пальца таким образом, чтобы выслу­шивался громкий шум. После этого, не меняя степени давления пальцем, выслушивают всю артерию – дистальнее суже­ния до локтевого сгиба и проксимальнее до подмышеч­ной впадины, а также выслушивают внутреннюю поверх­ность плеча в обе стороны от артерии на всем протяжении. Обнаруживается следующая аускультативная картина. При равной степени сужения артерии шум лучше всего выслушивается после сужения и хорошо проводится, постепенно ослабевая, до локтевого сгиба. Проксимальнее сдавливающего пальца шум значительно слабее. Шум хорошо проводит­ся в обе стороны от артерии: на равном расстоянии от места сужения он лучше выслушивается в стороны от артерии, чем проксимально.

Рис.2. Схема проведения искусственно вызванного артериального стенотического шума.

Этот опыт хорошо демонстрирует выявленные С.Ф.Олейником механизмы образования и проведения стенотических шумов: шум образуется дистальнее места сужения, проводится в стороны от места образования, очень хорошо проводится по току крови и значительно хуже – в противоположном направлении.

Применительно к сердцу эти закономерности сохра­няются, но несколько трансформируются вследствие сложного строения органа. Следует обратить внимание на очень важное положение: шум образуется не в узком клапанном отверстии, а после него по току крови. Так, шумы митрального стеноза и аортальной недостаточно­сти образуются в левом желудочке, шум аортального сте­ноза – в аорте. Вихревой поток крови при митральной недостаточности обра­зуется в левом предсердии.

Но шумы проводятся с места своего образования не только по току крови. Вихревой поток, лежащий в основе образования шума, вызывает колебания окружающих структур сердца, по которым шум проводится на грудную клетку, где проводится аускультация. Например, шум митральной недостаточности образуется в левом предсердии (рис.3), но колебания передаются на створки клапана, а через хорды и сосочковые мышцы – на весь миокард левого желудочка и дальше на ткани грудной клетки. Поэтому шум лучше выслушивается над левым желудочком и латеральнее, в подмышечной области, хотя может быть хорошо слышен и в проекции увеличенного левого предсердия как спереди, так и сзади.

Рис.3. Механизм образования и проведения на грудную клетку шума митральной недостаточности по Олейнику. Красные стрелки указывают направление тока крови в аорту и ретроградно в левое предсердие. Сплошная синяя стрелка обозначает проведение шума к ближайшей точке выслушивания, двойная синяя стрелка – против тока крови на верхушку сердца. Извилистые стрелки показывают  проведение вибраций по структурам сердца.

С практической точки зрения важно определять проведение шума в стороны от точки максимальной громкости, точнее – возможность выслушать шум на каком-либо расстоянии от точки максимальной громкости (см. рис.4-7).

Внесердечные шумы обусловлены трением серозных оболочек или являются дыхательными шумами, усиливающимися в ритме сердечной деятельности.

Последовательность аускультации сердца и методические приемы, используемые для решения поставленных задач.

На вопрос о последовательности выслушивания сердца имеются разные точки зрения. Большинство врачей начинают аускультацию с верхушки сердца, где обычно хорошо слышны первый и второй тоны сердца. Если верхушечной толчок не пальпируется, стетоскоп помещают чуть кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в пятом межреберье. Здесь оценивают ритм сердечной деятельности, определяют, который тон первый, и оценивают его свойства.

Ритм сердечной деятельности определяют, сравнивая между собой диастолические паузы, которые в большинстве случаев практически равны между собой. У молодых пациентов нередко заметна дыхательная аритмия, когда во время вдоха ритм учащается (диастолические паузы укорачиваются), а во время выдоха урежается (диастолические паузы удлиняются). У взрослых людей дыхательная аритмия мало заметна, но если попросить пациента глубоко дышать, она становится отчетливой.

Который тон первый?

При правильном сердечном ритме систоличе­ская пауза короче диастолической, поэтому тон, слыши­мый перед короткой паузой, систолический, т.е. первый. Если систолическая и диастолическая паузы равны (маятникообразный ритм) или продолжительность диастолы меняется (мерцание предсердий, частые желудочковые экстрасистолы), единственно надежным способом отличить первый тон от второго является пальпация сонной артерии одновременно с аускультацией сердца. Пульсация ее практически совпадает с первым тоном. Не следует пальпировать лучевые артерии, т.к. пульс на них заметно запаздывает по сравнению с первым тоном.

Громкость, продолжительность и высота тонов не могут быть критериями для их различения, т.к. в патологии параметры тонов изменяются, иногда даже противоположно нормальным.

Физическая характеристика тонов.

Четко определив I тон, оценивают его на верхушке сердца по громкости и высоте, сравнивая со II тоном и с I тоном здоровых людей такого же возраста и телосложения, что должно быть в памяти врача. При эмфиземе легких I тон оценивают над абсолютной тупостью сердца в положении пациента на правом боку.

Оценить первый тон, обусловленный правым желу­дочком, в норме не удается. Мощность его в сравнении с левожелудочковым первым тоном очень небольшая. Выслу­шиваемый над правым желудочком первый тон (у основания мечевидного отростка или на грудине у места прикрепления к ней хряща V ребра справа), по сути дела, является левожелудочковым. Он имеет в этих точ­ках меньшую громкость, чем на верхушке, потому что проводится из левого желудочка через расположенный перед ним правый желудочек.

Затем выслушивают аорту во втором межреберье справа у края грудины, где оценивают аортальный компонент II тона.

После этого проводят аускультацию зоны легочной артерии, начиная от II межреберья вниз до IV ребра у левого края грудины, где врач пытается уловить расщепление II тона на вдохе и оценить его пульмональный компонент (II_Р). Аускультация должна быть продолжительной, вначале при спокойном, затем при более глубоком, но бесшумном (!) дыхании пациента, лучше с открытым ртом. Но дыхание не должно быть очень глубоким, т.к. при глубоком вдохе легкое прикрывает сердце и II_P может не выслушиваться. Если расщепления II тона выявить не удалось, несколько раз переставляют стетоскоп из 3-й точки во 2-ю и наоборот, чтобы сравнить громкость II тона на легочном стволе и аорте, т.е. определить наличие или отсутствие акцента II тона.

В пятой точке аускультации сердца, предложенной для выслушивания шума аортальной недостаточности, точнее в зоне Боткина–Эрба, тоны не оцениваются. Эта область является местом наслоения зон аускультации аорты и легочного ствола, и в ней оцениваются лёгочный компонент II тона и шум недостаточно­сти аортального клапана.

Таким образом, для оценки тонов сердца достаточно аускультации левого желудочка (обычно верхушки серд­ца), аорты во II межреберье у правого края грудины (II_А) и легочного ствола во II-III межреберьях у левого края грудины, где в одной из точек при расщеплении II тона можно хорошо услышать II_P. При отсутствии расщепления II тона он оценивается во II межреберьях справа и слева у края грудины как для сравнения с I тоном, так и для определения физиологического или патологического акцента.

Оценка шумов сердца

Внутрисердечные шумы.

Если ни в одной из трех стандартных точек оценки тонов шумы не выслушиваются и у пациента не выявлено патологии сердца другими способами, можно думать, что шумов действительно нет. Но всегда надо выслушать предсердечную область слева вдоль края грудины от II до V межреберья, где обычно выслушивается любой из шумов сердца.

Шумы проводятся с места своего образования не только по току крови, но и по структурам сердца и тканям грудной клетки.

Вихревой поток, лежащий в основе образования шума, вызывает колебания окружающих структур сердца, по которым шум проводится на грудную клетку, где проводится аускультация. Например, шум митральной недостаточности образуется в левом предсердии (рис.3), но колебания передаются на створки клапана, а через хорды и сосочковые мышцы – на весь миокард левого желудочка и дальше на ткани грудной клетки. Поэтому шум лучше выслушивается над левым желудочком и латеральнее, в подмышечной области, хотя может быть хорошо слышен и в проекции увеличенного левого предсердия как спереди, так и сзади.

Чтобы правильно понять причину появления шума, надо ответить на ряд вопросов:

1. Фаза, в которой выслушивается шум.

2. Точка его максимальной громкости.

3. Локализация шума в фазе (в начале, в середине, в конце) и его продолжительность.

4. Характер и высота шума.

5. Громкость шума:

5.1. Абсолютная максимальная громкость в баллах.

5.2. Изменение громкости в фазе (на ФКГ это форма шума).

5.3. Изменение громкости шума при изменении положе­ния тела и после физической нагрузки, а также в зависимости от дыхания.

6. Зоны проведения шума.

7. Для шумов, возникающих в начале фазы, – начи­нается он вместе с тоном или после него.

Для ответа на поставленные вопросы врач ис­пользует различные методические приемы.

Фазу, в кото­рой выслушивается шум, определяют одновременной пальпацией сонной артерии.

Чтобы ответить на вопрос о точке максимальной громкости шума, надо выслушать всю предсердечную область, азону проведения шума на­ходят выслушиванием от точки максимальной громкости радиально по всем направлениям до исчезновения шума, не ограничиваясь предсердечной областью. Шум аор­тального стеноза нередко выслушивается и за пределами грудной клетки – на шее и плече справа. Выслушивают также грудную клетку со спины (задние зоны аускультации).

Степень громкости шума при аускультации может быть определена только условно. Здесь много объективных (телосложение пациента, толщина грудной стенки – мышцы, жир, отек и др.) и субъективных мо­ментов. Точность оценки зависит от опыта врача. Имеются рекомендации оценивать громкость, или интенсивность шума по 6-балльной шкале (S.A.Levine, W.P.Harvey, 1959):

1 балл (1/6) – очень слабый шум, который может быть услышан даже в тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное внимание на соответствующей фазе сердечной деятельности – прислушаешься, 

2 балла (2/6) – тихий, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных условиях в точке его максимальной громкости,

3 балла (3/6) – умеренно громкий шум,

4 балла (4/6) – громкий шум,

5 баллов (5/6) – очень громкий шум, который слышен, даже если стетоскоп не всей окружностью головки касается грудной клетки,

6 баллов (6/6) – шум продолжает выслушиваться, когда стетоскоп приподнят над грудной клеткой (не касается ее).

Чтобы было понятно, что используется 6-балльная шкала, запись производится в виде дроби, где в числителе отмечается количество баллов, а в знаменателе ставится цифра 6.

Шумы с громкостью 4/6 и более могут сопровождаться дрожанием, когда низкочастотные составляющие пальпируются ладонью. При отсутствии низкочастотных составляющих шумы с громкостью 4/6 не сопровождаются дрожанием, например, громкий шум аортальной недостаточности. Чтобы определить изменение громкости шума от положения тела и физической нагрузки, больного выслушивают в положении стоя (если это возможно) или сидя, лежа на спине, в пол-оборота на левом боку, иногда сидя с на­клоном вперед, реже в других положениях, а также после физической нагрузки. Нагрузка не должна быть чрезмерной и зависит от степени сердечной недостаточ­ности. Варианты нагрузки: несколько приседаний; выбра­сывание прижатых к груди и сжатых в кулаки рук вперед с выпрямлением пальцев; приседание в постели из гори­зонтального положения. Количество упражнений может быть различным. Аускультацию повторяют в точке максимальной громкости, определенной до нагрузки.

Если шум до нагрузки не был обнаружен, но предполагается определенный порок, после нагрузки больной принимает сразу нужное положение, а врач выслушивает там, где при данном пороке обычно находится точка максимальной громкости шума. Например, при диагностике митрального стеноза пациент после нагрузки быстро ложится в пол-оборота на левый бок, а врач выслушивает чуть выше и медиальнее верхушки сердца.

Характер шума определяется сравнением его со зву­ками, встречающимися в природе или в быту. Шумы могут бытьдующими (нежными или грубыми), шипящими, дующе-свистящими, дующе-гудящими, свистяще-шипящими, воющими, стонущими, скребущими, рокочущими, шуршащими, пилящими, храпящими и др. Часто это свойство шума называют тембром, однако с физической точки зрения это неверно, т.к. тембр присущ только музы­кальным звукам («чистым» тонам определенной высоты) и определяется наличием сопутствующих гармонических колебаний – обертонов. Музыкальные шумы, где преобладает звук определенной высоты, встречаются редко.

Вопрос о высоте шумов во время исследования сердца решается вместе с их характером. Дело в том, что сердечные шумы являются очень сложными звуками, состоящими из одновременных колебаний разной частоты и начальной амплитуды. Об их высоте можно говорить лишь условно, имея в виду преобладающую частотную составляющую. В шумах дующего, шипящего, свистящего, журчащего характера преобладают высокие частоты, поэтому эти звуки можно отнести к высоким. Напротив, рокочущие, храпящие, некоторые пилящие шумы являются низкими, они чаще сопровождаются пальпируемым дрожанием.

Знание преобладающей частоты шумов, наиболее характерных для поражения какого-либо клапана, важно потому, что слабые шумы определенной высоты лучше выслушиваются соответствующим инструментом, который следует использовать в конкретной ситуации. Так, высокий дующий шум аортальной недостаточности целесообразно выслушивать инструментом с мембраной, непосредственно ухом или стетоскопом с небольшой воронкой, плотно прижатой к телу пациента, когда натянутая кожа становится своеобразной мембраной.

С другой стороны, низкие негромкие шумы (особенно шум митрального стеноза) лучше выслушивать стетоскопом с широкой воронкой и без давления, чтобы не создать искусственную мембрану натяжением кожи.

Особенно важно помнить об этом при диагностике формирующегося порока, когда шум очень слабый и нужно использовать все методические приемы для его выявления.

Все остальные свойства шума (3; 5.2; 7) оцениваются длительным целенаправленным выслушиванием. Челове­ческое ухо обладает уникальным свойством, позволяю­щим концентрировать внимание на определенных звуках, фактически не воспринимая других. Это свойство и используется врачом при выслушивании сердца. Определив фазы сердечной деятельности – систолу и диастолу, можно при дальнейшей аускультации сосредоточить актуальное внимание только на определенном тоне (первом, втором или до­полнительном, например, на тоне открытия митрального клапана) или на паузе (систолической или диастолической), или даже на части паузы (ранняя, поздняя систола, прото-, мезодиастола, пресистола), выключив из актуально­го внимания другие звуки. Активно обращая внимание только на систолическую паузу при длительной аускульта­ции в точке максимальной громкости, можно дать оценку систолического шума (продолжительность, громкость, характер и др.), затем можно включить в сферу активного внимания начало систолы (первый тон и раннюю систолу) и ответить на вопрос: начинается шум вместе с тоном или после него. Так же детально выслушивается и диастола.

Не надо забывать о контроле за дыханием больного. Для отличения сердечных шумов от дыхательных надо про­сить больного не дышать после неглубокого выдоха. Если больной сделает очень глубокий выдох, у него могут от напряжения дрожать мышцы грудной клетки, что создает особый звуковой фон, мешающий аускультации. В других случаях, наоборот, надо выслушивать обязательно при ды­хании больного. Это относится ко второму тону на легоч­ной артерии и к шуму трикуспидальной недостаточности. Во время вдоха за счет увеличения притока крови к правому сердцу и усиления систолы громкость систолического шума в зонах правого желу­дочка и предсердия увеличивается (симптом Риверо-Корвальо).

После оценки и подробного описания шума можно, с учетом результатов других исследований (расспрос, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, раз­меры и конфигурация сердца, особенности тонов), сде­лать вывод о причине шума и поставить диагноз.

Оценка аускультативных данных в диагностике поро­ков сердца часто играет ведущую роль, поэтому необхо­димо знать типичные звуковые явления при наиболее часто встречающихся пороках сердца.

В учебных целях целесообразно изобразить тоны и шумы в норме и при различных патологических состояниях графически в специальной тетради или альбоме, а, выслушивая сердце конкретного больного, также делать рисунки аускультативной картины и сравнивать их с ФКГ этого пациента и типичными данными при соответ­ствующей патологии.

В старых руководствах часто изображали тоны сердца знаками, которыми пользуются при анализе стихотвор­ного ритма (– и È), а ритмическую картину работы серд­ца сравнивали с ямбом и хореем. По-видимому, более це­лесообразно рисовать схему, отмечая тоны вертикальными линиями, а шумы – заштрихованными геометрическими фигурами в соответствии с изменениями громкости шума в соответствующей фазе (рис.4-8). Размер линий, обозначающих тоны, должен отражать их громкость. Штриховкой показывают шумы таким образом, чтобы их форма соответствовала данным ФКГ.

Характеристика некоторых типичных сердечных шумов.

1. Шумы, выслушиваемые при наиболее часто встречающихся клапанных пороках сердца.

Шум митральной недостаточности (рис. 4, см. также рис.3):

• систолический,
• точка максимальной громкости над верхушкой сердца (также может хорошо выслушиваться во II межреберье или над III ребром слева у грудины и в задней зоне левого предсердия),
• обычно занимает всю систолу,
• дующий, нередко грубый дующий, громкий (до 4/6 баллов), но очень редко сопровождается дрожанием, постоянной громкости (на ФКГ лентовидный) или затихающий к концу систолы (треугольный с основанием у I тона), мало меняется от положения тела и физической нагрузки,
• имеет большую зону проведения от точки максимальной громкости, но лучше всего в подмышечную область,
• начинается вместе с I тоном, который тем слабее, чем более выражена недостаточность митрального клапана.

При небольшой степени митральной недостаточности шум дующий нежный тихий, занимает не всю систолу, заканчиваясь до II тона, лучше выслушивается в положении лежа с небольшим поворотом на левый бок и после физической нагрузки.

Шум ослабевает при резко выраженной митральной и (или) левожелудочковой недостаточности. В этом случае I тон и систолический шум могут совсем исчезнуть.

Рис. 4. Шум митральной недостаточности:

Вверху слева – границы относительной тупости сердца по данным перкуссии, точка максимальной громкости шума (кпасный кружок) и зона проведения (густота точек соответствует громкости шума),

Вверху справа – ЭКГ II, ФКГ (высокая 1, средняя 2 и низкая частоты) – пансистолический шум. На средней и низкой частотах – картина суммационного ритма галопа: I, II, III+IV тоны.

Внизу справа – два варианта шума (схема). I, II – тоны сердца, СШ – систолический шум.

Шум митрального стеноза (рис.5):

• диастолический,
• с точкой максимальной громкости над левым желудочком, часто чуть медиальнее и выше верхушки сердца,
• начинается в мезодиастоле; если есть тон открытия митрального клапана, то после него; продолжается до I тона с пресистолическим усилением; между мезодиастолическим и пресистолическим шумами может быть короткая пауза; возможны варианты, когда имеется только мезодиастолический или только пресистолический шум;
• часто не громкий (максимально 4/6), если громкость достигает 4/6 баллов, пальпируется диастолическое дрожание. Изменение громкости шума в течение фазы зависит от варианта шума: мезодиастолический – затихающий, пресистолический – нарастающей громкости, шум занимающий всю часть диастолы после открытия митрального клапана, вначале затихает, а потом (в пресистоле) усиливается; шум лучше выслушивается в положении в пол-оборота на левом боку, а также после физической нагрузки;
• зона проведения шума небольшая,
• в отличие от диастолического шума аортальной недостаточности, шум митрального стеноза начинается не вместе со II тоном, а, как уже указано, после открытия митрального клапана, т.е. в мезодиастоле.

Рис. 5. Шум митрального стеноза.

Слева – границы относительной сердечной тупости, точка максимальной громкости и зона проведения шума.

Справа – схематическое изображение тонов и шумов, сверху вниз: мезодиастолический шум, переходящий в пресистолический,

– только мезодиастолический шум,

– пресистолический шум

– мезодиастоличский и пресистолический  шумы с паузой между ними.

I, II – тоны. ТОМК – тон открытия митрального клапана,

ДШ – диастолический шум.

В середине – ЭКГ II, ФКГ: Н1, С2, В1, точка записи 4лс+3,5. Мезодиастолический шум плавно переходящий в пресистолический (седловидный).

Шум аортальной недостаточности (рис.6):

• диастолический,
• точка максимальной громкости в зоне аорты, часто в зоне Боткина-Эрба (слева от грудины от ее края до окологрудинной линии на уровне III-IV ребер-межреберий), но может быть и над грудиной на уровне III ребра или даже во II межреберье справа у грудины,
• шум продолжительный, часто занимает всю диастолу (не менее 1/3),
• высокий, обычно имеет мягкий дующий характер,
• громкость шума редко превышает 3/6 баллов, но никогда не сопровождается дрожанием, он постепенно ослабевает к I тону, на ФКГ имеет треугольную форму с основанием у II тона, шум лучше выслушивается в вертикальном положении пациента, иногда усиливается при наклоне вперед или при приподнятых руках, проводится в основном влево вниз, вплоть до верхушки сердца,
• начинается вместе со II тоном.

При небольшой аортальной недостаточности шум очень слабый, короткий и не имеет зоны проведения, выслушиваясь в одной из точек, которую следует искать, методично выслушивая всю зону Боткина-Эрба. При сифилитическом аортальной недостаточности без изменения створок клапана II тон на аорте, в отличие от ревматической громкий, звенящий.

Рис.6. Шум аортальной недостаточности. Слева – границы относительной сердечной тупости, точка максимальной громкости и зона проведения шума.

Справа – схематическое изображение протодиастолического шума.

В середине – ЭКГ II, ФКГ: каналы С1, С2, А, В1. Запись с верхушки сердца.

Голодиастолический шум (протодиастолический шум, продолжающийся вплоть до I тона) и слабый сопровождающий систолический шум при отсутствии стеноза.

Шум аортального стеноза (рис.7):

• систолический,
• точка максимальной громкости в зоне аорты (справа во II межреберье у края грудины, над грудиной на уровне III межреберий или даже слева от нее),
• шум занимает большую часть систолы,
• он низкий, носит грубый характер (рокочущий, режущий, пилящий, шум терки),
• обычно громкий и часто очень громкий, может достигать 6/6 баллов; физической нагрузки, чтобы его услышать обычно не требуется, громкость постепенно нарастает и вновь ослабевает ко II тону (на ФКГ – ромбовидный или веретенообразный),
• шум имеет большую зону проведения, преимущественно по току крови (на шею, плечо, в межлопаточное пространство), но и во все стороны от сосудистого пучка и границ относительной сердечной тупости,
• он начинается после I тона.

Систолическому шуму нередко предшествует ранний добавочный систолический тон.

Рис. 7. Шум аортального стеноза.

Слева – границы относительной тупости сердца, точка максимальной громкости шума 4/6 баллов и зона проведения.

Справа – схематическое изображение звуковой картины: I, II – тоны сердца, ст – сосудистый тон, сш – систолический шум.

В середине сверху вниз: ФКГ: каналы В1, В2, С1, Н Ромбовидный систолический шум; ЭКГ I стандартное отведение. Точка записи 2пс.

2. Шум при незаращении артериального протока (рис.8) относится к так называемым продолжительным шумам. Это название свидетельствует о том, что шум из одной фазы продолжается во вторую. В данном случае кровь сбрасывается из аорты в легочную артерию как во время систолы, так и во время диастолы, т.к. градиент давления имеется в обеих фазах. Шум

• систолодиастолический,
• точка максимальной громкости его находится слева от грудины на уровне II-III межреберий,
• шум грубый,
• громкий, до 6/6 баллов, может сопровождаться дрожанием,
• он начинается сразу после I тона, усиливается к концу систолы и, перекрывая II тон, переходит в диастолу, где постепенно ослабевает и заканчивается на некотором расстоянии от I тона, на слух напоминает работу паровой машины (машинный шум),
• зона его проведения достаточно большая, в том числе влево в подмышечную область, он может выслушиваться на спине слева паравертебрально.

Отмечается акцент II тона на легочной артерии вследствие легочной артериальной гипертензии.

Рис. 8. Шум незаращения артериального протока. Слева вверху – схематическое изображение звуковой картины, внизу – данные ЭКГ и ФКГ (систолодиастолический шум, II тон плохо дифференцируется). Справа –  второй вариант звуковой картины на ФКГ: систолодиастолический шум (СДШ), резкое усиление II тона. Запись с точки 2 лс.

3. Функциональные шумы.

Это понятие подразумевает отсутствие органической патологии сердца. Различение органических и функциональных шумов – один из наиболее сложных вопросов, ко­торые приходится решать при аускультации сердца. Обычно перечисляют следующие признаки функциональ­ных шумов [2]:

1. в большинстве случаев они систолические;
2. шумы не постоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической на­грузки, в разных фазах дыхания;
3. наиболее часто они выслушиваются над легочным стволом, реже – над верхушкой сердца;
4. шумы непродолжительны, по характеру они мяг­кие, дующие;
5. шумы обычно выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения;
6. функциональные шумы не сопровождаются други­ми признаками поражения клапанов   (увеличение от­делов сердца, изменение тонов и др.).

Все изложенные признаки, взятые изолированно, встречаются и при органических шумах. Кроме того, такие понятия, как «в большинстве случаев», «наиболее часто», «обычно», не могут быть критериями при диа­гностике. Врач всегда должен быть готов к тому, что имеет дело с исключением. Примерами исключений могут быть: функциональный пресистолический шум Флинта при аортальной недостаточности, непостоянные органические шумы при миксоме предсердия, вегетациях на клапанах при септическом эндокардите, незначитель­ная зона проведения органического шума митрального стеноза, усиление его при физической нагрузке и т. д.

Вывод о том, что шум функциональный, делается толь­ко после всестороннего исследования больного, поэтому шестой пункт является самым главным. Необходимо лишь добавить, что, исключив органическое поражение сердца, надо объяснить происхождение функционального шума.

Трудности могут возникнуть при выслушивании хордальных шумов, когда вибрирует попадающая в поток крови аномальная хорда. При этом методами осмотра, пальпации и перкуссии сердца не выявляется патологических изменений, нет и изменения тонов. Явно органи­ческий шум можно принять за функциональный, если он не имеет особого характера, присущего иногда хордальным шумам, – музыкального оттенка, характерного для звука, имеющего выраженную частотную однородность. Абсолютную уверенность в хордальном происхождении шума дает эхокардиографическое исследование.

Наиболее часто встречающиеся функцио­нальные шумы.

Анемический шум обусловлен существен­ным ускорением кровотока при компенсаторном усиле­нии работы сердца. Он возникает во время систолы в легочных артериях, так как в области бифуркации легоч­ного ствола имеются большие возможности в появлении вихревого кровотока в отличие от аорты, где поток крови плавно поворачивается по ее дуге. Этот шум вы­слушивается на различном по площади участке предсердечной области с точкой максимальной громкости в зоне легочной артерии. Громкие анемические шумы имеют ши­рокую зону проведения и часто слышны над всем сердцем. Они начинаются после первого тона, имеют дующий ха­рактер. Интенсивность шума понижается к концу систолы.

Иногда анемический шум лучше выслушивается или имеет вторую точку максимальной громкости над левым желудочком, что, по-видимому, обусловлено увеличени­ем объема и скорости митральной регургитации у тех пациентов, у которых физиологическая регургитация была до развития анемии.

Скоростной систолический шум появляется у бы­стро растущих детей и подростков, когда отходящие от сердца сосуды (аорта и легочный ствол) имеют относитель­но небольшой просвет, что приводит к существенному ус­корению кровотока и повышению в нем вихревого компо­нента. В настоящее время этот шум часто называют физиологическим. Такие шумы могут иногда выслушиваться вдоль крупных сосудов далеко от сердца (в сонных, подклю­чичных, подмышечных и даже плечевых артериях). Эти шумы ослабевают и совсем исчезают после прекращения быстрого роста пациента, когда диаметр аорты и легоч­ного ствола достигает оптимальной величины и скорость кровотока нормализуется.

Внесердечные шумы.

Шум трения перикарда. Перикардиальное трение возникает при трении негладких листков эпикарда и перикарда вследствие отложения на их поверхности фибрина при перикардите. Громкость и характер шума вариабельны. Он может быть едва слышимым и напоминать шелест шелковой ткани, листьев бумаги, царапанье, крепитацию. Более грубый и громкий шум походит на хруст снега. Так как шум связан со смещением сердца во время систолы и диастолы, в нем может быть три составляющих, совпадающих с систолой предсердий, систолой желудочков и с протомезодиастолой. Не все они могут быть слышимы. Шум часто воспринимается как посторонний звук (он такой и есть на самом деле), мешающий аускультации. Лучше всего он выслушивается над  тупостью сердца, не прикрытой лёгкими. Иногда его слышно лишь в по­ложении пациента стоя или сидя с наклоном вперед, это бывает при наличии небольшого  экссудата.  При накло­не  вперед  сердце  соприкасается   с  перикардом,  вытесняя имеющуюся между ними жидкость. Полезно выслушивать лежащего на животе больного, когда он приподнимет грудную клетку, опираясь на локти.

Плевроперикардиальный и плеврокардиальный шумы. Обычно врач встречается с плеврокардиальным шумом. Это шум трения плевры, который возникает или усили­вается во время сокращения или расслабления желудоч­ков, так как изменение объема сердца приводит к мест­ному изменению объема прилежащих к сердцу участков легкого и смещению париетального и висцерального листков плевры относительно друг друга. Этот шум усили­вается на вдохе, ослабевает или даже исчезает при за­держке дыхания. Характерно отсутствие его над абсолют­ной тупостью сердца. Лучше всего он слышен чуть кнаружи от нее на стороне плеврита или плевропневмонии.

Истинный плевроперикардиальный шум, возникаю­щий от трения негладких поверхностей наружной стороны перикарда и париетальной плевры, по-видимому, большая редкость, так как перикард и париетальная плевра обычно соединены между собой слоем рыхлой соединительной ткани.

Кардиопульмональный (пульмокардиальный) шум. Везикулярный шум, усиливающийся в ритме сердеч­ных сокращений вследствие дополнительного расширения участка легкого, примыкающего к сердцу, во время систолы желудочков (рис. 9). Он чаще слышен слева вдоль границы относительной тупости сердца, иногда в межлопаточ­ном пространстве, исчезает при задержке дыхания.

Сухие хрипы, имитирующие внутрисердечные шумы. В редких случаях единичный сухой хрип в мелком брон­хе выслушивается в ритме сердечной деятельности и очень напоминает музыкальный внутрисердечный шум. Он значительно лучше слышен во время вдоха или толь­ко во время выдоха. Меха­низм его образования анало­гичен таковому при пульмокардиальном шуме, только возникает не везикулярный шум, а сухой хрип в мелком суженном бронхе. Этот шум не постоянный, но может выслушиваться в течение несколь­ких часов кряду на не­большом участке грудной клетки, где-либо у границы от­носительной тупости сердца или сосудистого пучка.

Рис. 9. Кардиопульмональный шум.

Сверху вниз: ЭКГ II отведение. Пневмограмма. ФКГ В1 и С2. В двух первых и двух последних сердечных циклах (выдох) тоны без особенностей, шума нет. На вдохе II тон расщеплен с интервалом 0,4 с (красные стрелки), появляется высокочастотный мезосистолический шум (синие стрелки), приближающийся к веретенообразному.