Вы находитесь здесь: Главная > Антибактериальная терапия > Антибактериальная терапия при туберкулезе легких

Антибактериальная терапия при туберкулезе легких

Антибактериальная терапия при туберкулезе легких

 

Туберкулез – хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза (МБТ), характеризующееся многообразием клинических форм, сложным иммунопатогенезом, а также склонностью к возникновению рецидивов.

В последние годы во всем мире наблюдается подъем заболеваемости туберкулезом. Согласно данным ВОЗ треть населения планеты инфицирована микобактериями туберкулеза, ежегодно в мире выявляется около 8 млн больных с различными клиническими формами туберкулеза, умирает 1,5 млн. человек, причиной смерти которых являются активные формы туберкулезной инфекции. Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу легких связано в первую очередь с ростом остропрогрессирующих форм туберкулеза с распространенным поражением легочной ткани, ростом смертности, преобладанием в морфологическом спектре туберкулезного воспаления экссудативных реакций с выраженным казеозным компонентом, наличием выраженного вторичного иммунодефицита, повышением патогенетической значимости экзогенной инфекции.

Возбудителем туберкулеза у человека наиболее часто (92%) являются Mycobacterium tuberculosis человеческого вида, относящиеся к роду Mycobacterium, семейству Actinomycetalis. Известны и другие виды микобактерий туберкулеза, которые мало патогенны для человека или практически непатогенны (M.bovis, M. avium, M.microti). МБТ представляют собой прямые или незначительно изогнутые палочки длиной 1-10 (чаще 1-4) мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, толщиной от 0,3 до 0,5 мкм со слегка закругленными концами, лежащие по одной или несколько, параллельно либо скоплениями, а при окраске препарата по Цилю-Нильсену МБТ имеют розово-красный цвет, при люминесцентной микроскопии – золотистую окраску. Многие особенности возбудителя связаны с его строением. Так, в клеточной стенке выделяют три слоя: поверхностный (микрокапсула), состоящий из полисахаридов, который обеспечивает устойчивость МБТ к неблагоприятным внешним воздействиям. Вирулентность возбудителя обусловлена наличием в клеточной стенке корд-фактора, который разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, нарушая при этом процессы фосфорилирования и функцию дыхания.

Морфологические особенности, размеры бактериальных клеток значительно варьируют и определяются возрастом клеток, условиями существования, составом питательной среды. МБТ не образуют капсул, конидий, эндоспор, неподвижны. Одной из важнейших особенностей M.tuberculosis является образование L- форм с ослабленной вирулентностью под действием различных факторов (чаще длительная химиотерапия), которые могут продолжительное время персистировать в организме и при определенных условиях реверсировать в вирулентные формы (Дорожкова И.Р., 1974; Хоменко А.Г. и др., 1980). Это обусловливает склонность к возникновению латентных форм, периодические рецидивы туберкулезной инфекции. Кроме того, особенностями микобактерий являются: медленный рост на питательных средах при определенных условиях (аэробы, рН – 6,8-7,2., t° – 37-38° С), изменчивость (морфологическая, тинкториальная, биологическая, культуральная), лимфотропность, кислото-, спирто-, щелочеустойчивость, устойчивость к факторам окружающей среды, способность очень быстрого формирования лекарственной устойчивости возбудителя. Например, в процессе неадекватной химиотерапии наиболее быстро резистентность развивается к препаратам, хорошо проникающим через клеточные мембраны и тесно контактирующим с возбудителем. К таким препаратам, как рифампицин, изониазид, стрептомицин, канамицин резистентность M.tuberculosis может развиться уже в первые месяцы химиотерапии. К другим препаратам устойчивость развивается медленнее и реже.

В большинстве случаев (90-95%) туберкулез поражает органы дыхания, однако это не исключает поражение других органов и систем (костно-суставной, нервной и др.). Различают 4 пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный, трансплацентарный (внутриутробный). Наиболее частый путь заражения – аэрогенный с 2 типами передачи инфекции (воздушно-капельный и пылевой).

Различают первичный и вторичный туберкулез. Первичный туберкулез возникает в ранее неинфицированном организме, вторичный развивается у инфицированных или переболевших туберкулезом людей в результате активации эндогенной или экзогенной реинфекции.

Первичные формы туберкулеза (туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов) развивается преимущественно у детей и подростков на фоне появления виража туберкулиновой пробы, характеризуется гиперчувствительностью организма к туберкулезному антигену, преимущественным поражением лимфатической системы (чаще внутригрудные лимфоузлы), благоприятным течением и исходом с образованием кальцинатов в очагах первичной инфекции (очаги Гона).

Вторичный туберкулез развивается в давно инфицированном организме или у переболевших туберкулезом лиц преимущественно пожилого и зрелого возраста, характеризуется неблагоприятным, прогрессирующим течением с поражением легочной ткани в виде очагов, фокусов инфильтрации, полостных образований и распространенных затенений, ограниченного или распространенного характера с поражением одного или обоих легких.

В основу клинической классификации туберкулеза положены морфологические, патогенетические, клинико-рентгенологические признаки клинических форм с учетом протяженности и локализации, фазы процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения, осложнений и остаточных изменений после излеченного туберкулеза (табл. 35). Общими признаками туберкулеза являются: хроническое течение, наличие латентных форм туберкулеза, полиморфизм клинический проявлений, многообразие клинических вариантов течения, наклонность к внутриклеточному расположению возбудителя туберкулеза. Необходимо отметить, что среди клинических форм вторичного туберкулеза наиболее распространенными, прогрессирующими и неблагоприятными для больного в прогностическом отношении являются милиарный, диссеминированный туберкулез легких, казеозная пневмония, туберкулезный менингит.

С учетом эпидемических сведений, анамнестических данных, результатов клинического обследования выделяют 4 основных группы или клинические категории больных туберкулезом (табл. 36).

В регионах с высокой распространенностью туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (устойчивость М.tuberculosis к комбинации изониазида и рифампицина при наличии или отсутствии устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам) целесообразно выделить категорию больных с эмпирической лекарственной устойчивостью, с целью проведения таким больным противотуберкулезной терапии по схемам, включающим резервные противотуберкулезные препараты уже на первом этапе лечения до получения результатов фенотипирования. В последующем проводится коррекция схемы лечения в зависимости от индивидуального фенотипа устойчивости возбудителя.

К категории с эмпирической лекарственной устойчивостью необходимо относить:

  1. Больных, имеющих в анамнезе контакт с больным открытой формой туберкулеза с выделением лекарственно-резистентных МБТ;
  2. Больных, заболевших туберкулезом в тюрьме или СИЗО, а также при наличии сведений о пребывании пациента в тюрьме или СИЗО;
  3. Больных ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами;
  4. Больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза органов дыхания;
  5. Больные, прервавшие противотуберкулезное лечение.

 

Часто разнообразие клинико – рентгенологических проявлений туберкулеза легких обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Трудности диагностики туберкулеза состоят в том, что большинство признаков, характерных для туберкулезной инфекции, являются косвенными. Лишь обнаружение при гистологическом исследовании в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеозного некроза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса), а также обнаружение в мокроте или другом патологическом материале МБТ бактериоскопическим или бактериологическим методом являются достоверными признаками туберкулеза. Решающим в диагностике туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата (рис. 3).

Как и при большинстве инфекционных болезней человека при туберкулезе органов дыхания большое значение имеет раннее начало химиотерапии после установления диагноза в противотуберкулезном учреждении. Химиотерапия представляет собой основной компонент лечения туберкулеза и заключается в применении противотуберкулезных препаратов, оказывающий бактериостатический или бактерицидный эффект.

Эфективное лечение позволяет добиваться ликвидации клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления, стойкого прекращения бактериовыделения, регрессии рентгенологических проявлений туберкулеза, восстановления функциональных возможностей и трудоспособности у пациентов. У некоторых категорий больных туберкулезом (тяжелые распространенные хронические формы) проводимое лечение имеет направленность в основном на улучшение общего состояния, прекращение или уменьшение бактериовыделения, продление жизни больного и сохранения частичной трудоспособности. Необходимо отметить, что при лечении больных туберкулезом необходимо придерживаться стандартам, которые представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса.

 

 

Таблица 35

Классификация туберкулеза

 

Классифицируемые

признаки

Клинические проявления
1 2
А. Основные

клинические формы

Группа I Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Группа II Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Острый милиарный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (носа, полости рта, глотки) и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких

Группа III Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых, половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаз

Туберкулез прочих органов

 

Б. Характеристика туберкулезного процесса

 

По локализации и протяженности:

в легких по долям и сегментам;

— в других органах по локализации поражения

По фазе:

инфильтрация, распад, обсеменение;

— рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

По бактериовыделению:

с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

— без выделения микобактерий туберкулеза (БК-)

 

В. Осложнения

 

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Окончание таблицы 35

 

1 2
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

 

Органы дыхания:

фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.

Другие органы:

рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств

 

 

 

Таблица 36

Характеристика клинических категорий больных туберкулезом

 

Клинические категории больных туберкулезом Характеристика
I категория Впервые выявленные больные с распространенными формами легочного и внелегочного туберкулеза, включая бактериовыделителей
II категория Больные с обострениями, рецидивами заболевания или неэффективно леченные больные I категории
III категория Впервые выявленные больные с малыми формами туберкулеза (без деструкции легочной ткани), а также лица с сомнительной активностью туберкулезного процесса
IV категория Больные с хроническими и лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза легких при наличии признаков прогрессирования заболевания

 

 

Однако, в пределах стандартов врач должен проводить индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей течения заболевания, резистентности Mycobacterium tuberculosis к антибактериальным препаратам, фармакокинетики применяемых препаратов, их взаимодействия, переносимости и наличия сопутствующих заболеваний.

Существуют различные классификации противотуберкулезных препаратов в зависимости от спектра антибактериальной активности, от механизма действия препаратов на МБТ, способности препятствовать развитию резистентности к другим противотуберкулезным препаратам, классификации с учетом некоторых клинических критериев (переносимость, потенциальная токсичность, приемлемость для больного). В частности, в основу классификации противотуберкулезных препаратов положена выраженность бактерицидного действия ПТП.

 

 

 

  1. Анамнез с уточнением контакта с больным ТОД
  2. Клиническое обследование
  3. Физикальное обследование
  4. Рентгенологическое обследование ОГК
  5. Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ трехкратно
  6. Бактериологическое исследование мокроты на МБТ

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Алгоритм диагностики туберкулеза в стационарах общей лечебной сети.

 

Выделяют 3 группы противотуберкулезных препаратов:

I группа (препараты высокой эффективности): изониазид, рифампицин;

II группа (препараты средней эффективности): стрептомицин, канамицин, этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид, виомицин, циклосерин;

III группа (препараты низкой эффективности): ПАСК, тиоацетазон.

Согласно классификации ВОЗ противотуберкулезные препараты подразделяются на две группы, основные и резервные (табл. 37). Необходимо отметить, что такие резервные препараты как флоримицин, циклосерин, капреомицин в Республике Беларусь применяются редко, другие находятся в процессе изучения (спарфлоксацин, кларитромицин). В последнее время значительно шире применяются для лечения больных туберкулезом такие резервные препараты как рифабутин, флуренизид. Бактерицидный эффект оказывают основные противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид (табл. 38). Препараты резервного ряда этамбутол, этионамид, протионамид обладают бактериостатическим действием, их бактерицидный эффект незначительный (табл. 39).

 

Таблица 37

Классификация противотуберкулезных препаратов

 

Группы препаратов Представители Показания к

назначению

Основные жизненно важные препараты Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин Впервые выявленные больные туберкулезом. Больные с рецидивами заболевания
Резервные препараты (противотуберкулезные препараты “второй линии”) С доказанной клинической эффективностью: протионамид, этионамид, канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, флоримицин, тиоацетазон, парааминосалициловая кислота (ПАСК), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин).

С потенциальной антимикобактериальной активностью: клофазимин, макролидные антибиотики (в наибольшей степени – кларитромицин), амоксациллин с клавулановой кислотой (или сульбактамом).

Больные хроническими формами туберкулеза.

Неэффективно леченные больные с наличием множественной лекарственной устойчивости к основным препаратам

 

Bсe остальные препараты резервного ряда оказывают на МБТ только бактериостатическое действие. Противотуберкулезные препараты неодинаково влияют на внутриклеточно и внеклеточно расположенные МБТ. На внеклеточно, активно размножающиеся МБТ при прогрессировании ту6еркулезного процесса выраженное антибактериальное действие оказывают практически все ПТП. На внутриклеточно расположенные МБТ, находящиеся в состоянии персистирования оказывают бактерицидное действие изониазид, микобутин, рифампицин. Стрептомицин проявляет свою бактерицидную активность только в отношении быстро размножающихся внеклеточных МБТ, а пиразинамид оказывает бактерицидное действие, главным образом, на персистирующие микобактерии и максимальный эффект препарата проявляется в кислой среде.

Химиотерапия при туберкулезе должна быть комбинированной (полихимиотерапия), включать эффективную комбинацию для больных I, II и III клинических категорий 3-5 основных противотуберкулезных препаратов в интенсивную фазу химиотерапии и 2-3 противотуберкулезных препаратов – в фазу продолжения лечения. Для больных IV клинической категории режим химиотерапии предполагает использование 5 (в интенсивную фазу) и трех противотуберкулезных препаратов (в фазу продолжения), в том числе включая резервные препараты. В основе режима специфической полихимиотерапии лежит назначение противотуберкулезных препаратов в зависимости от состояния бактериальной популяции.

Таблица 38

Характеристика основных противотуберкулезных препаратов

 

Название ПТП, межд. сокращ., синонимы Фармакокинетика Механизм действия Доза,

мг/кг, кратность введения

Способы

введения

Побочные

реакции

Противопоказания Профилактика осложнений,меры

устранения

1 2 3 4 5 6 7 8
Изониазид (тубазид, рифимон, никозид и др.)

H, INH

Пиковая концентрация (ПК) в крови – 1-2 часа, период полувыведения (ПП)-12-24ч. Высокий бактерицидный и бактериостатический: подавление синтеза микобактериальн. ДНК, угнетение синтеза фосфолипидов с нарушением целостности стенки МБТ 5-10 мг/кг ежедневно, натощак однократно В/венный, в/мышеч-ный, пероральный, ингаляционный, внутриполостной Головная боль, нейропатия, токсический гепатит, кардиотоксические реакции, аллергические реакции. Гиперчувствительность к препарату, заболевания печени Назначение пиридоксина, гепатопротекторов, постоянный контроль печеночных трансаминаз, своеврем. отмена препарата.

 

Окончание таблицы 38

1 2 3 4 5 6 7 8
Рифампицин

R, RIF

Бактерицидный: подавление транскрипции, взаимодействуя с РНК-полимеразой, прекращение синтеза РНК 10 мг/кг ежедневно, натощак внутривенный, пероральный Токсические, диспептические Гиперчувствительность к препарату, заболевания печени Гепатопротекторы, биохимический мониторинг состояния печени

 

Пиразинамид (тизамид, кавизид, тебразид и др.); Z ПК через 2 часа, ПП-10 ч. Бактерицидный: до конца не выяснен; действует на вне- и внутриклеточн. МБТ 25 мг/кг ежедневно, однократно. пероральный Аллергические реакции, диспептические явления, артралгия, реже – токсический гепатит гиперчувствительность к препарату, заболевания печени Контроль уровня глюкозы у больных сах. диабетом, гепатопротекторы, прием ч/з 5 часов после приема изониазида, аскорбиновой кислоты.
Этамбутол (миамбутол, диамбутол, тубетол и др.);

Е, ЕМВ

 

ПК через 2-4 часа, ПП-3-4 часа Бактериостатический: подавление синтеза микобактериал. РНК, блокирование синтеза арабинана – арабиногалактана – компонента полимера оболочки МБТ. 15-25 мг/кг ежедн.,

25-35 мг/кг (3 раза в неделю).

 

в/в, в/м (миамбутол), пероральный Периферические невриты, неврит зрительного нерва, аллергические реакции. Неврит зрительного нерва, гиперчувствительность, клиренс креатинина 50 мл/мин осмотр окулиста ежемесячно и перед назначением препарата.
Стрептомицин (амистреп, стризолин и др.);

S, SM

ПП- 2-3 часа,

выдел. почками.

Бактерицидный: подавление синтеза белка в микробной клетке, находящейся в стадии размножения. 15 мг/кг

ежедневно

в/м, ингаляционный, внутриполостной Аллергические реакции, ото- и нефротоксический эффекты. Поражение слухового нерва, ослабление слуха, гиперчувствит. Контроль функции почек и остроты слуха, отмена препарата в случае развития токсической реакции.

 

 

 

 

Популяция МБТ, персистирующая в организме больного, неоднородна и включает: 1) внеклеточную субпопуляцию (находится в стенке каверны) с наиболее высокой метаболической активностью, скоростью роста, очень высокочувствительную к изониазиду; 2) внутриклеточную (находится в макрофагах) с высокой активностью и скоростью роста, высокочувствительную к пиразинамиду; 3) полудремлющую (в казеозном некрозе) с умеренной активностью и скоростью роста, высокочувствительную к рифампицину; 4) латентную (преимущественно в каверне) с низкой метаболической активностью, умеренной скоростью роста, резистентную к действию противотуберкулезных препаратов.

Использование современных схем полихимиотерапии с учетом состояния бактериальной популяции позволяет создать в очаге воспаления у больных туберкулезом бактерицидную концентрацию наиболее активных антибактериальных препаратов, действующих на вне – и внутриклеточно расположенные популяции МБТ, а также на активно размножающиеся и покоящиеся популяции.

Существуют стандартные режимы химиотерапии, которые используются при лекарственно-чувствительных формах туберкулеза, а также до получения результатов чувствительности возбудителя заболевания к антибактериальным препаратам (табл. 40). При выявлении лекарственной устойчивости возбудителя, сочетании туберкулеза с другими заболеваниями изменяются стандартные схемы химиотерапии, в которые включаются резервные препараты.

Как правило, противотуберкулезные препараты принимаются 1 раз в сутки. Двукратный прием препарата используется при плохой переносимости однократно принимаемой суточной дозы. Только изониазид и фторхинолоновые антибиотики рекомендуется принимать 2 раза в сутки. Необходимо отметить, что фармакологическая активность противотуберкулезных препаратов зависит от приема пищи, их лучше принимать натощак, что увеличивает эффективность максимального лечебного действия. При плохой переносимости препаратов допускается прием изониазида, пиразинамида, протионамида, ПАСК, тиоацетазона через 30-60 мин после еды.

 

Таблица 39

Характеристика резервных противотуберкулезных препаратов

 

Название ПТП, межд. сокращ., синонимы Фармакокинетика Механизм действия Доза,

мг/кг, кратность введения

Способы

введения

Побочные

реакции

Противопоказания Профилактика осложнений,меры

устранения

1 2 3 4 5 6 7 8
Рифабутин (микобутин) ПК-через 2-4 часа, ПП- 35-40 часов. Высокий бактерицидный: ингибирует РНК МБТ и влияет на биосинтез ДНК. Действует внутриклеточно, обладает широким спектром. 5 мг/кг, один раз в сутки. пероральный Токсический гепатит, диспептические явления, лейко-, тромбоцитопения, анемия, артралгии, аллергические реакции. Индивидуальная непереносимость препарата Контроль количества лейкоцитов, тромбоцитов,

печеночных ферментов в процессе лечения.

Канамицин (кантрекс, камаксин и др.); K, KM ПК-1-2

часа.

 

Блокирование специфические протеины рибосом, действует внеклеточно, широк. спектр действия. 15 мг/кг

ежедневно

в/м, ингаляционный, внутриполостной Поражение слухового нерва, гиперчувствительность к препарату.

 

аналогично стрептомицину аналогично стрептомицину

 

Продолжение таблицы 39

 

1 2 3 4 5 6 7 8
Тиоамиды (протионамид, этионамид) ,

Pt

Et, ETH

ПК через 3-7 часов, Бактериотатический: угнетение синтеза белка и метаболических процессов в клетке МБТ, узкий спектр действия. 10-15 мг/кг ежедневно В/в капельно, пероральный, ректальный, внутриполостной Поражение печени, почечная недостаточность, эпилепсия, гиперчувствительность к препарату.

 

Анорексия, тошнота, рвота, психотические реакции, токсический гепатит, гипогликемия, аллергические реакции Прием препарата после еды, запивая молоком, витаминотерапия, антациды.
Амикацин (амикин, амикозит и др.);

A, AMK

 

ПК через 12 часов. Бактерицидный: подавляет синтез белка в микробной клетке, находящейся в стадии размножения, широк. спектр д-я. 15-20

мг/кг

ежедневно 1 раз в сутки

в/в, в/м, ингаляционный, внутриполостной Аллергические реакции, ототоксический и нефротоксический эффекты. аналогично стрептомицину аналогично стрептомицину
Тиоацетазон (тибон, миразон, тубин и др.) МПК -2-4 ч. Бактериостатический: подавление активности диаминооксидазы, связывание ионов меди, входящих в состав МБТ, широкий спектр действия. 1,0-1,5 мг/кг ежедневно после еды 2 раза в сутки. пероральный, местный (солютизон) СПИД, сахарный диабет, заболевания ЦНС, поражения почек, печени, кроветворения. диспептические, аллергические реакции, анемия, лейкопения, агранулоцитоз, нефротоксичность. Контроль показателей ОАК, ОАМ, трансаминаз.
Капреомицин (капатаст и др.), виомицин

Сар, CM

МПК через 1-2 ч., почками Бактерицидный: подавление синтеза белка в микробной клетке, узкий СП. д-я. 15 мг/кг

ежедневно 1 раз в сутки

в/м нарушения слуха, печени, почек, гиперчувсвительность к препарату. аналогично стрептомицину аналогично стрептомицину

 

 

 

Окончание таблицы 39

 

1 2 3 4 5 6 7 8
Циклосерин (оксамицин, серомицин, клозин),

СYС-LО, CS

 

МПК через 3-4 часа Бактериостатический: ингибирование синтеза пептидогликанного комплекса стенки МБТ, действует вне – и внутриклеточно, широк. спектр д-я. 10-20 мг/кг до еды в 2 приема пероральный органические заболевания ЦНС, хрон. алкоголизм, детский и подростковый возраст. нервные и психические нарушения, аллергические реакции, кровоточивость, редко – токсический гепатит назначение, транквилизаторов, пиридоксина, отмена при появлении депрессии.
ПАСК (пара-аминосалициловая кислота, аминопар, тубопас, парасаль и др.),

РАS

МПК через 1-2 часа Бактериостатический: конкурентно связывается с парааминобензойной, и пантотеновой кислотами, а также с биотином в клетке МБТ, узкий спектр д-я. 150-250 мг/кг 1 раз в сутки после еды внутривенный, пероральный патолокия ЖКТ, заболевания печени, нефросклероз с почечной недостаточностью. раздражение ЖКТ трак, гипотиреоз, легкий нефротоксический, аллергические реакции запивать препарат щелочными растворами или назначать антациды

 

Побочные реакции не являются основанием для отмены противотуберкулезной терапии. В таких случаях показана замена препарата его аналогом, а не на другой противотуберкулезный препарат. В частности, изониазид можно заменять фтивазидом, изофоном, а рифампицин – рифабутином. При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не показана и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, заменяют на 2 резервных препарата. Не рекомендуется назначать рифампицин в поддерживающей фазе химиотерапии, если не обеспечен должный контроль за лечением (существует риск использования данного препарата для лечения других лиц и других заболеваний).

На протяжении многих лет считали, что эффективность химиотерапии во многом определяется ее длительностью. Сроки лечения составляли от 1 года до 1,5 лет. В настоящее время антибактериальная терапия туберкулеза определяется состоянием и величиной бактериальной популяции, проявляющейся наличием большого количества МБТ в мокроте, распространенностью специфического процесса в пораженных органах, а также тяжестью состояния больного. Эффективность проводимого лечения будет зависеть от активности антибактериальных препаратов, наличия лекарственной устойчивости возбудителя, степени проникновения препарата в очаг поражения, суточной дозы и кратности введения препарата, типа ацетилирования больного, а также переносимости лечения.

ВОЗ была разработана и внедрена во многие страны мира методика краткосрочной стандартизированной контролируемой полихимиотерапии. Рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом получила название ДОТС (Directly Observed Treatment Short course-DOTS). Это лечение коротким курсом под непосредственным наблюдением. Стандартные режимы химиотерапии показали свою высокую эффективность, позволили значительным образом сократить сроки лечения больных, снизить число летальных исходов, тяжелых осложнений и значительно уменьшить показатели распространенности туберкулезной инфекции среди населения.

Современная методика контролируемой химиотерапии представляет собой программированное лечение с использованием старых и новых принципов, применение 4-5 наиболее эффективных препаратов в начальной фазе лечения и 2 – в фазе продолжения при условии контролируемого приема в течение всего периода лечения.

 

Таблица 40

Стандартные режимы химиотерапии

 

Режим Фаза курса химиотерапии Показания к назначению
Интенсивная Продолжения
1 2 3 4
I 2 H R Z E/S 4 H R* / 4 H3 R3 *

6 H R** / 6 H3 R3 **

6 HE

6 H Z E*** / 6 H3 Z3 E3 ***

Назначают больным I категории:

– туберкулез любой локализации с выделением кислотоустойчивых бактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты или иного диагностического материала;

– распространенный туберкулез легких (поражение более 2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение более 2 групп лимфатических узлов), плевры (обширный экссудативный или двусторонний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты;

– с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (менингит, осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей и суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез мочеполовой системы, распространенный и/или осложненный туберкулез женских гениталий, распространенный и/или осложненный абдоминальный туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью);

– с сочетанием активного внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.

 

II 2 H R Z E S + 1 H R Z E 5 H R E / 5 H3R3E3

6 H R E*** / 6 H3 R3 E3 ***

Назначают больным II категории (при отсутствии у больного лекарственной устойчивости к основным ПТП). Ко второй клинической категории относят больных с обострением и рецидивом туберкулеза любой локализации; с туберкулезом любой локализации при возобновлении лечения после перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии микробиологических и клинико-рентгенологических признаков прогрессирования процесса.

Окончание таблицы 40

 

1 2 3 4
III 2 H R Z E

2 H R Z/E/S***

4 H R/ 4 H3 R3

6 H E

Назначают впервые выявленным больным III клинической категории с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза, к которым относятся:

-больные малыми формами туберкулеза легких (поражение 1-2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1-2 групп лимфатических узлов), ограниченный плеврит при отсутствии кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка мокроты или иного диагностического материала;

-больные менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (неосложненный туберкулез позвоночника, неосложненный туберкулез костей и суставов, неосложненный туберкулез мочеполовой системы, ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий, туберкулез периферических лимфатических узлов, ограниченный и неосложненный абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи, туберкулез глаз, ограниченный и неосложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников без явлений гормональной недостаточности).

 

IV Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность

[Z E Pt K Fq]

[Rb] [Cs] [PAS]

Длительность фазы не менее 6 мес

Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность

[E Pt Fq]

[Rb] [Cs] [PAS]

Длительность фазы не менее 12 мес

Назначают больным с хроническими формами туберкулеза (IV клиническая категория) или с выделением микобактерий, устойчивых как минимум к изониазиду и рифампицину одновременно.

Данный режим предусматривает назначение противотуберкулезных препаратов, в том числе резервных, к которым сохранена чувствительность возбудителя заболевания: в фазе интенсивной терапии – не менее 5 и во 2-ой фазе – не менее 3-х ПТП при общей длительности химиотерапии не менее15-18 мес.

 

Примечания: Цифры перед названием противотуберкулезных препаратов обозначают продолжительность курса химиотерапии в месяцах; цифры индекса после названия препаратов, обозначают кратность приема препарата в неделю. Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов указаны после знака ” / “. В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.

* При туберкулезе органов дыхания

** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков

*** при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков

Сокращения: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, K – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты из группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК.

 

Цель первого (начального) этапа химиотерапии – резкое уменьшение численности бактериальной популяции в основном за счет быстро размножающихся МБТ, а на втором этапе действие направлено на медленно размножающиеся МБТ, персистирующие формы, а также на предотвращение нового размножения бактерий.

На 1 этапе лечения доза препаратов должна составлять:

– изониазид 5-10 мг/кг массы тела в сутки ежедневно или интермиттирующим методом (максимальная суточная доза – 750 мг), рифампицина 10 мг/кг массы тела ежедневно или 3 раза в неделю;

– пиразинамид – 30 мг/кг массы тела в сутки (первые 2 месяца лечения) ежедневно, затем в той же дозе при ежедневном приеме или 50 мг/кг массы тела в сутки интермиттирующим методом;

– стрептомицин – 15 мг/кг массы тела в сутки (максимальная суточная доза – 1 г, для лиц старше 60 лет – 500 – 750 мг);

– этамбутол – 25 мг/кг массы тела в сутки не более 2 мес., затем 15 мг/кг массы тела в сутки ежедневно или 40 мг/кг 3 раза в неделю, тиоацетазон – 150 мг в сутки. Доза противотуберкулезных препаратов зависит от возраста больного, массы тела, режима лечения, индивидуальной чувствительности и переносимости.

Уменьшение бактериальной популяции создает благоприятные условия для процессов заживления, рассасывания воспалительных изменений, закрытия каверн, инкапсуляции очагов и предупреждает развитие склероза. Развитие репаративных процессов при туберкулезе происходит очень медленно, отстает по времени от негативизации мокроты и завершается спустя несколько месяцев после успешно проведенной химиотерапии.

Режим лечения изменяется при наличии лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза. Одновременно назначается 5-6 противотуберкулезных препаратов, в том числе из группы фторхинолонов (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин). Режимы краткосрочной полихимиотерапии, рекомендованные ВОЗ, зависят от клинической категории больных (табл. 41 ). Для 1-й категории больных рекомендуется на 1-м этапе (2-3 мес.) проводить лечение в стационарных условиях 4 наиболее активными ПТП (изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин или этамбутол) в оптимальных дозах в сочетании с патогенетическими методами лечения. В дальнейшем тактика меняется в зависимости от результатов химиотерапии, наличия полостей распада, бактериовыделения. В случае закрытия полостей распада, прекращения бактериовыделения больной переводится на 2-й этап лечения (амбулаторный или санаторный) двумя противотуберкулезными препаратами (изониазид + рифампицин) ежедневно или интермиттирующим методом, продолжительность данного этапа лечения составляет 4 месяца. При применении на 2 – м этапе альтернативной схемы полихимиотерапии (изониазид + этамбутол или тиоацетазон) в оптимальных дозах с учетом возраста больного и массы тела продолжительность составляет не менее 6 месяцев при ежедневном приеме, общая продолжительность курса – 6-8 месяцев.

При сохранении полостей в легких или бактериовыделения через 3 месяца 1-го этапа лечения отменяется стрептомицин, однако интенсивное лечение продолжается в течение еще одного месяца, а затем больной переводится на 2-й этап лечения (изониазид+рифампицин или изониазид+этамбутол 3 раза в неделю). Продолжительность 2-го этапа лечения составляет не менее 5 месяцев. В зависимости от переносимости химиопрепаратов и характера чувствительности микобактерий туберкулеза у данной категории больных схема лечения требует коррекции каждые 3 месяца. В случае сохранения деструкции в легких и отсутствии показаний к хирургическому методу лечения основной курс химиотерапии заканчивается через 9 месяцев. На 2-м этапе лечения у данной категории больных также может быть использована альтернативная схема химиотерапии (ежедневный прием изониазида+тиоацетезона или изониазида+этамбутола), но продолжительность ее должна составлять не менее 6 месяцев.

 

Таблица 41

 

Схемы химиотерапии в зависимости от категории больных туберкулезом

(А.Г.Хоменко, 1998)

 

 

Категории больных

Начальная фаза Фаза продолжения Всего прод-ть лечения (мес.)
 

Препараты

Сроки лечения (мес.)  

Препараты

Сроки

лечения (мес.)

Новый случай туберкулеза с бактериовыделением;

Тяжелый случай туберкулеза без бактериовыделения;

Тяжелый случай внелегочного туберкулеза.

ИРПЭ

(СИРП)

ИРПЭ

(СИРП)

ИРПЭ (СИРП) И3Р3П3Э3

2

 

2

 

2

 

2

ИР

 

ИЭ

 

И3Р3

 

ИЭ

4

 

6

 

4

 

6

6

 

8

 

6

 

8

Продолжение бактериовыделения после лечения: рецидив, другие случаи повторного лечения (отсутствие абациллирования, лечение после перерыва) ИРПЭС

затем

ИРПЭ

2

 

1

ИРЭ

или

И3Р3Э3

5

 

5

8
Новый случай туберкулеза без бактериовыделения (нетяжелый)

Новый случай внелегочного туберкулеза (нетяжелый)

ИРП

ИРП

И3Р3П3

ИРП

2

2

2

2

ИЭ

ИР

И3Э3

И3Р3

6

4

6

4

8

6

8

6

Хронические формы туберкулеза легких АППрЭО 3 ПрПЭО 5 8

Примечание: И – изониазид, Р – рифампицин (микобутин), П – пиразинамид, Э – этамбутол, С – стрептомицин, Пр – протионамид, А – амикацин, О – офлоксацин (ломефлоксацин), И3Р3П3 и т.д. означает прием через день.

 

У большинства больных 2-й категории выявляется полирезистентность микобактерий туберкулеза. Это представляет особые трудности при подборе больным химиопрепаратов. Поэтому данной группе больных целесообразно назначать до 5 химиопрепаратов: изониазид+рифампицин+пиразинамид+этамбутол+стрептомицин или канамицин (табл. 42). После 2 месяцев лечения отменяется стрептомицин или канамицин и лечение продолжается 4 препаратами в течение 1 месяца. Если после 3-х месяцев лечения микобактерии по-прежнему обнаруживаются в мазках мокроты, то химиотерапию под контролем медицинских работников (в стационарных либо в санаторных условиях) продолжают до получения отрицательных результатов микроскопии или до перевода больных в категорию больных хроническими формами туберкулеза. Продолжительность 1-го этапа лечения составляет 3 месяца, продолжительность 2-го этапа лечения – до 5 месяцев. В режим химиотерапии 2-го этапа лечения входят следующие препараты: изониазид+рифампицин+этамбутол интермиттирующим методом (3 раза в неделю).

Больным 3-й категории с малыми, ограниченными по своей протяженности формами заболевания /очаговый, инфильтративный туберкулез легких, бронхоаденит, междолевой, костальный плевриты, туберкулез бронхов/, без деструкции, с обнаружением или без обнаружения микобактерий туберкулеза на 1-м этапе лечения проводится полихимиотерапия, включающая 3 ПТП: изониазид+рифампицин+пиразинамид или стрептомицин в течение 2-х месяцев, затем пиразинамид или стрептомицин отменяются, лечение продолжается 2-мя препаратами /изониазид+рифампицин/ ежедневно или 3 раза в неделю еще 2 или 6 месяцев в зависимости от схемы лечения. При приеме изониазида+рифампицина 3 раза в неделю продолженный курс лечения составляет 2 месяца, а при приеме изониазида+тиоацетазона или этамбутола – 6 месяцев. В таких случаях продолжительность основного курса химиотерапии составляет 4-8 месяцев.

 

Таблица 42

 

Схемы химиотерапии при устойчивости МБТ к ПТП

(ГЛ.Гуревич, 1998)

 

Химиопрепараты, к которым установлена лекарственная устойчивость Начальная фаза Фаза продолжения
Препараты Сроки

лечения (мес.)

Препараты Сроки

лечения (мес.)

И + С Р(М) А П Э 2-3 Р(М) Э 6
И + Э Р(М)АППр 2-3 Р(М) Пр 6
И + Р + С А Пр П О Э 3 Пр О Э 18
И + С + Э Р(М) П А Пр

(Т)

3 Р(М) или

Р(М) Пр

7-9
И + Р + С + Э А Пр П О 3 Пр О или

О П Пр

18
И + Р + С + П Э О А Пр 3 Э О Пр 15-20
И + Р + С + Э + П О А Пр 3 О А Пр или

О Пр Т

24

Примечание: И – изониазид, Р – рифампицин, М – микобутин, П – пиразинамид, Э – этамбутол, С – стрептомицин, Пр – протионамид (этионамид), А – амикацин (канамицин), О – офлоксацин (ломефлоксацин), Т – тиоацетазон. В скобках указаны альтернативные препараты.

 

Лечение впервые выявленных лиц без убедительных клинико-рентгенологических признаков активности процесса в легких должно осуществляться на 1-ом этапе в течение 2-х месяцев в дневных стационарах либо в санаторных условиях тремя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид или стрептомицин), как правило, после предварительного стационарного комплексного исследования. Если под влиянием проводимой химиотерапии наблюдается положительная клинико – рентгенологическая динамика, лечение продолжается ежедневно или три раза в неделю в амбулаторных условиях двумя препаратами (изониазид+рифампицин или пиразинамид) еще 2 месяца и процесс расценивается как активный. При отсутствии динамики через 2 месяца лечения процесс в легких рассматривается как неактивный, химиотерапия прекращается и больной переводится в 3 группу диспансерного наблюдения.

Лечение больных 4-й категории с хроническими формами туберкулеза рекомендуется проводить по индивидуальным схемам с учетом лекарственной чувствительности МБТ. Эти больные являются постоянными бактериовыделителями лекарственно-устойчивых МБТ. В режимы полихимиотерапии данной категории больных включают противотуберкулезные препараты второй линии (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин), особенно при осложнении туберкулезного процесса бактериальной инфекцией. Продолжительность химиотерапии определяется результатами исследования мокроты бактериоскопическим методом и составляет до 9 месяцев. Одним из условий успешной химиотерапии является постоянный строгий контроль за приемом ПТП, своевременная коррекция схем лечения. Оценка эффективности полихимиотерапии проводится по результатам клинического обследования, бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты на БК, нормализации показателей лабораторного и рентгенологического исследования (рассасывание воспалительной реакции, очагов диссеминации, закрытие полостей распада).

Отрицательный патоморфоз туберкулеза, рост полирезистентности МБТ, нарастание массивности бактериовыделения привели к значительному снижению эффективности лечения больных. В современных условиях схемы химиотерапии определяются:

  1. Индивидуализированным подходом к выбору ПТП в зависимости от особенностей фармакокинетики, с учетом характера туберкулезного процесса, наличия лекарственной устойчивости МБТ;
  2. Использованием новых резервных ПТП, действующих на лекарственноустойчивые МБТ, неспецифическую вторичную флору (микобутин, фторхинолоны, в том числе левофлоксацин);
  3. Применение эффективных режимов химиотерапии, позволяющих увеличить концентрацию ПТП в зоне специфического процесса. Данные режимы полихимиотерапии составляются с учетом типа ацетилирования изониазида (медленные и быстрые ацетиляторы), фармакокинетических особенностей ПТП (табл. 43, 44, 45). Предлагаемые режимы химиотерапии используются у впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением, у впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя, а также у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующей неспецифической патологией дыхательных путей.

Таблица 43

Схемы химиотерапии больных с распространенными формами туберкулеза легких

(«медленные инактиваторы») (Г.Б.Соколова,1998)

 

Препараты Доза

мг/кг

Способ

введения

Часы

приема

Кратность введения Сроки

лечения

(мес.)

Изониазид 5 или

10

Внутрь или парентерально 10 или

14 после еды

1 раз в сутки ежедневно 4 (далее через день)
Рифампицин

или

Микобутин

10

 

5

Внутрь

 

Внутрь

8.30 натощак

 

14 после еды

1 раз в сутки ежедневно 2-4

 

4 (далее 2 мес. через день)

Стрептомицин 15 Внутримышечно 10-11 Ежедневно или через день 2-3
Пиразинамид 30 Внутрь 14 после еды 1 раз в сутки через день Длительно

 

При лечении больных с впервые выявленными распространенными формами туберкулеза легких при наличии сопутствующих неспецифических заболеваний органов дыхания (табл. 46 ), показано применение препаратов фторхинолонового ряда (ломефлоксацина, офлоксацина, левофлоксацина). В то же время у больных туберкулезом легких с сопутствующей патологией наиболее часто режимы полихимиотерапии нуждаются в коррекции.

Можно выделить следующие особенности:

– парентеральное назначение изониазида у больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения всасываемости;

– одновременный прием с пиразинамидом, протионамидом, этионамидом раствора соляной кислоты с пепсином при пониженной кислотности желудочного сока, ахилии;

– при язвенной болезни желудка, гастрите не следует назначать тионамиды в следствие возможного обострения данных заболеваний;

– при патологии печени доза изониазида при парентеральном введении не должна превышать 5 мг/кг под контролем печеночных ферментов, при выраженном нарушении функции печени парентеральное введение противопоказано;

– при нарушении функции почек доза фторхинолонов не выше 400 мг в сутки, доза изониазида составляет 5-7 мг/кг в сутки 2-3 раза в неделю, доза пиразинамида и этамбутола 15 мг/кг 2-3 раза в неделю,

– при нарушении функции почек больным пожилого и старческого возраста доза пиразинамида и этамбутола 15мг/кг в сутки, при приеме препаратов 2-3 раза в неделю.

 

Таблица 44

Схемы химиотерапии больных с распространенными формами туберкулеза легких

(«быстрые инактиваторы») (Г.Б.Соколова,1998)

 

Препараты Доза

мг/кг

Способ

введения

Часы

приема

Кратность введения Сроки

лечения

(мес.)

Изониазид 10 –

5

Парентерально внутрь и 10 и 18.30

после еды

2 раз в сутки ежедневно 4 (далее через день)
Рифампицин

или

Микобутин

10

 

5

Внутрь

 

Внутрь

8.30 натощак

 

14 после

еды

1 раз в

сутки

ежедневно

4-6

 

4 (далее 2 мес. через день)

Стрептомицин 16 Внутримышечно 10-11 Ежедневно

 

2
Пиразинамид 25 Внутрь 10 после

еды

1 раз в сутки

ежедневно

Длительно
Этамбутол 30 Внутрь 17.30 до

еды

Через день Длительно

 

Таблица 45

Схема химиотерапии больных с ограниченными формами туберкулеза легких

в зависимости от скорости ацетилирования изониазида (Г.Б.Соколова,1998)

 

Больные туберкулезом Лекарственный режим
Медленные инактиваторы Изониазид+стрептомицин+этамбутол

Изониазид+рифампицин+стрептомицин

Быстрые инактиваторы Изониазид+рифампицин+пиразинамид

Изониазид+стрептомицин+пиразинамид

Изониазид+этамбутол+пиразинамид

 

Развитие нежелательных побочных реакций на ПТП замедляет эффективность лечения. У больных с медленным типом ацетилирования чаще развиваются нейротоксические, гепатотоксические, кардиотоксические реакции на прием ПТП, особенно при наличии сопутствующих заболеваний нервной системы, патологии печени, ишемической болезни сердца. Для профилактики нейротоксических реакций на изониазид назначают витамин В6 в дозе 600мг при приеме изониазида внутрь и 100 мг при парентеральном введении. У больных с сопутствующей патологией ЦНС одновременно с изониазидом назначают препараты бензодиазепинового ряда (реланиум 1-2,5 мг, седуксен 2,5-5 мг, феназапам 1-2 мг на 2 приема).

 

Таблица 46

Схема химиотерапии впервые выявленных больных с распространенными формами туберкулеза легких и сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания (Г.Б.Соколова, 1998)

 

Режим

И+С+П+Л(О)

Доза мг/кг Способ введения Время приема Кратность введения Сроки лечения (мес.)
Изониазид 5-10 парентерально, внутрь 10 и 18.30

после еды

2 раза в сутки, ежедневно 4 (далее через день)
Стрептомицин 16 в/м 10-11 ежедневно 2
Пиразинамид 25 внутрь 10 после еды 1 раз в сутки, ежедневно длительно
Ломефлоксацин 13,5 внутрь 10 и 18.30 после еды 2 раза в сутки, ежедневно 2-3 недели

 

Для профилактики гепатотоксических реакций рекомендуется у медленных ацетиляторов увеличить интервал между приемом рифампицина и изониазида до 6 часов, назначение гепатопротекторов.

Не рекомендуется назначать рифампицин больным туберкулезом и злокачественными новообразованиями, а так же оперированными по поводу новообразований, поскольку рифампицин резко усиливает метастазирование экспериментальных опухолей у животных. Оптимизация химиотерапии туберкулеза предусматривает адекватное назначение патогенетического лечения, применение в показанных случаях методов местного воздействия, коллапсотерапии и хирургических методов лечения.

Индивидуализированные режимы химиотерапии с включением новых ПТП, фторхинолонов позволяют у подавляющего большинства больных туберкулезом значительно повысить эффективность и сократить общую продолжительность лечения.

В последние годы в схемы антибактериальной терапии туберкулеза включают антибиотики фторхинолонового ряда ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Данные антибактериальные препараты обладают бактерицидным действием в отношении внутриклеточно расположенных МБТ. Особенно эффективно действие фторхинолонов в лечении больных с лекарственно-резистентным туберкулезом, при прогрессирующем течении туберкулеза с наличием лекарственной устойчивости возбудителя, наличием неспецифических сопутствующих заболеваний легких. Наибольшей биодоступностью обладает левофлоксацин (99%) после перорального приема 500мг, ломефлоксацин (более 98%) и офлоксацин (85-95%) (Соколова Г.Б., 2004). Препараты хорошо проникают в органы и ткани (легкие, слизистую оболочку бронхов, мокроту, моче-половую систему), а также клетки (полиморфноядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги), причем их концентрации равны сывороточным и даже превышают их (Соколова Г.Б., 2004). Наибольшей способностью накапливаться внутри клеток обладает ломефлоксацин, концентрация которого в альвеолярных макрофагах в 20 раз превышает таковую в плазме крови. Резистентность к фторхинолонам развивается достаточно медленно. Фторхинолоны обладают полной перекрестной лекарственной устойчивостью между собой. С другими противотуберкулезными препаратами перекрестная устойчивость отсутствует. Ломефлоксацин и офлоксацин по сравнению с ципрофлоксацином оказывают более выраженный клинический эффект, потенцируя бактерицидное действие изониазида и пиразинамида. Однако являются антагонистами рифампицину, что следует учитывать при их совместном применении. Побочные реакции указанных препаратов представлены в таблице 47.

Таблица 47

Побочное действие фторхинолоновых антибиотиков

 

Побочное действие

 

Ломефлоксацин

 

Офлоксацин

 

Ципрофлоксацин

 

Левофлоксацин
Фотосенсибилизация:

 

++

 

++

 

±

 

±
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, боль в желудке.диарея.

 

+

 

++

 

+++

 

++
Со стороны печени: у больных с нарушением функции -повышение уровня трансаминаз и билирубина; гепатит.

 

 

+

 

++

 

++
Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, депрессия, неустойчивость походки; редко – судороги, нарушения чувствительности.

 

+

 

+

 

++

 

+

 

Со стороны органов чувств: расстройство зрения диплопия, хроматопсия, шум в ушах, ухудшение слышимости, особенно высоких звуков.)

 

 

+

 

++

 

 

 

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, тахикардия.

 

 

 

+

 

 

Со стороны кроветворения: лейкопения, анемия, тромбоцитопения.

 

 

+

 

+

 

 

Аллергические и иммунопатологические реакции: кожные высыпания, зуд, лихорадка, отек Квинке, артрапгии; очень редко петехии, геморрагические пузырьки и др. признаки геморрагического васкулита.

 

+

 

++

 

‘ +

 

+

 

Снижение реакционной способности организма, особенно при сопутствующем приеме алкоголя).

 

 

+

 

++

 

 

Кристаллурия (при недостаточном употреблении жидкости).

 

 

 

+

 

 

Рекомендуется использовать несколько режимов лечения с включением в схему полихимиотерапии левофлоксацина (Соколова Г.Б., 2004). При прогрессирующем течении лекарственно-чувствительного туберкулеза левофлоксацин назначают в сочетании с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и стрептомицином (табл. 48).

 

Таблица 48

Режим лечения при прогрессирующем лекарственно-чувствительном туберкулезе

 

Препарат

 

Доза, мг/кг

 

Способ введения

 

Часы приема

 

Кратность введения

 

Сроки лечения, мес.

 

Фаза интенсивной терапии (стационар)

 

Изониазид

 

10 – 5

 

Парентерально, внутрь

 

10 и 18:30 после еды

 

2 раза в сутки, ежедневно

 

6

 

Левофлоксацин

 

8,3

 

Внутрь

 

8:30 до еды

 

1 раз в сутки, ежедневно

 

3

 

Стрептомицин

 

16

 

Внутримышечно

 

10-11

 

Ежедневно

 

3

 

Пиразинамид

 

25

 

Внутрь

 

10 после еды

 

1 раз в сутки, ежедневно

 

6

 

Этамбутол

 

25

 

Внутрь

 

17:30 до еды

 

1 раз в сутки, ежедневно

 

6

 

 

У больных с лекарственно-резистентным туберкулезом левофлоксацин сочетают с основными и резервными препаратами (табл. 49). При эндобронхиальной патологии использовали раствор левофлоксацина в ингаляциях (табл. 50).

 

Таблица 49

Режим лечения при лекарственно-резистентном туберкулезе

 

Препарат

 

Доза, мг/кг

 

Способ введения

 

Часы приема

 

Кратность введения

 

Сроки лечения, мес.

 

1 2 3 4 5 6
Фаза интенсивной терапии (стационар)

 

Левофлоксацин (Таваник)

 

8,3

 

Внутрь

 

8:30 до еды

 

1 раз в сутки, ежедневно

 

3

 

Канамицин или капреомицин

 

16

 

Внутримышечно

 

10

 

Ежедневно

 

3

 

Пиразинамид

 

25

 

Внутрь

 

14 после еды

 

1 раз в сутки, ежедневно 6

 

Окончание тблицы 49

 

1 2 3 4 5 6
Протионамид

 

12,5

 

Внутрь

 

10, 14, 19 после еды

 

3 раза в сутки

 

6

 

Рифабутин* (Микобутин)

 

5

 

Внутрь

 

14 после еды

 

1 раз в сутки, ежедневно

 

3

 

Циклосерин

 

12,5

 

Внутрь

 

22:30 после легкого ужина

 

1 раз в сутки, ежедневно

 

6

 

*Назначают после отмены левофлоксацина

Таблица 50

 

Режим лечения при эндобронхиальной патологии

 

Препарат

 

Доза, мг/кг

 

Способ введения

 

Часы приема

 

Кратность введения

 

Сроки лечения, мес.

 

Фаза интенсивной терапии (стационар)

 

Изониазид

 

10 и 5

 

Парентерально, внутрь

 

10 и 8:30 после еды

 

2 раза в сутки, ежедневно

 

6

 

Левофлоксацин, раствор стерильный 100 мл (5 мг/мл)

 

10 мл (50мг)

 

В ингаляциях*

 

11 и 17

 

2 раза в сутки, ежедневно

 

21 день. При неспец, эндо-бронхите -15 дней

 

Стрептомицин или канамицин, или капостат при устойчивости к стрептомицину

 

16

 

Внутри

мышечно

 

10-11

 

Ежедневно

 

3

 

Пиразинамид

 

25

 

Внутрь

 

10 после еды

 

1 раз в сутки, ежедневно

 

6

 

Этамбутол или Протионамид

 

25; 12,5

 

Внутрь Внутрь

 

8:30 до еды 14 после еды

 

1 раз в сутки, ежедневно

1 раз в сутки, ежедневно

 

6

6

 

*После окончания курса ингаляций продолжается прием левофлоксацина внутрь в таблетированной форме до трех месяцев. Не рекомендуется одновременное назначение левофлоксацина в двух лекарственных формах.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • Twitter
  • RSS

Оставить комментарий